病例分析模板

病例(bìnglì)分析第一頁(yè)，共二十三頁(yè)。精選ppt女性，35歲，昏迷1小時(shí)患者1個(gè)小時(shí)前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來(lái)診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無(wú)肝、腎、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，月經(jīng)史、個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。查體：T36.5℃，P60次/分，R30次/分，Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動(dòng)，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對(duì)光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大(bùdà)，心率60次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫?；?yàn)：血Hb125g/L，WBC7.4×109/L，N68%，L30%，M2%，plt156×109k/L第二頁(yè)，共二十三頁(yè)。精選ppt一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(zhòngdú)（二）診斷依據(jù)1.嘔吐物有大蒜味是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清2.查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn)3.無(wú)其他引起昏迷的疾病史第三頁(yè)，共二十三頁(yè)。精選ppt女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)于2001年3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對(duì)癥治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血，體溫(tǐwēn)37-38.5℃，來(lái)我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來(lái)就診，查血象WBC21×109/L，急收入院。既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史13（1/27-28），末次月經(jīng)2001.2.25.

第四頁(yè)，共二十三頁(yè)。精選ppt查體：T38.7℃，P120次/分，BP100/70mmHg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身(quánshēn)皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無(wú)包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周?chē)鸀橹?，無(wú)明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。輔助檢查：Hb162g/L，WBC24.6×109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)（-），大便常規(guī)：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。第五頁(yè)，共二十三頁(yè)。精選ppt診斷及診斷依據(jù)（一）診斷急性闌尾炎（化膿性）（二）診斷依據(jù)1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛(fùtònɡ)2.右下腹固定壓痛、反跳痛3.發(fā)熱，白細(xì)胞增高第六頁(yè)，共二十三頁(yè)。精選ppt男性，61歲，漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個(gè)月五年前，因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺(jué)體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無(wú)心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為"心律不整"，服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來(lái)院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg）未經(jīng)任何(rènhé)治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無(wú)結(jié)核、肝炎病史，無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。第七頁(yè)，共二十三頁(yè)。精選ppt查體：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈充盈，氣管(qìguǎn)居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+），脾未及，移動(dòng)濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫?；?yàn)：血常規(guī)Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，鏡檢（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT56u/L，第八頁(yè)，共二十三頁(yè)。精選ppt診斷(zhěnduàn)及診斷(zhěnduàn)依據(jù)（8分）（一）診斷1.高血壓性心臟?。盒呐K擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級(jí)2.高血壓病Ⅲ期（2級(jí)，極高危險(xiǎn)組）3.肺部感染第九頁(yè)，共二十三頁(yè)。精選ppt診斷依據(jù)1.高血壓性性心臟?。焊哐獕翰∈烽L(zhǎng)，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率>脈率2.高血壓?、笃冢?級(jí)，極高危險(xiǎn)組）二十余年血壓高（170/100mmHg）；現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級(jí)3.肺部感染(gǎnrǎn)：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音第十頁(yè)，共二十三頁(yè)。精選ppt男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無(wú)胸痛，無(wú)痰中帶血，無(wú)咽痛及關(guān)節(jié)痛。門(mén)診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動(dòng)。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化(biànhuà)。既往體健，個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。第十一頁(yè)，共二十三頁(yè)。精選ppt體檢：T38.5℃，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無(wú)充血，扁桃體不大，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中(jūzhōng)，胸廓無(wú)畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞濕性羅音，心界不大，心率100次/分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，肝脾未及?；?yàn)：Hb130g/L，WBC11.7？109/L，分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210？109/L，尿常規(guī)（-），便常規(guī)（-）第十二頁(yè)，共二十三頁(yè)。精選ppt診斷及診斷依據(jù)(yījù)（8分）（一）診斷左側(cè)肺炎（肺炎球菌性可能性大）（二）診斷依據(jù)1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰2.左上肺叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞及濕性羅音3.化驗(yàn)血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高第十三頁(yè)，共二十三頁(yè)。精選ppt男性，52歲，上腹部隱痛不適2月2月前開(kāi)始(kāishǐ)出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無(wú)明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按"胃炎"進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺(jué)乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來(lái)我院就診，查2次大便潛血（+），查血Hb96g/L，為進(jìn)一步診治收入院。既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于"消化道腫瘤".第十四頁(yè)，共二十三頁(yè)。精選ppt查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見(jiàn)異常，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無(wú)肌緊張，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。輔助檢查：上消化道造影(zàoyǐng)示：胃竇小彎側(cè)似見(jiàn)約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周?chē)衬そ┯泊植冢共緽超檢查未見(jiàn)肝異常，胃腸部分檢查不滿(mǎn)意。第十五頁(yè)，共二十三頁(yè)。精選ppt診斷及診斷依據(jù)（一）診斷胃癌（二）診斷依據(jù)1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛(yātòng)3.上消化道造影所見(jiàn)4.便潛血2次（+）第十六頁(yè)，共二十三頁(yè)。精選ppt男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過(guò)兩次，為胃內(nèi)容(nèiróng)物，二便正常。既往無(wú)高血壓和心絞痛病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙20余年，每天1包第十七頁(yè)，共二十三頁(yè)。精選ppt查體：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性(jíxìng)痛苦病容，平臥位，無(wú)皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏第十八頁(yè)，共二十三頁(yè)。精選ppt診斷及診斷依據(jù)（（一）診斷：冠心病急性心肌梗死室性期前收縮（二）診斷依據(jù)：1.典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無(wú)效，有吸煙史（危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素）2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4第十九頁(yè)，共二十三頁(yè)。精選ppt女性，59歲，間斷咳嗽(késòu)、咳痰5年，加重伴咯血2個(gè)月?；颊?年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個(gè)月后癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為"浸潤(rùn)型肺結(jié)核"，肌注鏈霉素1個(gè)月，口服利福平、雷米封3個(gè)月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再?gòu)?fù)查胸片。2個(gè)月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來(lái)診。病后進(jìn)食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過(guò)降糖藥，無(wú)藥物過(guò)敏史。第二十頁(yè)，共二十三頁(yè)。精選ppt查體：T37.4℃，P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無(wú)皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜(gǒngmó)不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無(wú)雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫?；?yàn)：血Hb110g/L，WBC4.5？109/L，N53%，L47%，plt210？109/L，ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）第二十一頁(yè)，共二十三頁(yè)。精選ppt診斷及診斷依據(jù)（一）診斷1.肺結(jié)核2.糖尿病2型（二）診斷依據(jù)1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個(gè)月來(lái)加重伴咯血，血沉快2.查體，有低熱，兩肺上部有異常(yìcháng)體征3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++）第二十二頁(yè)，共二十三頁(yè)