唐力心內(nèi)科室update

唐力心內(nèi)科室updateTheEuroHeartSurveyondiabetesandtheheart，EuropeanHeartJournal(2004)25,1880–1890（n=4,961）歐洲心臟調(diào)查發(fā)現(xiàn)：

冠心病患者高血糖現(xiàn)象非常普遍29%22%31%3%15%34%22%30%4%10%NGTIFG（6.1mmol/L）IGT已診斷DM新診斷DM

急診入院

擇期患者2HaffnerS,LehtoS,R?nnemaaT,Py?r?l?K,LaaksoM.NEJM339:229-34,1998.糖尿病是冠心病的等危癥年冠心病的累積生存率%100806040200024681357糖尿病-,心肌梗死-

糖尿病-,心肌梗死+糖尿病+,心肌梗死-糖尿病+,心肌梗死+

1059名2型糖尿病患者與1378名非糖尿病者，隨訪7年。糖尿病非CHD者CHD死亡率15.4%（N＝890），與有MI病史的非糖尿病患者相當(dāng)（％，N=69）。3

DECODA研究:餐后血糖升高是

心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

PPG(mmol/l)FPG(mmol/l)<7.8<6.17.8-11.06.1-6.9≥11.1≥7.0DECODAStudyGroup.Diabetologia2004;47:385-394.P<0.001P=0.83N=6817，亞裔校正年齡、性別、種族、BMI、總膽固醇、收縮壓1.001.001.271.053.390.880.000.501.001.502.002.503.003.504.00餐后2小時(shí)血糖空腹血糖心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)比40 5 100時(shí)間(分鐘)第一時(shí)相第二時(shí)相基礎(chǔ)葡萄糖刺激生理性胰島素分泌現(xiàn)有認(rèn)識(shí)胰島素分泌不足胰島素抵抗2型糖尿病基因易感性環(huán)境糖耐量正常糖耐量受損糖尿病胰島素抵抗胰島素脈沖樣分泌受損第一時(shí)相胰島素反應(yīng)缺失β細(xì)胞衰減期β細(xì)胞缺失疾病的發(fā)展過程潘長玉主譯,Joslin糖尿病學(xué).-北京:人民衛(wèi)生出版社6MitrakouA,KelleyD,VenemanD,etal.ContributionofabnormalmuscleandliverglucosemetabolismtopostprandialhyperglycemiainNIDDMDiabetes1990;39:1381

早時(shí)相胰島素分泌缺失直接導(dǎo)致餐后高血糖

7NovartisdataonfileStudyP117唐力?快速恢復(fù)胰島素早時(shí)

相分泌，降低餐后血糖6050403020100140120100806040200–20–40

0 1 2 3 4 唐力120mg

安慰劑胰島素的變化(μU/ml)血糖的變化(mg/dl)用藥后時(shí)間（小時(shí)） 血漿胰島素 血漿血糖

0 1 2 3 4用藥后時(shí)間（小時(shí)）唐力?降低HbA1c的幅度優(yōu)于

雙倍劑量的阿卡波糖阿卡波糖（n=119）唐力?（n=118）在中國由解放軍總醫(yī)院、北京大學(xué)一附院、中日友好醫(yī)院、上海中山醫(yī)院和上海華山醫(yī)院共同完成的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，共治療12周，常規(guī)劑量唐力?

（120mg）與阿卡波糖(100mg)的療效比較。-0.95-0.90-0.85-0.80-0.70-0.75-0.60-0.65HbA1c的平均變化（％）-

0.90-0.83120mgtid100mgtid9那格列奈改善2型糖尿病患者血脂譜治療4周，測(cè)定空腹血脂水平。那格列奈可顯著降低LDL-C、升高HDL-C，并使FFA下降10%(但是與基線相比未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)阿卡波糖對(duì)空腹血脂無顯著改善Hong-weiGAO,etal.ActaPharmacolSin2007;28:534–539.TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)FFA(mmol/L)576±33bb519±34545±43501±474周治療后那格列奈和阿卡波糖對(duì)空腹血脂譜的長期影響。數(shù)據(jù)用means±SEM表示n=16與治療前那格列奈組相比

血脂譜那格列奈阿卡波唐治療前治療后治療前治療后TG甘油三脂;TC總膽固醇10那格列奈降低餐后血糖減少頸動(dòng)脈IMTMitaT,etal.ATVB2007;27:2456-2462.那格列奈90mgTid安慰劑P=0.003與基線相比頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度變化(mm)N=76，未治療的2型糖尿病患者HbA1c基線<6.5%觀察期限1年-0.020-0.0100.0000.0100.0200.0300.024-0.01711那格列奈減輕脂肪肝基線及治療12w后，測(cè)定肝臟及脾臟CT值，那格列奈及吡格列酮組均顯著升高，而伏格列波糖組無明顯變化TsuchiyaM.68thADAP516.肝臟CT均值(HU)P<0.001治療前治療后那格列奈組吡格列酮組P<0.001肝臟/脾臟CT均值P<0.001P<0.001那格列奈組吡格列酮組0.920.881.061.030.000.200.400.600.801.001.2051.250.158.257.50.010.020.030.040.050.060.070.012那格列奈改善早相綜合干預(yù)餐后致AS因子改善糖代謝抑制肝臟內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生抑制餐后血糖漂移改善脂代謝抑制餐后游離脂肪酸水平增加低密度脂蛋白顆粒直徑減輕脂肪肝炎癥反應(yīng)改善凝血-纖溶指標(biāo)抑制炎癥因子阻斷AS過程13唐力?胃腸道耐受性顯著優(yōu)于阿卡波糖0510152025唐力?120mg(n=118)阿卡波糖100mg(n=119)胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率（%）2.5%22.8%P=0.0000Novartisdataonfile14那格列奈低血糖發(fā)生率低DelPratoS,etal.DiabetesCare2003;26(7):2075-2080.低血糖發(fā)生率(%)*血糖水平3.3mmol/l伴有低血糖癥狀低血糖發(fā)生率(%)所有病人>64歲病人2.26.500.401234567確診低血糖*2.26.80.70.9012345678確診低血糖*那格列奈(n=2204)格列本脲(n=293)二甲雙胍(n=436)安慰劑(n=769)那格列奈(n=737)格列本脲(n=92)二甲雙胍(n=104)安慰劑(n=237)15輕中度肝腎功能不全的患者可以放心使用唐力?在肝臟中主要通過CYP2C9酶系統(tǒng)進(jìn)行代謝通過腎臟排泄,16%以原藥排泄,代謝產(chǎn)物的降糖效力比母體小3-6倍.無明顯臨床可見的藥物間相互作用唐力?在腎臟和輕中度肝臟功能不全的患者中藥代動(dòng)力學(xué)無明顯改變16餐后高血糖是心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素唐力改善早相胰島素分泌、顯著降低餐后高血糖唐力具有降糖外作用，達(dá)到綜合干預(yù)唐力具有良好的安全性和耐受性17唐力?(那格列奈)的使用方法常規(guī)劑量120mg每餐前1分鐘服一片，不吃飯不服用，服用方便大多數(shù)患者無需調(diào)整劑量，特別是老年病人也沒有必要調(diào)整劑量無需考慮肝腎功能：輕中度肝功能不全患者，腎功能不全無需調(diào)整劑量182型糖尿病的治療選擇磺脲類1代如：氯磺丙脲，甲苯磺丁脲2代如：格列本脲，格列齊特， 格列齊特，格列喹酮緩釋劑非磺酰脲類促泌劑苯甲酸衍生物

如：瑞格列奈氨基酸衍化物如：那格列奈雙胍類如：二甲雙胍噻唑烷二酮類如：羅格列酮，吡格列酮-葡萄糖苷酶抑制劑如：阿卡波糖胰島素常規(guī)胰島素中效/長效胰島素預(yù)混胰島素胰島素類似物速效長效固定劑量的復(fù)合劑型如：格列本脲/二甲雙胍

格列吡嗪/二甲雙胍

羅格列酮/二甲雙胍19選擇口服降糖藥:作用機(jī)制肝糖輸出胰島素抵抗雙胍類胰島素分泌磺脲類/

非磺脲類促泌劑

碳水化合物分解和吸收-糖苷酶抑制劑

胰島素抵抗噻唑烷二酮類1KobayashiM.DiabetesObesMetab1999;1(Suppl.1):S32–S40.2NattrassM&BaileyCJ.BaillieresBestPractResClinEndocrinolMetab1999;13:309–329.20選擇降糖藥：有效性=水平減低=水平增加=無明顯影響胰島素促泌劑二甲雙胍TZDs*FPG/HbA1c1血漿胰島素水平1,2–胰島素抵抗3–胰島素分泌4有效性胰島素降糖藥α-糖苷酶抑制劑1DeFronzoRA.AnnInternMed1999;131:281–303.

2LebovitzHE.EndocrinolMetabClinNorthAm2001;30:909–933.

3MatthaeiS,etal.EndocrineReviews2000;21:585–618.

4RaptisSA&DimitriadisGD.JExpClinEndocrinol;2001;109(Suppl.2):S265–S287.*TZDs=噻唑烷二酮類–21=在單一治療中不常見選擇降糖藥：安全性和耐受性

=治療相關(guān)不良事件安全性和耐受性低血糖風(fēng)險(xiǎn)