血液凈化在ICU的應(yīng)用我的課件

指把患者血液引出體外并通過凈化裝置，除去血中的致病因子，糾正機體的失衡狀態(tài)以達到治療疾病的目的的過程.血液凈化的定義本文檔共77頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\3點14分血液凈化的發(fā)展史

十九世紀蘇格蘭化學(xué)家Thomas提出“透析”（dialysis）這一概念。

現(xiàn)代透析之父本文檔共77頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\3點14分

糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等內(nèi)環(huán)境紊亂替代衰竭的腎功能，清除機體產(chǎn)生的代謝廢物清除機體內(nèi)有害的物質(zhì)，幫助其度過危險

調(diào)整機體的免疫異常狀態(tài)，減輕病人的痛苦，幫助其恢復(fù)正常的免疫功能。調(diào)整機體的異常代謝狀態(tài)，提高病人的生活質(zhì)量。

血液凈化的目的本文檔共77頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\3點14分血液凈化的目的清除機體內(nèi)有害的物質(zhì)，幫助其度過危險。如各種藥物、毒物、自身代謝物的中毒等調(diào)整機體的免疫異常狀態(tài)，減輕病人的痛苦，幫助其恢復(fù)正常的免疫功能。如全身炎癥性反應(yīng)綜合癥、膿毒血癥、紅斑狼瘡、自身免疫性溶血等。調(diào)整機體的異常代謝狀態(tài)，提高病人的生活質(zhì)量,如高脂血癥、高膽固醇血癥等。本文檔共77頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\3點14分血液凈化的常用方式血液透析（HD）血液濾過（HF）血液透析濾過（HDF）血液灌流（HP）血漿置換（PE）免疫吸附連續(xù)性血液凈化治療（CBPT）本文檔共77頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\3點14分血液透析原理本文檔共77頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\3點14分血液透析

利用彌散、超濾和對流原理清除血液中有害物質(zhì)和過多水分，是最常用的腎臟替代治療方法之一，也可用于治療藥物或毒物中毒等。血液濾過本文檔共77頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\3點14分血液濾過（HF）模仿正常人腎小球濾過和腎小管重吸收原理，以對流方式清除體內(nèi)過多的水分和尿毒癥毒素。與血液透析相比，血液濾過具有對血流動力學(xué)影響小、中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點。本文檔共77頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\3點14分溶質(zhì)隨水移動，“溶劑拖移”對流作用清除溶質(zhì)本文檔共77頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\3點14分Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMA血濾治療更接近人體生理本文檔共77頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\3點14分本文檔共77頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\3點14分血液透析濾過（HDF）

是血液透析和血液濾過的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點，可通過彌散和對流兩種機制清除溶質(zhì)，在單位時間內(nèi)比單獨的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質(zhì)。本文檔共77頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\3點14分血漿置換血漿置換（plasmaexchange，PE）是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法。其基本過程是將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過血漿分離器，分離血漿和細胞成分，去除致病血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子，然后將細胞成分、凈化后血漿及所需補充的置換液輸回體內(nèi)。本文檔共77頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\3點14分血液灌流血液灌流技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑非特異性吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法或手段。與其他血液凈化方式結(jié)合可形成不同的雜合式血液凈化療法。本文檔共77頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\3點14分本文檔共77頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\3點14分連續(xù)性腎臟替代治療

(CRRT)

腎臟支持治療（CRST）

連續(xù)性血液凈化治療

（CBPT）

CRRT概念的變化本文檔共77頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\3點14分連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。傳統(tǒng)CRRT技術(shù)每天持續(xù)治療24h，目前臨床常根據(jù)患者病情治療時間做適當(dāng)調(diào)整。本文檔共77頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\3點14分CRRT的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來更擴展到常見危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一，與機械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要。本文檔共77頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\3點14分目前主要包括以下技術(shù)

1．緩慢連續(xù)超濾（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）2．連續(xù)性靜－靜脈血液濾過（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）3．連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）4．連續(xù)性靜－靜脈血液透析（continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD）本文檔共77頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\3點14分5．連續(xù)性高通量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）6．連續(xù)性高容量血液濾過（highvolumehemofiltration，HVHF）7．連續(xù)性血漿濾過吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）本文檔共77頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\3點14分治療模式選擇本文檔共77頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\3點14分SCUF和CVVH用于清除過多液體為主的治療CVVHD用于高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者CHFD適用于ARF伴高分解代謝者CVVHDF/CWH有利于清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥患者CPFA主要用于去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)本文檔共77頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\3點14分CBP的特點1.血流動力學(xué)穩(wěn)定

ICU中復(fù)雜性ARF患者常常有血流動力學(xué)不穩(wěn)定，CBP能緩慢、連續(xù)、漸進地清除水份大量研究證實血流動力學(xué)能保持穩(wěn)定，具有良好的耐受性血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者也不能耐受IHD，更適合CBP治療本文檔共77頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\3點14分CBP的特點2液體平衡

CBP可隨時清除過多的液體，精確調(diào)控容量負荷，保持液體平衡，不會加重ICU中復(fù)雜性ARF患者原有的危險因素本文檔共77頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\3點14分CBP的特點3溶質(zhì)清除率高

CBP基本的理論是保持更加符合生理狀況，緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)在整個治療過程中，CBP清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于IHD

如果CBP置換液量增至2L/h，則IHD必須7次/周，6-8h/次，才能達到相同的尿毒癥毒素清除率。本文檔共77頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\3點14分CBP的特點4營養(yǎng)支持

ICU中復(fù)雜ARF患者需要由糖和脂肪提供熱量至少每天125～146KJ·Kg-1d-1，并需要氨基酸1.5～1.7g·kg-1d-1CBP不僅為營養(yǎng)支持準備了“空間”，同時能控制代謝產(chǎn)物、水及代謝性酸中毒這些為營養(yǎng)支持治療及靜脈用藥提供了充足的保證。本文檔共77頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\3點14分CBP的特點5清除炎癥介質(zhì)近10年來研究證實CBP可清除炎癥介質(zhì)這給治療ICU中ARF合并MODS帶來了新的理念其主要機制是對流與吸附清除炎癥介質(zhì)，同時能調(diào)整機體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)本文檔共77頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期一\3點14分CBP的特點6腎功能恢復(fù)

IHD過程中反復(fù)發(fā)生低血壓，導(dǎo)致腎臟灌注壓下降，促進腎小管上皮細胞壞死，或者阻礙原有壞死腎小管細胞修復(fù)，透析膜生物相容性差也影響腎功能恢復(fù)CBP提供血流動力學(xué)穩(wěn)定及合成的高通量透析膜，從而更有利于腎功能恢復(fù)本文檔共77頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期一\3點14分CBP在ICU中的應(yīng)用指征及范圍

1復(fù)雜性ARF

目前CBP治療ICU復(fù)雜性ARF患者的指征，尚無統(tǒng)一標(biāo)準大多數(shù)學(xué)者基本出發(fā)點是當(dāng)內(nèi)科治療失敗時，患者出現(xiàn)尿毒癥綜合癥或水、電解質(zhì)失衡時，才開始給予CBP治療本文檔共77頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期一\3點14分1復(fù)雜性ARF

這種標(biāo)準對于病情相對穩(wěn)定或單純性ARF可能是合理的，但對于ICU中復(fù)雜性ARF患者是十分危險的CBP不僅是替代腎臟功能，同時還擔(dān)負多器官功能支持，故人們提出腎臟替代治療及器官支持治療指征兩部分。本文檔共77頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期一\3點14分腎臟替代治療指征①急診治療指征：高鉀血癥，酸中毒，肺水腫②尿毒癥并發(fā)癥③控制溶質(zhì)水平④清除液體⑤調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)平衡本文檔共77頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期一\3點14分多器官支持治療指征

①營養(yǎng)支持②急性心衰時清除液體③心肺旁路時清除液體與炎癥介質(zhì)④Sepsis時調(diào)節(jié)細胞因子平衡

本文檔共77頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期一\3點14分多器官支持治療指征

⑤腫瘤溶解綜合征時清除磷和尿⑥ARDS時糾正呼吸性酸中毒，清除水份與炎癥介質(zhì)⑦MODS時調(diào)節(jié)液體平衡。本文檔共77頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期一\3點14分（二）禁忌證CRRT無絕對禁忌證，但存在以下情況時應(yīng)慎用。1．無法建立合適的血管通路。2．嚴重的凝血功能障礙。3．嚴重的活動性出血，特別是顱內(nèi)出血。本文檔共77頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期一\3點14分歐洲CBP在ICU中應(yīng)用指征（Ronco）非梗阻性少尿（尿量＜200ml/12h）或少尿嚴重代謝性酸中毒（血pH＜7.1）血尿素＞30mmol/L高血鉀（K+＞6.5mmol/L或血鉀迅速升高）尿毒癥性器官損害（心包炎、腦病、神經(jīng)病變、肌?。┻M行性和（或）難以糾正的低鈉血癥本文檔共77頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期一\3點14分難以糾正的高熱（體內(nèi)溫度＞39.5℃）有臨床意義的，利尿劑無效的器官水腫、特別是肺藥物過量和可透析的毒素肺水腫和ARDS或伴有發(fā)生肺水腫和ARDS危險的患者伴有凝血機制障礙，需要迅速補充大量血液制品本文檔共77頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期一\3點14分CBPT非腎臟疾病對于ICU危重患者的治療不同于一般腎臟疾病，前者病情往往篤重，需要平衡漸進性治療重癥患者要實現(xiàn)內(nèi)環(huán)境平衡，不僅要行血液凈化，而且還要徹底糾正代謝紊亂及清除炎癥介質(zhì)建議早期應(yīng)用CBP清除炎癥介質(zhì)和維持體液平衡，對SIRS、MODS、急性壞死性胰腺炎、嚴重創(chuàng)傷、感染和燒傷等疾病的病理產(chǎn)生影響，調(diào)控炎癥反應(yīng)阻斷其發(fā)展，可能是防治MODS的關(guān)鍵。本文檔共77頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期一\3點14分CBP治療的時機決定開始CBP治療時機是依據(jù)患者臨床病情，而不是依據(jù)生理指標(biāo)是否達到尿毒癥水平，水負荷比氮質(zhì)血癥更重要，否則，如患者發(fā)展到MODS階段，則治療已晚。大量文獻證實，早期或預(yù)防性CBP能更好地控制危重癥患者水電解質(zhì)及酸堿平衡，促進腎功能恢復(fù)，改善預(yù)后。本文檔共77頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期一\3點14分CBP劑量CBP治療劑量分為“腎臟替代的劑量”和“治療膿毒癥的劑量”，前者超濾率為1400-2400ml/h[20-35ml/（h·kg）]，相當(dāng)于傳統(tǒng)劑量；后者為大于3000ml/h[42.8ml/（h·kg）]，則可認為是大劑量。對ARF合并MODS患者更傾向于HVHF。本文檔共77頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期一\3點14分

研究證實充分的血液凈化治療不僅能改善心臟和循環(huán)功能，提供電解質(zhì)及液體平衡，清除炎癥介質(zhì)，而且能糾正高代謝狀態(tài)和血氣參數(shù)異常、酸中毒和腸壁水腫，改善器官的血流灌注和功能，形成良性循環(huán)，從而為抗生素、手術(shù)及其它治療療效發(fā)揮創(chuàng)造條件和爭取時間，使患者度過危險期，這是其它治療無法比擬的。本文檔共77頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期一\3點14分CBPT的方法（一）方式前稀釋置換法（置換液在血濾器之前輸入）后稀釋置換法（置換液在血濾器之后輸入）或混合稀釋法（置換液在血濾器前及后輸入）本文檔共77頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期一\3點14分1．前稀釋置換法優(yōu)點是血流阻力小，濾過率穩(wěn)定，殘余血量少和不易形成濾過膜上的蛋白覆蓋層。

缺點是清除率低，所需置換液量較大。建議前稀釋法置換量不低于40～50L?；颊咝枳鰺o肝素血濾時，建議選擇本方式。本文檔共77頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期一\3點14分2.后稀釋置換法

置換液用量較前稀釋法少，清除效率較前稀釋置換法高,但高凝狀態(tài)的患者容易導(dǎo)致濾器凝血。后稀釋法置換量為20～30L。一般患者均可選擇本置換法，但有高凝傾向的患者不宜選擇本方式。本文檔共77頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期一\3點14分3．混合稀釋法

清除效率較高，濾器不易堵塞，對于血細胞比容高者較實用。置換量可參考前稀釋法。本文檔共77頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期一\3點14分股靜脈：壓迫止血效果好，血腫發(fā)生率低，且其導(dǎo)管相關(guān)感染（CRBI）的發(fā)生率低，穿刺方便、技術(shù)要求低；可為ICU患者血流動力學(xué)監(jiān)測和治療需要的血管通路讓出鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈推薦意見1重癥患者RRT治療建立血管通路，首選股靜脈置管。[B級]

血管通路的建立：本文檔共77頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期一\3點14分置換液配方選擇碳酸氫鹽配方乳酸鹽配方檬酸鹽溶液推薦意見2

重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。[B級]

本文檔共77頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期一\3點14分濾器的選擇濾膜分為未修飾纖維素膜、修飾纖維素膜和合成膜等三大類型。血濾器的通透性：高通透性利于清除炎癥介質(zhì)推薦意見3

高通透性合成膜濾器有利于炎癥介質(zhì)清除。[C級]

本文檔共77頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期一\3點14分管路的預(yù)沖與維護推薦意見4

應(yīng)用抗凝劑的CRRT，不建議常規(guī)應(yīng)用生理鹽水間斷沖洗管路。[C級]在CRRT前常采用5000～10000IU/L肝素生理鹽水進行預(yù)沖洗。用不同濃度的肝素生理鹽水或無肝素的生理鹽水預(yù)沖洗管路，其血栓發(fā)生率似乎無顯著差異。反復(fù)多次管路沖洗可能增加血流感染的風(fēng)險。本文檔共77頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期一\3點14分RRT的抗凝問題如無出血風(fēng)險者，可采用全身抗凝；對高出血風(fēng)險的患者（如存在活動性出血、血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24h內(nèi)曾發(fā)生出血者在接受RRT治療時)，應(yīng)首先考慮局部抗凝。如無相關(guān)技術(shù)和條件時可采取無抗凝劑方法。本文檔共77頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期一\3點14分㈠普通肝素抗凝首次負荷劑量2000～5000IU靜注，維持劑量500-2000IU/h；或負荷劑量25～30IU/kg靜注，然后以5～10IU/（kg·h）的速度持續(xù)靜脈輸注。需每4～6h監(jiān)測APTT，據(jù)此調(diào)整普通肝素用量，以保證APTT維持在正常值的1～1.4倍。推薦意見5

無活動性出血且基線凝血指標(biāo)基本正?；颊叩腞RT,可采用普通肝素全身抗凝，并依據(jù)APTT或ACT調(diào)整劑量[E級]本文檔共77頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期一\3點14分㈠普通肝素抗凝對有出血風(fēng)險的患者可采用局部抗凝；一般以1000～1666IU/h濾器前持續(xù)輸注，并在濾器后按1mg:100IU（魚精蛋白：肝素）比例持續(xù)輸注魚精蛋白，使濾器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s本文檔共77頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期一\3點14分㈡低分子量肝素出血風(fēng)險較低，常用于全身抗凝。檢測指標(biāo)推薦應(yīng)用抗Ⅹa活性，目標(biāo)維持在0.25～0.35IU/mL本文檔共77頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期一\3點14分㈢前列腺素前列腺素也可抗凝，但注意血液動力學(xué)[Ⅱ級]本文檔共77頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期一\3點14分（四）檸檬酸鈉離子鈣是重要的凝血因子.枸櫞酸鈉可螯合鈣離子，降低鈣離子濃度阻斷凝血過程,將其輸注入體外管路動脈端，在血液回流到體內(nèi)前加入鈣離子以拮抗其抗凝活性。使濾器后血鈣濃度應(yīng)保持在0.25～0.4mmol/L文獻報道，檸檬酸鈉局部抗凝可降低危及生命大出血的發(fā)生率。推薦意見6

高出血風(fēng)險患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測離子鈣濃度。[A級]本文檔共77頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期一\3點14分（五）無抗凝劑的RRT高出血風(fēng)險的患者進行無抗凝劑CRRT，應(yīng)注意肝素生理鹽水預(yù)沖管路、置換液前稀釋和高血流量（200～300mL/min），以減少凝血可能。推薦意見7

高出血風(fēng)險患者的CRRT建議局部抗凝，如無局部抗凝條件可采用非抗凝策略。[D級]本文檔共77頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期一\3點14分第三部分CRRT治療決策：

治療時機、模式和劑量本文檔共77頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期一\3點14分治療指征一是重癥患者并發(fā)腎功能損害；二是非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài)，主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等本文檔共77頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期一\3點14分㈠急性腎功能衰竭1.治療時機：“早期”的標(biāo)準：尿量？BUN？Cr？發(fā)病時間？推薦意見8急性腎功能衰竭發(fā)生后，宜盡早行RRT治療。[D級]本文檔共77頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期一\3點14分2.模式選擇：采用CVVH治療的ARF患者腎功能恢復(fù)率顯著增高，更適合熱卡需求高、血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者；而IHD的優(yōu)點主要是快速清除電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物推薦意見9重癥患者合并ARF的腎替代治療模式推薦CRRT[D級]本文檔共77頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期一\3點14分3.治療劑量目前對治療劑量的研究主要是針對CVVH、CVVHDF和IHD。(1)CVVH治療劑量(2)CVVHDF治療劑量高治療劑量的CVVHDF是否有利存在爭議推薦意見10

重癥患者合并ARF時，CVVH的治療劑量不應(yīng)低于35ml/kg/h[B級]本文檔共77頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期一\3點14分㈡全身感染全身感染患者采用高流量血液濾過(HVHF)對改善預(yù)后是有益的可以清除過多的炎癥介質(zhì)，顯著改善感染性休克患者的血液動力學(xué)和提高生存率推薦意見11

HVHF用于感染性休克的輔助治療時，建議劑量不低于45ml/kg/h。[D級]本文檔共77頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期一\3點14分㈢全身炎癥反應(yīng)綜合征重癥急性胰腺炎（SAP）早期和創(chuàng)傷早期是全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的常見病因血液濾過的目的是為調(diào)控過度全身炎癥反應(yīng)。本文檔共77頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期一\3點14分⒈重癥急性胰腺炎早期⑴時機與指征距發(fā)病時間72小時內(nèi)明顯縮短患者腹痛、壓痛和腹脹時間，平均住院天數(shù)和費用也顯著降低推薦意見12

適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過。[C級]本文檔共77頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期一\3點14分⑵模式CVVH更適用于暴發(fā)性胰腺炎（FAP），治愈率顯著高于SVVH⑶劑量推薦意見13

SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療[C級]推薦意見14

血液濾過用于SAP患者輔助治療時，可采用高治療劑量。[D級]本文檔共77頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期一\3點14分㈣心臟手術(shù)后心臟手術(shù)患者在手術(shù)前后多伴有缺血導(dǎo)致的臟器損傷積極地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治療的患者，有助于代謝和血容量穩(wěn)定而不引起血液動力學(xué)的紊亂本文檔共77頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期一\3點14分㈤重度血鈉異常高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，但時機難定急性低鈉血癥（48小時內(nèi)血鈉降至120mmol/L以下），若有癲癇發(fā)作，則應(yīng)在1小時內(nèi)提高血清鈉5mmol/L，然后以1~2mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L，然后維持在130~135mmol/L水平。治療慢性低鈉血癥時，第一個24h內(nèi)血清鈉上升速度不能超過12mmol/L，此后每24h不超過8mmol/L；超越此范圍可引起橋腦脫髓鞘樣病變。治療高鈉血癥時，血鈉降低的幅度應(yīng)限制在每24h降低10%以內(nèi)，以避免腦水腫和顱內(nèi)高壓。CVVHDF調(diào)整血鈉速率較快，應(yīng)注意本文檔共77頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期一\3點14分㈥頑固性心力衰竭血濾組治療的患者，體重、血尿素氮顯著降低，左心射血分數(shù)和尿鈉均顯著增加。[Ⅱ級]血濾組的體重降低和液體凈丟失量顯著高于利尿組；呼吸困難評分無差異。[Ⅰ級]推薦意見15

頑固性心力衰竭可選用血液濾過治療。[B級]本文檔共77頁；當(dāng)前第67頁；編輯于星期一\3點14分㈦橫紋肌溶解橫紋肌溶解可由擠壓綜合征、病毒性肌炎、他汀類藥物、結(jié)締組織病以及過度運動等所導(dǎo)致。血液濾過可加快肌紅蛋白清除推薦意見16

橫紋肌溶解患者，應(yīng)盡早采取血液濾過治療。[C級]本文檔共77頁；當(dāng)前第68頁；編輯于星期一\3點14分㈧中毒植物毒素(如蠅蕈毒素)、動物毒素(如蛇毒)、細菌毒素和各類農(nóng)藥以及醫(yī)用藥物中毒1.血液灌流(HP)2.CRRT：可采用的模式有CVVH(毒鼠強)、低流量血液透析(如丙戊酸鈉中毒)、血液透析序貫CVVHD(如金屬鋰中毒)、高效血液透析(萬古霉素過量)、CAVHD(如乙二醇中毒)等。本文檔共77頁；當(dāng)前第69頁；編輯于星期一\3點14分急性中毒不同血液凈化方式的適用癥

由于血液凈化療法的原理和方法不同，因此不同的凈化方式有不同的適應(yīng)癥。一、血液透析（hemodialysis,HD）血液透析基于擴散原理，通過一層半透膜，將小分子量（500---1200D）和低蛋白結(jié)合率及高水溶性的物質(zhì)去掉。血液透析可清除的毒物有：甲醇、乙醇、乙二醇、鋰鹽、阿托品、四氯化碳、苯酚、海洛因、水合氯醛、巴比妥鹽、乙酰水楊酸、溴化鹽等。本文檔共77頁；當(dāng)前第70頁；編輯于星期一\3點14分不同血液凈化方式的適用癥二、血液濾過（hemofiltration,HF）血液濾過模仿腎小球濾過和腎小管重吸收功能，將血液引入通透性良好的濾過器，在跨膜壓作用下于4—5h內(nèi)均勻濾出水和溶質(zhì)20—25L，并通過輸液裝置從濾器的靜脈端，同步輸入相應(yīng)量的與血清成分相仿的置換液。清除范圍：一般分子量為小于30KD-50KD的中小分子毒素。臨床應(yīng)用：較少，曾有報道用于鐵、汞、錳、砷、鉛中毒等。本文檔共77頁；當(dāng)前第71頁；編輯于星期一\3點14分不同血液凈化方式的適用癥三、血液透析濾過（Hemodiafiltration，HDF）血液透析濾過是在血液濾過的同時，將透析液也引入濾過器進行彌散透析。血液透析濾過兼有血液濾過和血液透析的各自優(yōu)點，對大、中、小分子溶質(zhì)都有較好的清除作用并能使患者對超濾脫水具有較好的耐受性，因而被認為是最好的血液凈化方式，適用范圍廣。也適應(yīng)透析和濾過的各種適用證。本文檔共77頁；當(dāng)前第72頁；編輯于星期一\3點14分不同血液凈化方式的適用癥四、血液灌流（Hemoperfusion，HP）

血液灌流技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系