土地開發(fā)項目統(tǒng)一用表精編

編第一章項目資料的分類A類表(國土監(jiān)理規(guī)范上要求的施工單位用表)A1、工程開工/復(fù)工報審表A2、施工組織設(shè)計(方案)報審表A3、分包單位報審表A4、施工測量報審表A5、施工進度計劃報審表A6、材料/構(gòu)配件/設(shè)備進場報審表A7、工程質(zhì)量報驗表A8、工程計量報驗單A9、計日工工程量簽證單A10、用工、料、機動態(tài)表(以CB32施工月報取代)A11、工程款支付申請表A12、工程延期報審表A13、監(jiān)理通知回復(fù)單A14、竣工移交證書新增：水利工程施工監(jiān)理規(guī)范上要求的部分施工單位用表CB08、施工設(shè)備進場報驗單CB12、聯(lián)合測量通知單CB13、施工測量成果報驗單CB17、混凝土澆筑開倉報審表CB26、變更價格申報表CB27、索賠意向通知CB28、索賠申請報告CB34、報告單B類表(國土監(jiān)理規(guī)范上要求的監(jiān)理單位用表)B1、監(jiān)理通知B2、旁站監(jiān)理記錄表B3、工程暫停令B4、工程款支付證書新增：水利工程施工監(jiān)理規(guī)范上要求的部分施工單位用表JL07監(jiān)理報告JL09工程現(xiàn)場書面指示JL15變更項目價格審核表JL16變更項目價格簽認表JL19費用索賠審核表JL20費用索賠簽認表JL32監(jiān)理月報JL37監(jiān)理日記附錄三會議紀(jì)要C類表(各方通用表)C1、工作聯(lián)系單C2、工程變更單D類表(竣工驗收類匯總表)1、分部工程驗收簽證格式2、單位工程驗收簽證格式3、單項工程驗收簽證格式表(表04)4、初步驗收報告格式5、竣工驗收報告格式E類表(施工單位工程質(zhì)量評定用表)1、xx縣土地開發(fā)整理項目土地平整單元工程質(zhì)量評定表(表TD-2、xx縣土地開發(fā)整理項目田間道路單元工程質(zhì)量評定表(表TD-3、xx縣土地開發(fā)整理項目樹木種植單元工程質(zhì)量評定表(表TD-4、xx縣土地開發(fā)整理項目機井機、排漬井單元工程質(zhì)量評定表(表TD-4)5、xx縣土地開發(fā)整理項目泵房及公廁單元工程質(zhì)量評定表(表TD-5)6、xx縣土地開發(fā)整理項目砂礫石填筑單元工程質(zhì)量評定表(表TD-6)7、xx縣土地開發(fā)整理項目基礎(chǔ)清理單元工程質(zhì)量評定表(表TD-8、xx縣土地開發(fā)整理項目土工布鋪設(shè)單元工程質(zhì)量評定表(表TD-8)9、xx縣土地開發(fā)整理項目土方填筑單元工程質(zhì)量評定表(表TD-10、xx縣土地開發(fā)整理項磚砌體排水溝單元工程質(zhì)量評定記錄(表TD-10)(表)評定表(表)評定表(表)表(表)(表)(表)35、xx縣土地開發(fā)整理項目離心水泵安裝單元工程質(zhì)量評定表(表)36、xx縣土地開發(fā)整理項目漿砌石墩(墻)單元工程質(zhì)量評定表(表)評定表(表)(表)(表)(表堤11)一、往來文件用表說明序號表格名稱承包單位用表A1工程開工/復(fù)工報審表方案)報審表A2方案)報審表A3分包單位報審表A4施工測量報驗表A5施工進度計劃報審表場報驗表A6場報驗表A8工程計量報驗單A11工程款支付申請表A13監(jiān)理通知回復(fù)單CB27索賠意向通知CB28索賠申請報告CB32報告單CB32施工月報監(jiān)理單位用表B4工程款支付證書JL09工程現(xiàn)場書面指示JL14變更項目價格審核表JL15變更項目價格簽認單JI19費用索賠審核表JL20費用索賠簽認單通用表適用范圍施工組織設(shè)計、施工方案、施工措含：單位資質(zhì)、組織機構(gòu)及人員資質(zhì)已知控制點校核、控制網(wǎng)布設(shè)、施總進度計劃、年、月、進度計劃。設(shè)備指施工設(shè)備，檢測報告，產(chǎn)品說明書用于價款結(jié)算第一道程序(含原始地貌測量、工程量計算書)取消此表，按業(yè)主規(guī)定填報。索賠申請立項索賠費用報告進場人員、設(shè)備、儀器、試驗室資質(zhì)；混凝土配合比；其它需用文件答復(fù)事宜。監(jiān)理月報提綱內(nèi)容填報。取消此表，按業(yè)主規(guī)定填報。由總代或監(jiān)理工程師簽發(fā)、并跟蹤和保管，月底前交監(jiān)理部。依據(jù)施工合同和該算定額提出變更依據(jù)施工合同提出費用索賠意見。適用于無需用文字答復(fù)事宜適用于無需用文字答復(fù)事宜。變更事由，相當(dāng)于變更申請立項。聯(lián)系單工程變更單二、要求1、文號：水利表格使用水利工程使用文號習(xí)慣；國土表格用2、經(jīng)確認簽收人已簽認此前需批復(fù)重要文件，用手寫填入文3、經(jīng)確認簽收人已簽認一般文件，不再填寫文號，列入文檔，但序列不變(隱含文號)。4、以后發(fā)文按此前文件數(shù)，排列文號(或編號)。5、此前須報批重要文件，如：施工單位進場初期須提交的文件(項目經(jīng)理易人、分包、質(zhì)量與安全體系、安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案)，進場原材料等等，應(yīng)抓緊補齊，尤其是必須列入前期文號6、監(jiān)理部已將現(xiàn)有檔案中資料打一清單，請施工單位核對補7、整理資料時請將報告單中應(yīng)歸入聯(lián)系單中的歸入聯(lián)系單項第二章土地開發(fā)整理項目統(tǒng)一用表A類表(施工單位用表)A1、工程開工/復(fù)工報審表A2、施工組織設(shè)計(方案)報審表A3、分包單位報審表A4、施工測量報審表A5、施工進度計劃報審表A6、材料/構(gòu)配件/設(shè)備進場報審表A7、工程質(zhì)量報驗表A8、工程計量報驗單A9、計日工工程量簽證單A10、用工、料、機動態(tài)表A11、工程款支付申請表A12、工程延期報審表A13、監(jiān)理通知回復(fù)單A14、竣工移交證書CB08、施工設(shè)備進場報驗單CB12、聯(lián)合測量通知單CB13、施工測量成果報驗單CB17、混凝土澆筑開倉報審表CB26、變更價格申報表CB27、索賠意向通知CB28、索賠申請報告CB34、報告單A1工程開工／復(fù)工報審表編工工程名稱我方承擔(dān)的工程，已完成了以下各項工作，具備了開工/復(fù)工條件，計劃于_____年____1．□施工組織設(shè)計(含主要管理人員和特殊工種資格證明)2．□施工測量放線3．□主要人員、材料、設(shè)備進場4．□施工現(xiàn)場道路、水、電、通訊等已達到開工條件項目經(jīng)理(簽字)：總監(jiān)理工程師(簽注：本表由承包單位填報，項目承擔(dān)單位或其委托的項目實施單位、監(jiān)理單位、承包單位各存一份。A2施工組織設(shè)計(施工方案)報審A2工程名稱工程名稱我方已根據(jù)承包合同的有關(guān)規(guī)定完成了工程施工組織設(shè)計(方案)的編制，請予以審查。附：施工組織設(shè)計(方案)項目經(jīng)理(簽字)：監(jiān)理工程師(簽字)：總監(jiān)理工程師(簽字)：注：本表由承包單位填報，項目承擔(dān)單位或其委托的項目實施單位、監(jiān)理單位、承包單位各存一份。A3分包單位報審表工程名稱日期：經(jīng)考察，我方擬選擇的__________________(分包單位名稱)具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，可以保證本工程項目按合同的約定進行施工。分包后，我方仍然承擔(dān)總承包單位的責(zé)任。請予以審查和批準(zhǔn)。2．□分包單位人力組織分包工程名稱(部位)單位工程數(shù)量其他說明項目經(jīng)理(簽字)：項目承擔(dān)單位或其委托的項目總監(jiān)理工程師(簽字)：注：本表由承包單位填報，項目承擔(dān)單位或其委托的項目實施單位、監(jiān)理單位、承包單位各存一份。A4施工測量報驗表工程名稱工程名稱日期我方已完成(部位)____________________________________________________容)_________________________________________________________________的測量放線，經(jīng)自檢合格，請予查驗。2．□測量成果表________頁測量員(簽字)：查驗人(簽字)：技術(shù)負責(zé)人(簽注：本表由承包單位填報，項目承擔(dān)單位或其委托的項目實施單位、監(jiān)理單位、承包單位各存一份。A5施工進度計劃報審表工程工程名稱____________________(監(jiān)理單位)：現(xiàn)報上工程施工進度計劃，請予以審查和批準(zhǔn)。量、資源配備)施工進度計劃(說明、圖表、工程量、工作______份項目經(jīng)理(簽審批結(jié)論：□同意□修改后再報監(jiān)理工程師(簽字)：總監(jiān)理工程師(簽字)：注：1、本表由承包單位填報，項目承擔(dān)單位或其委托的項目實施單位、監(jiān)理單位、承包單位各存一份。2、總進度計劃必須由總監(jiān)簽字。A6材料/構(gòu)配件/設(shè)備進場報驗表編工程名稱現(xiàn)報上關(guān)于工程的材料/構(gòu)配件/設(shè)備進場檢驗記錄，經(jīng)我方檢驗符合設(shè)計、規(guī)范及合約要求，請予以批準(zhǔn)使用。名稱主要規(guī)格單位數(shù)量選樣報審表編號使用部位□出廠合格證廠家質(zhì)量檢驗報告廠家質(zhì)量保證書進場檢查記錄進場復(fù)試報告頁頁頁頁頁承包單位名稱：申報人(簽字)：監(jiān)理單位審查意見：審查結(jié)論：□同意□補報資料□重新檢驗□退場監(jiān)監(jiān)理單位名稱：監(jiān)理工程師(簽字)：驗收日期：注：本表由承包單位填報，項目承擔(dān)單位或其委托的項目實施單位、監(jiān)理單位、承包單位各存一份。A7工程質(zhì)量報驗表現(xiàn)我方已完成__________________________________的____頁____頁____頁____頁_______________部位工程，經(jīng)我方檢驗符合設(shè)計、規(guī)范要質(zhì)量控制資料匯總表(適用于單位工程報驗)____頁隱蔽工程檢查記錄表施工試驗記錄工序(單元工程)工程質(zhì)量檢驗記錄負責(zé)人(簽字)：注：1、本表由承包單位填報，項目承擔(dān)單位或其委托的項目實施單位、監(jiān)理單位、承包單位各存一份。2、單位工程報驗時由總監(jiān)理工程師簽字。A8工程計量報驗單工程名稱____________________(監(jiān)理單位)：我方按承包合同約定，已完成了______________________工序(單元工程)的施工，其工程質(zhì)量已經(jīng)檢驗合格，并對工程量進行了計量測量?，F(xiàn)提交計量結(jié)果，請予以核準(zhǔn)。工程量測量資料工程量計算____頁____頁____頁負責(zé)人(簽字)：項目承擔(dān)單位或其委托的項監(jiān)理工程師(簽字)：注：本表由承包單位填報，項目承擔(dān)單位或其委托的項目實施單位、監(jiān)理單位、承包單位各存一份。A9計日工工程量簽證單工工程名稱____________________(監(jiān)理單位)：我方已按要求完成______________________(工程內(nèi)容)的計日工工作，現(xiàn)申報記日工工程量，請予以審核。計日工工作記錄工程量計算3.□____頁____頁____頁負責(zé)人(簽字)：項目承擔(dān)單位或其委托的項目監(jiān)理工程師(簽字)：負責(zé)人(簽字)：注：本表由承包單位填報，項目承擔(dān)單位或其委托的項目實施單位、監(jiān)理單位、承包單位各存一份。A10月工、料、機動態(tài)表工程名稱數(shù)持證人數(shù)其他合計名稱單位主要材料上月庫存量本月進場量本月消耗量本月庫存量主要機械生產(chǎn)廠家規(guī)格型號數(shù)量項目經(jīng)理(簽字)：項目經(jīng)理(簽字)：注：本表由承包單位于每月25日前填報，監(jiān)理單位、承包單位各A11工程款支付申請表稱日期理單位)：我方已完成了_____________________________________工作，按承包合同的規(guī)定，項目承擔(dān)單位或其委托的項目實施單寫)__________________________，(小寫)_____________，現(xiàn)報上_________________工程款支付申請表，請予以審查并開具1、工程計量報驗單2、工程變更資料項目經(jīng)理(簽字)：序單核定數(shù)號號名稱位量價合計量價計總／監(jiān)理工程師(簽字)：注：本表由承包單位填報，監(jiān)理單位、承包單位各存一份。A12工程延期報審表日期_(監(jiān)理單位)根據(jù)合同條款_____條的規(guī)定，由于__________________的原因，申請工程延期，合同竣工日期由至至附：□工程延期的依據(jù)及工期計算頁頁□同意工期延長_________日歷天?？⒐と掌?包括已指令延長的工期)從原□不同意延長工期，請按約定竣工日期組織施工。總監(jiān)理工程師(簽字)：項目承擔(dān)單位或其委托的項目實施單位審查意見：負責(zé)人(簽字)：注：本表由項目承擔(dān)單位或其委托的項目實施單位、監(jiān)理單位、單位各存一份。A13監(jiān)理通知回復(fù)單工工程名稱我方接到第()號監(jiān)理通知后，已按要求完成了____________________________工作，特此回復(fù)，請予以復(fù)查。項目經(jīng)理(簽字)：總／監(jiān)理工程師(簽字)：注：本表由承包單位填報，監(jiān)理單位、承包單位各存一份。A14工程名稱致____________________________(項目承擔(dān)單位或其委托的項目實施單位)：茲證明承包單位____________________________________________施工的_____________________________________工程，已按承包合同的要求完成，并驗收合格，即日起該工程移交你單位。本工程的實際完工之日為年月日，并從此日開始工程進□□工程驗收記錄尾工項目清單總監(jiān)理工程師(簽字)監(jiān)理單位(章)日年月日年月承承包單位(章)年月日項目承擔(dān)單位或其委托的項目實施單位(章)年月日項目經(jīng)理(簽字)年月日項目承擔(dān)單位或其委托的項目實施單位代表(簽字)年月日注：本表由項目承擔(dān)單位或其委托的項目實施單位、監(jiān)理單位、單位各存一份。CB08施工設(shè)備進場報驗單 (承包[]設(shè)備號)合同編(監(jiān)理機構(gòu))我方于年月日進場的施工設(shè)備如下表。擬用于經(jīng)自檢，符合技術(shù)規(guī)范和合同要求，請貴方審核，并準(zhǔn)予進生產(chǎn)能生產(chǎn)能設(shè)備名規(guī)格型稱號序號123456數(shù)量進場計劃完好狀擬用設(shè)備權(quán)月日監(jiān)理機構(gòu)：年月日CB12聯(lián)合測量通知單 (承包[]聯(lián)測號)合同編(監(jiān)理機構(gòu))根據(jù)工程進度情況和施工合同約定，我方擬進行工程測量工作，請貴方派員參加。施測時間：年月日至年月日月日擬于擬于年月日派監(jiān)理人員參加測量。不派人參加聯(lián)合測量，你方測量后將測量結(jié)果報我方審監(jiān)理機構(gòu)：年月日，由承包人填寫。監(jiān)理機構(gòu)審簽后，承包人、CB13施工測量成果報驗單 (承包[]測量號)(監(jiān)理機構(gòu))我方測量成果經(jīng)審查合格，特此申報，請貴方核驗。單位工程名稱單元工程名稱施測內(nèi)容分部工程名稱施測部位施測單位施測說明日2.3.月日監(jiān)理機構(gòu)：年月日說明：本表一式份，由承包人填寫。監(jiān)理機構(gòu)審簽后，承包人、 CB17混凝土澆筑開倉報審表 (承包[]開倉號)合同編 我方下述工程混凝土澆筑準(zhǔn)備工作已就緒，請貴方審批。單位工程名稱單元工程名稱主要工序分部工程單元工程備料情況基面清理鋼筋綁扎模板支立細部結(jié)構(gòu)混凝土系統(tǒng)附：自檢資料月日監(jiān)理機構(gòu)：年月日CB26變更項目價格申報表 (承包[]變價號)合同編根據(jù)(監(jiān)理機構(gòu))工程變更指示(監(jiān)理[指號)的工程變更內(nèi)容，對下列項目單價申報如下，請貴方序項目名稱單申報單價備注12345月日監(jiān)理機構(gòu)將另行簽發(fā)審核意見月日說明：本表一式份，由承包人填寫。隨同監(jiān)理審核表，變更項目價格簽認單或監(jiān)理暫定價格文件，發(fā)包人、監(jiān)理機構(gòu)、承包人CB27索賠意向通知(承包[]賠通號)原因，根據(jù)施工合同的約定，我方擬提出索賠申請，請貴方審附件：索賠意向書(包括索賠事件、索賠依據(jù)等)。月日監(jiān)理機構(gòu)將另行簽發(fā)批復(fù)意見月日說明：本表一式份，由承包人填寫。監(jiān)理機構(gòu)審簽后，隨同批CB28索賠申請報告 (承包[]賠報號)合同編(監(jiān)理機構(gòu))根據(jù)有關(guān)規(guī)定和施工合同約定，我方對事件申請賠償金額為人民幣(大寫)(小寫)，請貴方審核。申請報告。主要內(nèi)容包括：2.引用合同條款及其他依據(jù)。4.索賠事實發(fā)生的當(dāng)時記錄。月日監(jiān)理機構(gòu)將另行簽發(fā)審核意見月日說明：本表一式份，由承包人填寫。監(jiān)理機構(gòu)審簽后，隨同審CB32施工月報表((承包[]月報年月)現(xiàn)呈報我方編寫的年月施工月報，請閱審。年月日今已收到人全稱)所報年月的施工月報及附件共(承包年月日CB32施工月報(承包[]月報號)____年第__期年月日至年月日日期：年月日 CB34報告單(承包[]報告號)年月日年月日月日說明：本表一式份，由承包人填寫，監(jiān)理機構(gòu)、發(fā)包人審批 B類表(監(jiān)理單位用表)B1監(jiān)理通知B2旁站監(jiān)理記錄表B3工程暫停令B4工程款支付證書JL07監(jiān)理報告JL09工程現(xiàn)場書面指示JL15變更項目價格審核表JL16變更項目價格簽認表JL19費用索賠審核表JL20費用索賠簽認表JL32監(jiān)理月報JL37監(jiān)理日記附錄三會議紀(jì)要B1監(jiān)理通知工程名稱致________致總／監(jiān)理工程師(簽字)：注：重要監(jiān)理通知應(yīng)由總監(jiān)理工程師簽署，監(jiān)理單位、有關(guān)單位B2旁站監(jiān)理記錄表工程名稱質(zhì)檢員(簽字)：旁站監(jiān)理人員：年月日年月日注：本表由監(jiān)理單位填寫，監(jiān)理單位、承包單位各存一份。B3工工程名稱___________________________________________________________原因，現(xiàn)通知你方必須于___年__月___日__時起，對本工程的___________________________部位(工序)實施暫停施工，并按下總監(jiān)理工程師(簽字)：注：本表由監(jiān)理單位簽發(fā)，項目承擔(dān)單位或其委托的項目實施單位、監(jiān)理單位、承包單位各存一份。B4B4工程名稱致________________________(項目承擔(dān)單位或其委托的項目實施單位)：經(jīng)審核(承包單位)的付款申請和報表，并扣除有關(guān)款項，同意本期支付工程款共計(大寫)____________________________，(小寫)________________________，請按合同規(guī)定及時付款。1．承包單位的工程付款申請表及附件；2．項目監(jiān)理機構(gòu)審查記錄。合同額申報核定數(shù)數(shù)應(yīng)扣款本期應(yīng)付款至本期合計支付項項目承擔(dān)單位或其委托的項目負責(zé)人(簽字)：總監(jiān)理工程師(簽字)：注：本表項目承擔(dān)單位或其委托的項目實施單位、監(jiān)理單位、承JL07監(jiān)理報告(監(jiān)理[]報告號)合同編(承包人)年月日本報告內(nèi)容經(jīng)我方研究后，答復(fù)如下：發(fā)包人：負責(zé)人：月日2.本表可用于監(jiān)理機構(gòu)認為需報請發(fā)包人批示的各項事JL09工程現(xiàn)場書面指示(監(jiān)理[]現(xiàn)指號)請你方執(zhí)行本指示內(nèi)容。本指示單你方簽名后即時生效。監(jiān)理工程師：年月日按指示執(zhí)行□按指示執(zhí)行，并提出我方意見(另行報請審核)年月日JL14變更項目價格審核表(監(jiān)理[]變價審號)(承包人)(承包人)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和施工合同約定，你方提出的變更項目價格申報表(承包[]變價號)，經(jīng)我方審核，變更項目價格序項目名稱單位監(jiān)理審核備注號單價月日說明：本表一式份，由監(jiān)理機構(gòu)填寫。承包人、監(jiān)理機構(gòu)、 JL15根據(jù)有關(guān)規(guī)定和施工合同約定，經(jīng)友好協(xié)商，發(fā)包人、承包人原則同意監(jiān)理機構(gòu)簽發(fā)的變更項目價格審核表(監(jiān)理[]變價審號)，最終確定變更項目價格如下。序號項目名稱單位核定單價備注(監(jiān)理[]變價簽號)變更項目價格簽認單月日月日月日說明：本表一式份，由監(jiān)理機構(gòu)填寫。各方簽字后，、監(jiān)理 JL19費用索賠審核表(監(jiān)理[]索賠審號)合同編根據(jù)有關(guān)規(guī)定和施工合同約定，你方提出的索賠申請報告([]賠報號)，索賠金額(大寫)(小寫)，經(jīng)我方審核：不同意此項索賠同意此項索賠，核準(zhǔn)索賠金額為(大寫)(小寫)件：索賠分析、審核文件。月日說明：本表一式份，由監(jiān)理機構(gòu)填寫。承包人、監(jiān)理機構(gòu)、發(fā)JL20費用索賠簽認單(監(jiān)理[]索賠簽號)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和施工合同約定，經(jīng)友好協(xié)商，發(fā)包人、承包人原則同意監(jiān)理機構(gòu)簽發(fā)的費用索賠審核表([]索賠審號)，最終核定索賠金額確定為(大寫)(小寫)。日日月日說明：本表一式份，由監(jiān)理機構(gòu)填寫。各方簽字后，監(jiān)理機JL32監(jiān)理月報(年月)(監(jiān)理[]月報號)現(xiàn)呈報我方編寫的年(發(fā)包人)月監(jiān)理月報，請貴方審：2.監(jiān)理抽檢情況月匯總表。年月日今已今已收到(監(jiān)理機構(gòu)全稱)所報年月的監(jiān)理月報及附件共份。年月日JL32監(jiān)理月報(監(jiān)理[]月報號)年第期 機構(gòu)：日期：年月日 JL37(監(jiān)理[監(jiān)理日記合同編：：向風(fēng)：力風(fēng)：溫氣主要施工內(nèi)容存在的承包人處理意見及處施、處理效果監(jiān)理機構(gòu)簽發(fā)見、通知會議情況發(fā)包人或決定其他月日說明：本表按月裝訂成冊。附錄三會議紀(jì)要項目名稱項目名稱會議時間主要議題組織單位會議地點主持人參加單位會議主要論各方簽認月日監(jiān)理單位承包單監(jiān)理單位承包單位單位或其委托的項位本表由會議主持單位填寫；會議內(nèi)容可加附頁。C類表(各方通用表)C1工作聯(lián)系單C2工程變更單編工工程名稱致____________致_________________(單位)：單位負責(zé)人(簽字)：編工程名稱致________________單位)：___________(監(jiān)理_______________________________________________________的原因，茲提出____________________________工程變更(內(nèi)容詳見附件)，請予以審批。提出單位名稱：項目承擔(dān)單位或其委托的項設(shè)計單位代表表監(jiān)理單位代承包單位代表注：設(shè)計單位在需要時簽字。D類表(竣工驗收類匯總表)1、分部工程驗收簽證格式2、單位工程驗收簽證格式3、單項工程驗收簽證格式4、初步驗收報告格式5、竣工驗收報告格式╳╳土地整理項目分部工程驗收簽證(封面格式)╳╳分部工程驗收組年月日分部工程驗收簽證分部工程位置施工單位施工內(nèi)容主要設(shè)計指標(biāo)開、完工日期施工過程使用的設(shè)備，施工程序和方法：完成的工程量單元工程質(zhì)量評定資料質(zhì)量認定意見存在問題及處理意見驗收結(jié)論保留意見參加驗收施工單位監(jiān)理單位項目承擔(dān)單位人員簽人員簽字╳╳土地整理項目單位工程驗收鑒定書(封面格式)╳╳項目單位工程驗收組年月日一、工程概況1、設(shè)計建設(shè)任務(wù)(內(nèi)容、規(guī)模、主要工程量)；2、施工單位及合同金額。二、單位工程驗收工作概況1、參加驗收有關(guān)單位驗收主持單位、監(jiān)理單位、施工單位。3、驗收時間、依據(jù)、方法三、施工過程開、完工日期，采用的主要措施及效果。四、項目建設(shè)任務(wù)完成情況列出實際完成工程量及其經(jīng)濟技術(shù)指標(biāo)，與設(shè)計對比分析。五、工程質(zhì)量對照歷次分部工程驗收質(zhì)量認定意見，認定單位工程質(zhì)量等六、技術(shù)檔案分部工程質(zhì)量評定資料及分部工程驗收手續(xù)的完備性。七、存在問題和處理意見歷次分部工程驗收遺留問題處理情況，仍存在的問題及處理意見(完成時間、責(zé)任單位、檢查驗收單位)。八、驗收結(jié)論對工程質(zhì)量、工期、技術(shù)資料作出評價。九、單位工程驗收組成員簽字表姓名員員員員員員員員…位職務(wù)/職稱簽字保留意見人簽字╳╳土地整理項目╳╳單項工程驗收鑒定書(封面格式)╳╳項目單項工程驗收組年月日一、工程概況1、設(shè)計建設(shè)任務(wù)(內(nèi)容、規(guī)模、主要工程量)；2、施工單位及合同金額。二、單項工程驗收工作概況1、參加驗收有關(guān)單位驗收主持單位、項目承擔(dān)單位(實施單位)、監(jiān)理單位、施工單位、設(shè)計單位、擬委托的工程管護單位。3、驗收時間、依據(jù)、方法三、施工過程開、完工日期，采用的主要措施及效果。四、項目建設(shè)任務(wù)完成情況列出實際完成工程量及其經(jīng)濟技術(shù)指標(biāo)，與設(shè)計對比分析。五、工程質(zhì)量對照歷次單位工程驗收質(zhì)量認定意見，認定單項工程質(zhì)量等六、技術(shù)檔案單位工程質(zhì)量評定資料及單位工程驗收手續(xù)的完備性。七、存在問題和處理意見歷次單位工程驗收遺留問題處理情況，仍存在的問題及處理意見(完成時間、責(zé)任單位、檢查驗收單位)。八、驗收結(jié)論對工程質(zhì)量、工期、技術(shù)資料作出評價。九、單項工程驗收組成員簽字表姓名員員員員員員員員…位職務(wù)/職稱簽字保留意見人簽字╳╳╳╳年第╳批國家投資土地開發(fā)整理項目╳╳土地整理項目初步驗收報告(封面格式)╳╳項目初步驗收組年月日一、初步驗收工作概況1、參加驗收有關(guān)單位驗收主持單位、項目承擔(dān)單位、監(jiān)理單位、設(shè)計單位、施工單位，項目所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和其他有關(guān)單位。3、驗收依據(jù)、時間、方法二、制度執(zhí)行情況對公告制、項目法人制、監(jiān)理制、招投標(biāo)制、合同制及其它項目管理制度制定和執(zhí)行情況逐項進行評價。三、項目建設(shè)任務(wù)完成情況列表說明實際完成工程量及其經(jīng)濟技術(shù)指標(biāo)，與設(shè)計對比分質(zhì)量對照歷次工程中間驗收工程質(zhì)量的認定情況，對項目工程質(zhì)量五、土地權(quán)屬管理土地權(quán)屬調(diào)整方案編制、批準(zhǔn)、落實情況。六、工程管護工程管護責(zé)任主體擬定情況。七、投資預(yù)期效益預(yù)期效益及其合理性、農(nóng)戶對項目的評價。八、技術(shù)檔案是否滿足竣工驗收要求，列明已具備的技術(shù)檔案資料目錄。九、存在問題和處理意見歷次工程中間驗收遺留問題處理情況，仍存在的具體問題，提出處理意見，并明確整改責(zé)任單位及完成時間。十、初步驗收結(jié)論明確說明項目具備或不具備竣工驗收條件，若具備竣工驗收條件應(yīng)提出竣工驗收日期建議；若不具備竣工驗收條件應(yīng)明確再次初步驗收時間，若發(fā)現(xiàn)重大違規(guī)、違紀(jì)問題，初步驗收主持單位應(yīng)報上級國土資源行政主管部門處理。十一、初步驗收組成員簽字表姓名姓名員員職務(wù)/職稱簽字位……保留意見保留意見人簽字╳╳╳╳年第╳批國家投資土地開發(fā)整理項目╳╳土地整理項目竣工驗收報告(封面格式)╳╳項目竣工驗收組年月日一、竣工驗收工作概況1、參加驗收有關(guān)單位驗收主持單位、各級國土資源行政主管部門、項目承擔(dān)單位、監(jiān)理單位、設(shè)計單位、施工單位，項目所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和其他有關(guān)3、驗收依據(jù)、時間、方法二、項目基本情況項目區(qū)四至及涉及的村、鎮(zhèn)。2、項目建設(shè)規(guī)模和投資規(guī)模土地整理面積及批復(fù)總投資。3、項目計劃工期4、項目設(shè)計建設(shè)任務(wù)完成的主要工程數(shù)量，土地開發(fā)整理建設(shè)規(guī)模、新增土地面積三、項目組織管理領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，各類必要專業(yè)人員配備，相關(guān)的項目管理制度。四、制度執(zhí)行情況1、公告制：項目公告宣傳、項目區(qū)公示牌設(shè)置、招標(biāo)公告2、項目法人制：項目承擔(dān)單位作為項目法人履行項目全過程3、監(jiān)理制：是否委托有資質(zhì)的監(jiān)理單位，監(jiān)理工程師是否具備監(jiān)理資格，監(jiān)理合同執(zhí)行情況。4、招投標(biāo)制：招標(biāo)方式、招投標(biāo)程序、評標(biāo)原則和方法是否5、合同制：設(shè)計、監(jiān)理、施工、建設(shè)補償及遷占、管護、審計等各類合同(協(xié)議)的簽訂和執(zhí)行情況。6、其他制度五、項目建設(shè)任務(wù)完成情況項目區(qū)面貌，實際完成工程量，與設(shè)計對比增減的工程量。六、工程質(zhì)量歷次單項工程驗收時間及對單項工程質(zhì)量的認定情況，抽驗的工程數(shù)量及占實際完成數(shù)量的百分比，抽驗工程質(zhì)量認定。七、資金使用與管理預(yù)算分解和執(zhí)行情況，資金到位及撥付審批、支出情況，竣工八、項目實施進度項目開、完工日期及各單項工程開、完工日期。與計劃進度對九、土地權(quán)屬管理土地權(quán)屬調(diào)整方案編制、批準(zhǔn)、落實情況。十、工程管護工程和設(shè)備移交情況，管護組織、制度和人員落實情況，是否落實了管護資金渠道。提出工程使用管理的建議。十一、投資預(yù)期效益預(yù)期效益合理性及農(nóng)戶對項目的評價。十二、檔案管理歸檔資料是否全面，是否專人、專庫、分類管理，查閱是否方便，是否制定了管理制度。十三、存在問題和處理意見項目存在的具體問題，提出處理意見，并明確責(zé)任單位、完成十四、竣工驗收結(jié)論1、對項目建設(shè)任務(wù)、工期、質(zhì)量、資金使用管理、制度執(zhí)行、權(quán)屬調(diào)整、預(yù)期效益分析、工程管護以及工程技術(shù)檔案的結(jié)論 按期、延期，對質(zhì)量使用合格、不合格要求，對資金使用管理使分執(zhí)行，對權(quán)屬調(diào)整使用落實、基本落實、部分落實，對預(yù)期效益分析使用合理、基本合理、不合理，對工程管護措施和資金籌集渠道使用落實、基本落實、未落實等用語)。2、對項目承擔(dān)單位和設(shè)計、監(jiān)理、施工、管護、審計等單位做出評價(對項目承擔(dān)單位使用履行、基本履行、部分履行管理職責(zé)，對設(shè)計單位使用規(guī)劃設(shè)計符合、基本符合、部分符合實際生產(chǎn)需要，對監(jiān)理單位使用履行、基本履行、部分履行監(jiān)理職責(zé)，對施工單位使用按照合同要求、基本按照合同要求、部分按照合同要求完成了施工任務(wù)，對工程管護單位使用準(zhǔn)備工作滿足、基本滿足、不滿足工程管護需要，對審計單位的審計結(jié)論使用明確、不明確等用語)。3、對項目是否通過竣工驗收并交付使用提出建議。十五、保留意見載明驗收組成員對驗收結(jié)論的保留意見及本人簽名。十六、竣工驗收組成員簽字表十七、被驗單位代表簽字表竣工驗收組成員簽字表姓姓名組長成員成員職務(wù)/職稱單位簽字成成員…簽字被驗單位代表簽字表姓姓名單位職務(wù)/職稱簽字項目承擔(dān)單位(全稱)：監(jiān)理單位(全稱)：設(shè)計單位(全稱)：施工單位(全稱)：竣工決算審計單位(全稱)：工程管護單位(全稱)工程管護單位(全稱)：E類表(施工單位質(zhì)量評定用表)1、xx縣土地開發(fā)整理項目土地平整單元工程質(zhì)量評定表(表TD-2、xx縣土地開發(fā)整理項目田間道路單元工程質(zhì)量評定表(表TD-3、xx縣土地開發(fā)整理項目樹木種植單元工程質(zhì)量評定表(表TD-4、xx縣土地開發(fā)整理項目機井機、排漬井單元工程質(zhì)量評定表(表TD-4)5、xx縣土地開發(fā)整理項目泵房及公廁單元工程質(zhì)量評定表(表TD-5)6、xx縣土地開發(fā)整理項目砂礫石填筑單元工程質(zhì)量評定表(表TD-6)7、xx縣土地開發(fā)整理項目基礎(chǔ)清理單元工程質(zhì)量評定表(表TD-8、xx縣土地開發(fā)整理項目土工布鋪設(shè)單元工程質(zhì)量評定表(表TD-8)9、xx縣土地開發(fā)整理項目土方填筑單元工程質(zhì)量評定表(表TD-10、xx縣土地開發(fā)整理項磚砌體排水溝單元工程質(zhì)量評定記錄(表TD-10)(表04)(表)定表(表)定表(表)(表)(表)(表)35、xx縣土地開發(fā)整理項目離心水泵安裝單元工程質(zhì)量評定表(表)36、xx縣土地開發(fā)整理項目漿砌石墩(墻)單元工程質(zhì)量評定表(表)評定表(表)(表)(表)(表堤11)表TD-1土地平整單元工程質(zhì)量評定表單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位稱連片程度2通達性綜合質(zhì)量3布局合412灌溉保證率耕作層厚度松土層平整度項目名稱表層土表層土恢復(fù)設(shè)計要求便于機械操作施工工藝要求按設(shè)計要求進行開挖，表土與底土分別堆放單元工程量檢驗日期年月日評定日期年月日檢驗結(jié)果檢驗結(jié)果評評定意見該單元工程土地綜合質(zhì)量及工藝要求，土地質(zhì)量檢測點，合格率%。施工位單元工程質(zhì)量認定監(jiān)理位田間道路單元工程質(zhì)量評定表單單元工程量檢驗日期評定日期檢驗結(jié)果檢驗結(jié)果單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項次1234567項次1項目名稱路基厚度路基材料路面材料路面厚度壓實度平整度項目名稱路基鋪設(shè)層厚設(shè)計要求工藝要求年月日至年月日碾壓遍碾壓遍數(shù)碾壓作業(yè)程序評定意見該單元工程檢查項目共檢點，合格率%。施工位單元工程質(zhì)量認定監(jiān)理位樹木種植單元工程質(zhì)量評定表設(shè)計要求設(shè)計要求㎝以上；花木采用)兩林；屯內(nèi)二型主干路田間路兩側(cè)栽植一排；宿柖花及刺梅栽植在坦途鎮(zhèn)邊緣一小單位工程名稱分部工程名稱單元工程名項次1項目名稱樹木種類2種植位置單元工程檢驗日期評定日期檢驗結(jié)果株距為2m，行間距3種植間距為m，呈“品”字4成活率當(dāng)年成活率≥85%1212項目名稱檢驗結(jié)果允許偏差±20㎜樹坑開允許偏差±20㎜尺寸栽植及養(yǎng)栽植及養(yǎng)護評直、栽正，根系舒展，深淺適宜，先填表層土，后填生土、干土，分層踩實，墑情不好時要定意定意見單元工程質(zhì)量認定該單元工程檢查項，檢測項目共檢測點，合格率施工點，合格率施工位監(jiān)理位機井、排漬井工程單元質(zhì)量評定表單位工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項次項目名稱質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢1鉆井井位符合要求查管材料符合設(shè)計要項2井管求，井管平直無彎目曲單元工程量檢驗日期評定日期檢驗結(jié)果34561234567測檢測8項4井管安裝濾管長度洗井抽水試驗井直徑井斜度井深井管直徑井管厚度濾管開孔率纏絲間距偏差纏絲距管壁距離濾管安裝高程濾料粒徑管外封閉高程洗井出水量水的含砂管內(nèi)沉淀物濾料質(zhì)量符合設(shè)計要求，四周均勻填礫，管外封閉符合設(shè)計要求不得小于設(shè)計要求符合設(shè)計要求符合設(shè)計要求允許偏差±%偏差不得超過規(guī)范要求偏差不得超過規(guī)范要求允許偏差±10%允許偏差±20%偏差不得超過規(guī)范要求允許偏差±300mm不符合要求數(shù)量不允許偏差±300mm連續(xù)兩次單位出水施工單位自評意見質(zhì)量等級項目法人(監(jiān)理單位)審核質(zhì)量級檢檢查項目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，檢測項目實測點合格率%。施工單位名稱測量員項目法人(監(jiān)理核定人初檢負責(zé)人終檢負責(zé)人2評定日期由項目法人(監(jiān)理單位)負責(zé)填寫。表TD-5泵房及公廁工程單元質(zhì)量評定表單位工程名稱分項工程名稱單元工程名稱、部位項次項目名稱質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)單元工程量年月年月日年月日評定日期檢驗結(jié)果1檢查項23房基墻體砌筑面基礎(chǔ)開挖斷面尺寸、基底高程及夯實效果、砌筑材料及質(zhì)量達到設(shè)計要求砂漿配合比符合設(shè)計要求，錯縫砌筑，砂漿飽滿屋面板及保溫、防水層施工質(zhì)量達到設(shè)計要求檢檢4項抹灰、裝飾工程與安裝放樣基礎(chǔ)開挖尺寸墻體配合比及涂抹質(zhì)量符合設(shè)計要求材質(zhì)及制安質(zhì)量符合設(shè)計要求允許偏差±20mm允許偏差±20mm允許偏差±5mm項項目法人(監(jiān)審核意見項目法人(監(jiān)理單位)核定人施工單位自評意見檢查項目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，檢測項目實測點合格率%。施工單位名稱測量員初檢負核定質(zhì)量等級終檢負質(zhì)量等級2評定日期由項目法人(監(jiān)理單位)負責(zé)填寫。表TD-6砂礫石填筑單元工程質(zhì)量評定表單位工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程量檢測日期檢查項目檢測項目檢查項目檢測項目設(shè)計干密度項目項目名稱基面清理1砂礫石料砂礫石料鋪料厚度鋪料厚度評定日期質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)面堅實、平整、無雜物，并已驗收合格料質(zhì)符合設(shè)計要求潔凈，級配良好，含泥量分層填筑,每層鋪料厚度不大于㎝。嚴格控制,每層回填后4相對密度及時予以壓實，相對密度不小于。序項名實測值(㎝)合格率12實指3頂高程檢查項目施工位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，檢測項目共檢測點，合格率%。位基礎(chǔ)清理單元工程質(zhì)量評定表單元工單元工程量單位工程名稱分部工程名稱檢查項目檢檢查項目12312項目名稱基面清理一般基礎(chǔ)處理基礎(chǔ)面平整壓實基礎(chǔ)清圍基礎(chǔ)表面壓實質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)表層沒有不合格土，雜物全部清除基礎(chǔ)上的坑塘洞穴已按要求處理表面無顯著凹凸，無松土，無彈簧土基礎(chǔ)清理邊界超過設(shè)計基面邊線設(shè)計干密度不小于tm3施工單位自評意見質(zhì)量等級檢查項目全部符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),檢測項目合格率%施工單位名稱測量員初檢復(fù)檢終檢檢驗日期評定日期檢驗結(jié)果年月日年月日評定總測點合格點合格數(shù)數(shù)率總測點合格點合格數(shù)數(shù)率項目法人(監(jiān)理單核定質(zhì)量位)復(fù)核意見等級項目法人(監(jiān)理單位)名稱檢查項目檢測項目檢查項目檢測項目4性能指標(biāo)符合設(shè)計要求上而下進行,長邊順?biāo)鞣较蜾佋O(shè)。鋪設(shè)平順、松緊適度、織物與土面密帖,無折疊、折皺等、坡腳、坡頂錨搭接與焊接長度應(yīng)滿足設(shè)計及有關(guān)規(guī)范要求核定核定人土工布鋪設(shè)單元工程質(zhì)量評定表單位工程名稱分部工程名稱項次項次項目名稱12基面清理△土工布材料△搭接與焊接土工布保護鋪設(shè)尺寸搭接和焊接長度施工單位自評檢查項目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，檢測項目實測點合格率%。單元工程量檢測日期評定日期質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)基面尺寸、坡度符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)基面尺寸、坡度符合設(shè)計要求、平整、無雜物、無尖角硬物、無坑土工布鋪設(shè)完畢后盡快鋪設(shè)一層保護層,避免日光直接照射.外緣應(yīng)超出設(shè)計斷面尺檢測點數(shù)檢測點數(shù)合格率合格率核定質(zhì)量等級質(zhì)量等級建設(shè)單位(監(jiān)理)復(fù)核質(zhì)量等級施工土方填筑單元工程質(zhì)量評定表單位工程名稱分部工程名稱44項目名土塊粒徑作業(yè)段搭接碾壓作業(yè)程序鋪料厚度鋪料邊線質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)土塊限制在機械作業(yè)不小100m，人工作業(yè)接無界溝碾壓機械行走平行于堤軸線，碾跡及搭接碾壓符合要求允許偏差：0~-5cm(設(shè)計鋪料厚度cm)械+10~+30cmt/m3單元工程量檢驗日期評定日期檢驗結(jié)果年月日年月日評定合格率合格率合格率質(zhì)量核定質(zhì)量等級施質(zhì)量核定質(zhì)量等級施工單位自評意見復(fù)核意見鋪料厚度和鋪料邊線合格率%，壓實干密度合格率%。項目法人(監(jiān)理項目法人(監(jiān)理單位)名稱初檢初檢復(fù)檢員核定人TD10磚砌體排水溝單元工程質(zhì)量檢驗評定記錄表單位工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名項檢驗項目1紅磚強度等級2砂漿強度等級3水平灰縫砂漿飽滿度4組砌方式5水平灰縫厚度10mm6排水溝底部墊層7排水溝寬度(設(shè)計8排水溝深度(設(shè)計9排水坡度(設(shè)計質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計要求設(shè)計要求符合規(guī)范規(guī)8~12mm符合設(shè)計要0~50mm0~50mm符合設(shè)計要單元工程檢測日期評定日期檢查記錄檢查項目檢查項目點，合格率%。施工施工年月年月日年月日單位工單位工程分部工程分部工程量項單元工程次種類123456合計施工單位施工日期評定日期合格個數(shù)年月年月月日其中優(yōu)良個數(shù)備注(簽(簽重要隱蔽單元工程、關(guān)鍵部位單元工程施工單位自評意見本分部工程的單元工程質(zhì)量全部合格。優(yōu)良率為%，重要隱蔽單元工程及關(guān)鍵部位單元工程個，優(yōu)良率為%。原材料質(zhì)量，中間產(chǎn)品質(zhì)量，金屬結(jié)構(gòu)及啟閉機制造質(zhì)量，機電產(chǎn)品質(zhì)量。質(zhì)量事故及質(zhì)量缺陷處理情監(jiān)理單位復(fù)核分部工程質(zhì)量年月日分部工程質(zhì)量等級：總監(jiān)或副總監(jiān)：評定人： (蓋公章)項目技術(shù)負責(zé)人： (蓋公章)年月日年月日核定(備)意見：項目法人認定意見年月日(蓋公章)年月日工程質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)核定(備)人： (簽名)年月日年月日注：分部工程驗收的質(zhì)量結(jié)論，由項目法人報工程質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)核備。大型樞紐工程主要建筑物的分部工程驗收的質(zhì)量結(jié)論，由項目法人報工程質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)核定。單位工程施工質(zhì)量檢驗與評定資料核查表施工單位核查日期份數(shù)單位工程名稱項次年月日核查情況原材原材料中間產(chǎn)品金屬結(jié)構(gòu)及啟閉機123456789101112131415161718192021水泥出廠合格證、廠家試驗報告鋼材出廠合格證、廠家試驗報告外加劑出廠合格證及有關(guān)技術(shù)性能指標(biāo)粉煤灰出廠合格證及技術(shù)性能指標(biāo)防水材料出廠合格證、廠家試驗報告止水帶出廠合格證及技術(shù)性能試驗報告土工布出廠合格證及技術(shù)性能試驗報告裝飾材料出廠合格證及技術(shù)性能試驗報告水泥復(fù)驗報告及統(tǒng)計資料鋼材復(fù)驗報告及統(tǒng)計資料砂、石骨料試驗資料石料試驗資料混凝土拌和物檢查資料混凝土試件統(tǒng)計資料砂漿拌和物及試件統(tǒng)計資料砼預(yù)制件(塊)檢驗資料攔污柵出廠合格證及有關(guān)技術(shù)文件閘門出廠合格證及有關(guān)技術(shù)文件啟閉機出廠合格證及有關(guān)技術(shù)文件壓力鋼管生產(chǎn)許可證及有關(guān)技術(shù)文件機機電設(shè)備222324252627項次28293031323334353637閘門、攔污柵安裝測量記錄壓力鋼管安裝測量記錄啟閉機安裝測量記錄焊接記錄及探傷報告焊工資質(zhì)證明材料(復(fù)印運行試驗記錄項目份數(shù)重大設(shè)備質(zhì)量缺陷處理資料水輪發(fā)電機組安裝測量記錄升壓變電設(shè)備安裝測試記錄電氣設(shè)備安裝測試記錄焊縫探傷報告及焊工資質(zhì)證明機組調(diào)試及試驗記錄水力機械輔助設(shè)備試驗記錄發(fā)電電氣設(shè)備試驗記錄升壓變電電氣設(shè)備檢測試驗報告核查情況38394041424344454647484950管道試驗記錄灌漿記錄、圖表造孔灌注樁施工記錄、圖表振沖樁振沖記錄基礎(chǔ)排水工程施工記錄地下防滲墻施工記錄主要建筑物地基開挖處理記錄其他重要施工記錄工程施工期及試運行期觀測資料工序、單元工程質(zhì)量評定表分部工程、單位工程質(zhì)量評定表施工單位自查意見監(jiān)理單位復(fù)查意見(公章)年月日(公章)年月日單位工程施工質(zhì)量評定表工程項目單位工程單位工程量序分部工程號名稱1234567分部工程共率施工單位施工日期評定日日日期質(zhì)量等級合格優(yōu)良質(zhì)量等級合格優(yōu)良89個，全部合格，其中優(yōu)良年月年月年月日質(zhì)量等級合格優(yōu)良個，優(yōu)良應(yīng)得應(yīng)得分，實得分，得分率%監(jiān)理單位復(fù)核總監(jiān)或副總(公章)年月日項目法人認定等級：(公章)年月日工程質(zhì)量監(jiān)督機(公章)年月日外觀質(zhì)量施工質(zhì)量檢驗質(zhì)量事故處理情況施工單位自評等級：(公章)年月日工程項目施工質(zhì)量評定表工工程項目工程等級建設(shè)地點主要工程量工日期序單位工程號名稱12345項目法人設(shè)計單位監(jiān)理單位施工單位評定日期計個其中優(yōu)良年月日至年月日單元工程質(zhì)量統(tǒng)計日級分部工程質(zhì)量統(tǒng)數(shù)6789評定本項目單位工程個，質(zhì)量全部合格。其中優(yōu)良工程結(jié)果個，優(yōu)良率監(jiān)理單位：(公章)年月日%，主要單位工程優(yōu)良率%。工程項目質(zhì)量等項目法人：(公章)年月日(公章)月日單項工程施工質(zhì)量評定表工工程項目施工單位年年月年月年月日質(zhì)量等級合格優(yōu)良單項工程單項工程量序單位工程號名稱1234567單位工程共率%。外觀質(zhì)量施工質(zhì)量檢驗質(zhì)量事故處理情況施工日期評定日日日期質(zhì)量等級合格質(zhì)量等級合格優(yōu)良程名稱89個，優(yōu)良個，優(yōu)良綜合平均得分率%監(jiān)監(jiān)理單位復(fù)核總監(jiān)或副總(公章)年月日施工單位自評(公章)年月日工程質(zhì)量監(jiān)督機 (公章)年月日項目法人認定(公章)年月日表鉆孔灌注樁單元工程質(zhì)量評定表單位工程名稱分部工程名稱單位工程名稱分部工程名稱量施工單位年月日檢驗日期至項年月日各孔檢測結(jié)果項次檢查項目次檢查項目12345678910孔位偏差孔徑偏差孔位偏差孔徑偏差△孔斜率△孔底淤積孔內(nèi)漿液密度導(dǎo)管埋深鋼筋籠制安△混凝土上升速度混凝土塌落度灌注間歇時間澆筑最終高度沿垂直軸線方向和群樁基礎(chǔ)邊樁計直徑，其它部位樁的偏差＜1/4樁徑4＋104不得小于設(shè)計 (m)清清擦樁≤30cm6孔786孔78混9凝混9凝符合設(shè)計要求(見附頁)計要求1筑1筑凝現(xiàn)象22各孔質(zhì)量評各孔質(zhì)量評定本單元工程內(nèi)共有孔，其中優(yōu)良孔，優(yōu)良率為%評定意見單元質(zhì)量本單元各灌注樁質(zhì)量均達到合格標(biāo)準(zhǔn)，其中優(yōu)良樁%，混凝土抗壓強度保證率為%。建設(shè) (監(jiān)理)單位施工表單位工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位12345678檢查項目天然砂中含泥量△天然砂中泥團含量△人工砂中的石粉含量堅固性△云母含量密度輕物質(zhì)含量硫化物及硫酸鹽產(chǎn)地生產(chǎn)單位檢驗日期質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不允許6%~12%(指小于)年月日至年月日檢驗記錄含量，按重量折含量，按重量折39△有機質(zhì)含量淺于標(biāo)準(zhǔn)色評定意見主要檢查項目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。其他檢查項目有%檢查點符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。年月日年月日位施工位質(zhì)量等級表單位工單位工程分部工程量檢查項目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)地生產(chǎn)單位檢驗日期年月日至年月日檢驗記錄123超徑遜徑含泥量5%超遜徑檢驗010%超遜徑檢驗D、D粒徑級2040D、D(或80150D)粒徑級1204567899△軟弱顆粒含量硫酸鹽及硫化物含量按重量3△有機質(zhì)含量密度△針片狀顆粒含量不允許%淺于標(biāo)準(zhǔn)色D、D＜%2040D、D＜%80150論證，可以放評定主要檢查項目其他檢查項目合格率年施工年位意見%。月日質(zhì)量等級位位日表混凝土預(yù)制構(gòu)件安裝單元工程質(zhì)量評定表單位工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位單元工程量施工單位檢驗日期年月項次123451234檢查項目相臨兩板面高差局部不平(用2m尺檢查)板面縫隙預(yù)留孔、洞位置梁、衍架拱度幫條對焊接接頭中心的縱向偏移兩根鋼筋的軸向曲折長度焊縫咬邊深度表面氣孔夾長度上氣孔夾渣直徑同一排受力鋼筋間距的局部偏梁與柱板及墻(mm(mm)2值(mm)31-240且<1個<3±距年月日合格合格數(shù)率(點(%567891外形尺寸2中心線偏同一排分布鋼筋間距的局部偏差雙排鋼筋的排間距局部偏差箍筋間距偏差保護層厚度鋼筋起重點位移長度預(yù)制廊道、井筒、小構(gòu)件等埋入建筑物內(nèi)部的電梯井、垂線井、風(fēng)道、預(yù)制模板板、梁柱等裝配式構(gòu)件預(yù)制廊道、井筒、小構(gòu)件等埋入建筑物內(nèi)部的電梯井、垂線井、風(fēng)距距±距±護層厚(長、(長、(長、差道、預(yù)制模板件3頂、3頂、45預(yù)制廊道、井筒、小構(gòu)件等梯井、垂線井、風(fēng)道、預(yù)制模板板、梁柱等裝配式構(gòu)件預(yù)埋件縱、橫中心線位移起吊環(huán)、鉤中心線位移共檢測點，其中合格%共檢測點，其中合格%點，合格率評評定意見模板合格率%；鋼筋焊接與安裝合格率%，構(gòu)件尺寸合格率%。施工位年施工位年月日年月日位表軟基和岸坡開挖單元工程質(zhì)量評定表表單位工程名稱分部工程名稱單位工程名稱分部工程名稱施工單位年月日年月日檢查項目檢驗記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1234567項次123456123456地基清理和處理△取樣檢驗岸坡清理和處理巖石岸坡清理坡度△粘土、濕陷性黃土清理坡度截水槽地基處理截水槽(墻)基巖面坡度檢測項目亂石、墳?zāi)?，水地質(zhì)符合設(shè)計符合設(shè)計要求亂石。有害裂隙及洞穴已處理符合設(shè)計要求符合設(shè)計要求泉眼、滲水已處理，巖石沖洗潔凈，無積水符合設(shè)計要求無配上筋坑(槽)底部標(biāo)高垂直或斜面平整度有結(jié)5~10m寬10~15m配筋＞15m坑(底部垂直或斜面平整度檢測結(jié)果共檢測-10-20-30-30-10-0-0-0-0-0點，其中合格率%。評定意見主要檢查項目全部符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。一般檢查項目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。檢測項目實測點合格率%.點，合格單元工程質(zhì)量級年月日 表混凝土單元工程質(zhì)量評定表單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項次12345工序名稱基礎(chǔ)面或混凝土施工縫處理模板止水、伸縮縫和排水管安裝△混凝土澆注評定意見單元工程量施工單位年月年月日工序質(zhì)量等級單元工程質(zhì)量等級工序質(zhì)量全部合格，主要工序——鋼筋、混凝土澆注兩工序質(zhì)量，工序質(zhì)量優(yōu)良率為%。位年月日年月日施工位表基礎(chǔ)面或混凝土施工縫處理工序質(zhì)量評定表單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項次1)))2))3))檢查項目基礎(chǔ)巖面△建基面△地表水和地巖面清洗混凝土施工縫△表面處理混凝土表面清洗軟基面△建基面墊層鋪填單元工程量施工單位檢驗日期質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)年月日檢驗記錄無松動巖塊妥善引排或封堵無乳皮、成毛面地質(zhì)符合設(shè)計要求符合設(shè)計要求準(zhǔn)準(zhǔn)無無亂石、雜物，坑洞分層回填夯實評定意見主要檢查項目全部符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，一般檢查項目質(zhì)量標(biāo)。施工位工序質(zhì)量等級年月日年月日(監(jiān)理)位基礎(chǔ)面清理)混凝土模板工序質(zhì)量評定表單單元工程量施工單位檢驗日期檢驗記錄率(%)單位工程名稱分部工程名稱121檢查項目剛度和強度模板表面檢測項目模板平整度：相鄰兩質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)符合設(shè)計要求光潔、無污物、接縫嚴密允許偏設(shè)計值235(mm)鋼木內(nèi))數(shù)(點)模模面實測值年模板面高差局部不平2(用2m直尺25103板面縫隙122441015與設(shè)計邊線結(jié)構(gòu)物水平5斷面內(nèi)部尺±20寸66±5高尺寸及位置檢測結(jié)共檢測點，其中合格點，合格果率%。評定意見工序質(zhì)量等級主要檢查項目全部符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。一般檢查項目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。檢測項目實測點合格率%。施工位年月日位年月日混凝土鋼筋工序質(zhì)量評定表單元工程量施工單位檢驗日期項檢查項目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢驗記錄單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位年月日表次1231234規(guī)格尺寸、安裝位置焊縫表面和焊縫中△脫焊點和漏焊點檢測項目幫條對焊接頭中心的縱向偏移差接頭處鋼筋軸線的曲折長度咬邊深度△長度上氣氣孔孔、夾夾渣渣直徑缺扣、松扣彎鉤朝向正確符合設(shè)計不允許有裂縫無計值計值)實測值(mm實測值(mm)(mm)－個數(shù)(點)率(%)56789搭接長度檢測項目Φ~4△焊接0mm接頭根鋼筋透深度40~7鋼筋接頭處鋼筋中心線的位移焊縫表面(長氣孔、非金屬質(zhì)鋼筋長度方向的偏差(凈保護層m力鋼筋間距的局部偏差柱及梁墻同一排分布鋼筋雙排鋼筋，其排設(shè)計值)間距設(shè)計值允許偏差(mm)不大于,3個保護層厚±實測值(mm)數(shù)(點)率(%)與與排間距的局部偏差1梁與柱中鋼箍間0距的偏差1保護層厚度的局±1/4凈1部偏差保護層厚檢測評定意見工序質(zhì)量等級主要檢查項目全部符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。一般檢查項目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。檢測項目實測點合格率%。工單位(監(jiān)理)年月單位日年月日共檢測點，其中合格點，合格率%。箍筋間距表混凝土止水、伸縮縫和排水管安裝工序質(zhì)量評定表單位工單位工程分部工程名稱檢查項目123涂敷瀝青料粘貼瀝青油毛氈鋪設(shè)預(yù)制油氈板單元工程量施工單位檢驗日期檢驗記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)涂刷均勻平整，與混凝土粘接緊密，無氣泡及隆起現(xiàn)象伸縮縫表面清潔干燥，蜂窩麻面已處理并填平，外露施工鐵件割除，鋪設(shè)厚度均勻平混凝土表面清潔，蜂窩露施工鐵件割除，鋪設(shè)年月日縫4柱安裝4項次12金屬、3、3、4水5檢測項目 長△金屬止水片搭接長度67891排水管通0暢性檢測結(jié)果檢測評定電熱原件及絕緣材料置瀝青填塞密實，安裝位置準(zhǔn)確、穩(wěn)固，上下層實測值(mm)合格合格數(shù)率 ((%點))雙面氧焊±合要求通暢點，其中合格點，合格%。意見工序質(zhì)量等級主主要檢查項目全部符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn).一般檢查項目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，檢測項目實測點合格率%。施工建設(shè)(監(jiān)年月位年月日理)單位日表混凝土澆筑工序質(zhì)量評定表單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位12345678檢查項目砂漿鋪筑△平倉分層△混凝土振搗積水和泌水插筋、管路等埋設(shè)件保護混凝土養(yǎng)護單元工程量施工單位檢驗日期質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良厚度不大于無不合格料入倉垂直插入下5cm，有次序，無漏振無初凝現(xiàn)象無外部水流除及時保護好，符合要求合格厚度不大于3cm，局部稍差少量不合格料入倉，經(jīng)處理尚能基本滿足設(shè)計要求局部稍差無架空和漏振格除不夠及時有少量位移，但不影響使用混凝土表面保持濕潤，但局部短年月日至年月日檢驗記錄干時濕有時干時濕9干時濕有時干時濕9合設(shè)計規(guī)積輕微、少量、不連續(xù)，單個面積1有短小、不跨層無無評定意見工序質(zhì)量等級質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，一般檢符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。施工年月建設(shè)年月位日(監(jiān)理)單位日表面裂縫無的表面裂縫，已4按要求處理蜂窩狗洞無理無主筋外漏,△露筋無1△深層及5貫穿裂縫表表混凝土拌和質(zhì)量評定表單單位工程名稱分部工程名稱分部工程部位分部工程量施工單位評定日期年月日項次12評混凝土拌和物△混凝土試塊意項目質(zhì)量等級質(zhì)量等級兩項質(zhì)量均達土試塊質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，其中混凝施工位年月日位年月日表混凝土拌和物質(zhì)量評定表單單位工程名稱分部工程名稱分部工程部位分部工程量施工單位檢驗日期年月年月項目1234566%的頻率△拌和時間符合規(guī)定的頻率混凝土塌落度符合要求的頻率△混凝土水灰比符合設(shè)計要求的頻率混凝土出機口溫度符合設(shè)計要求的頻率評定共檢查項日質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良合格 意(高30C)見質(zhì)量等級見組，主要檢查項目項組，全部符合項目符合項目符合年施工年位標(biāo)準(zhǔn)，一般檢查位年月日表混凝土試塊質(zhì)量評定表單位工程名稱分部工程名稱分部工程部位項次12345任何一組試塊抗壓強度最低不得低于設(shè)計標(biāo)號的△無筋(或少筋)混凝土強度保證率△配筋混凝土強度保證率混凝土抗抗凍指標(biāo)土強度的離差系數(shù)評號分部工程量施工單位年月日檢驗日期至年月日質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良合格不低于不低于設(shè)計標(biāo)號＜不低于設(shè)計標(biāo)號＜＜＜見質(zhì)量等級見全部檢查項目符合全部檢查項目符合標(biāo)準(zhǔn)，其中主要檢查項目符合標(biāo)準(zhǔn)。施工位年月日位年月日表螺桿式啟閉機安裝單元工程質(zhì)量評定表單位工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項次1234項目中心、高程和水平螺桿鉛直度無負荷試運轉(zhuǎn)靜負荷試運轉(zhuǎn)合計優(yōu)良項目全部項目的百分數(shù)(%)評定意單元工程量施工單位評定日期主要項目(個)年月日一般項目(個)合格優(yōu)良合格優(yōu)良見單元工程質(zhì)量等級主主要項目全部符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，一般項目檢測的實測點%符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良項目占全部項目的%，主要項目全部優(yōu)良。試運轉(zhuǎn)。 位施工位測量人年月日年月日年月日單位工單位工程分部工程名稱單元工程名稱、部位1234△縱、橫螺桿與閘鉛垂度值(mm)允許偏差 (mm)合優(yōu)格良3±5±4mmmL=4m單元工程量施工單位檢驗日期實測值(mm)年合格數(shù)(點)月合格率(%)檢驗主要項目共測點，合格點，合格率%。質(zhì)量等級主要項目項全部合格，其中優(yōu)良項；一般項目項全部合格，其中項測量人年月日年月日一般項目共測定點，合格意見 位評施工位年月日表螺桿式啟閉機試運轉(zhuǎn)質(zhì)量評定表單位工程單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項目12手搖部分行程開關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)平穩(wěn)，無卡手、電兩用機構(gòu)的電氣閉鎖裝置可靠準(zhǔn)確，高度指示器指示確單元工程量施工單位檢驗日期檢驗記錄33456靜負7荷評轉(zhuǎn)動機構(gòu)備機箱機械部分超載保護裝置定無沖擊聲和其它異常聲音無異常發(fā)熱象無滲油現(xiàn)象準(zhǔn)確、可靠意見質(zhì)量等級試運轉(zhuǎn)質(zhì)量。 位日月年年年月日