耐藥菌株的選擇及判定

耐藥菌株的選擇及判定第一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五11.耐藥菌株的判定依據(jù)：CLSI規(guī)則解讀2.耐藥監(jiān)測中應注意的幾個特殊耐藥問題第二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五2多重耐藥菌株全球廣泛流行第三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五3第四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五4第五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五5細菌耐藥性產生并廣泛傳播，

——人類抗感染的惡夢第六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五6抗菌藥物合理使用受到空前重視第七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五7WHOGlobalPrinciplesForTheContainmentofAntimicrobialResistanceInAnimalsIntendedforFoodDepartmentforCommunicableDiseasesSurveillanceandResponseWorldHealthOrganizationReportofaWHOConsultationwiththeparticipationoftheFoodandAgriultureOrganizationandtheOfficeInternationaldesEpizootiesGeneva,Switzerland5–9June2000WHO/CDS/CSR/APH/2000.4Distr.:GeneralEnglishonlyWHO制定了遏制抗菌藥物耐藥問題的全球發(fā)展戰(zhàn)略,即減少耐藥性問題對健康事業(yè)及其費用的影響、延長現(xiàn)存藥物和鼓勵發(fā)展新藥物。高度重視第八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五8衛(wèi)生部辦公廳

關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕130號一、重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測

MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動桿菌三、預防和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生（二）嚴格實施隔離措施（三）切實遵守無菌技術操作規(guī)程（四）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強抗菌藥物的合理應用五、加強對醫(yī)務人員的教育和培訓六、加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管二ＯＯ八年六月二十七日第九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五92009年1月衛(wèi)生部關于合理應用抗菌藥物的星火計劃啟動三年180個省市8個專業(yè)組,包括微生物實驗室,藥房,呼吸,血液,兒科,ICU,感染科,30000-45000個醫(yī)生或實驗室接受培訓.第十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五102009年3月啟動萌芽計劃3年培訓450名二級甲等醫(yī)院微生物實驗室技術人員目的規(guī)范常規(guī)微生物檢驗技術提高基層醫(yī)院微生物檢驗人員的業(yè)務水平更新老的實驗診斷理念和方法為二級醫(yī)院的耐藥監(jiān)測做準備第十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五11第十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五12第十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五13（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。（五）加強抗菌藥物購用管理。（六）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估。（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。（九）嚴格醫(yī)師和藥師資質管理。（十）落實抗菌藥物處方點評制度。（十一）建立省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。（十二）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。（十三）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案重點內容第十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五14（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。二級以上醫(yī)院根據(jù)臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施；醫(yī)療機構按照要求向全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應用相關數(shù)據(jù)信息，向全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。第十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五15第二十六條臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術人員會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科、微生物檢驗科等具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師或具有高級專業(yè)技術職務任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔任。第十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五16第二十九條衛(wèi)生部建立全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，對全國抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥情況進行監(jiān)測，開展抗菌藥物臨床應用質量管理與控制工作。省級衛(wèi)生行政部門應當建立省級抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，對本轄區(qū)醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥情況進行監(jiān)測，開展抗菌藥物臨床應用質量管理與控制工作。第三十二條醫(yī)療機構應當根據(jù)臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，對接受限制使用級以上抗菌藥物治療的患者，應當根據(jù)臨床微生物標本檢測結果選擇用藥。第十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五17第三十三條醫(yī)療機構應當開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，采取相應措施。（一）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應當及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員。（二）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應當慎重經驗用藥。（三）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結果選用。（四）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應當暫停針對此目標細菌的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復臨床應用。第十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五18

我們應該怎么辦？

第十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五19既快又好地為臨床提供有價值的信息做好耐藥監(jiān)測第二十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五20（一）工欲善其事,必先利其器！《CLSI》第二十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五21CLSI的簡單介紹NCCLS（TheNationalCommitteeforclinicallaboratoryStandards）美國臨床實驗室標準委員會已經被我國衛(wèi)生部指定為部頒標準每年有新版CLSI（ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute）美國臨床實驗室標準化研究所

2005年第二十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五22CLSI臨床微生物檢驗標準及操作規(guī)范M100-S20Tables：抗菌藥物敏感性試驗的實施標準M2-A10：紙片擴散法敏感性試驗的實施標準M07-A8：需氧菌稀釋法敏感性試驗方法M11-A7:厭氧菌敏感性試驗方法M47-A8:血培養(yǎng)的原則和步驟M35-A2:細菌及酵母樣真菌的鑒定方法簡本*M100每年更新一次**M2,M7每三年更新一次3第二十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五23判斷折點特殊的耐藥監(jiān)測標準菌株質控范圍藥物分組第二十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五24第二十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五25為什么折點會經常修改呢？1.由于不斷變化的耐藥機制和細菌菌群分布，以及科技的不斷進步增進了人們對臨床反應以及藥理學因素的認識。2.在臨床實踐中常規(guī)使用的許多藥物折點源于25年前的臨床實踐，而這些標準以今天監(jiān)管水平和保證標準來看是不可接受的。第二十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五26修改頭孢菌素和氨曲南對腸桿菌科折點的原因1.出現(xiàn)新的耐藥機制，用以前的折點不能可靠地檢測出來。2.MIC與“臨床療效”的相關性優(yōu)于對“耐藥”機制的檢測。3.減少執(zhí)行ESBL試驗的需要。第二十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五27藥敏試驗折點(敏感限）的確定1.MIC的分布

2.藥代動力學和藥效學

定MIC的折點3.臨床療效和細菌清除率4.抑菌圈直徑的分布…………定抑菌圈折點統(tǒng)計學的線性回歸計算錯誤率：盡可能減少極重要誤差(假敏感率)第二十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五28第二十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五29第三十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五30給藥方式解釋標準是基于：頭孢曲松1g/24h，頭孢噻肟1g/8h。第三十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五31第三十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五32MIC與抑菌圈直徑的線性關系耐藥中介敏感RISLog2.MICD1d2抑菌圈直徑（mm)v第三十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五33不同國家的判定折點

－可能不同原因：用藥劑量不同，服藥的間隔不同評價敏感時較保守更強調檢測出耐藥株（即特定的耐藥群）技術因素：接種、培養(yǎng)基第三十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五34敏感性分類(CLSI的定義)敏感（Susceptible）用常規(guī)用量治療有效常規(guī)用藥時達到的平均血藥濃度超過細菌的MIC5倍以上。耐藥（Resistance）用常規(guī)用量治療不能抑制細菌的生長MIC高于藥物在血、體液中可能達到的濃度第三十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五35敏感性分類（2）中介(Intermediate)MIC接近血、體液中藥物的濃度，治療反應率低于敏感株藥物生理濃集部位有效(尿－FQ)加大用藥劑量可能有效緩沖區(qū)：防止操作的系統(tǒng)誤差造成重大結果的判定錯誤第三十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五36培養(yǎng)基

腸桿菌科細菌、假單胞菌屬、不動桿菌屬等Mueller-Hinton（MH）瓊脂除腸鏈球菌外的鏈球菌5%脫纖維羊血MH瓊脂腸鏈球菌-MH瓊脂嗜血桿菌屬1%血紅蛋白和1%X、V因子復合物MH或HaemophilusTestMedium（HTM），添加SR158。淋病奈瑟球菌1%血紅蛋白和1%X、V因子復合物GC培養(yǎng)基第三十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五37培養(yǎng)條件普通需氧菌：35℃±2℃，16-18小時嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌：20-24小時葡萄球菌：33-35℃，OXA、MET、NAF、VAN24小時腸球菌：VAN24小時溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、奈瑟氏菌屬等：20-24小時苛養(yǎng)菌：35℃±2℃，5%-10%CO2溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、奈瑟氏菌屬等：20-24小時流感嗜血桿菌16-18小時第三十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五38閱讀結果的正確光源細菌反射光透射光細菌反射光透射光腸桿菌科細菌√肺炎鏈球菌√(移去蓋子)銅綠假單胞菌√β-、草綠色鏈√(移去蓋子)不動桿菌屬細菌√嗜血桿菌屬√伯克霍爾德菌√淋病奈瑟菌√(移去蓋子)葡萄球菌√VAN、OXA、LIN腦膜炎奈瑟菌√(移去蓋子)腸球菌√VAN弧菌屬√第三十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五39葡萄球菌中應注意的紙片法藥敏結果閱讀苯唑西林、利奈唑胺和萬古霉素任何有可見的菌落生長均應視作對上述抗菌藥物耐藥需在透射光（Transmittedlight）下閱讀第四十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五40特殊耐藥機制的解讀常見特殊耐藥表型ESBLs(產超廣譜β內酰胺酶）AMPC酶碳青酶烯酶第四十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五41第四十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五42第四十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五43第四十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五44第四十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五45腸球菌(HLAR)高水平氨基糖苷類耐藥（HLAR）-VRE萬古霉素耐藥腸球菌第四十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五46Streptococcuspneumoniae肺炎鏈球菌Newerpenicillinbreakpoints新的青霉素折點第四十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五47嗜麥芽和洋蔥伯克霍爾德菌的

抗菌藥物選擇抗菌藥物ABCU抗菌藥物ABCU頭孢他啶√左氧氟沙星√美羅培南√SXT-TMP√米諾環(huán)素

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替卡西林/克拉維酸

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氯霉素

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