第20章 大腸癌 正式

PAGEPAGE16第二十章大腸癌第一節(jié)概況大腸癌是我國常見腫瘤之一。隨著經(jīng)濟的發(fā)展、生活水平的提高和生活方式的改變，大腸癌的發(fā)病率也隨之上升。在發(fā)病率上升的同時，發(fā)病年齡趨向老齡化，發(fā)病部位趨向近側(cè)結(jié)腸。為此，診斷和治療的對策應有相應的變化。根據(jù)上海市腫瘤研究所對上海市1972～1994年上海市區(qū)腫瘤發(fā)病趨勢分析，在這一期間男、女性結(jié)腸癌發(fā)病率分別增加104％和99％；直腸癌也分別增加11％和7％。70年代初，結(jié)腸癌發(fā)病率低于直腸癌，80年代中期超過直腸癌。1999年上海市的結(jié)腸癌發(fā)病率為男性25.1／10萬。女性為25.4／10萬，均居男女惡性腫瘤發(fā)病率的第4位。直腸癌的發(fā)病率為男性18.3／10萬，女性為13.9／10萬，分別位于腫瘤發(fā)病率的第5位和第6位。病理學大體分型1．早期大腸癌（1）早期大腸癌的概念癌腫限于大腸粘膜層及粘膜下層者稱早期大腸癌。早期大腸癌一般無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其中癌腫浸潤至粘膜下層者，有5％～10％的病例出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。確定早期大腸癌，必須將腫瘤病灶全部制取切片觀察，確認癌腫未超越粘膜下層。（2）早期大腸癌的肉眼分型①息肉隆起型（Ⅰ型）根據(jù)腫瘤蒂的形態(tài)，也可進一步分為有蒂型（Ⅰp）、廣基型（Ⅰs）兩個亞型。息肉隆起型在組織學上多為粘膜內(nèi)癌。②扁平隆起型（Ⅱ型）此型多為粘膜下層癌。③扁平隆起伴潰瘍型（Ⅲ型）此型均為粘膜下層癌。（3）早期大腸癌的組織學分型早期大腸癌的組織學類型與進展型大腸癌相同，但通常多為管狀腺癌或乳頭狀腺癌。早期大腸癌根據(jù)癌組織生長及浸潤的范圍，又可進一步分為原位癌、粘膜內(nèi)癌及粘膜下層癌。2．進展期大腸癌的大體類型（1）隆起型凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型。腫瘤呈結(jié)節(jié)狀、息肉狀或菜花狀隆起，有蒂或為廣基。切面：腫瘤與周圍組織境界常較清楚，浸潤較為淺表局限。若腫瘤表面壞死，形成淺表潰瘍，形如盤狀者，稱盤狀型。其特點為：腫瘤向腸腔作盤狀隆起，邊界清楚，廣基，表面有淺表潰瘍，其底部一般高于周圍腸粘膜。切面：腫瘤邊界多較清楚，局部腸壁肌層雖可見腫瘤浸潤，但肌層結(jié)構(gòu)仍可辨認。（2）潰瘍型腫瘤形成較深（深達或超出肌層）之潰瘍者均屬此型。根據(jù)潰瘍之外形及生長情況它又可分為兩類亞型：=1\*GB3①局限潰瘍型腫瘤外觀似火山口狀，潰瘍邊緣腫瘤組織呈圍堤狀明顯隆起于粘膜面。潰瘍中央壞死，形成不規(guī)則形深潰瘍。切面可見腫瘤底部向腸壁深層浸潤，但邊界尚清楚。=2\*GB3②浸潤潰瘍型腫瘤主要向腸壁深層浸潤生長，中央形成潰瘍。潰瘍口邊緣多無圍堤狀隆起之腫物組織，而系正常腸粘膜覆蓋之腫瘤組織。切面：腫瘤浸潤至腸壁深層，邊界不清楚。（3）浸潤型腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。腫瘤可累及腸管全周，常伴纖維組織異常增生，有時致腸管周徑明顯縮小，形成環(huán)狀狹窄，此時局部漿膜面可見到因纖維組織牽引而形成之縮窄環(huán)。（4）膠樣型腫瘤外形不一，或隆起，或伴有潰瘍形成，但外觀及切面均呈半透明膠凍狀。組織學分型1．乳頭狀腺癌乳頭狀腺癌預后較好，故從—般腺癌中劃分出來。2．管狀腺癌根據(jù)其分化程度分為3級：①高分化腺癌；②中分化腺癌；③低分化腺癌。3．粘液腺癌根據(jù)其形態(tài)又可分為兩種亞型：一種表現(xiàn)為大片“粘液湖”形成，其中漂浮小堆癌細胞；另一種表現(xiàn)為囊腺狀結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)充滿粘液，囊壁襯覆分化較好的粘液柱狀上皮。后者可伴有高分化腺癌或乳頭狀腺癌。4．印戒細胞癌腫瘤由彌漫成片的印戒細胞構(gòu)成，不形成腺管狀結(jié)構(gòu)。5．腺鱗癌腺癌與鱗癌見于同一腫瘤內(nèi)，兩種成分混雜相間并可見移行過渡。如腺癌內(nèi)僅見小灶性鱗癌分化，則仍屬腺癌。6．鱗狀細胞癌腫瘤全部或絕大部分由鱗狀細胞組成。7．未分化癌診斷此型癌腫應作粘液染色及神經(jīng)內(nèi)分泌細胞免疫組化標記，排除低分化腺癌及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。8．神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤目前傾向于根據(jù)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分化程度分為下述幾種亞型：①類癌；③腺類癌（又稱粘液腺癌）；④小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（又稱小細胞癌）：是低分化的神經(jīng)內(nèi)分泌癌；⑤混合性腺癌-類癌：同一腫瘤內(nèi)可見到明確的腺癌和上述任一類型的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤成分。分期有傳統(tǒng)的Dukes分期和國際TNM分期。Dukes分期Dukes分期：此分期由著名的大腸癌專家Dukes創(chuàng)立。該分期經(jīng)改良后，以腫瘤浸潤最大深度和有無遠處轉(zhuǎn)移為依據(jù)，將大腸癌分為A、B、C、D四期。該分期方法簡便，易于掌握，一直沿用多年，至今仍被廣泛采用（表20-1）。表20-1大腸癌的Dukes分期A期腫瘤限于腸壁內(nèi)。B期腫瘤已侵及腸壁外。C期無論腫瘤侵及哪一層，只要伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移即為C期。C1期：無高位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；C2期：有高位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。D期有遠處轉(zhuǎn)移者為D期。國際TNM分期國際抗癌聯(lián)盟（UICC）惡性腫瘤TNM分期（1997年）和美國癌癥協(xié)會（AJCC）（1998年）對大腸癌的TNM分期見表20-2。表20-2大腸癌的UICC和AJCC分期T（原發(fā)灶）Tx原發(fā)灶情況無法評估T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌：上皮內(nèi)癌或粘膜內(nèi)癌未穿透粘膜肌層而達粘膜下層T1癌侵達粘膜下層T2癌侵達腸壁固有肌層T3癌已侵透固有肌層達漿膜下，或原發(fā)灶位于無漿膜層的結(jié)腸、直腸時，癌已侵達結(jié)腸旁或直腸旁組織T4癌已穿透腹膜或直接侵入其他器官（穿透漿膜后累及其他段大腸時也為T4，例如盲腸侵及乙狀結(jié)腸時）N（區(qū)域淋巴結(jié)）（注1）Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N11～3只區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2≥4只區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M（遠處轉(zhuǎn)移）（注2）Mx無法評估有無遠處轉(zhuǎn)移M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移分期0期TisN0M0I期T1～2N0M0II期T3～4N0M0III期任何T，N1～2M0IV期任何T，任何N，M1注1：直腸旁或結(jié)腸旁淋巴結(jié)脂肪組織中有直徑＞3mm的癌結(jié)節(jié)，但組織學檢查未見其中有淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)殘留時，作淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分類。但如此癌結(jié)節(jié)≤3mm時，則作為原發(fā)灶非連續(xù)性的蔓延分類，屬T3。）注2：0期與I期相當于Dukes’A；II期相當于Dukes’B，其中T3N0M0預后較好，而T4N0M0預后較差；III期相當于Dukes’C，其中N1預后較N2為好。）第二節(jié)大腸癌的診斷一、癥狀和體征（一）腫瘤出血引起的癥狀腫瘤表面與正常粘膜不同，在與大便摩擦后甚易出血。低位大腸中大便干硬，故便血最常見，直腸癌病人中90％有便血，左半結(jié)腸癌病人中75％有便血。但右半結(jié)腸中大便尚處于半流體狀，故右半結(jié)腸癌出血量相對較少，又加混于大便中后色澤改變，因此不易為病人察覺，只在出血量較多時始可見大便呈棕紅色。右半結(jié)腸癌病人中有這種肉眼可見的便血者約占36％。當長期失血超過機體造血的代償功能時，病人即可出現(xiàn)貧血。左、右半結(jié)腸癌病人分別有38％及58.8％血紅蛋白低于100g／L，最低者甚至在30g／L以下。I、Ⅱ期結(jié)腸癌病人中分別有35％及50％血紅蛋白低于100g／L。故貧血并非一定屬晚期表現(xiàn)。但如果右半結(jié)腸癌病人除貧血以外，還伴有乏力、體重明顯下降時，常表明已有轉(zhuǎn)移發(fā)生。近年來一些研究結(jié)果支持大腸癌病人如有便血癥狀其預后往往較無便血者為好?？赡芘c有便血癥狀者往往較早就診，早期病人較多。也可能有便血者的癌常呈外生型，而呈浸潤型發(fā)展的癌產(chǎn)生便血較少，故此型預后較差。（二）腫瘤阻塞引起的癥狀腫瘤長至相當體積或浸潤腸壁引起腸管狹窄時，腸腔變小，腸內(nèi)容通過受阻。此時可出現(xiàn)腸鳴、腹痛、腹脹、便秘、大便困難等癥狀。病灶位于直腸時，可出現(xiàn)大便變形、變細，大便費力不易一次排凈，大便次數(shù)增加或里急后重的感覺。情況進一步發(fā)展時即可出現(xiàn)部分性甚至完全性梗阻。左半結(jié)腸中腸內(nèi)容比右半結(jié)腸中干稠，故阻塞癥狀往往較常見，發(fā)生腸梗阻的機會比右半結(jié)腸癌多1倍左右。有2％～16％的大腸癌病人在發(fā)生完全性腸梗阻時始發(fā)現(xiàn)為本病。有時印戒細胞癌等高惡性癌浸潤腸管整周的腸壁肌層，肌層破壞失卻蠕動能力，此時雖腸腔尚未為腫瘤堵塞，但由于腫瘤段腸管失去蠕動能力而“麻痹”，臨床也可出現(xiàn)梗阻癥狀。大腸癌引起腸梗阻時預后將明顯受影響。有報道表明，有梗阻者5年生存率為31％，而無梗阻者可達72％。完全性腸梗阻時，腫瘤近側(cè)擴張的結(jié)腸或盲腸處可發(fā)生穿孔。在急診手術(shù)的大腸癌病人中約3／4為腸梗阻，1／4為穿孔，穿孔中約75％于腫瘤所在的腸壁，約25％發(fā)生于腫瘤近側(cè)的結(jié)腸或盲腸。（三）其他原發(fā)灶引起的癥狀絨毛狀腺瘤常分泌較多的粘液，由其演變而來的大腸癌，常有大便粘液的癥狀。結(jié)腸癌病人在確定診斷時已有腹塊可觸及者可占20％～30％。但結(jié)腸癌的生物學惡性行為一般比胃癌、胰腺癌等低，因此往往可長至相當體積而尚未遠處轉(zhuǎn)移。在可觸及腹塊的結(jié)腸癌病人中，64％手術(shù)發(fā)現(xiàn)還可作根除性切除，20％的病人腫瘤還未穿透腸壁而屬第I期病例。癌灶呈深潰瘍穿透腸壁時可發(fā)生穿孔。其中一半穿孔入腹膜腔造成腹膜炎，其余的則局部形成膿腫或蜂窩織炎。有穿孔的病人預后差，癌細胞散播種植，日后局部復發(fā)多見，死于癌的危險性為無穿孔者的3.4倍。（四）腫瘤外侵、轉(zhuǎn)移引起的臨床表現(xiàn)1．局部浸潤引起的癥狀直腸癌擴散出腸壁在盆腔內(nèi)有較廣泛浸潤時（或手術(shù)后盆腔內(nèi)復發(fā)時），可引起腰、骶部酸痛、脹墜感。當腫瘤浸潤或壓迫坐骨神經(jīng)或閉孔神經(jīng)根（腰骶叢）時還可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛或閉孔神經(jīng)痛。腫瘤向前侵及陰道及膀胱粘膜時可出現(xiàn)陰道流血或血尿等。結(jié)腸癌如侵及與之接觸、粘連的小腸形成內(nèi)瘺時可出現(xiàn)餐后腹瀉，排出尚未全消化食物的癥狀。腫瘤累及輸尿管時可出現(xiàn)腎盂積水，如雙側(cè)輸尿管受累時則可引起尿閉、尿毒癥，為直腸癌術(shù)后盆腔復發(fā)而致死亡的常見原因。2．血道播散引起的癥狀大腸癌發(fā)生血道轉(zhuǎn)移的情況常見，其中以肝轉(zhuǎn)移為最常見。有8％～25％的病人在確定診斷時已有肝轉(zhuǎn)移。大腸癌手術(shù)切除后的病人在隨訪中有20％～30％發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。偶爾大腸癌病人原發(fā)灶癥狀不明顯，卻以血道轉(zhuǎn)移如肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等為首見臨床癥狀。直腸癌病人術(shù)后5年內(nèi)約有15％發(fā)生血道轉(zhuǎn)移，最常見的部位為肝、肺、骨，分別占37％、35％、19％。女性病人中4％～8％可發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移。偶爾結(jié)腸癌原發(fā)灶癥狀隱而不顯，首先表現(xiàn)為“卵巢腫瘤”而行婦科手術(shù)，術(shù)后病理報告為“轉(zhuǎn)移性卵巢癌”，而后始查出結(jié)腸癌。3．種植播散引起的臨床表現(xiàn)癌侵及漿膜層時癌細胞可脫落進入游離腹膜腔，種植于腹膜面。膀胱－直腸凹，或子宮－直腸凹為腹膜腔最低的部位，癌細胞易集積種植于此。直腸指檢（或陰道－直腸指檢）可觸及該處有種植結(jié)節(jié)。當腹膜面廣泛種植播散時可出現(xiàn)腹水或種植灶浸潤壓迫腸管而致的腸梗阻。有時癌細胞隨腸腔中的大便下行而種植于肛痿或誤將直腸癌診斷為“痔出血”而作痔切除的手術(shù)創(chuàng)面上，并形成種植性轉(zhuǎn)移灶。4．淋巴道轉(zhuǎn)移的臨床癥狀左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為晚期表現(xiàn)。結(jié)、直腸癌發(fā)生髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，淋巴可逆流至腹股溝而發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，亦屬晚期表現(xiàn)。但肛管癌腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，如尚局限則仍可行腹股溝淋巴結(jié)清除而有根治之可能。當腹膜后淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，腫大的淋巴結(jié)團塊壓迫下腔靜脈、髂靜脈時可出現(xiàn)兩側(cè)或一側(cè)下肢水腫、陰囊或陰唇水腫等。二、檢查方法和診斷（一）臨床檢查應進行常規(guī)體格檢查，重點檢查鎖骨上區(qū)、腹股溝淋巴結(jié)，有無貧血、黃疸，有無腹部腫塊、腹水，有無腸梗阻體征。（二）直腸指檢直腸指檢至少可捫清距肛門7cm以內(nèi)的直腸壁情況。早期的直腸癌可表現(xiàn)為高出粘膜面的小息肉樣病灶。指檢時必須仔細觸摸，避免漏診。大的病灶均易觸知，表現(xiàn)為大小不一的外生型腫塊，也可表現(xiàn)為浸潤狀狹窄。直腸指檢時觸摸必須輕柔，切忌擠壓以免促使癌細胞進入血流而播散。指檢時應注意確定腫瘤大小、占腸壁周徑的范圍、有蒂抑廣基、腫瘤基底下緣至肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況（是否累及陰道、前列腺，是否與盆壁固定）、腫瘤的質(zhì)地等。結(jié)腸癌病人也應通過直腸指檢或直腸－陰道雙合診檢查了解膀胱－直腸凹或子宮－直腸凹有無種植灶。（三）乙狀結(jié)腸鏡檢查硬管乙狀結(jié)腸鏡一般可檢查至距肛25cm處，至少可仔細觀察至距肛15cm處，并可對所見病灶取活檢標本。（四）鋇灌腸檢查一般的鋇灌腸檢查不易發(fā)現(xiàn)直徑2cm以下的病灶，但有經(jīng)驗的檢查醫(yī)師用低張氣鋇造影法可發(fā)現(xiàn)直徑1cm以下的結(jié)腸癌。對臨床疑有低位大腸癌癥狀的病人應首先采用直腸指檢及硬管乙狀結(jié)腸鏡檢查，因為這兩種方法對距肛20cm內(nèi)的低位大腸癌檢查較鋇灌腸為可靠。對已有腸梗阻表現(xiàn)的大腸癌病人是否要做鋇灌腸檢查必須慎重，因有加重梗阻及導致梗阻部位以上結(jié)腸穿孔的可能（這種穿孔常位于盲腸）。（五）纖維結(jié)腸鏡檢查由于其直觀、可采取組織標本，被視為大腸癌診斷的金標準。對于距肛15～20cm以上的結(jié)腸癌此為最可靠的檢查方法。技術(shù)熟練的醫(yī)師90％以上可檢查至盲腸。纖維結(jié)腸鏡檢查不僅可以澄清鋇灌腸檢查有疑問病變的性質(zhì)，還可以發(fā)現(xiàn)不少為鋇灌腸所漏診的小腺瘤與癌。Shinya以纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的425例癌中竟有43％在鋇灌腸檢查時漏診。Reilly報道92例大腸癌病人在鋇灌腸檢查后再做纖維結(jié)腸鏡檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了7例（7.6％）為鋇灌腸漏診的另一原發(fā)癌。近年來纖維結(jié)腸鏡檢查在大腸腫瘤的診斷、腺瘤的摘除治療上已顯示了其無可爭議的優(yōu)越性。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院近10余年來收治的結(jié)腸癌與腺瘤患者中，其診斷90％以上系通過纖維結(jié)腸鏡檢查而確診。（六）大便隱血檢查大腸癌患者中50％～60％糞隱血試驗陽性。糞便隱血試驗系非特異性診斷方法，任何情況引起消化道出血時均可導致糞便隱血試驗陽性。但作為一種簡便、快速的方法，糞隱血試驗可以從“健康”人群及高危人群中檢出可疑大腸腫瘤的患者，為進一步精查提供高危人群，因此糞隱血試驗是目前大腸腫瘤普查和篩檢的最常用的方法。結(jié)腸癌表面易出血，一般的大便隱血檢查方法只要消化道內(nèi)有2ml左右的出血就可出現(xiàn)“陽性”。然而，腸鏡檢出的腺瘤中65％～75％大便隱血呈陰性，檢出的癌中38％～50％大便隱血呈陰性?？梢姶蟊汶[血陰性不能除外大腸腺瘤或癌的可能。Hardcastle在無癥狀的人群中以大便隱血篩查時，有2％的人隱血陽性，陽性者中進一步進行腸鏡等檢查，其中10％發(fā)現(xiàn)患大腸癌?？梢娫诖蟊汶[血陽性者中大腸癌檢出率頗高。因此應對大便隱血陽性者作腸鏡檢查。我國多數(shù)地區(qū)胃癌遠比腸癌多見（約為3:1），因此對大便隱血陽性者應進行胃和腸的檢查。（七）CT、磁共振、腔內(nèi)B超目前此3種檢查主要用于了解直腸癌的浸潤狀況。CT對局部浸潤廣泛的直腸癌及直腸癌術(shù)后盆腔復發(fā)的診斷有所幫助，可以直接觀察是否腫瘤侵犯盆腔肌肉、膀胱、前列腺。肌肉輪廓消失或體積增大常提示腫瘤侵犯肌肉。盆骨受侵時則表現(xiàn)為浸潤性骨質(zhì)破壞。膀胱有腔外性腫塊存在時，應考慮為膀胱受浸潤。磁共振在了解直腸癌浸潤范圍及盆腔內(nèi)復發(fā)上意義與CT相仿。直腸腔內(nèi)B超可較細致地顯示直腸癌腸壁內(nèi)、外的浸潤深度，對臨床研究是否需要作術(shù)前放療等方面提供參考依據(jù)。此3種檢查對確定直腸癌有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的意義仍有限，因為它們均難發(fā)現(xiàn)小的淋巴結(jié)，而有癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)可有78％其直徑≤5mm。而它們僅能發(fā)現(xiàn)直徑10～15mm以上的淋巴結(jié)。（八）CT虛擬腸鏡技術(shù)：早期大腸癌在普通CT檢查上缺乏特異征象，偶爾可有局限性腸壁增厚，但難于判別病變性質(zhì)。中、晚期癌可見腸腔內(nèi)偏心性分葉狀腫塊，環(huán)形或半環(huán)形腸壁增厚，腸腔狹窄，腸壁廣泛僵硬等表現(xiàn)。當腫瘤穿透腸壁時，腸壁顯得模糊不清。近年由于CT硬件設施和計算機技術(shù)的發(fā)展，放射學家在腸管充氣后，以螺旋CT，沿大腸軸線在不同層面上進行交叉橫斷掃描，再由計算機進行三維結(jié)構(gòu)重建，繪出虛擬結(jié)腸圖像。這種技術(shù)稱為虛擬腸鏡檢查（virtualcolonoscopy）。虛擬腸鏡技術(shù)的優(yōu)點是無創(chuàng)、快速，可評價全結(jié)腸，包括那些因腸腔狹窄傳統(tǒng)腸鏡無法通過的近側(cè)段腸管。檢查不需要任何鎮(zhèn)靜劑和對比劑，檢查安全、可靠。體外觀察顯示，該技術(shù)可檢出小至4～5mm的結(jié)腸病變。缺點是腸道清潔不徹底時，有可能會把糞便誤為腫瘤，結(jié)腸充氣不好時，腸腔不能膨脹，會誤判為腸管狹窄。腸管過度充氣時，氣體進入小腸影響大腸的掃描結(jié)果。此外，該方法不能如傳統(tǒng)腸鏡那樣顯示粘膜顏色和紋理改變，也難于發(fā)現(xiàn)扁平病變，一旦發(fā)現(xiàn)可疑病變?nèi)孕柽M行傳統(tǒng)腸鏡檢查并進行活檢。（九）癌胚抗原檢查癌胚抗原（CEA）不具有特異性診斷價值，既有假陽性又有假陰性。早期病人陽性率較低，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人中則有50％的CEA高于正常，因此不適于作早期診斷用，但對估計預后和診斷術(shù)后復發(fā)方面具一定幫助。遠處轉(zhuǎn)移者血清CEA升高遠比局部復發(fā)時為多。無論首次手術(shù)前CEA是否升高，當術(shù)后發(fā)生復發(fā)時均有相當部分病人CEA可升高，有時CEA升高可在臨床癥狀發(fā)生前5～7個月即出現(xiàn)大腸癌的鑒別診斷（一）大腸癌被誤診為其他疾病1．痢疾本病包括細菌性痢疾和阿米巴痢疾，分別由感染痢疾桿菌和阿米巴原蟲而引起的結(jié)腸炎癥，根據(jù)病程長短，分為急性和慢性。典型急性細菌性痢疾的特點是：①發(fā)病急驟，發(fā)熱，腹痛，腹瀉，粘液血便或膿血便，伴里急后重；②左下腹壓痛；③糞鏡檢可見成堆的白細胞和膿細胞，滿視野的紅細胞，亦可見巨噬細胞；④大便培養(yǎng)可見痢疾桿菌生長。急性阿米巴痢疾的特點是：①全身癥狀較輕、腹瀉次數(shù)少，＜10次／日。糞中常帶粘液和血，為果醬樣外觀，惡臭；②右下腹壓痛；③無或輕度里急后重；④大便可找到阿米巴滋養(yǎng)體。上述二病輕者可僅有腹痛及腹瀉。慢性痢疾通常病情較輕，但反復發(fā)作，發(fā)作期亦可出現(xiàn)典型痢疾樣癥狀，腹痛、腹脹，或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。久病者常有營養(yǎng)不良及貧血，多次大便鏡檢可找到相應病原體。腸鏡檢查?？梢娐匝装Y反應，阿米巴痢疾則可見正常腸粘膜上有散在的鈕孔樣潰瘍，刮取其內(nèi)容物可找到阿米巴滋養(yǎng)體。值得一提的是，少數(shù)慢性痢疾患者可轉(zhuǎn)變?yōu)榇竽c癌。對大便形狀、大便次數(shù)、排便困難、粘液膿血便等詳細問診有助于區(qū)別結(jié)直腸癌與痢疾，大便鏡檢病原菌、進行鋇劑灌腸X線檢查和內(nèi)鏡病理活檢?？梢源_診。痢疾全身癥狀多較重，而癌腫在晚期時才有惡病質(zhì)表現(xiàn)。陣發(fā)性腹痛伴大便次數(shù)增多及明顯里急后重癥以痢疾為多見。2．痔痔是一種常見病、多發(fā)病，是便血的重要原因之一。其突出癥狀為解鮮紅色血便，便時或便后伴小腫物脫出于肛門之外，用手能復原是其特點。本病亦是大腸癌的主要誤診病種之一，直腸癌誤診中約占l／3，結(jié)腸癌則相對較少，約1／6。本病在自誤者中居多，誤診的主要原因是不少患者既往有痔病史。對于30歲以上便血患者，應常規(guī)做直腸指診檢查，詳細詢問便血的性質(zhì)。3．腸炎腸炎是消化道最常見的疾病之一，臨床表現(xiàn)為腹瀉、腹痛。慢性腸炎則常為腹瀉與便秘交替發(fā)作。統(tǒng)計表明，約15％～20％大腸癌的臨床表現(xiàn)為腹瀉、便秘或者二者交替發(fā)作，是大腸癌誤診為腸炎的重要原因。一般認為大腸癌只有病情發(fā)展至一定程度時可以出現(xiàn)腹瀉或便秘，或者二者交替發(fā)作，在右半結(jié)腸癌中表現(xiàn)更為明顯。右半結(jié)腸大多數(shù)為髓樣癌，體積較大，容易出現(xiàn)出血、壞死、繼發(fā)感染，導致胃腸功能紊亂，引起腹痛、腹瀉、便秘或二者交替發(fā)作等類似腸炎癥狀。左半結(jié)腸則大多數(shù)為浸潤性癌，腫瘤細胞向腸壁深層浸潤，易累及腸管全周，使腸壁局部增厚，有時腫瘤伴纖維組織大量增生，使腸腔周徑明顯縮小，容易引起環(huán)形狹窄，出現(xiàn)慢性腸梗阻，表現(xiàn)為腹痛、腹脹和便秘，亦易誤診為慢性腸炎。總之，大腸癌出現(xiàn)腸炎癥狀有以下幾種原因：①大腸癌本身引起腸功能紊亂；②大腸癌繼發(fā)細菌感染；③大腸癌致慢性腸梗阻；④慢性腸病如潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲病等基礎上誘發(fā)癌變。4．外科急腹癥常見者包括急性闌尾炎、闌尾周圍膿腫、腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等。在臨床上，大腸惡性腫瘤伴發(fā)急性闌尾炎并不少見，文獻中亦屢有報道，以青年人大腸癌最為多見，并且大部分發(fā)生于右半結(jié)腸癌，原因還不完全清楚，右半結(jié)腸癌誤診為闌尾炎或闌尾周圍膿腫，國外報道為10％～22.8％，國內(nèi)為20.8％～25％。由于大腸癌老年人發(fā)病率高，闌尾炎則是年青人的常見病，前者發(fā)病緩慢，后者急性起病。有人認為，結(jié)腸任何部位發(fā)生惡性腫瘤，均可產(chǎn)生與闌尾炎類似的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。原因是在胚胎發(fā)育時，腹部脊神經(jīng)和植物神經(jīng)的雙重神經(jīng)纖維支配，脊神經(jīng)的感覺神經(jīng)分布在壁層腹膜上，壁層腹膜雖無感覺受體分布，但在臟器周圍的腸系膜、闌尾系膜、小網(wǎng)膜及隔肌等處均存在著脊神經(jīng)發(fā)生的感覺神經(jīng)纖維，從腎到結(jié)腸之間的原腸所發(fā)生的向心性神經(jīng)纖維為植物神經(jīng)，其傳導經(jīng)腸系膜神經(jīng)節(jié)、腹腔神經(jīng)節(jié)，脊髓到胸、到腰的后根神經(jīng)節(jié)進入脊髓傳到中樞。在神經(jīng)纖維傳導過程中，植物神經(jīng)纖維的沖動在脊髓中可擴散到相應的脊神經(jīng)而引起牽涉痛。由于腸腔內(nèi)壓力的升高、腸壁缺血、腸道平滑肌痙攣、腹腔內(nèi)炎癥等各種因素刺激引起的內(nèi)臟痛隨著疼痛程度的逐漸增強，其向心性傳導與來自皮膚的脊神經(jīng)的感覺纖維的向心性傳導，在脊髓的同一節(jié)段內(nèi)可發(fā)生短路，引起上腹部和臍周的牽涉痛。當病變進一步發(fā)展刺激腸系膜，闌尾系膜及壁層腹膜時，由于這些部位上分布有脊神經(jīng)支配的感覺纖維，即可產(chǎn)生明確的相應病灶所在部位的腹痛，并出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛。所以并非闌尾炎才會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛。左半結(jié)腸惡性腫瘤與右半結(jié)腸惡性腫瘤不同，往往以不全性腸梗阻為主要臨床表現(xiàn)，左半結(jié)腸癌大多數(shù)為浸潤型及縮窄型，腸腔相對較小，當腫瘤生長至一定程度時，阻塞腸腔，出現(xiàn)不全性機械性腸梗阻，但起病相對緩慢。發(fā)生于腸壁一側(cè)的腫塊，使腸壁運動不協(xié)調(diào)，亦是腸癌出現(xiàn)腸梗阻的重要原因。癌腫的重力作用和腸功能紊亂亦可引起腸套疊和腸扭轉(zhuǎn)，此兩種情況下引起的腸梗阻一般起病快，病情急轉(zhuǎn)直下，通常引起急性完全性機械性梗阻，需要急診手術(shù)。右半結(jié)腸腸腔較大，通常腸梗阻出現(xiàn)較晚，當出現(xiàn)腸梗阻時往往在右下腹可捫及包塊。老年人由于腸周圍組織較松弛，乙狀結(jié)腸活動性較大，容易發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)。結(jié)腸癌和直腸癌引起急性完全性腸梗阻的發(fā)生率分別為10％及7.4％，入院時誤診為腸梗阻的高達7.5％。5．貧血惡性腫瘤患者出現(xiàn)貧血的原因是多方面的，除了腫瘤本身生長需要消耗大量的營養(yǎng)物質(zhì)外，消化道腫瘤的壞死出血、繼發(fā)感染及腸功能紊亂所引起厭食、嘔吐、惡心、腹瀉或腸道吸收不良均可造成鐵或葉酸等營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏，引起貧血的發(fā)生，通常為缺鐵性貧血，右半結(jié)腸腫瘤居多，且發(fā)生較早。主要原因是右半結(jié)腸除了儲備大便之外，還具有一定的吸收功能，右半結(jié)腸病變?nèi)菀桌奂盎啬c，影響維生素B12的吸收。此外，右半結(jié)腸癌容易引起出血、繼發(fā)感染及腸功能紊亂等，這些都是導致貧血的原因。右半結(jié)腸腸腔較大，早期往往無消化道癥狀，或癥狀輕微，而以貧血為首發(fā)癥狀。貧血出現(xiàn)在腫瘤局部癥狀之前，容易被忽視。右半結(jié)腸癌誤診為貧血的發(fā)生率約為2.5％。6．上消化道疾病該疾病的誤診率為1％～4％，平均為2.2％左右，多發(fā)生于右半結(jié)腸癌，與右半結(jié)腸癌的生物學特性有關(guān)。由于右半結(jié)腸腫瘤位置較靠近十二指腸及胃，容易出現(xiàn)胃腸功能紊亂，如惡心、嘔吐、納差等類似上消化道疾病的癥狀。腫瘤可發(fā)生繼發(fā)壞死和出血，當出血量較大，且腸蠕動較快時，可呈鮮紅色或暗紅色。當出血量少，腸蠕動慢或者伴有不全腸梗阻或便秘時，致使糞便在腸道內(nèi)停留過久，可表現(xiàn)為暗紅色甚至黑色大便，而被誤認為上消化道出血。通常認為結(jié)腸及直腸出血，大便多為鮮紅色或暗紅色。實際上，消化道任何部位出血只要在管腔中停留足夠的時間，由于腸道細菌的作用下，血色素中的鐵被還原成硫化鐵，均可引起黑便，所以黑便并非上消化道疾病所特有。臨床上有不明原因黑便時，應做全面分析，認真查體，方能減少誤診。7．息肉直腸癌被誤診為息肉。主要出現(xiàn)在既往有息肉病史的患者，常誤以為是息肉復發(fā)，未引起注意。當然部分大腸癌是由腺瘤性息肉惡變引起的。青年人大腸癌常以單純血便為臨床表現(xiàn)，容易被誤診為息肉。8．其他當大腸惡性腫瘤直接浸潤至周圍組織的腰、髓部神經(jīng)叢，往往容易被誤診為腰背病和坐骨神經(jīng)病。個別以貧血、消瘦或長期低熱為突出的臨床表現(xiàn)者，常被誤診為全身性疾病。由于大小便的中樞均處在脊髓同一節(jié)段內(nèi)，所以有時乙狀結(jié)腸與直腸的病變可反射性地引起泌尿系的癥狀。另外，由于結(jié)、直腸與泌尿系相毗鄰，其腫瘤容易直接浸潤至泌尿系統(tǒng)，引起泌尿系癥狀、或引起繼發(fā)泌尿系感染而被誤診為泌尿系統(tǒng)疾病。同樣，當直腸癌侵犯入盆腔時，容易引起盆腔炎或附件炎而被誤診為婦科疾病。少數(shù)升結(jié)腸癌亦可引起上腹痛，類似膽絞痛，被誤診為膽道疾病。亦曾有結(jié)腸癌脾轉(zhuǎn)移長期誤診為脾功能亢進的報道。在大腸癌誤診分析中發(fā)現(xiàn)，似乎右半結(jié)腸惡性腫瘤更容易被誤診，主要是與右半結(jié)腸癌的部位較隱蔽、病情較隱匿及生物學行為較特殊等因素有關(guān)。（二）其他疾病被誤診為大腸癌位于盲腸或回盲部的結(jié)核或淋巴瘤可被誤診為盲腸癌。偶爾老年人的闌尾包塊亦可酷似為盲腸或升結(jié)腸癌。血吸蟲性肉芽腫、局限性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎癥狀也可與結(jié)腸癌相類似。腸鏡活檢及鋇灌腸檢查可有助鑒別。直腸子宮內(nèi)膜異位可表現(xiàn)如直腸癌（浸潤型、潰瘍型、外生型癌或直腸壁結(jié)節(jié)狀病灶），如病人有痛經(jīng)病史可提示此病可能（但部分病人可無痛經(jīng)史）。女性病人指檢及內(nèi)鏡所見似癌，但反復活檢未見癌時，應考慮到子宮內(nèi)膜異位可能性而提醒病理醫(yī)師切片鏡檢中可否見子宮內(nèi)膜樣結(jié)構(gòu)。近年來各種內(nèi)痔注射硬化劑治療應用廣泛，偶爾注射不當或劑量過大可致局部直腸壁硬變、隆起，但局部腸粘膜完整、無潰瘍，結(jié)合注射病史可予鑒別。第三節(jié)大腸癌的治療一、大腸癌的外科治療外科治療在大腸癌治療中占據(jù)著最顯著的地位，即使在化學治療、放射治療及免疫治療高速發(fā)展的今天，外科治療仍然是最根本而有效的治療方法。大腸癌的外科治療目的有：一是治愈腫瘤或最大限度地延長患者的生命；二是最大限度地提高患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代外科治療大腸癌的5年生存率已達50％以上，其中結(jié)腸癌為70％以上，直腸癌為50％～80％。臨床病例中約60％～75％可行根治性切除，其中約25％將術(shù)后復發(fā)，說明大腸癌的外科治療仍有待改進，或需配合其他綜合治療，才能取得滿意效果。（一）手術(shù)前處理大腸癌手術(shù)屬大手術(shù)或較大手術(shù)，要求術(shù)前全面了解心、肝、肺、腎等重要臟器的功能，了解有無出血傾向。對合并高血壓、心臟病、糖尿病等的患者需控制合并癥后再手術(shù)治療。術(shù)前應檢查并糾正貧血、低蛋白血癥。大腸癌是全身性消耗性疾病，幾乎所有患者都有不同程度的營養(yǎng)不良，故術(shù)前應改善患者的營養(yǎng)狀況、糾正可能存在的水和電解質(zhì)紊亂。手術(shù)前應盡量取得病理學診斷，尤其是直腸癌行Miles手術(shù)前。（二）手術(shù)方式1、結(jié)腸癌手術(shù)（1）右半結(jié)腸切除術(shù)：①適用于治療闌尾、盲腸和升結(jié)腸及肝曲的惡性腫瘤。②應切除回腸末端10～15cm，盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸右半部和部分大網(wǎng)膜及胃網(wǎng)膜血管；切除回盲動脈，右結(jié)腸動脈、中結(jié)腸動脈右支及其伴隨的淋巴結(jié)。（2）橫結(jié)腸切除術(shù)：適用于橫結(jié)腸中部癌，切除范圍應將大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸及其系膜全部切除，清除結(jié)腸中動脈周圍淋巴結(jié)。再游離升結(jié)腸及降結(jié)腸，作結(jié)腸端端吻合。（3）左半結(jié)腸切除術(shù)：適用于左側(cè)結(jié)腸癌。手術(shù)切除范圍包括脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及其淋巴引流，包括切除腸系膜下動脈的所屬區(qū)及腹主動脈旁及髂動脈處的淋巴結(jié)。（4）全結(jié)腸切除術(shù)：①適用于直腸內(nèi)無癌變或僅有散在腺瘤的家族性腺瘤病。②按結(jié)腸切除術(shù)分離結(jié)腸及游離回腸。③切除全結(jié)腸，作回腸、直腸吻合術(shù)。（5）全結(jié)腸、直腸切除術(shù)：適用于全結(jié)腸切除術(shù)的疾病，同時直腸內(nèi)有密集的多發(fā)性腺瘤或直腸癌。2、直腸癌手術(shù)（1）腹部會陰直腸癌切除術(shù)（miles術(shù)）：適用于直腸下段及肛管癌侵犯齒線近端和某些無條件作保留肛門的直腸中段癌患者。（2）經(jīng)腹會陰直腸、子宮附件及陰道后壁整塊切除術(shù)（后盆腔切除術(shù)）：適用于女性腹膜返折平面以下直腸前壁癌腫。（3）乙狀結(jié)腸、直腸切除術(shù)和乙狀結(jié)腸造口術(shù)（Hartmann術(shù)）：適用于直腸、乙狀結(jié)腸、直腸上段癌，因技術(shù)條件限制或病人情況太差不能立即施行腸吻合術(shù)者；或遠處轉(zhuǎn)移者，為解除梗阻作原發(fā)灶切除的姑息性手術(shù)。（4）經(jīng)腹部直腸切除吻合術(shù)（前切除術(shù)）：適用于乙狀結(jié)腸下段、腹膜返折平面以上的直腸癌。（5）經(jīng)腹肛管直腸拉出切除術(shù)：適用于直腸中、下段交界處癌或吻合技術(shù)有困難者。（6）經(jīng)腹直腸切除，結(jié)腸肛管吻合術(shù)：適用于直腸中、下段交界癌。（7）保留植物神經(jīng)的直腸癌切除術(shù)：直腸癌根治術(shù)，尤其是擴大根治術(shù)后，由于術(shù)中神經(jīng)損傷，術(shù)后膀胱功能和性功能障礙的發(fā)生率明顯增加，一般排尿障礙者為45％，不能勃起者60％～66％，射精障礙為90％～95％。故近年來應用保留植物神經(jīng)的直腸癌切除術(shù)的逐漸增多。這種手術(shù)適用于保存神經(jīng)而不影響根治效果者。（8）擴大的腹盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)：直腸癌的局部復發(fā)、轉(zhuǎn)移灶的發(fā)生、生存率減低，至少部分原因是由于直腸周圍引流淋巴結(jié)的殘留癌有關(guān)，完全切除潛在的淋巴轉(zhuǎn)移可提高對直腸癌的局部控制率。由于手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大，擴大的清掃術(shù)僅適用于直腸癌浸潤至肌層有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險、局部無嚴重周圍臟器受侵、能耐受手術(shù)創(chuàng)傷者。（9）局部切除術(shù)：直腸癌的局部切除是指將腫瘤及其周圍1cm的腸壁全層切除。分根治性和姑息性兩種。根治性局部切除術(shù)原則上僅適用于病灶直徑在3cm以內(nèi)、侵犯腸壁周徑＜40％、未浸潤至固有肌層、細胞分化較好、而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。姑息性局部切除術(shù)適用于高齡、手術(shù)危險性大的患者。3、肛管癌手術(shù)肛管癌未侵犯齒線，可行局部廣泛切除，亦可行放療、化療為主的綜合治療輔以局部切除。肛管癌已侵犯齒線按直腸癌處理，肛周皮膚癌按皮膚癌處理。4、大腸癌急癥手術(shù)治療大腸癌急癥手術(shù)占全部大腸癌手術(shù)的1／3。大腸癌急癥手術(shù)治療首要目的是解除威脅患者生命的大腸癌并發(fā)癥，其次才兼顧腫瘤的治療。手術(shù)應在適當準備，如補充血容量、糾正水電解質(zhì)紊亂等后進行。（1）梗阻急性結(jié)腸梗阻中，癌性梗阻占78％。大腸癌性梗阻因回盲瓣的原因，常形成閉襻性梗阻，易導致腸壁血運障礙，甚至發(fā)生壞死穿孔。故應積極處理，避免嚴重后果。手術(shù)是采用分期還是一期進行仍有爭議，爭論又集中在左半結(jié)腸癌性梗阻上，一期切除腫瘤的術(shù)后生存率高于二期切除者。手術(shù)原則首先是解除梗阻、避免穿孔，其次是切除腫瘤，最后才是重建消化道。（2）穿孔大腸癌引起穿孔的發(fā)生率為6％。穿孔常發(fā)生于盲腸和腫瘤兩處部位。盲腸穿孔繼發(fā)于癌性梗阻，腫瘤部位的穿孔是癌性潰瘍穿透腸壁的結(jié)果。穿孔后引起糞性腹膜炎、腹腔內(nèi)膿腫或內(nèi)瘺等，故應積極處理。手術(shù)原則包括沖洗引流腹腔、處理病灶、轉(zhuǎn)流糞便。（3）出血大腸癌引起大出血較少見，約占下消化道大出血的10％。手術(shù)治療僅適用于內(nèi)科治療無效的情況，手術(shù)應力爭切除出血病灶。僅在無法或病情不允許切除時，行近側(cè)結(jié)腸功能性造口、出血病灶曠置術(shù)。二、放射治療大腸癌的放療種類按其目的分為根治性放療、對癥性放療及放療、手術(shù)綜合治療。1．根治性放療通過放療徹底殺滅腫瘤細胞。僅適用于少數(shù)早期病人及細胞類型特殊敏感的病人。2．姑息性放療以減輕癥狀為目的。適用于止痛、止血、減少分泌物、縮小腫瘤等姑息性治療。3．放療、手術(shù)綜合治療有計劃地綜合應用手術(shù)與放療兩種治療手段。按進行的先后順序，可分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三種。（1）術(shù)前放療術(shù)前照射能使腫瘤體積縮小、使已經(jīng)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)縮小或消失、減輕癌性粘連、降低腫瘤細胞活力及閉合脈管，故適用于為控制原發(fā)灶及改變Dukes分期，并有利于提高手術(shù)切除率、減少復發(fā)率和醫(yī)源性播散。手術(shù)一般在放療后4～6周時進行。（2）術(shù)中放療適用于：①局部晚期不能切除的直腸和乙狀結(jié)腸癌病人已作過術(shù)前放療者；②手術(shù)探查時腫瘤與附近臟器如骶骨、骨盆側(cè)壁、前列腺或膀胱有粘連或固定，姑息切除腫瘤后局部腫瘤有高度險復發(fā)危的區(qū)域；③切緣陽性或切緣小于5mm者；④腫瘤無法徹底切除，腫瘤殘留腹腔或盆腔。（3）術(shù)后放療：適用于①已作根治手術(shù)腫瘤已侵及腸壁、漿膜或累及周圍組織及器官；②在病變附近及供應血管和腸系膜附近淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者；③存有殘留病灶者。術(shù)后放療開始于術(shù)后1個月左右。（二）大腸癌的放療方法1、照野設計主要用于直腸癌。照射范圍應包括直腸及直腸周圍組織和盆腔淋巴引流區(qū)。常設以下照野：（1）會陰野取胸膝臥位，射野的寬度以髂骨弓狀線外側(cè)lcm的間距為寬度，野中心為肛口后上方，長度取決于體厚，面積一般為8～11cm×l2～14cm。病灶在離肛門緣5cm以內(nèi)者以會陰野為主野。（2）盆腔前（后）野上界在腰骶關(guān)節(jié)水平，兩側(cè)界為髂骨弓狀線外側(cè)1cm。下界視病灶部位而定，上段直腸癌在閉孔下緣，中下段直腸癌至肛門下緣水平。面積一般為12×l2cm。病灶在離肛門緣5cm以上者，以盆腔前（后）野為主野。3．放射劑量常規(guī)分割放療，每次1.8Gy~2.0Gy，總計量如下：（1）根治性放療60Gy～65Gy／6～7周。（2）對癥性放療20Gy～30Gy／2～3周（以癥狀消失或減輕為標準），50Gy～60Gy／5～6周（抑制腫瘤生長）。（3）術(shù)前放療20Gy～45Gy／2～5周，放療后4～6周手術(shù)。（4）術(shù)后放療傷口愈合后，照射45Gy～50Gy／4～5周，殘留部位可縮野補充10～15Gy。（5）術(shù)中放療β線一次照射15Gy～17Gy。（三）放療的急性和后期并發(fā)癥放療的急性反應主要有：急性腸黏膜炎，臨床表現(xiàn)為大便次數(shù)增加、腹痛、腹瀉，嚴重者有血便。照射直腸癌時會發(fā)生膀胱刺激癥，如尿頻、尿急。后期的放射并發(fā)癥有：腸的纖維化、腸粘連、腸營養(yǎng)吸收不良，較嚴重的會出現(xiàn)腸穿孔。因為腸的放射耐受性較差，僅能耐受常規(guī)分割照射50Gy的劑量，而根治性放療的劑量已經(jīng)超過腸的放射耐受劑量。所以在設計放療計劃時要十分謹慎，保持腸的放射劑量在安全的范圍內(nèi)。三、化學治療手術(shù)是治療結(jié)直腸癌療效最好的治療手段。但當前就診的病人中約1／3是晚