痔(混合痔)診療方案

痔（混合痔）診療方案（年度）一、診斷（一）疾病診斷．中醫(yī)診斷標準：參照全國高等中醫(yī)藥院校試用教材第五版和年中華中醫(yī)藥學會肛腸分會制定的痔的診斷標準。中醫(yī)病名：痔病（）癥狀：①間歇性便血：特點為便時滴血、射血，量多、色鮮紅，血不與糞便相混淆。②脫垂：便后有腫物脫出肛外，初期可自行還納，后期需用手托回或臥床休息才可復位，嚴重者下蹲、步行、咳嗽或噴嚏時都可能脫出。③肛門不適感：包括肛門墜脹、異物感、瘙癢或疼痛，可伴有粘液溢出。（）體征：肛檢見齒線上下同一方位粘膜皮膚隆起，連成整體，質柔軟，多位于、、點處稱母痔區(qū)，其他部位為子痔區(qū)。具備以上第（）項加第（）項中的①或②，診斷即可成立。．西醫(yī)診斷標準：參照年中華醫(yī)學會外科分會結直腸肛門外科學組、中華痔分為內痔、外痔和混合痔。內痔是肛墊(肛管血管墊)的支持結構、血管叢及動靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位；外痔是齒狀線遠側皮下血管叢擴張、血流瘀滯、血栓形成或組織增生，根據組織的病理特點，外痔可分為結締組織性、血栓性、靜脈曲張性和炎性外痔類；混合痔是內痔和相應部位的外痔血管叢的相互融合。（）臨床表現內痔：主要臨床表現是出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據內痔的癥狀，其嚴重程度分為度。Ⅰ度：便時帶血、滴血，便后出血可自行停止；無痔脫出。Ⅱ度：常有便血；排便時有痔脫出，便后可自行還納。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負重時有痔脫出，需用手還納。Ⅳ度：可有便血；痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。外痔：主要臨床表現為肛門部軟組織團塊，有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛?；旌现蹋褐饕R床表現為內痔和外痔的癥狀同時存在，嚴重時表現為環(huán)狀痔脫出。（）檢查方法①肛門視診：檢查有無內痔脫出，肛門周圍有無靜脈曲張性外痔、血栓性外痔及皮贅，必要時可行蹲位檢查。觀察脫出內痔的部位、大小和有無出血及痔黏膜有無充血水腫、糜爛和潰瘍。②肛管直腸指診：是重要的檢查方法。Ⅰ、Ⅱ度內痔指檢時多無異常；對反復脫出的Ⅲ、Ⅳ度內痔，指檢有時可觸及齒狀線上的纖維化痔組織。肛管直腸指診可以排除肛門直腸腫瘤和其他疾病。③肛門直腸鏡：可以明確內痔的部位、大小、數目和內痔表面黏膜有無出血、水腫、糜爛等。④大便隱血試驗：是排除全消化道腫瘤的常用篩查手段。⑤全結腸鏡檢查：以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史者、年齡超過歲者、大便隱血試驗陽性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議行全結腸鏡檢查。（二）證候診斷．風熱腸燥證：大便帶血，滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，大便秘結或有肛門瘙癢，舌質紅，苔薄黃，脈數。．濕熱下注證：便血色鮮，量較多，肛內腫物外脫，可自行回納，肛門灼熱，重墜不適，苔黃膩，脈弦數。．氣滯血瘀證：肛內腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚則內有血栓形成，肛緣水腫，觸痛明顯，舌質紅，苔白，脈弦細澀。．脾虛氣陷證：肛門松弛，內痔脫出不能自行回納，需用手法還納。便血色鮮或淡，伴頭暈、氣短、面色少華、神疲自汗、納少、便溏等，舌淡，苔薄白，脈細弱。二、治療方案(一)手術治療：混合痔外剝內扎＋消痔靈注射術．適應癥：非環(huán)狀混合痔反復出血、脫垂、疼痛，經非手術治療無效，影響正常工作和生活者。．術前準備（）輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能、肝功能、乙肝五項、胸部X線片、肛門鏡檢查、心電圖，。（）局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉須術前禁食小時以上。（）術前排空大小便。（）填寫手術知情同意書和告知書。．手術方法：()麻醉選擇：一般采用局麻，必要時可采用腰俞麻醉、腰麻等麻醉方法。()操作方法：麻醉滿意后，適當擴肛，指診及肛門鏡全面檢查肛門情況，根據痔體大小及分布合理選擇手術切口，彎鉗提起外痔基底部，放射狀銳性分離外痔組織至齒線上.cm，做梭形切口，大彎鉗提起并鉗災對應部位內痔，號線結扎內痔部分，在結扎痔上方按消痔靈四步注射法行注射術。多個手術切口者需注意保留切口間的肛門皮橋，修剪手術切口，根據肛門緊縮情況適當作括約肌松解術，結扎止血，肛門刀口內上人自制止血散油紗條和橡膠管納肛，加壓包扎固定。．術后常規(guī)處理（）依據相關麻醉情況處理。（）無需禁食，但忌辛辣炙煿之品。（）術后當日注意出血情況和小便情況，活動出血應及時處理，術后給予自擬復方車前子湯內服，小時有尿意但不能自行排出可針灸及按摩，小時未排小便意較頻應采取應急措施。（）有便秘史酌用自擬潤腸通便湯，防止便秘和糞便嵌塞。（）根據病情酌用抗生素預防感染。（）便后荊芥解毒方熏浴，自擬生肌散油紗條換藥。（）觀察傷口情況，術后l周，應注意肛門功能情況，注意有無肛門狹窄。（二）中藥坐浴熏洗術后首次排便之后，辨證選用以清熱利濕、消腫止痛為主的荊芥解毒方或如神止疼湯坐浴熏洗，利于預防術后創(chuàng)面出血水腫、疼痛。上藥煎取藥液，于排便后坐浴熏洗。（三）辨證選擇口服湯劑或中成藥．風熱腸燥證治法：清熱祛風，涼血止血推薦方藥：涼血地黃湯加減，鮮生地、炒枳殼、當歸、荊芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄參、火麻仁、郁李仁、生大黃(后下)。．濕熱下注證治法：清熱利濕，涼血止血推薦方藥：龍膽瀉肝湯、五神湯加減，龍膽草、柴胡、澤瀉、車前子、木通、生地黃、當歸、梔子、黃芩、地榆炭、槐花、甘草。．氣滯血瘀證治法：活血化瘀，行氣止痛推薦方藥：血府逐瘀湯、桃紅四物湯加減，生地黃、桃仁、紅化、赤芍、乳香、沒藥、當歸梢、白芷、牛膝、秦艽、蒼術、甘草。．脾虛氣陷證治法：補中益氣，升陽舉陷推薦方藥：補中益氣湯加減，潞黨參、黃芪、炒白術、升麻、柴胡、淮山藥、白芍、當歸、熟地、黃精、甘草。中成藥：術后便血可選用六味消痔片、地榆槐角丸、云南白藥膠囊等涼血止血。術后大便干燥可選用：麻仁潤腸丸、麻仁軟膠囊等潤腸通便。（四）中藥外敷或中藥紗條換藥．術后可選用生肌散中藥紗條換藥，每日一次。．術后創(chuàng)面水腫可選用自擬四黃散油紗條或清熱消腫、活血止痛中藥外敷，以消腫、止痛。（五）中藥塞藥法便后或睡前或換藥時選用栓劑納肛，如：太寧痔瘡栓、普濟痔瘡栓、化痔栓、馬應龍痔瘡栓等。（六）護理：辨證施護．實證：風傷腸絡、濕熱下注、氣滯血淤型病室室溫宜偏涼，空氣新鮮，衣被不宜過厚。有汗出者用溫熱毛巾擦干汗液，汗退后及時更換衣被，避免對流風。宜臥床休息，避免勞倦。對于急躁易怒者要注意調暢情志，要鼓勵和安慰患者應靜心調養(yǎng)，保持情緒穩(wěn)定，講解氣滯化火會導致病情加重的道理。飲食以清淡易消化食品如：雪梨，蓮藕，荸薺，甘蔗，百合，銀耳，花生，蜂蜜等清熱化火之品。夏季暑多夾濕，濕熱中阻，因此，有惡心嘔吐泄瀉者宜少量多餐，避免辛辣刺激性食品，忌煙酒。口服中藥宜偏涼。．虛癥：脾虛氣陷。病室宜保溫，空氣宜流通，注意隨天氣變化增減衣被。飲食予以甘溫補氣作用的食品，如牛肉，魚肉，蛋類，山藥，扁豆，豆制品等。中藥宜溫熱服，服后休息片刻。三．療效評價（一）評價標準按照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)肛腸科診斷療效標準》治愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮，療效指數≥％。顯效：癥狀改善明顯，痔核明顯縮小或萎縮不全，療效指數≥％。有效：癥狀輕度，痔核略有縮小或萎縮不全，療效指數≥％。未愈：癥狀體征均無變化或手術創(chuàng)面未愈合，療效指數<％。（二）評價方法：癥狀分級量化評分標準：便血：大便時無鮮血墜痛:稍有輕度墜脹脫垂:無腫物脫出痔粘膜:正常痔大小:無突起粘膜四、難點分析及措施:（一）環(huán)狀混合痔手術中對肛管皮膚及粘膜組織損傷較多，易造成肛門狹窄。措施：術中盡量少損傷皮膚和粘膜組織，盡量保留一定數量的皮橋。（二）術后易于出血:措施：術中止血要徹底，結扎痔核要牢固，術后根據病情通過辯證施治酌用通便潤腸或止血槐角丸藥物和改善飲食方式，多食蔬菜水果，忌食辛辣刺激食物。（三）刀口愈合緩慢:措施：酌情給予抗生素預防感染，囑患者盡量臥床休息，加強無菌觀念，嚴防交叉感染，便后熏洗完及時換藥，避免脫藥過久或便秘二次損傷。必要時給予中藥熏洗，同時告訴患者愈合較慢的原因，積極配合治療，最大努力的縮短住院天數。（四）術后肛門部水腫：措施：局麻時，麻醉藥物注射要均勻，根據肛門緊縮情況適當進行肛門的擴張，改善局部循環(huán)和吸收，調節(jié)飲食，以防久蹲和用力過猛等，若水腫較重時，通過辯證施治給予自擬四黃膏或復方荊芥解毒方熏洗等。（五）小便不利：措施：一般患者都能自行排出，病情較重環(huán)狀混合痔外剝內扎術術后患者大多數都能自行排出，少數患者和合并前列腺增生的患者小便不利或尿潴留時，根據望聞問切四診進行辯證施治，給予自擬方復方車前子湯內服，針灸，按摩，艾灸等。通過上法