尺骨冠突骨折演示文稿

尺骨冠突骨折演示文稿本文檔共23頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期六\3點58分優(yōu)選尺骨冠突骨折本文檔共23頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期六\3點58分尺骨冠突是尺骨近端干骺部向前方的延伸部分，它能夠?qū)ψ饔糜谥怅P(guān)節(jié)向后的應(yīng)力起到靜力性限制，因此是一個穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)。它在控制肘關(guān)節(jié)肱骨滑車-尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)（trocho-gynglymoidarticulation）的絞鏈連接及旋轉(zhuǎn)活動穩(wěn)定性中是不可或缺的組成部分。本文檔共23頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期六\3點58分冠突本身及其附近有眾多結(jié)構(gòu)附著。內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）的前束附著于其內(nèi)后側(cè)18.5mm處的突起的頂端，肘關(guān)節(jié)囊前方附著于冠突遠(yuǎn)端6.5mm處，而肱肌-腱膜復(fù)合體止于離冠突尖11mm處。橈骨頭環(huán)狀韌帶止于冠突外側(cè)面，它在橈骨頭旋轉(zhuǎn)活動時對其起到穩(wěn)定作用。本文檔共23頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期六\3點58分尺骨冠突是穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)的主要結(jié)構(gòu)，如果它發(fā)生骨折則將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生，并最終引起肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎。由于冠突與上尺橈關(guān)節(jié)囊、肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶、肱橈關(guān)節(jié)以及上尺橈關(guān)節(jié)之間存在密切的聯(lián)系，這使得它很少會單獨出現(xiàn)。最近研究認(rèn)識到冠突不同部位發(fā)生骨折會形成的4種骨折類型，并通常伴有不同程度的周圍骨質(zhì)粉碎性骨折和軟組織損傷。準(zhǔn)確地判斷這些組織的損傷類型對于采用恰當(dāng)?shù)闹委煼桨敢苑€(wěn)定肘關(guān)節(jié)并獲得良好的肘關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要。本文檔共23頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期六\3點58分冠突骨折很少單獨發(fā)生，而通常與肘關(guān)節(jié)周圍其它骨性或軟組織損傷相伴隨。由此有研究者認(rèn)為冠突骨折是診斷復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的標(biāo)志。Doornberg和Ring描述了引起不同特性冠突骨折的4種獨特?fù)p傷機制：1、后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定引起小塊的橫形骨折；2、內(nèi)翻加后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定引起前內(nèi)側(cè)突起骨折；3、某些特定類型的孟氏骨折合并存在通過鷹嘴的后方骨折脫位；4、肘關(guān)節(jié)向前方的骨折脫位。后兩種損傷機制通常會產(chǎn)生涉及冠突基底部的大塊骨折。本文檔共23頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期六\3點58分后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定這種類型的不穩(wěn)定是前臂旋后肘關(guān)節(jié)伸直位時由軸向和外翻應(yīng)力復(fù)合作用造成的。它是最常見的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定形式，通常在上肢外展伸直時摔倒引起，但也可能由高能量損傷導(dǎo)致。這種損傷機制會造成肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)由外向內(nèi)——即所謂的Horii環(huán)形應(yīng)力——順次出現(xiàn)損傷。損傷時首先出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外側(cè)尺側(cè)副韌帶（LUCL）斷裂，隨后應(yīng)力從肘關(guān)節(jié)前后方經(jīng)骨性結(jié)構(gòu)及軟組織通過并撕裂關(guān)節(jié)囊。最后受到損傷的結(jié)構(gòu)則是MCL的前束。在這種受傷機制下，橈骨頭會受到肱骨小頭的壓應(yīng)力，通常都會導(dǎo)致其發(fā)生骨折。持續(xù)的肘關(guān)節(jié)外翻將使冠突尖部橫形剪切下來。這種類型的復(fù)合型損傷，也就是肘關(guān)節(jié)后脫位或后外側(cè)脫位，合并橈骨頭骨折及冠突骨折被Hotchkiss稱為“恐怖三聯(lián)征”，原因在于這種損傷的處理非常困難，并且文獻報道其療效一般很差。本文檔共23頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期六\3點58分內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)它通常在患者于上肢外展位跌倒時，由于應(yīng)力通過前臂向肘關(guān)節(jié)傳遞內(nèi)翻并向后內(nèi)側(cè)方向而發(fā)生。這種損傷會產(chǎn)生LCL撕裂，并可能導(dǎo)致冠突向外延伸的無干骺端骨質(zhì)支撐的外側(cè)突起發(fā)生骨折。這類損傷也可能合并鷹嘴骨折發(fā)生，而LCL并無損傷。如果出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)脫位，則MCL也會發(fā)生損傷。在這種情況下，也可能發(fā)生冠突前內(nèi)側(cè)突起部發(fā)生小塊骨折，而如果存在肘關(guān)節(jié)脫位，則骨折塊往往較大。如果骨折涉及高聳結(jié)節(jié)（Sublimetubercle），則會因為MCL的損傷而導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)。這種類型的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)通常不會伴有橈骨頭的骨折。本文檔共23頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期六\3點58分Regan和Morrey根據(jù)側(cè)位X片上冠突骨折塊的大小將冠突骨折分為三型：I型冠突尖的撕脫性骨折；II型骨折塊<50%冠狀大??；III型骨折塊大小超過冠突大小的50%者。本文檔共23頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期六\3點58分本文檔共23頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期六\3點58分O’Driscoll分型系統(tǒng)從另一個角度清楚地確定冠突骨折的位置及骨折塊大小，因此能可靠地預(yù)測合并損傷并指導(dǎo)治療方案的制定。I型骨折，即冠突前部骨折通常合并有橈骨頭骨折及肘關(guān)節(jié)后脫位（即所謂的“恐怖三聯(lián)征”），這是由于肘關(guān)節(jié)受傷后因為關(guān)節(jié)帶和LUCL斷裂而產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)外翻及后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。II型骨折包括冠突前內(nèi)側(cè)部分，其結(jié)果為肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻及后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，并在除非存在鷹嘴骨折的情況下會伴隨LCL撕裂。III型骨折于冠突基底部發(fā)生骨折，從而產(chǎn)生大塊的骨折塊，當(dāng)它合并Monteggia骨折和經(jīng)鷹嘴骨折脫位時通常不會導(dǎo)致韌帶組織的損傷。區(qū)分這引起損傷的復(fù)合類型對于指導(dǎo)制定治療方案非常有用，但需要注意高能量損傷，復(fù)雜的骨折會導(dǎo)致例外情況的出現(xiàn)。本文檔共23頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期六\3點58分本文檔共23頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期六\3點58分肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”時可以采用外側(cè)入路，這有利于暴露骨折的橈骨頭、受到損傷的外側(cè)副韌帶，并且在需要的時候便于安放鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ?。由于此時肘關(guān)節(jié)存在后外方的不穩(wěn)定，包裹前臂總伸肌結(jié)構(gòu)的筋膜通常也是破裂的，在這種情況下通過撕裂的筋膜向遠(yuǎn)近端延伸將有利于暴露肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。如果不存在上述損傷，則可以采用Kocher入路（通過尺側(cè)腕伸肌與肘肌之間進行分離）或Kaplan入路（于橈側(cè)腕短伸肌與指總伸肌之間進行分離）。如果橈骨頭為嚴(yán)重粉碎性骨折，則可以采用橈骨頭置換，切除橈骨頭后有利于暴露冠突骨折塊及受到不同程度損傷的肘關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊。如果橈骨頭骨折能夠進行內(nèi)固定，則是否通過單純外側(cè)入路或者聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路（詳見后述）手術(shù)需要根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的判斷以及有信心能很好地復(fù)位并固定冠突骨折塊。當(dāng)肘部所有損傷都已經(jīng)清楚暴露出來后，則按照由深至淺的順序逐一修復(fù)冠突骨折/關(guān)節(jié)囊復(fù)合體、橈骨頭置換及修復(fù)LUCL。本文檔共23頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期六\3點58分以肱骨內(nèi)上髁為中心的單純內(nèi)側(cè)入路或經(jīng)后方入路的內(nèi)側(cè)窗都可以有效地暴露尺骨冠突。內(nèi)側(cè)入路在處理冠突前內(nèi)側(cè)突起骨折（O’DriscollII型骨折）時特別有用。根據(jù)骨折塊大小的不同可以通過三個間隙中的一個分離進入。其中之一是尺側(cè)腕屈肌兩頭之間的間隙，而尺神經(jīng)則位于該兩頭之間的間隙下方。在分離的時候應(yīng)該由遠(yuǎn)至近進行分離，以避免損傷止點處于高聳結(jié)節(jié)的MCL。如果前內(nèi)側(cè)突起骨折塊較小，則采用Hotchkiss“過頂”入路，具體方法為劈開前臂屈曲-旋前肌群，然后將其前半部分與肱肌一起進行分離。如果骨折塊很大，則可以將整個前臂屈曲-旋前肌群復(fù)合體一起從其起點剝離開。操作時需要注意避免損傷尺神經(jīng)，可以將尺神經(jīng)分離后牽開予以保護，術(shù)畢再放回原位。如果冠突骨塊很大（O’DriscollIII型骨折）且合并經(jīng)鷹嘴骨折脫位，則可以采用后路直接經(jīng)鷹嘴骨折的方式進行顯露。冠突骨折合并Monteggia骨折時可通過后方入路的內(nèi)側(cè)窗經(jīng)剝離尺側(cè)腕屈肌進行顯露。本文檔共23頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期六\3點58分也有研究采用了前方入路，該入路是經(jīng)肱橈肌及肱二頭肌腱之間的間隙進行分離，然后在保護好橈神經(jīng)的情況下劈開肱肌肌腹，從而顯露出冠突。冠突骨折塊的固定方式同樣根據(jù)骨折塊的大小及位置而定。如果骨折塊較小但合并“恐怖三聯(lián)征”或者存在肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，則可以用套索縫合的方法經(jīng)尺骨鉆孔予以固定，也可以用帶線錨釘進行固定，但兩種方法均要注意將骨折塊上附著的關(guān)節(jié)囊組織一并縫合。當(dāng)穿好縫線后在橈骨頭已經(jīng)處理好后的情況下，將線結(jié)打在尺骨背側(cè)干骺部，并在打結(jié)的時候保持肘關(guān)節(jié)屈曲位。對于較小的冠突前內(nèi)側(cè)骨折塊的處理仍然比較困難，很多研究者仍然在探索更恰當(dāng)?shù)奶幚矸绞?。最近一項生物力學(xué)研究結(jié)果顯示如果LCL得到良好修復(fù)的話，這樣的骨折并不會導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻不穩(wěn)。本文檔共23頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期六\3點58分本文檔共23頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期六\3點58分本文檔共23頁；當(dāng)前第17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