韓璐 盆底重建術(shù)的并發(fā)癥及防治

盆底重建術(shù)的并發(fā)癥及防治大連市婦幼保健院韓璐

盆底功能障礙性疾病PFD盆腔器官膨出POP壓力性尿失禁SUI生殖道瘺一系列盆底損傷與缺陷性疾病盆腔臟器脫垂的治療生活方式干預(yù)盆底肌肉訓(xùn)練子宮托中藥治療非手術(shù)治療盆腔臟器脫垂的治療

陰道前壁修補(bǔ)術(shù)（加或不加補(bǔ)片）陰道旁側(cè)修補(bǔ)術(shù)（經(jīng)陰道或腹腔鏡）前盆腔缺陷—手術(shù)治療盆腔臟器脫垂的治療傳統(tǒng)術(shù)式陰道閉合術(shù)曼式手術(shù)陰式子宮切除術(shù)中盆腔缺陷—手術(shù)治療盆腔臟器脫垂的治療新術(shù)式骶骨陰道斷端固定術(shù)（腹、鏡）骶棘韌帶固定術(shù)（腹、鏡、陰）高位骶韌帶懸吊術(shù)（腹、鏡、陰）經(jīng)陰道后路懸吊帶術(shù)（陰）全盆底重建術(shù)（陰）中盆腔缺陷—手術(shù)治療經(jīng)陰道的陰道后壁/直腸膨出修補(bǔ)術(shù)經(jīng)典直腸陰道筋膜加固縫合術(shù)陰道后壁“橋”式縫合術(shù)加用補(bǔ)片的修補(bǔ)術(shù)經(jīng)直腸的陰道后壁/直腸膨出修補(bǔ)術(shù)會(huì)陰體缺陷修補(bǔ)術(shù)盆腔臟器脫垂的治療后盆腔缺陷—手術(shù)治療網(wǎng)片——補(bǔ)片

與傳統(tǒng)POP修補(bǔ)術(shù)相比，經(jīng)陰道網(wǎng)片植入手術(shù)的確明顯提高了盆腔器官恢復(fù)正常解剖位置的程度，并大大降低了POP復(fù)發(fā)的概率，但兩類手術(shù)后的主觀結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且經(jīng)陰道網(wǎng)片手術(shù)有可能出現(xiàn)潛在的網(wǎng)片相關(guān)的各種并發(fā)癥。網(wǎng)片使用問題2008年，美國(guó)FDA針對(duì)植入經(jīng)陰道網(wǎng)片引起的并發(fā)癥發(fā)布安全警告，以引起婦科泌尿醫(yī)師的重視。2011年，美國(guó)FDA再次發(fā)布安全警告，稱“用于治療POP的經(jīng)陰道網(wǎng)片植入有明確的風(fēng)險(xiǎn)”。2012年，美國(guó)FDA發(fā)表公告稱，考慮把用于治療POP的經(jīng)陰道網(wǎng)片作為Ⅲ類醫(yī)療器械進(jìn)行管理。盆底重建術(shù)并發(fā)癥及防范治

盆底重建術(shù)利用替代物修復(fù)，再建結(jié)構(gòu)強(qiáng)度，重建解剖，恢復(fù)功能，達(dá)到整體修復(fù)以保證遠(yuǎn)期療效的目的。但是在隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)存在網(wǎng)片暴露及侵蝕，出血及血腫，尿道、膀胱及腸道損傷，感染，疼痛，術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)后尿路癥狀，網(wǎng)片攣縮等并發(fā)癥，需要防治。1、網(wǎng)片暴露與侵蝕發(fā)生率：0～11.9%原因：陰道黏膜血供差，補(bǔ)片未放置于陰道全層下方，陰道壁切口過大，修剪過度，縫合形成張力，補(bǔ)片折疊，術(shù)后有感染和血腫形成等。預(yù)防措施：絕經(jīng)后患者術(shù)前涂抹雌激素軟膏2周以上；保留陰道壁全層組織；避免采用陰道壁“T”字切口；網(wǎng)片無(wú)張力放置；避免修剪過多陰道壁組織；可吸收線連續(xù)不鎖邊縫合切口；術(shù)中術(shù)后必須充分壓迫止血。2、出血與血腫發(fā)生率約為2.9%。原因：解剖結(jié)構(gòu)不清、解剖層次不正確預(yù)防：輕柔分離、雙極止血；皮膚穿刺點(diǎn)不縫合，以利于引流；術(shù)后碘仿紗條填塞壓迫48～72h；術(shù)中動(dòng)脈損傷大量出血時(shí)緊急行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞；形成血腫可行血腫切開引流術(shù)；熟悉解剖結(jié)構(gòu)、提高手術(shù)技巧、避免分離和穿刺損傷。3、尿道、膀胱、腸道損傷發(fā)生率為0.9％～2.1％原因：膀胱分離不充分或沒有充分遮擋，穿刺方向不正確。預(yù)防：術(shù)中始終留置尿管；可疑膀胱損傷應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前進(jìn)行膀胱鏡檢查；治療：由穿刺針造成的損傷、退出穿刺針、可不縫合，術(shù)后持續(xù)留置尿管7d；若破口較大，則須給予縫合，術(shù)后持續(xù)留置尿管7～10d；術(shù)后發(fā)現(xiàn)損傷，依照術(shù)后時(shí)間、破口大小、位置及臨床表現(xiàn)決定是否行二次手術(shù)修補(bǔ)。3、尿道、膀胱、腸道損傷發(fā)生率為o～4％原因：直腸肛提肌間隙分離不充分，穿刺方向不正確。預(yù)防：陰道直腸隔注射水墊；充分分離直腸肛提肌間隙、推開直腸；穿刺后須常規(guī)進(jìn)行肛門檢查、及時(shí)發(fā)現(xiàn)損傷。治療：術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷，術(shù)后須禁食水14d，每日保持肛門及直腸的清潔，每日需擴(kuò)肛，以免直腸積氣膨脹。若術(shù)后出現(xiàn)陰道直腸瘺，則須二次手術(shù)修補(bǔ)或造瘺。4、感染發(fā)生率約為0～8%。原因：與網(wǎng)片暴露不相關(guān)，但和網(wǎng)片類型、術(shù)式、預(yù)防、年齡以及合并癥有關(guān)。預(yù)防：術(shù)前充分陰道準(zhǔn)備、術(shù)中盡量減少出血、避免血腫形成和感染、應(yīng)用廣譜抗生素、術(shù)區(qū)嚴(yán)格徹底消毒。5、疼痛發(fā)病率約9.1%預(yù)防：術(shù)中盡量保留陰道黏膜足夠的厚度及血供，必須無(wú)張力放置并充分展開合適的網(wǎng)片，圍手術(shù)期使用廣譜抗生素，避免感染。6、術(shù)后復(fù)發(fā)術(shù)后超過6周再次出現(xiàn)POP-QⅡ度以上的脫垂并伴有癥狀—術(shù)后復(fù)發(fā)。原因：手術(shù)技巧不夠熟練、網(wǎng)片放置的位置不適合或繼發(fā)位置改變、網(wǎng)片折皺或排異、手術(shù)適應(yīng)證選擇錯(cuò)誤、合并長(zhǎng)期增加腹壓的慢性病如慢性支氣管炎、哮喘、便秘等且無(wú)法治愈。預(yù)防：熟練掌握手術(shù)方法，嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。7、術(shù)后尿路癥狀發(fā)生率約為28%原因：與術(shù)后感染、網(wǎng)片排異和尿道解剖學(xué)梗阻有關(guān)。短暫尿潴留保守治療后常于7d內(nèi)好轉(zhuǎn)。若若持續(xù)性尿潴留則需行二次手術(shù)。術(shù)前評(píng)估膀胱功能十分重要，必須排除尿潴留、尿路感染和OAB等。8、網(wǎng)片攣縮復(fù)發(fā)患者的網(wǎng)片與未復(fù)發(fā)者的網(wǎng)片相比，面積縮小、厚度增加，術(shù)后6周超聲檢測(cè)，陰道前壁與后壁的網(wǎng)片長(zhǎng)度平均較植入時(shí)縮短60%及65%。預(yù)防：采用面積相對(duì)較大的網(wǎng)片，并充分估計(jì)網(wǎng)片攣縮及折疊可能。治療：止痛藥、局部激素等保守治療，無(wú)效需手術(shù)松動(dòng)網(wǎng)片并切割攣縮網(wǎng)片以降低張力。提示

豐富的經(jīng)陰道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)正規(guī)的理論及技術(shù)培訓(xùn)嚴(yán)