慢性腎臟病的護(hù)理觀察

慢性腎臟病的護(hù)理觀察第一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日CKD現(xiàn)狀（一）高發(fā)病率——10%第二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日CKD進(jìn)展影響因素不可變因素年齡性別種族基因ACE基因、血管緊張素原、AT受體、NO合成酶、緩激肽等可控制因素

蛋白尿高血壓血糖血脂肥胖高尿酸血癥吸煙第三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日糖尿病和高血壓是引起ESRD的主要原因

（西方國家）糖尿病

45%高血壓

27%其他15%腎小球腎炎8%不知道/失訪5%

糖尿病和高血壓狼狽為奸損害腎臟。第四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日我國慢性腎臟病的病因原發(fā)性或繼發(fā)性的原因：如慢性腎炎、IgA腎病、糖尿病、高血壓、尿路結(jié)石、梗阻性腎病、多囊腎、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、肥胖、藥物、乙型肝炎。中藥：關(guān)木通、廣防己、青木香、天仙藤、朱砂蓮、馬兜鈴、尋骨風(fēng)、澤瀉、細(xì)辛等。含馬兜鈴酸的常見成藥如：龍膽瀉肝丸、耳聾丸、甘露消毒丹、排石顆粒、跌打丸、婦科分清丸、止咳化痰丸等。第五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日CKD現(xiàn)狀（二）低知曉率——10%

慢性腎臟病=？慢性腎衰竭=？尿毒癥第六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日慢性腎臟病的定義第七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日慢性腎臟病的分期0.2％0.2％4.3％31％

5期＜154期15～29

3期30～59

2期60～89

1期≥90

腎小球?yàn)V過率ml/min/1.73m264％發(fā)生率ESRD第八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日CKD

death心血管并發(fā)癥；其他并發(fā)癥慢性腎臟病危險(xiǎn)因素的篩查減少CKD的危險(xiǎn)因素;

慢性腎臟病危險(xiǎn)因素的篩查診斷和治療;

治療合并癥;

延緩進(jìn)展估計(jì)進(jìn)展;

治療并發(fā)癥;

準(zhǔn)備替代治療透析替代治療或移植正常人群高危人群

腎衰竭損傷GFRCKD發(fā)生發(fā)展及干預(yù)的模式圖

無病早防，有病早治防變。第九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日CKD現(xiàn)狀（二）低知曉率——10%

慢性腎臟病是沉默的殺手第十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日腎病開始時(shí)通常沒有癥狀，當(dāng)腎臟功能的破壞大于75％時(shí)，患者才會(huì)出現(xiàn)貧血、乏力、惡心、嘔吐、腹脹、厭食、高血壓、口中有尿味、皮膚發(fā)暗和頭發(fā)焦枯等。原因是腎臟具有強(qiáng)大的儲(chǔ)備功能。

慢性腎臟病是沉默的殺手第十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日

腎臟

腎臟位于腹膜后脊柱兩旁，左右各1個(gè)，形似蠶豆。

正常腎臟重約125～150g,長10～12cm,寬5～6cm,厚3～4cm。第十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日腎單位

每個(gè)腎臟約有100萬個(gè)腎單位。第十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日腎臟

通常健腎殘存30%以上GFR可維持正常腎功能。第十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日腎衰病人易誤診、漏診?；颊叱霈F(xiàn)胃口不好的看消化科，貧血的去血液科，頭痛去神經(jīng)科，視力下降去眼科，很少有人想到是腎臟出了毛病。等到腎內(nèi)科就診時(shí)，腎臟剩余的功能不到正常人的5％，最終只能通過血液透析、腹膜透析或腎移植來維持生命。

慢性腎臟病是沉默的殺手第十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)

各系統(tǒng)表現(xiàn)可能的誤診消化系統(tǒng)：厭食，惡心，…….肝炎，胃癌...血液系統(tǒng):貧血，出血，“再障”,“貧血待查”心血管系統(tǒng)：高血壓，心慌，心衰，“心肌病”呼吸系統(tǒng):氣短，“尿毒癥肺”間質(zhì)性肺炎神經(jīng)系統(tǒng)：尿毒癥腦病，周圍神經(jīng)炎癲癇，中風(fēng)，骨骼系統(tǒng)：腎性骨病“風(fēng)濕病”,關(guān)節(jié)炎內(nèi)分泌系統(tǒng)：PTH增高，…….其它系統(tǒng)：免疫，生殖，皮膚，肌肉，外分泌，各種代謝紊亂：水、電解質(zhì)、酸堿，氮質(zhì)血癥，…….第十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日腎臟的功能生成尿液，清除代謝廢物、藥物和毒物調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡內(nèi)分泌功能，產(chǎn)生某些激素（腎素、促紅素、維生素D3等）一部動(dòng)力強(qiáng)大的超自動(dòng)化機(jī)器！總之：維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定！第十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日你的腎臟每天過濾、清洗200L的血液。第十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日

慢性腎臟病的檢查項(xiàng)目尿常規(guī)、腎功能、雙腎B超、腎穿刺活檢腎臟病常伴有心、肺等其他器官的嚴(yán)重?fù)p傷。因此，應(yīng)重視全身各器官的檢查。糖尿病是腎臟病惡化的主要因素之一，故應(yīng)定期檢測血糖，并控制在正常范圍。高血壓常是腎臟病惡化的重要因素，故應(yīng)定期檢測血壓。將其控制在合適范圍。第十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日尿常規(guī)檢查的意義尿常規(guī)檢查一般包括尿比重、尿蛋白(PRO)、尿糖(GLU)、尿膽紅素(BIL)、尿潛血(BLD);尿細(xì)胞及管型計(jì)數(shù)。尿常規(guī)對(duì)腎炎、腎病綜合癥、尿路感染等常見腎臟疾病有較大的診斷價(jià)值，是一項(xiàng)簡便的檢測手段。部分腎臟病人沒有典型癥狀，常延誤診斷及治療，尿常規(guī)檢查有助于發(fā)現(xiàn)這些被忽略了的潛在的腎臟疾病。

上呼吸道感染、扁桃體炎、消化道感染極易誘發(fā)腎炎，所以對(duì)這些患者應(yīng)于發(fā)病后作尿常規(guī)檢查。高血壓病、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病容易導(dǎo)致腎損害，因此這些病人也應(yīng)定期檢查尿常規(guī)。第二十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日衡量腎功能的主要指標(biāo)腎小球?yàn)V過率（GFR)：用來提示腎臟還有多少功能，可以從血肌酐的水平估計(jì)出來。尿蛋白檢測：腎功能受到損傷，蛋白質(zhì)會(huì)漏到尿液中，持續(xù)性蛋白尿是慢性腎臟病的早期標(biāo)志。血清肌酐(Scr)：肌酐由肌肉代謝產(chǎn)生，因?yàn)閮H僅通過腎臟排出體外，所以用來反映腎臟排泄功能的好壞，由于肌酐在腎功能喪失一半以上的時(shí)候才會(huì)增高，一旦檢查異常，常提示預(yù)后嚴(yán)重。肌酐清除率(Ccr)：正常值為80-120ml/min,隨年齡變化而變化。它是目前臨床最常用的腎功能檢測指標(biāo)之一，降低程度反映腎損害的程度。血尿素氮（BUN）：尿素氮是血液中正常的代謝廢物，在腎功能下降的時(shí)候會(huì)相應(yīng)升高，因?yàn)樗鼤?huì)受到食物中蛋白質(zhì)的影響，所以必須空腹抽血檢查。第二十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日哪些信號(hào)提示腎臟疾病?第二十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日

哪些信號(hào)提示腎臟疾病?第二十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日慢性腎臟病(ChronicKidneyDisease）

世界范圍的公共健康問題發(fā)病率高花費(fèi)高預(yù)后差知曉率低患病人數(shù)驚人，危害健康嚴(yán)重，防治形勢嚴(yán)峻，醫(yī)療費(fèi)用過高。

第二十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日世界腎臟日

2006年2月國際腎臟病學(xué)會(huì)、國際腎臟病基金聯(lián)合會(huì)每年3月份第2個(gè)星期四

第二十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日慢性腎臟病的護(hù)理觀察要點(diǎn)臨床表現(xiàn)的護(hù)理觀察用藥的護(hù)理觀察飲食的護(hù)理觀察透析通路的護(hù)理觀察正確留置化驗(yàn)標(biāo)本第二十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)的護(hù)理觀察水腫：與水鈉潴留、低蛋白血癥等有關(guān)。觀察部位、程度、有無皮膚破潰和滲液、出入量是否平衡、飲食是否合理、心理狀況、消退狀況。高血壓：高血壓與腎病互為因果。觀察血壓控制狀況、有無頭暈頭痛、預(yù)防低血壓。降壓靶點(diǎn)：蛋白尿<1g/d者，Bp<130/80mmHg；蛋白尿>1g/d者，Bp<125/75mmHg。高脂血癥：觀察飲食是否合理、有無心梗誘因。蛋白尿：觀察尿液泡沫、24小時(shí)尿蛋白定量控制狀況。正常值：0-0.15g/d，控制在<1g/d或0.5g/d。第二十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)的護(hù)理觀察貧血：乏力，觀察安全措施是否到位。出血：觀察原因、性質(zhì)、處理效果。惡心、嘔吐：觀察癥狀的性質(zhì)、治療效果、心理狀況。電解質(zhì)紊亂：觀察高鉀血癥、低鉀血癥、低鈉血癥、高磷血癥的癥狀。心衰：觀察出入量是否平衡、治療效果。尿毒癥腦病、狼瘡腦病：觀察神志、抽搐、安全、治療效果。感染、抵抗力低下：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，觀察健康教育落實(shí)。腎性骨病:觀察關(guān)節(jié)變化、活動(dòng)能力、自理能力。血透、腹透并發(fā)癥：觀察有無感染、營養(yǎng)不良、血壓血糖不穩(wěn)定。精神改變第二十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日用藥的護(hù)理觀察激素（靜滴甲強(qiáng)龍，口服潑尼松、美卓樂）：抗炎、抗免疫，滿月臉、痤瘡、水牛背，皮膚菲薄，血糖升高，血壓升高，抵抗力下降，骨質(zhì)疏松。大劑量沖擊，避免感染。細(xì)胞毒性藥物（靜滴環(huán)磷酰胺，口服驍悉、雷公藤）：多飲水預(yù)防出血性膀胱炎，避免感染。抗生素：海正美特、伊曲康唑、加立信、斯沃?jǐn)U血管保腎（中藥、凱時(shí)）、蔗糖鐵第二十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日用藥的護(hù)理觀察降壓藥（六種：ACEI、ARB、CCB、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、利尿劑），洛汀新：咳嗽，長期大劑量應(yīng)用利尿劑：電解質(zhì)紊亂、血容量不足致低血壓休克。皮下：降鈣素、抗凝藥、生血藥口服藥：開同、鈣片、活性維生素D、補(bǔ)達(dá)秀、愛西特高鉀血癥的處理：緩慢靜滴小蘇打100ml，極化液（GS+RI），利尿劑，靜推葡萄糖酸鈣，血液透析。靜脈補(bǔ)鉀：高危藥物，禁止靜推，見尿補(bǔ)鉀，濃度，滴速。第三十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日飲食的護(hù)理觀察醫(yī)囑：低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食備注：低鹽飲食：食鹽攝入量<3g/d低脂飲食：植物油攝入量<25g/d優(yōu)質(zhì)蛋白：肉、蛋、奶、豆制品低蛋白飲食延緩CKD進(jìn)展第三十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日安全的LPD低蛋白飲食（LPD）是一把雙刃劍。長期不安全的低蛋白飲食導(dǎo)致營養(yǎng)不良，進(jìn)而導(dǎo)致其他不良事件的發(fā)生。安全的LPD的三大要點(diǎn)：

保證充足的熱量供給；蛋白質(zhì)攝入量0.6-0.75g/kg/d；優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)比例不少于50%，通常是50%-60%。第三十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日CKD的營養(yǎng)治療方案類別分期蛋白質(zhì)（g/kg/d）酮酸（g/kg/d）能量（kcal/kg/d）透析前非DNCKD1,2期0.830-35CKD3期0.60.12GFR重度下降0.4（如病人耐受）0.2DN顯性蛋白尿0.830-35（2型DM肥胖者適當(dāng)減少）GFR開始下降0.60.12透析后維持性血液透析1.0-1.20.1230-35維持性腹膜透析1.2-1.4第三十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日腎病食品交換份——蛋白質(zhì)食品交換份中國腎病食品交換份第三十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日中國腎病食品交換份油脂類(10g,90kcal)瓜果蔬菜(200g,50-90kcal)淀粉類(50g,180kcal)堅(jiān)果類(20g,90kcal)谷薯類(50g,180kcal)綠葉蔬菜(250g,50kcal)肉蛋類(50g,90kcal)豆類(35g,90kcal)低脂奶類(240g,90kcal)0-1g4g7g第三十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日利用中國腎病食品交換份快速制定飲食計(jì)劃計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：身高（cm）-105計(jì)算每日所需總能量及份數(shù)計(jì)算每天蛋白質(zhì)攝入量分配食品交換份制定飲食計(jì)劃第三十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日中國腎病食品交換份的應(yīng)用步驟5.制定飲食計(jì)劃：將食物分配至各餐中，并按照交換份隨意更換早餐低脂牛奶

250ml雞蛋60g花卷100g（50g普通米+50g麥淀粉）午餐大米25g淀粉類75g瘦肉

25g葉類蔬菜250g晚餐大米25g淀粉類75g瘦肉25g瓜類蔬菜200g加餐水果200g全日用油

40g全日用鹽3～5g蛋白質(zhì)42g（8.8%）脂肪62g（28%）碳水化合物308g（61.9%）全日總能量1990kcal注：以上食譜可根據(jù)“食品交換份”進(jìn)行等值交換。第三十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日簡單的飲食指導(dǎo)模式應(yīng)用中國腎病食品交換份計(jì)算器慢性腎臟病美味速配套餐中國居民膳食寶塔飲食紅綠燈手掌法則食物模型第三十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日簡單的飲食記憶模式40g蛋白質(zhì)：1兩肉7g主食：3~4兩12~16g1個(gè)蛋7g油脂：3~4勺

1袋奶7g補(bǔ)充不足：麥淀粉

1斤瓜菜3g1斤水果1g（滿足優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食要求）指導(dǎo)患者記錄24小時(shí)膳食日記，幫助患者分析。糖尿病腎病以腎病飲食優(yōu)先第三十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日現(xiàn)實(shí)的飲食指導(dǎo)模式提高患者的食欲是前提安全的低蛋白飲食是關(guān)鍵開始腎臟替代治療是轉(zhuǎn)折點(diǎn)了解烹調(diào)技巧、食物成分是重要手段患者營養(yǎng)狀況、體力活動(dòng)、性格喜好是必要信息第四十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日透析通路的護(hù)理觀察血液透析深靜脈置管：頸內(nèi)靜脈置管，股靜脈置管，鎖骨下靜脈置管。臨時(shí)性血管通路：3-6個(gè)月；長期血管通路：數(shù)年；永久性血管通路：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。觀察：感染（百多邦），出血、滲血，置管固定，堵塞（血栓形成），拔管后不適，內(nèi)瘺觸診震顫音、聽診吹風(fēng)樣血管雜音，內(nèi)瘺保護(hù)（留置針，喜遼妥，勿壓迫，避免輸液、靜注、采血、測血壓，成熟時(shí)間，心功能）第四十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期日透析通路的護(hù)