微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的進展詳解演示文稿

微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的進展詳解演示文稿本文檔共41頁；當前第1頁；編輯于星期日\13點51分（優(yōu)選）微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的進展本文檔共41頁；當前第2頁；編輯于星期日\13點51分重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）椎間盤因各種原因發(fā)生退變而向后或外側突出，其組成成份通過機械壓迫、炎癥介質、免疫反應等作用于腰神經(jīng)根出現(xiàn)的一系列臨床癥狀，體征腰椎間盤突出不一定會出現(xiàn)明顯的腰痛或腿痛，腰椎間盤突出不一定是腰椎間盤突出癥；很多腰腿痛患者不一定是腰椎間盤突出癥什什么是腰椎間盤突出癥？本文檔共41頁；當前第3頁；編輯于星期日\13點51分腰椎間盤突出癥的病因本文檔共41頁；當前第4頁；編輯于星期日\13點51分腰椎間盤突出癥的典型癥狀體征腰痛，向單側或雙側下肢放射痛，跛行，行走，咳嗽，腹壓增加等因素可合腰腿痛加重，休息后可緩解，反復發(fā)作，嚴重者可出現(xiàn)大小便障礙重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）腰前凸變平，相應腰椎棘突間隙旁壓痛，并向下肢放射，可達大腿前方，小腿后方，足背或背底；大腿前方或小腿下段及足背外側或足背外側緣、足底痛觸覺減退；股四頭肌力減退，或伸踇肌力減退；膝反射，踝反射減退或消失；直腿抬高試驗或股神牽拉試驗陽性；屈頸試驗或挺腹試驗陽性本文檔共41頁；當前第5頁；編輯于星期日\13點51分腰椎間盤突出癥的影像學表現(xiàn)X線片：腰椎退變，腰椎代償性側凸，小關節(jié)突增生，椎體邊緣骨贅形成，椎間隙變窄，椎間孔狹窄CT/MRI：椎間盤向后或外側突出，壓迫硬脊膜囊或神經(jīng)根，黃韌帶增生肥厚，小關節(jié)突增生，內(nèi)聚，側隱窩狹窄，退變性腰椎管狹窄重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）本文檔共41頁；當前第6頁；編輯于星期日\13點51分腰椎間盤突出癥的非手術治療保守治療：臥床休息，理療，牽引，抗炎，脫水，激素，非甾體類抗炎藥物，腰背肌功能鍛煉重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）介入治療：椎間盤內(nèi)注射膠原酶、木瓜蛋白酶等溶盤治療；激光汽化，臭氧消融；椎間盤射頻消融；椎間盤內(nèi)電熱療法；等離子消融椎間盤髓核成形術本文檔共41頁；當前第7頁；編輯于星期日\13點51分微創(chuàng)腰椎間盤摘除術：經(jīng)皮腰椎間盤鏡下髓核摘除術（MED），經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡下腰椎髓核摘除術（PELD），經(jīng)皮腰椎側方入路髓核摘除術（Yeung’s法）腰椎間盤突出癥的手術治療重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）開放式腰椎間盤摘除術，包括全椎板/半椎板切除、椎板間開窗髓核摘除術及腰椎椎體間融合內(nèi)固定術；小切口椎間盤摘除術；顯微鏡下腰椎間盤摘除術人工腰椎間盤置換術本文檔共41頁；當前第8頁；編輯于星期日\13點51分微創(chuàng)脊柱外科系列技術微創(chuàng)椎間盤鏡下髓核摘除術(MED)椎體成形術（PVP）及球囊擴張后凸椎體成形術(PKP)

X-Tube或Sextant或Quadrant輔助下經(jīng)皮胸椎、腰椎融合椎弓根螺釘內(nèi)固定術經(jīng)椎間孔鏡腰椎間盤摘除術（PELD）及經(jīng)皮側方入路腰椎髓核摘除術（Yeung’s法）重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）椎間盤介入治療技術：等離子消融腰椎間盤髓核成形術（ArthroCare2000為代表）、椎間盤內(nèi)電熱療法、椎間盤內(nèi)注射膠原酶，木瓜蛋白酶等化學溶解療法、椎間盤激光消融、臭氧消融等本文檔共41頁；當前第9頁；編輯于星期日\13點51分微創(chuàng)脊柱外科的特點目前外科發(fā)展有兩個主要方向：微創(chuàng)化外科，器官再生/功能代替或重建重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）微創(chuàng)脊柱外科的特點：貫徹微創(chuàng)理念，采用系列微創(chuàng)脊柱外科專用設備和手術器械，以盡可能少的創(chuàng)傷，接近或達到開放手術的治療效果，診治脊柱外科傷??；但是，它需要特殊設備和器械，培訓周期較長，學習曲線很陡峭；雖是新理念，認同度需提高本文檔共41頁；當前第10頁；編輯于星期日\13點51分重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）創(chuàng)傷小，出血少，避免輸血及其相關并發(fā)癥；手術時間并不一定更長對脊柱穩(wěn)定結構的損傷小，不影響脊柱穩(wěn)定性術后瘢痕小，手術區(qū)粘連輕，不影響二期處理微創(chuàng)脊柱外科的優(yōu)勢避免或明顯減少、減輕開放手術可能發(fā)生的并發(fā)癥如繼發(fā)性腰椎管狹窄癥，神經(jīng)根或硬膜囊周圍粘連，繼發(fā)性脊柱不穩(wěn)，腰椎手術失敗綜合征等極少數(shù)效果不佳或復發(fā)者，用微創(chuàng)手術或開放手術翻修也很方便；可達到開放脊柱外科手術相同或相近的手術效果本文檔共41頁；當前第11頁；編輯于星期日\13點51分微創(chuàng)脊柱外科的優(yōu)勢術后恢復快，康復期明顯縮短，術后功能恢復更好，優(yōu)良的社會效益和經(jīng)濟效益病人接受再次微創(chuàng)手術的認同度高微創(chuàng)脊柱外科是現(xiàn)代脊柱外科與信息科學、醫(yī)學影像科學和工業(yè)技術的結合，是外科主要發(fā)展方向之一，具有廣闊的發(fā)展前景本文檔共41頁；當前第12頁；編輯于星期日\13點51分經(jīng)皮椎間盤鏡髓可核摘除術

（MicroendoscopicDiscectomy，MED）1997年美國Folley教授發(fā)明METRx1999年廣州中山醫(yī)科大學劉尚禮教授開展中國第一例MED手術，同年末，第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院骨科引進我國第四套METRx并于2000年1月開展西南地區(qū)第一例MED手術2010年初，我院引進重慶北部區(qū)域第一套METRx并成功開展MED治療腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄癥本文檔共41頁；當前第13頁；編輯于星期日\13點51分MED（MicroendoscopicDiscectomy）重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）本文檔共41頁；當前第14頁；編輯于星期日\13點51分開放椎間盤切除術與MED的比較1.MED手術只需約1.6cm切口2.術中不必把椎旁肌從棘突和椎板上剝離，只需經(jīng)微小切口把肌肉分開3.對椎板，關節(jié)突的損傷很小，術后并發(fā)腰椎不穩(wěn)，腰椎管狹窄等情況明顯減少4.術畢只需縫合2針5.避免術后腰僵、平背本文檔共41頁；當前第15頁；編輯于星期日\13點51分MED的適應證腰椎間盤突出癥腰椎管狹窄癥，包括中央椎管和側隱窩狹窄，黃韌帶肥厚等國內(nèi)開展情況廣州、上海、北京、溫州、重慶等地開展較多本文檔共41頁；當前第16頁；編輯于星期日\13點51分MED與開放式髓核摘除術治療LDH的療效1862例LDH患者分為2組，其中1276例行MED術(A組)，586例行開放式髓核摘除術（B組）。采用改良Mcnab評分法評定治療結果，隨訪8～60個月，平均隨訪39.2個月本文檔共41頁；當前第17頁；編輯于星期日\13點51分結果1518例獲隨訪，A組和B組分別為1059例和459例,術后最近隨訪滿意率分別為91.31%和93.25%，無顯著差異（P>0.05）。A組術中出血量、住院時間、術后康復時間明顯少于B組（P<0.05），但前者住院費用高于B組（P<0.05）本文檔共41頁；當前第18頁；編輯于星期日\13點51分術后并發(fā)癥椎間隙感染分別為8例和4例；神經(jīng)根損傷3例和1例；腦脊液漏4例和7例。另B組發(fā)生6例神經(jīng)根粘連和7例繼發(fā)性腰椎管狹狹癥。A組和B組二次手術率分別為6.89%和2.61%,有顯著差異（P<0.05）；術后平均復發(fā)時間為5.6個月和31.2個月（P<0.05）本文檔共41頁；當前第19頁；編輯于星期日\13點51分復發(fā)原因A組：側隱窩減壓不徹底（33例）和原位椎間盤突出（14例），遺漏游離型突出（8例），相鄰間隙椎間盤突出（5例）；二次手術可采取MED、椎板開窗減壓或半椎板切除髓核摘除術,很少需行全椎板切除或腰椎體間融合術B組：繼發(fā)性椎管狹窄癥(7例)、神經(jīng)根粘連（6例），但每一復發(fā)病例常合并兩種以上原因；二次手術常需行全椎板切除，橫突間或椎間植骨融合固定術，使翻修手術復雜，風險高，創(chuàng)傷大，費用高本文檔共41頁；當前第20頁；編輯于星期日\13點51分結論MED和開放式椎間盤摘除術均獲得良好的療效。MED適用于大多數(shù)單節(jié)段LDH,尤其是側后方突出者,或合并同節(jié)段側隱窩狹窄者。而腰椎間盤突出癥合并馬尾綜合癥,神經(jīng)根管狹窄者，開放式髓核摘除術為更好的選擇。游離型椎間盤突出只是MED的相對手術禁忌證本文檔共41頁；當前第21頁；編輯于星期日\13點51分MED學習曲線何勍回顧2003-2007年海軍總醫(yī)院用MED治療的單節(jié)段LDH48例,主刀醫(yī)師相同,按手術先后次序分為A、B、C3組,每組16例,比較各組手術時間及手術并發(fā)癥發(fā)生情況.3組病例年齡、性別、突出節(jié)段等方面無顯著性差別,三組手術時間分別為106±22.3，組和C組比較手術時間有顯著性差異;A組有2例術中硬膜撕裂,1例改開放手術,B組3例術后復發(fā),C組無并發(fā)癥發(fā)生.椎間盤鏡下髓核摘除術學習曲線大約需30例以上經(jīng)驗積累,即可達到熟練程度__中國矯形外科雜志

2009

17(3)本文檔共41頁；當前第22頁；編輯于星期日\13點51分MERTx技術的應用擴展Isaacs等首先報告l0例采用METRx技術進行腰椎間盤翻修，手術優(yōu)良率達90%，并與同期25例初次手術相比較，無論在手術時間、術中失血量、手術并發(fā)癥以及術后優(yōu)良率間都無顯著差別，因此Isaacs等認為METRx技術可安全有效地用于腰椎間盤翻修術

IsaacsRE,PodichettyV,FesslerRG.Microendoscopicdiscectomyforrecurrentdischerniations.[J]Neurosurg-Focus,2003;15(3):E11.本文檔共41頁；當前第23頁；編輯于星期日\13點51分后路內(nèi)窺鏡下(X-Tube)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折

21例單純胸腰椎骨折、不伴有神經(jīng)損傷、無需行椎板減壓的損傷，在C型臂X線機定位下行胸腰椎骨折上下位椎椎弓根螺釘內(nèi)固定，采用棘突中線旁2cm各做一個長3cm切口，固定和復位均在這4個小切口內(nèi)完成結果:21例經(jīng)平均14(12～18)個月隨訪，X線片示骨折椎體均獲得良好復位及固定，患者腰部功能恢復良好結論:后路內(nèi)鏡下X-Tube椎弓根螺釘復位內(nèi)固定術治療胸腰椎骨折，適用于單純胸腰椎骨折、不伴有神經(jīng)損傷、無需行椎板減壓的患者，與傳統(tǒng)手術相比，具有手術切口小、出血少、恢復快等優(yōu)點劉好源，解放軍第174醫(yī)院骨科本文檔共41頁；當前第24頁；編輯于星期日\13點51分內(nèi)窺鏡下經(jīng)X-Tube單側和雙側腰椎椎弓根螺釘固定的比較周躍等內(nèi)鏡下經(jīng)X—Tube小關節(jié)突切除、腰椎間植骨融合椎弓根螺釘內(nèi)固定術（23例單側和19例雙側）患者的臨床效果進行初期臨床療效評價。特別是對兩組患者的手術時間、失血量、術后住院時間、手術優(yōu)良率、并發(fā)癥、植骨融合率、住院花費和椎間融合的方式進行對比研究本文檔共41頁；當前第25頁；編輯于星期日\13點51分結果兩組患者在術后住院時間、手術優(yōu)良率、手術并發(fā)癥、植骨融合率方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。但在手術時間、失血量和住院花費方面差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。雖然兩組患者椎間融合率之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但所有28例采用椎間Cage置入患者，無論是單側或雙側內(nèi)固定的椎間融合率均為100％，而14例采用單純椎間植骨患者卻有3例發(fā)生部分椎間植骨被吸收，融合率僅為79％，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P>0.05）本文檔共41頁；當前第26頁；編輯于星期日\13點51分結論內(nèi)窺鏡下經(jīng)X—Tube單側神經(jīng)管減壓、椎間植骨融合、單側椎弓根螺釘內(nèi)固定不但能顯著減少手術時間、手術失血量和治療費用，而且也能取得與雙側椎弓根螺釘內(nèi)固定一樣的臨床效果本文檔共41頁；當前第27頁；編輯于星期日\13點51分經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術percutaneousendoscopiclumbardiscectomy,PELD源于Vails和Craig等1940到1950年代利用工作穿刺套管對深部組織進行操作的探索Smith等提出后外側入路經(jīng)皮化學融核的方法和技術1975年Hijikata首先報告了經(jīng)皮穿刺置入套管針后,用垂體鉗摘取髓核治療腰椎間盤突出癥獲得滿意療效1981年Schreiber開創(chuàng)性經(jīng)后外側入路應用內(nèi)鏡經(jīng)皮施行椎間盤切除術,將之稱為椎間盤鏡(discoscopy)本文檔共41頁；當前第28頁；編輯于星期日\13點51分經(jīng)椎間孔入路髓核摘除術（PELD）本文檔共41頁；當前第29頁；編輯于星期日\13點51分本文檔共41頁；當前第30頁；編輯于星期日\13點51分側后路經(jīng)椎間孔鏡下髓核摘除、纖維環(huán)成形術治療椎間盤源性腰痛椎間盤源性腰痛患者25例，其中伴有下肢疼痛不適4例，術前腰痛VAS評分為6．24-0．97分，均采用側后路經(jīng)椎間孔鏡下髓核摘除、射頻熱凝纖維環(huán)成形術治療，術后1周、1個月、3個月、6個月和12個月時進行腰痛VAS評分，術后12個月時進行MaeNab評分吳聞文《中國脊柱脊髓雜志》2009年第6期本文檔共41頁；當前第31頁；編輯于星期日\13點51分結果隨訪12個月。2例于術后1周出現(xiàn)下肢“日光燒灼綜合征”，均為L5/S1椎間盤纖維環(huán)破裂患者，經(jīng)脈沖電刺激治療1周后緩解；無其他手術并發(fā)癥發(fā)生。術前伴有下肢疼痛不適的4例患者術后下肢癥狀均緩解術后1周腰痛VAS評分0．80±0．65分，術后12個月0．67±0．58分，術后各時間點評分較術前有明顯降低（P〈0．01），術后6個月和12個月評分較術后1周無明顯反彈（P〉0．05）MacNab評分，12個月隨訪時優(yōu)11例，良12例，可2例，總有效率100％，優(yōu)良率92％本文檔共41頁；當前第32頁；編輯于星期日\13點51分結論側后路經(jīng)椎間孔鏡下髓核摘除、射頻熱凝纖維環(huán)成形術是治療椎間盤源性腰痛的有效、微創(chuàng)方法吳聞文《中國脊柱脊髓雜志》2009年第6期本文檔共41頁；當前第33頁；編輯于星期日\13點51分經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路治療極外側腰椎間盤突出癥

16例被確診為椎外側型LDH，局部麻醉，C臂X線機引導下經(jīng)皮椎間孔鏡入路，直視下氣化切除極外側突出的髓核，松解受累神經(jīng)根。術前、術后1個月及末次隨訪進行VAS評分，改良Macnab標準評估療效結果：手術均順利完成，術中、術后均未發(fā)生任何并發(fā)癥；平均手術時間65min（40～90）;平均出血量40ml（20～180）。隨訪2～12個月，術后1個月及末次隨訪時與術前比較VAS評分差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01);按Macnab標準，優(yōu)12例，良2例，可2例結論：應用經(jīng)皮椎間孔鏡入路治療椎外側型LDH安全有效的微創(chuàng)手術，值得推廣__張長江等，中國脊柱脊髓雜志，2009年第4期本文檔共41頁；當前第34頁；編輯于星期日\13點51分等離子消融髓核成形術其他腰椎間盤介入治療的介入路徑與此類似，包括臭氧消融、激光消融、椎間盤內(nèi)電熱療法、椎間盤內(nèi)注射膠原酶、木瓜蛋白酶化學溶解療法等，這些療法都不是直接把突出的髓核取出，其有效率都在70%以下，并隨時間推移而下降本文檔共41頁；當前第35頁；編輯于星期日\13點51分顯微鏡下腰椎間盤摘除術具有一定的微創(chuàng)理念，曾作為腰椎間盤摘除術治療腰椎間盤突出癥的金標準本文檔共41頁；當前第36頁；編輯于星期日\13點51分人工腰椎間盤置換術國內(nèi)開展很少，中山醫(yī)科大學等作過一些病例，經(jīng)隨訪有效率，假體存活率達90%以上。而腰椎的重要功能是穩(wěn)定，置換術后腰椎的穩(wěn)定性尚待評估，術后并發(fā)癥：假體失效，滑脫等本文檔共41頁；當前第37頁；編輯