鼻咽癌手術(shù)麻醉管理

第第頁鼻咽癌手術(shù)麻醉管理作者：萬福紅梁寧馬利張瑋單位：廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院

本組均在靜脈快誘導(dǎo)氣管插管，靜吸復(fù)合麻醉維持，適度控制性降壓下完成手術(shù)，術(shù)中生命體征較平穩(wěn)。手術(shù)結(jié)束后，帶氣管導(dǎo)管送至麻醉復(fù)蘇室進(jìn)行蘇醒，患者一般于停藥10～15min蘇醒，患者蘇醒過程平穩(wěn)，自主呼吸恢復(fù)后能很好耐受氣管插管，無明顯嗆咳，躁動(dòng)等。待意識(shí)恢復(fù)完全拔出氣管導(dǎo)管。

100例患者中有2例因年齡較大，且手術(shù)范圍較大，術(shù)畢送ICU進(jìn)行觀察。其余患者均安返病房。24h隨訪患者，無一例患者發(fā)生呼吸抑制，惡心嘔吐等不良反應(yīng)，無神經(jīng)系統(tǒng)和心血管并發(fā)癥?？梢姡惐樱娣姨幔鸱遥叻鸯o吸復(fù)合麻醉是鼻咽癌放療后手術(shù)患者比較理想的麻醉方式。

很多鼻咽癌患者經(jīng)過放療后仍需要手術(shù)治療。放射治療形成局部炎癥、水腫、組織纖維化等，患者常有開口受限，頸部僵硬。困難喉鏡插管既可以避免清醒插管對(duì)患者造成的痛苦，又比普通喉鏡插管成功率高，減少了不必要的咽喉部組織損傷。

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)術(shù)野狹小，鼻竇和顱底術(shù)中出血多，出血多使術(shù)野模糊，影響手術(shù)操作，延長手術(shù)時(shí)間，增加并發(fā)癥的發(fā)生，因此術(shù)中采取控制性降壓是非常必要的［1］。瑞芬太尼是短效阿片類藥，起效迅速，藥效消失快。靜脈持續(xù)輸注，很少蓄積。

有研究證明：瑞芬太尼靜脈微泵注射與硝普鈉相比，降壓效果確切，過程平穩(wěn)，不良反應(yīng)少、可控性強(qiáng)、術(shù)后恢復(fù)快，無反跳高血壓，更是控制性降壓的理想藥物［2］。七氟烷［3］是一種起效快、對(duì)循環(huán)呼吸功能抑制較輕的吸入麻醉藥，符合快通道麻醉的特點(diǎn)，誘導(dǎo)和蘇醒過程迅速。瑞芬太尼聯(lián)合七氟醚控制性降壓能為手術(shù)提供更清晰的術(shù)野，且能夠抑制RAAS，減輕傷害性刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)［1，4，5］。

舒芬太尼是選擇性的u受體激動(dòng)劑，臨床應(yīng)用無明顯蓄積現(xiàn)象，易于清除，無持續(xù)鎮(zhèn)靜作用，長時(shí)間使用不延長藥效作用時(shí)間。惡心、嘔吐的發(fā)生率較芬太尼低。鼻內(nèi)鏡手術(shù)結(jié)束后，鼻腔和鼻竇腔內(nèi)要填充紗條，由此必引起鼻腔分泌物引流受阻和竇腔內(nèi)壓增高，加之手術(shù)創(chuàng)傷引起的廣泛的脹痛，可使患者出現(xiàn)不愉快的情緒反應(yīng)，使其耐受力降低，如在淺麻醉下會(huì)引起嗆咳，加重局部的出血。因此，鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)術(shù)后蘇醒要求較高，要求術(shù)后患者清醒迅速、完善、安靜、平穩(wěn)。麻醉初期應(yīng)用的舒芬太尼可減輕患者的不愉快情緒，使患者蘇醒平靜，不躁動(dòng)。

研究發(fā)現(xiàn)七氟烷吸人患者術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率較高［6］。吸入時(shí)間越長，躁動(dòng)發(fā)生率越高。術(shù)后躁動(dòng)可使患者出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，增加呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥和手術(shù)創(chuàng)面出血。舒芬太尼能有效地預(yù)防七氟烷全麻后的蘇醒期躁動(dòng)，使患者很好地耐受氣管導(dǎo)管的刺激［7，8］。

麻醉誘導(dǎo)時(shí)采用舒芬太尼，我們觀察到誘導(dǎo)平穩(wěn)，可有效的抑制插管反應(yīng)，麻醉維持采用異丙酚＋七氟醚＋瑞芬太尼，三者均為短效藥物，起效和代謝都非常迅速，舒芬太尼鎮(zhèn)痛強(qiáng)度強(qiáng)于傳統(tǒng)的芬太尼，但也存在潛在的呼吸抑制作用，故我們誘導(dǎo)和手術(shù)開始時(shí)給予一定劑量后，不再追加舒芬太尼，取而代之應(yīng)用瑞芬太尼。七氟醚＋瑞芬太尼＋異丙