壺腹周圍癌的CT表現(xiàn)及鑒別診斷

劉某，男57歲?；颊哂疑细雇矗M行性皮膚鞏膜黃染2個月，加重10天入院。本文檔共31頁；當前第1頁；編輯于星期六\2點48分本文檔共31頁；當前第2頁；編輯于星期六\2點48分本文檔共31頁；當前第3頁；編輯于星期六\2點48分本文檔共31頁；當前第4頁；編輯于星期六\2點48分本文檔共31頁；當前第5頁；編輯于星期六\2點48分病理診斷為：中分化腺癌，侵及膽總管壁及十二指腸乳頭粘膜下層，免疫組化結果支持膽總管來源（CK19、CK7、Villin均為陽性）本文檔共31頁；當前第6頁；編輯于星期六\2點48分壺腹部是指末端膽總管和主胰管匯合成膨大的共同管并開口于十二指腸降段乳頭處，膽總管遠端1/3走行其中，膽總管和主胰管也開口其中，壺腹部開口位于十二指腸乳頭的頂端，壺腹周有環(huán)形平滑肌組成的Oddi’s括約肌。本文檔共31頁；當前第7頁；編輯于星期六\2點48分壺腹區(qū)包括Vater壺腹、Oddi’s括約肌、膽總管遠端、十二指腸乳頭。狹義的壺腹癌指Vater壺腹癌，廣義指膽總管遠端1/3粘膜上皮；主胰管的粘膜上皮；十二指腸乳頭部腺體；壺腹部共同管的上皮。因其具有許多相同的臨床表現(xiàn)，統(tǒng)稱為壺腹周圍癌。

本文檔共31頁；當前第8頁；編輯于星期六\2點48分病理腫瘤直徑多小于2cm。組織學上以腺癌和乳頭狀腺癌為主，粘液癌占極少數(shù)。來源于膽總管遠端的腫瘤：呈浸潤性生長，阻塞膽總管開口，或使管壁增厚，粘膜表面呈顆粒狀，多為分化較好的腺癌，少數(shù)為表皮樣癌。本文檔共31頁；當前第9頁；編輯于星期六\2點48分壺腹周圍癌的肉眼所見本文檔共31頁；當前第10頁；編輯于星期六\2點48分來源于胰管者：壺腹部隆起性病變，可為分化型癌或浸潤型癌，間質(zhì)內(nèi)纖維組織較多；來源于十二指腸粘膜者：乳頭狀生長突向腸腔；壺腹部共同管的粘膜上皮來源者：乳頭狀；本文檔共31頁；當前第11頁；編輯于星期六\2點48分壺腹癌的CT表現(xiàn)

直接征象：壺腹部圓形或類圓形軟組織腫塊、十二指腸內(nèi)類圓形充盈缺損、局部腸黏膜破壞和中斷、膽總管末端壁不規(guī)則增厚及腫塊不同程度的強化等。

間接征象：肝內(nèi)外膽管擴張、膽總管末端中斷、膽囊增大、膽總管與胰管擴張等。

本文檔共31頁；當前第12頁；編輯于星期六\2點48分本文檔共31頁；當前第13頁；編輯于星期六\2點48分雙環(huán)征本文檔共31頁；當前第14頁；編輯于星期六\2點48分

鼠尾狀狹窄雙管征本文檔共31頁；當前第15頁；編輯于星期六\2點48分膽總管遠端突然截斷本文檔共31頁；當前第16頁；編輯于星期六\2點48分本文檔共31頁；當前第17頁；編輯于星期六\2點48分本文檔共31頁；當前第18頁；編輯于星期六\2點48分鑒別診斷一

雙管征胰頭癌表現(xiàn)為胰頭水平擴張的“雙管征”，膽總管與胰管分離，雙管間距增加，其間或可見腫瘤分隔。膽總管末端癌一般表現(xiàn)為膽總管胰管平行，擴張的胰膽管并行聚攏于壺腹部。壺腹癌或十二指腸乳頭癌引起的膽管梗阻多位于胰頭水平以下，達十二指腸近端內(nèi)側處，擴張的膽管與胰管并行，由于腫塊推移膽總管遠端引起雙管間距縮小，擴張的雙管常是接近的。本文檔共31頁；當前第19頁；編輯于星期六\2點48分鑒別診斷二

增強表現(xiàn)

胰腺癌多為乏血供腫瘤，大部分在動脈期和門脈期在胰腺實質(zhì)強化的背景下呈低密度腫塊，無延遲強化，較大腫瘤可見胰頭變形增大，形態(tài)不規(guī)則。膽總管末端癌具有膽管細胞癌延遲強化的特點，呈“慢進慢出”，腫瘤動脈期在胰腺實質(zhì)強化的背景下也呈低密度，門脈期明顯升高，延遲期強化緩慢下降。壺腹癌和十二指腸癌多為明顯強化的結節(jié)，在十二指腸擴張的情況下，常在十二指腸乳頭部見突出的腫塊，動脈期及門脈期均呈明顯強化，可見結節(jié)突入十二指腸管腔內(nèi)形成充盈缺損。本文檔共31頁；當前第20頁；編輯于星期六\2點48分總結

源于膽總管的壺腹周圍癌可表現(xiàn)為十二指腸降段與膽總管形成相交雙環(huán)表現(xiàn)，早期膽管癌梗阻平面多在十二指腸壁間部；

源于十二指腸乳頭的壺腹周圍癌可表現(xiàn)為增大的乳頭區(qū)腫塊與十二指腸內(nèi)側壁相切形成內(nèi)切實心圓表現(xiàn)，早期膽總管梗阻平面多在十二指腸壁間部以下；本文檔共31頁；當前第21頁；編輯于星期六\2點48分源于主胰管的壺腹周圍癌，主胰管梗阻擴張多早于膽總管梗阻擴張，早期膽總管梗阻平面多在十二指腸壁間部以上。出現(xiàn)十二指腸降段同心雙環(huán)表現(xiàn)時，可能有胰頭十二指腸血運障礙。本文檔共31頁；當前第22頁；編輯于星期六\2點48分

肝內(nèi)膽管呈中高度擴張,擴張形態(tài)為軟藤狀,此征象可認為是惡性病變的特征,具有診斷價值。

雙管征則提示病變位于膽總管遠端或壺腹部。

CT平掃通常只能顯示壺腹癌的間接征象,除壺腹部較大的腫瘤外,難以顯示梗阻部位的病灶。本文檔共31頁；當前第23頁；編輯于星期六\2點48分臨床分期國際抗癌聯(lián)盟及美國抗癌聯(lián)合會（UICC/AJCC）關于壺腹周圍癌的臨床分期T-原發(fā)腫瘤；T1-指腫瘤局限余于Vater壺腹會Oddi括約肌的腫瘤；T2-腫瘤侵犯十二指腸壁；T3T-腫瘤侵犯胰腺，≤2cm；T4-腫瘤侵犯胰腺，?2cm，及或鄰近器官；N-區(qū)域淋巴結

本文檔共31頁；當前第24頁；編輯于星期六\2點48分鑒別診斷十二指腸乳頭纖維化：繼發(fā)于膽囊結石的膽總管結石，直接對膽總管下段機械性損傷，導致炎癥及纖維組織增生；十二指腸乳頭旁憩室等炎癥波及乳頭。病理特點：乳頭部因明顯炎細胞浸潤和纖維化，使壺腹部的開口明顯變小。

本文檔共31頁；當前第25頁；編輯于星期六\2點48分壺腹部炎性息肉：乳頭狀，位于壺腹內(nèi)。梗阻多不完全。原發(fā)性硬化性膽管炎：肝內(nèi)外膽管多處狹窄伴狹窄間小囊狀擴張，呈串珠狀。本文檔共31頁；當前第26頁；編輯于星期六\2點48分膽管結石：壺腹部結石嵌頓伴乳頭水腫存在，十二指腸腔內(nèi)形成充盈缺損或類似壺腹癌表現(xiàn)。CT可鑒別。本文檔共31頁；當前第27頁；編輯于星期六\2點48分謝謝本文檔共31頁；當前第28頁；編輯于星期六\2點48分本文檔共31頁；當前第29頁；編輯于星期六\2點48分本文檔共31頁；當前第30頁；編輯于星期六\2點48分膽總管壺腹段癌

膽總管壺腹段癌多數(shù)源于膽總管穿過十二指腸的壁間部。因