子宮內膜癌個案

子宮內膜癌個案演示文稿本文檔共51頁；當前第1頁；編輯于星期日\12點45分【概述】子宮內膜癌：是發(fā)生于子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤，以來源于子宮內膜腺體的腺癌最常見。為女性生殖道三大惡性腫瘤之一，平均發(fā)病年齡為60歲，其中75%發(fā)生于50歲以上婦女。本文檔共51頁；當前第2頁；編輯于星期日\12點45分【病因】雌激素依賴型非雌激素依賴型其他本文檔共51頁；當前第3頁；編輯于星期日\12點45分1、雌激素依賴型在無孕激素拮抗的雌激素長期作用下，發(fā)生子宮內膜增生癥（單純型或復雜型，伴或不伴不典型增生），繼而癌變，此類型占絕大多數(shù)。均為子宮內膜樣腺癌。此類患者常伴有肥胖、高血壓、糖尿病等。【病因】本文檔共51頁；當前第4頁；編輯于星期日\12點45分【病因】2、非雌激素依賴型發(fā)病與雌激素無明確關系。此類內膜癌的病理形態(tài)屬少見類型。此種類型預后較差。本文檔共51頁；當前第5頁；編輯于星期日\12點45分【病因】3、其他大約有10%的子宮內膜癌與遺傳有關。本文檔共51頁；當前第6頁；編輯于星期日\12點45分（1）局限型：宮底/宮角部多見，如息肉狀或小菜花狀，表面有潰瘍易出血。此病灶雖小，但易侵犯深肌層。【巨檢病理分型】本文檔共51頁；當前第7頁；編輯于星期日\12點45分【巨檢病理分型】（2）彌漫型：子宮內膜大部或全部被癌組織侵犯，癌灶可充滿宮腔甚或脫至宮外口。此型雖廣泛累及內膜卻較少侵犯肌層，但晚期可侵犯肌壁全層并擴展至宮頸管。本文檔共51頁；當前第8頁；編輯于星期日\12點45分1、內膜樣腺癌

占80%-90%2、腺癌伴鱗狀上皮分化3、漿液性癌占1%-9%約占5%4、粘液性癌

占不足5%5、透明細胞癌【鏡檢病理分型】本文檔共51頁；當前第9頁；編輯于星期日\12點45分（1）細胞組織學分類:1)內膜樣腺癌：占80％～90%,腺體大小不一。

2）腺癌伴鱗狀上皮分化：

3）漿液性腺癌：惡性度很高，預后極差。

4）粘液性癌：預后較好。

5）透明細胞癌：惡性程度較高，易早期轉移。

【鏡檢病理分型】本文檔共51頁；當前第10頁；編輯于星期日\12點45分（2）細胞分級：Ⅰ級：高分化腺癌；

Ⅱ級：中分化腺癌；

Ⅲ級：低分化腺癌。

高分化癌G1中分化癌G2低分化腺癌G3【鏡檢病理分型】本文檔共51頁；當前第11頁；編輯于星期日\12點45分【轉移途徑】多數(shù)子宮內膜癌生長緩慢，局限在宮內膜時間較長，部分特殊病理類型（漿液性腺癌、鱗腺癌）和低分化腺癌發(fā)展很快，短期內可出現(xiàn)轉移。淋巴轉移：主要途徑直接蔓延：累及生殖系統(tǒng)其他部位和盆腔器官血行轉移（晚期）：可轉移至全身各器官，最常見于肺、肝和骨等處本文檔共51頁；當前第12頁；編輯于星期日\12點45分子宮內膜癌手術病理分期本文檔共51頁；當前第13頁；編輯于星期日\12點45分1、陰道流血：主要表現(xiàn)為絕經后陰道流血，量一般不多。尚未絕經者可表現(xiàn)為月經增多、經期延長或月經紊亂?！九R床表現(xiàn)】

3、下腹疼痛及其它：癌腫累及周圍組織或器官引起。

2、陰道排液：多為血性液體或漿液性分泌物，合并感染時有惡臭味。本文檔共51頁；當前第14頁；編輯于星期日\12點45分1、病史及臨床表現(xiàn)2014201520162017【診斷】2、影像學檢查3、診斷性刮宮4、宮腔鏡檢查5、其他本文檔共51頁；當前第15頁；編輯于星期日\12點45分【診斷】1、病史和臨床表現(xiàn)高危因素和家族腫瘤史，圍絕經期婦女月經紊亂或絕經后再現(xiàn)不規(guī)則陰道流血。對有一下情況的異常陰道流血婦女要警惕子宮內膜癌：（1）有子宮內膜癌發(fā)病高危因素者如肥胖、不育、絕經延遲者。（2）有長期應用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病史者。（3）有乳腺癌、子宮內膜癌家族史者。本文檔共51頁；當前第16頁；編輯于星期日\12點45分2、影像學檢查早期：見子宮正常大，僅見官腔線紊亂、中斷；典型：內膜癌聲像圖為子宮增大或絕經后子宮相對增大，宮腔內見實質不均回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，宮腔線消失，有時見肌層內不規(guī)則回聲紊亂區(qū)，邊界不清，可作出肌層浸潤程度的診斷。【診斷】本文檔共51頁；當前第17頁；編輯于星期日\12點45分子宮內膜癌：B超示宮腔內不規(guī)則中強回聲雜亂分布，呈粗糙不整的點狀。BL：膀胱本文檔共51頁；當前第18頁；編輯于星期日\12點45分【診斷】3、診斷性刮宮（組織學檢查示其確診依據）FirstSecond注意：1、先刮宮頸管再刮宮腔2、刮出物分瓶送檢本文檔共51頁；當前第19頁；編輯于星期日\12點45分【診斷】4、宮腔鏡檢查：可直視宮腔，若有癌灶生長，能直接觀察病灶大小、生長部位、形態(tài)，并可取活組織送病理檢查。5、其他（1）子宮內膜抽吸活檢：可協(xié)助診斷有無宮頸癌；（2）細胞學檢查：準確率達90%，此法作為篩查，最后確診仍須根據病理檢查結果；（3）血清CAl25測定。本文檔共51頁；當前第20頁；編輯于星期日\12點45分【鑒別診斷】

1.更年期功能失調性子宮出血尤其是與未絕經者相鑒別，不規(guī)則流血，分段診刮。2.粘膜下肌瘤、內膜息肉月經過多、經期長、診刮、宮腔鏡、B超。3.萎縮性性陰道炎4.內生型宮頸管癌、原發(fā)性輸卵管癌、子宮肉瘤本文檔共51頁；當前第21頁；編輯于星期日\12點45分【治療】

根據患者全身情況、癌變累及范圍及組織學類型，選擇和制定適宜的治療方案。早期：以手術為主，按手術-病理分期的結果及存在的復發(fā)高危因素選擇輔助治療。晚期：手術、放療、藥物等綜合治療。本文檔共51頁；當前第22頁；編輯于星期日\12點45分1.手術surgery：首選腹水找癌細胞，全面探查。

Ⅰ期:筋膜外全子宮+雙附件切除據病情行淋巴結切除或取樣

Ⅱ期:改良根治性子宮切除+雙側附件切除+盆腔腹主動脈旁淋巴結清掃術

Ⅲ期和Ⅳ期：腫瘤細胞減滅術

【治療】

本文檔共51頁；當前第23頁；編輯于星期日\12點45分Ⅰ期患者如有以下情況之一者，行盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除或取樣：

1、可疑的腹主動脈旁、髂總淋巴結及增大的盆腔淋巴結；2、特殊病理類型：為透明細胞癌和漿液性癌；3、子宮內膜樣腺癌G3；

4、肌層浸潤深度≥1/2；5、癌灶累及宮腔面積超過50%。【治療】

本文檔共51頁；當前第24頁；編輯于星期日\12點45分手術治療新觀點子宮內膜癌是否能保留卵巢原則上均應切除雙側卵巢。保留卵巢指征：①年輕＜40歲②Ⅰa期G1③腹腔細胞學陰性④術前術中未發(fā)現(xiàn)可疑腹膜后淋巴結⑤雌孕激素受體均陽性⑥患者迫切要求⑦有較好的隨訪條件【治療】

本文檔共51頁；當前第25頁；編輯于星期日\12點45分

2.放療Radiotherapy單純放療:有手術禁忌證或無法手術切除的晚期者術后放療：深肌層浸潤、淋巴結轉移、盆腔及陰道殘留病灶者術前放療：Ⅱ期、Ⅲ期患者縮小癌灶，創(chuàng)造手術條件。手術一般在放療后2～4周進行?！局委煛?/p>

本文檔共51頁；當前第26頁；編輯于星期日\12點45分3.化療Chemotherapy：

晚期不能手術、治療復發(fā)者子宮乳頭狀漿液性腺癌術后4.孕激素治療：

晚期/復發(fā)癌不能手術切除高效孕激素（甲羥孕酮、己酸孕酮）【治療】

本文檔共51頁；當前第27頁；編輯于星期日\12點45分

隨訪時間:

術后2～3年內，每3個月1次；術后3年后，每6個月1次；

5年后，每年1次。隨訪內容包括:

①盆腔檢查(三合診);②陰道細胞學涂片檢查;③胸片(6個月至1年);④期別晚者，可進行血清CA125檢查;⑤必要時可選用CT、MRI等?！倦S訪】

本文檔共51頁；當前第28頁；編輯于星期日\12點45分

治療后的5年生存率一般在60％～70％之間。影響預后的因素主要是：

1、臨床分期、惡性程度2、患者的全身情況

3、治療方案選擇

【預后】

本文檔共51頁；當前第29頁；編輯于星期日\12點45分子宮內膜癌1.普及防癌知識，定期婦科檢查。2.重視絕經后婦女陰道流血和絕經過渡期婦女月經紊亂的診治。3.正確掌握雌激素指征及方法，嚴格隨訪。4.重視高?；颊??！绢A防】

本文檔共51頁；當前第30頁；編輯于星期日\12點45分【病例導入】

[一般資料]：患者***女70歲，住院號：1110008005因“陰道出血兩月余，發(fā)現(xiàn)子宮內膜病變一周”于2017年11月20日門診入院。本文檔共51頁；當前第31頁；編輯于星期日\12點45分【病例導入】

[現(xiàn)病史]：患者女70歲，絕經22年?；颊邇蓚€月前無明顯誘因出現(xiàn)陰道出血，為鮮紅色。遂前往當?shù)蒯t(yī)院行TCT檢查，提示無異常。病理診斷（東?？h人民醫(yī)院2017-11-09）：（宮頸、宮腔腺癌）?；颊邅砦以簷z查下腹部MR（2017-11-13）提示：子宮內膜占位，考慮Ca可能大，盆腔內及雙側腹股溝多發(fā)小淋巴結。盆腔少量積液，建議結合臨床；子宮上方囊性病灶。門診擬以“子宮內膜腺癌”收入我科。病程中患者無發(fā)熱，無頭暈、眼花，無尿頻、尿急，無排便困難，無明顯體重降低。目前患者一般情況可，飲食睡眠正常，大小便無異常。本文檔共51頁；當前第32頁；編輯于星期日\12點45分【病例導入】

[既往史]：平素體質一般。7年前腦梗在當?shù)蒯t(yī)院治療（具體不詳），高血壓病史十余年，規(guī)律服藥尼群地平。否認“肝炎、肺結核、瘧疾、菌痢”等傳染病史。否認“高血壓、糖尿病、胃潰瘍”病史。否認藥物及食物過敏史。否認手術及外傷史。按國家計劃免疫預防接種。否認輸血史。[月經及婚育史]：月經史絕經22年?；橛罚阂鸦?，丈夫體健，有1子2女。生育史：3-0-0-3。目前避孕方式:無。本文檔共51頁；當前第33頁；編輯于星期日\12點45分【病例導入】

[個人史]：出生并生長于本地，無粉塵、毒物、放射性物質接觸史，無傳染病接觸史，無疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好。已婚，配偶體健。[家族史]：無結核、肝炎、性病等傳染性疾病，無血友病等遺傳性疾病。家族中無類似患者。本文檔共51頁；當前第34頁；編輯于星期日\12點45分【病例導入】

[輔助檢查]：病理診斷（東?？h人民醫(yī)院2017-11-09）：（宮頸、宮腔腺癌）。下腹部MR（我院2017-11-13）：子宮外形增大，宮腔內膜見團塊狀混雜信號影，DWI呈高信號為主。子宮結合帶分界不清，增強掃描病灶明顯不均勻強化，增強后子宮肌層內見多發(fā)結節(jié)樣相對低信號區(qū)。子宮前上方見35*27mm，境界清晰，盆腔內及雙側腹股溝多發(fā)小淋巴結。提示：子宮內膜占位，考慮Ca可能大，盆腔內及雙側腹股溝多發(fā)小淋巴結。盆腔少量積液，建議結合臨床；子宮上方囊性病灶。本文檔共51頁；當前第35頁；編輯于星期日\12點45分【病例導入】

[診斷]：1、子宮內膜腺癌；2、高血壓；3、陳舊性腦梗本文檔共51頁；當前第36頁；編輯于星期日\12點45分【病例導入】

[治療經過]：患者戴金華，女，70歲，因“陰道出血兩月余，發(fā)現(xiàn)子宮內膜病變一周”于2017年11月20日門診入院，診斷1、子宮內膜腺癌；2、高血壓；3、陳舊性腦梗，予完善各項檢查，于2017-11-23在全麻下行廣泛全子宮+盆腔淋巴結清掃術，術后留置尿管一根，陰道引流管一根，頸靜脈一根，予一級護理。11-24日訴痰液粘稠不易咳出，予翻身排背，機械輔助排痰，11-24—27日霧化吸入。11-25血鉀3.44mmol/L,予補鉀治療。11-23日至11-269:00日禁食水，予中長鏈脂肪乳等營養(yǎng)液治療。11-28日遵醫(yī)囑予二級護理。11-25日至今每晚一次低分子肝素鈉皮下注射。本文檔共51頁；當前第37頁；編輯于星期日\12點45分【護理診斷】

術前護理診斷1、焦慮：與患者對環(huán)境陌生及害怕手術有關。2、知識缺乏：缺乏疾病及手術的相關知識。本文檔共51頁；當前第38頁；編輯于星期日\12點45分【護理診斷】

術后護理診斷1、潛在并發(fā)癥

大出血：與手術創(chuàng)傷有關2、疼痛：與手術傷口有關3、潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓與患者年齡大，術后血液高凝狀態(tài)和臥床有關4、有感染的危險：與手術創(chuàng)傷、抵抗力低、留置管道有關5、清理呼吸道無效：與術后臥床不能有效咳嗽咳痰有關6、自理能力缺陷：與術后留置管道、生活不能自理，腦梗后左側肢體功能障礙有關7、有便秘的可能與術后活動量減少腸蠕動減慢有關8、舒適的改變：與留置尿管、陰道引流管和頸靜脈有關9、有引流失效的可能10、有皮膚完整性受損的危險：與臥床時間長及營養(yǎng)缺乏有關本文檔共51頁；當前第39頁；編輯于星期日\12點45分【術前護理診斷】1、焦慮：與患者對環(huán)境陌生及害怕手術有關。

護理目標:患者情緒穩(wěn)定，積極配合各項檢查及治療。護理措施:1、提供人性化護理服務，如向患者及家屬介紹負責醫(yī)生、護士、介紹病房環(huán)境。2、主動了解和觀察患者的各種需求，及時給予幫助，滿足其需要。3、向患者介紹與疾病相關的正面資料，增強信心，減輕焦慮。4、給患者介紹本院的醫(yī)療技術水平，使患者樹立康復的信心。5、教患者可采用聽音樂、深呼吸、多與同室病友交談等方法，以轉移焦慮情緒。6、尋求合適的支持系統(tǒng)：鼓勵家屬陪伴，給予心理安慰及精神上的支持。護理評價:2017-11-21患者適應住院環(huán)境，了解手術相關知識，自訴焦慮減輕。2017-11-22患者適應住院環(huán)境，了解手術相關知識，自訴焦慮減輕。本文檔共51頁；當前第40頁；編輯于星期日\12點45分【術前護理診斷】2、知識缺乏：缺乏疾病及手術的相關知識。

護理目標:患者掌握所宣教知識，對疾病有所了解，家屬了解相關護理知識并能積極配合各項治療和護理。護理措施:1、幫助患者正確認識自己的疾病，講解本疾病的相關知識。2、耐心解答患者提出的疑問，給予健康指導。3、向患者及家屬講解疾病康復的知識，鼓勵患者樹立信心。避免加重患者心理負擔，使其積極應對手術治療。4、向家屬提供相關的飲食、用藥、護理等知識。5、做好術前宣教，講解手術相關注意事項。護理評價:2017-11-21患者基本掌握所宣教知識，正確理解有關疾病的信息。2017-11-22患者基本掌握所宣教知識，積極配合各項術前準備。本文檔共51頁；當前第41頁；編輯于星期日\12點45分【術后護理診斷】3、潛在并發(fā)癥：大出血與手術創(chuàng)傷有關

護理目標:患者生命體征穩(wěn)定，無出血。護理措施:1、術后密切觀察患者的神志、面色、生命體征、每小時尿量情況。2、遵醫(yī)囑給予術區(qū)沙袋壓迫止血6小時。3、觀察患者術區(qū)滲血情況，及時匯報醫(yī)生。4、密切觀察陰道出血量。5、密切觀察陰道引流液的量及性質并記錄。6、術后遵醫(yī)囑做好補液治療。護理評價:2017-11-21患者基本掌握所宣教知識，正確理解有關疾病的信息。2017-11-22患者基本掌握所宣教知識，積極配合各項術前準備。本文檔共51頁；當前第42頁；編輯于星期日\12點45分【術后護理診斷】4、疼痛：與手術創(chuàng)傷有關。

護理目標:患者疼痛時能得到及時解決，控制在耐受范圍內。護理措施:1、保持周圍環(huán)境安靜，減少患者因環(huán)境刺激產生的焦慮加重疼痛。2、、幫助患者采取舒適半臥位，以減輕腹部縫合口張力，臥床休息，保證充足睡眠，減輕疼痛。3、密切觀察患者的生命體征，面部表情，疼痛的部位和性質，注重患者的主訴，使用疼痛評分表評估疼痛的程度。4、必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥。5、對患者的疼痛做出反應，給予安慰，向患者解釋說明手術傷口疼痛緩解的過程。6、指導患者采用放松術：聽舒緩的音樂、護理評價:2017-11-23患者訴切口疼痛，疼痛評分4分。2017-11-24-2017-11-25患者訴腹痛，評分2分。2017-11-26-2017-11-30患者疼痛評分0分。本文檔共51頁；當前第43頁；編輯于星期日\12點45分【術前護理診斷】5、潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓與患者年齡大，術后血液高凝狀態(tài)和臥床有關

護理目標:患者住院期間無血栓發(fā)生。護理措施:1、術后6小時內予患者下肢肢體按摩，促進血液回流。2、術后六小時后指導患者做踝泵運動每日三次，每次10分鐘。3、根據病情盡早協(xié)助患者下床活動。4、遵醫(yī)囑予肝素藥物每日一次皮下注射預防血栓形成。5、病情允許情況下指導患者每日多飲水。護理評價:2017-11-24查血示DD二聚體1849ng/mLautar評分15分。

2017-11-26患者可自主下床活動，autar評分9分，未形成下肢血栓。

2017-11-27查血示DD二聚體469ng/mL。

2017-11-26-2017-11-30患者無下肢血栓形成。本文檔共51頁；當前第44頁；編輯于星期日\12點45分【術后護理診斷】6、有感染的危險：與手術創(chuàng)傷、抵抗力低、留置管道有關。

護理目標:患者住院期間無感染發(fā)生。護理措施:1、觀察刀口敷料包扎情況及有無滲血滲液，保持刀口敷料干燥。2、做好會陰護理，外陰擦洗2次/日，保持會陰清潔干燥，無異味。3、更換引流袋時嚴格執(zhí)行無菌操作，并保持低位固定，勿抬高防止逆行感染。4、定時擠捏，保持通暢，如有堵塞，及時匯報醫(yī)生處理。5、保持床單元清潔，保持個人衛(wèi)生，勤洗勤更換病員服。每天消毒液擦拭床旁桌椅。6、遵醫(yī)囑予抗生素的應用，預防術后感染。7、通過多途徑補充各種營養(yǎng)物質，增強機體抵抗力。8、術后病情允許每日飲水1500ml以上。9、禁食水期間做好病人的口腔衛(wèi)生。護理評價:2017-11-24復查血常規(guī)：白細胞16.18*10^9/L，體溫正常。2017-11-27復查血常規(guī)：白細胞7.63*10^9/L。患者住院期間體溫正常，未出現(xiàn)感染。本文檔共51頁；當前第45頁；編輯于星期日\12點45分【術前護理診斷】7、清理呼吸道無效：與術后臥床不能有效咳嗽咳痰有關

護理目標:患者能有效排痰，呼吸通暢。護理措施:1、予患者抬高床頭，指導其勤翻身、予拍背。2、病情允許指導患者多飲水，每日2000ml。3、正確使用機械輔助排痰機輔助排痰。4、遵醫(yī)囑予霧化吸入。5、指導患者學會深呼吸和有效的咳嗽，咳嗽時用雙手護住腹部傷口已減輕疼痛。護理評價:2017-11-25患者訴咳嗽咳痰較前好轉，痰液能及時排出。

2017-11-28患者能有效排痰。本文檔共51頁；當前第46頁；編輯于星期日\12點45分【術前護理診斷】8、自理能力缺陷：與術后留置管道、生活不能自理，腦梗后左側肢體功能障礙有關。

護理目標:患者住院期間生活能夠得到滿足護理措施:1、加強巡視病房，當患者呼叫時及時到身邊幫助其解決問題。2、翻身、拍背q2h，指導病人進行床上自主活動，如深呼吸、抬臀、踝關節(jié)屈伸運動等，逐漸增加活動量，提高病人自理能力。3、將患者用物及呼叫器放在隨手可及之處。鼓勵患者完成自我護理，必要時給予幫助。4、臥床期間保證生活所需，如進食、擦澡、洗漱、翻身等。5、向陪護人員提供照顧的技巧并做出示范。6、及時的查看病人，了解所需，給予協(xié)助。護理評價:2017-11-23-11-26患者基本生活需要得到滿足，需他人幫助。2017-11-23-11-26日，Barthel評分35分。2017-11-27-11-30日，Barthel評分65分，11月28日改二級護理，患者生活可以部分自理。本文檔共51頁；當前第47頁；編輯于星期日\12點45分【術前護理診斷】9、有便秘的可能與術后活動量減少腸蠕動減慢有關。

護理目標:患者住院期間大便通暢，無便秘發(fā)生。護理措施:1、指導患者術床上多翻身活動，鼓勵患者盡量早期下床活動，促進腸蠕動恢復。2、病情允許指導患者多進食粗纖維食物，多飲水，適當下床活