常見心血管急癥診治簡述

常見心血管急癥(jízhèng)的診治本文檔由醫(yī)學(xué)百事通高端醫(yī)生網(wǎng)專家制作在線咨詢(zīxún)醫(yī)生網(wǎng)址：第一頁，共四十九頁。精選ppt常見(chánɡjiàn)心血管急癥急性心源性肺水腫高血壓急癥急性冠脈綜合征心律失常(xīnlǜshīchánɡ)主動脈夾層肺動脈栓塞第二頁，共四十九頁。精選ppt病因(bìngyīn)心肌收縮力嚴(yán)重受損：急性心肌梗死、重癥病毒性心肌炎周圍血管阻力增高：

重度高血壓左室舒張期容量負(fù)荷過重：

急性二閉、主閉，大量、過快輸液、輸血快速心律失常二尖瓣狹窄伴左房功能衰竭急性(jíxìng)心源性肺水腫第三頁，共四十九頁。精選ppt急性(jíxìng)心源性肺水腫臨床表現(xiàn)

間質(zhì)性肺水腫期煩躁不安呼吸頻率(pínlǜ)↑、心率↑心尖部第三心音平臥位干咳兩肺呼吸音粗糙和/或肺底部細(xì)濕羅音第四頁，共四十九頁。精選ppt臨床表現(xiàn)

肺泡性肺水腫期呼吸困難，平臥時加重(jiāzhòng)端坐呼吸，紫紺，大汗血性泡沫痰血壓先升高，后降低心源性休克急性(jíxìng)心源性肺水腫第五頁，共四十九頁。精選ppt診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：確定病因心電圖：急性冠脈綜合征？心房/室勞損、肥大？心包炎？心律失常(xīnlǜshīchánɡ)？……胸片及影像學(xué)檢查：評估已經(jīng)存在的肺部（肺淤血）和心臟病變（心臟的大小及形狀），排除肺部炎癥或感染性疾病、肺栓塞、主動脈夾層……血?dú)夥治龀曅碾妶D其他檢查：如冠脈造影急性(jíxìng)心源性肺水腫第六頁，共四十九頁。精選ppt一般治療建立(jiànlì)靜脈通道：2條以上監(jiān)護(hù)無創(chuàng)性：血壓、體溫、心率、呼吸、心電圖、血氧有創(chuàng)性：動脈置管、中心靜脈置管、肺動脈置管氧療和通氣支持：維持SaO295%~98%水平高流量氧經(jīng)乙醇(30%～70%)霧化吸入無創(chuàng)性通氣：BiPAP氣管插管的機(jī)械通氣（有創(chuàng)性）：用于呼吸肌疲勞者急性(jíxìng)心源性肺水腫第七頁，共四十九頁。精選ppt藥物治療嗎啡:3mg～5mgiv，必要時還可重復(fù)(chóngfù)一次作用：解除焦慮

擴(kuò)張血管

緩解呼吸困難急性(jíxìng)心源性肺水腫第八頁，共四十九頁。精選ppt藥物治療速尿:40mg～80mgiv，必要時還可重復(fù)使用作用(zuòyòng)：降低血容量

減輕左心前負(fù)荷

降低動脈壓急性(jíxìng)心源性肺水腫第九頁，共四十九頁。精選ppt藥物治療(zhìliáo)血管擴(kuò)張劑：降低心臟前、后負(fù)荷硝酸鹽：特別適用于急性冠脈綜合征、高血壓患者舌下含服或靜脈給藥硝普鈉：特別適用于嚴(yán)重高血壓和瓣膜關(guān)閉不全患者

由0.2μg/kg·min開始靜脈滴注逐漸加量至10μg/kg·min急性(jíxìng)心源性肺水腫第十頁，共四十九頁。精選ppt藥物治療洋地黃類正性肌力(jīlì)藥西地蘭：劑量0.2～0.4mgiv，必要時還可重復(fù)使用急性(jíxìng)心源性肺水腫第十一頁，共四十九頁。精選ppt藥物治療非洋地黃類正性肌力藥多巴胺：用于急性左心衰伴低血壓者劑量0.5～10μg/kg·min多巴酚丁胺：用于外周低灌注伴或不伴淤血或肺水腫、使用最佳劑量利尿劑和擴(kuò)管劑無效(wúxiào)時劑量2～15μg/kg·min磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)，劑量5～20μg/kg·min腎上腺素：通常用于多巴酚丁胺無效且血壓又很低時，以0.05~0.5μg/kg·min的速度滴注急性(jíxìng)心源性肺水腫第十二頁，共四十九頁。精選ppt藥物治療ACEI或ARB-受體阻滯劑：急性(jíxìng)左心衰時禁止使用急性心梗伴發(fā)急性心衰患者病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早使用慢性心衰患者，在急性發(fā)作穩(wěn)定后應(yīng)早期使用急性(jíxìng)心源性肺水腫第十三頁，共四十九頁。精選ppt非藥物治療主動脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)：急性(jíxìng)心梗伴發(fā)急性(jíxìng)心源性肺水腫、心源性休克患者應(yīng)盡早使用急性(jíxìng)心源性肺水腫第十四頁，共四十九頁。精選ppt小結(jié)急性心源性肺水腫常在急慢性心臟病的基礎(chǔ)上，由某種誘因所誘發(fā)，治療上應(yīng)強(qiáng)調(diào)針對誘因的治療應(yīng)與其它原因引起的呼吸困難鑒別（慢喘支、肺梗塞）控制急性心源性肺水腫應(yīng)根據(jù)病情適當(dāng)選用擴(kuò)管、利尿、強(qiáng)心藥物治療急性心梗伴發(fā)急性心源性肺水腫、心源性休克(xiūkè)患者應(yīng)盡早使用主動脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)對心臟原發(fā)病的控制和治療對預(yù)防急性心源性肺水腫復(fù)發(fā)有重要意義急性(jíxìng)心源性肺水腫第十五頁，共四十九頁。精選ppt高血壓急癥(jízhèng)定義：高血壓急癥指血壓重度升高(SBP>200和(或)DBP>120mmHg)，并伴有急性(jíxìng)靶器官功能障礙。如高血壓腦病、腦梗塞或腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性(jíxìng)心肌缺血或心肌梗死、急性(jíxìng)心源性肺水腫、先兆子癇或子癇、急性(jíxìng)腎功衰、主動脈夾層等，需立即住院予以靜脈降壓藥物治療。第十六頁，共四十九頁。精選ppt高血壓急癥(jízhèng)治療必須在短時間內(nèi)（1小時）迅速降低血壓。一般采用靜脈注射降血壓藥物，以減輕高血壓對器官功能的損害一般使平均動脈壓降低20%~25%或DBP降至100~110mmHgSBP下降不低于160mmHg，DBP不低于100mmHg，以避免降壓過快、幅度過大而引起腦、心、腎血流灌注(guànzhù)不足最初24～48小時不要求血壓降至正常。靜脈降壓起效后，在12～24小時左右加用口服降壓藥，并逐步減少及停止靜脈用藥第十七頁，共四十九頁。精選ppt高血壓急癥(jízhèng)靜脈用藥硝普鈉：首選藥物起始0.2ug/kg·min(或5ug/min)，根據(jù)血壓每5-15min增加，可達(dá)10ug/kg·min(或400ug/min)，即刻起效，停藥后5min作用消失，新鮮配液，避光，長期(chángqī)用氰化物中毒硝酸甘油：起始5ug/min，根據(jù)血壓每隔3-5min增加，可達(dá)300ug/min，即刻起效，停藥后作用消失，半衰期較硝普鈉長壓寧定：起始50ug/min，根據(jù)血壓每隔5-15min增加，可達(dá)400ug/min第十八頁，共四十九頁。精選ppt心律失常(xīnlǜshīchánɡ)緩慢(huǎnmàn)性心律失?？焖傩孕穆墒СＵ璔RS心動過速陣發(fā)性室上性心動過速房速房顫房撲第十九頁，共四十九頁。精選ppt心律失常(xīnlǜshīchánɡ)快速性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)寬QRS心動過速規(guī)則寬QRS心動過速室性心動過速室上速伴束支阻滯旁路前傳房室折返性心動過速不規(guī)則寬QRS心動過速房顫伴束支阻滯或旁路前傳房撲伴不規(guī)則房室傳導(dǎo)并束支阻滯或旁路前傳尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速第二十頁，共四十九頁。精選ppt窄QRS波心動過速的急性期治療迷走神經(jīng)刺激靜脈應(yīng)用(yìngyòng)抗心律失常藥物：腺苷或非二氫吡啶類鈣拮抗劑首選食管超速起搏終止心動過速血流動力學(xué)不穩(wěn)定者立即直流電轉(zhuǎn)復(fù)快速性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)第二十一頁，共四十九頁。精選ppt窄QRS波心動過速藥物治療

控制PSVT發(fā)作的抗心律失常藥物主要分三類：①

主要抑制(yìzhì)房室結(jié)慢徑前傳的藥物洋地黃類、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、腺苷②同時抑制房室結(jié)快徑逆?zhèn)骱团缘纻鲗?dǎo)：ⅠA、ⅠC類藥③同時抑制房室結(jié)前傳、逆?zhèn)骱团缘纻鲗?dǎo)：Ⅲ類藥快速性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)第二十二頁，共四十九頁。精選ppt常用藥物：①

異搏定5MG+GS20ml,iv(>5min),15min后重復(fù),總量<20mg②心律(xīnlǜ)平70mg(1～1.5mg/kg)+GS20ml,iv,15～20min后重復(fù),總量<350mg③ATP10～20mg+GS2ml,iv(<5s),間隔5分后重復(fù)2-3次④西地蘭0.4mg+GS20ml,iv,2h后重復(fù)0.2-0.4mg⑤胺碘酮150～300mg(5mg/kg)+GS20ml～40ml,iv,15～30min后重復(fù),總量<10mg/kg快速性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)第二十三頁，共四十九頁。精選ppt藥物選擇原則：①

無器質(zhì)性心臟病，血壓好的，首選鈣拮抗劑、ATP、亦可選用心律平②

伴有低血壓、心衰者，首選同步電復(fù)律。藥物首選西地蘭、ATP、不宜選用負(fù)性肌力藥物：鈣拮抗劑、心律平。無高血壓，冠心病可選用甲氧胺③

伴有高血壓、心絞痛，首選β受體阻滯劑：艾司洛爾，鈣拮抗劑：地爾硫卓④

伴病竇者，宜在臨時(línshí)起博器或插入食道電極起博下給藥，首選食道調(diào)搏快速性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)第二十四頁，共四十九頁。精選ppt藥物選擇(xuǎnzé)原則：⑤

伴慢阻肺者，不宜應(yīng)用有收縮支氣管平滑肌藥物：ATP、心律平，首選鈣拮抗劑⑥嬰幼兒首選ATP或β受體阻滯劑：艾司洛爾，次選鈣拮抗劑⑦孕婦首選興奮迷走神經(jīng)的方法或食道調(diào)搏終止，藥物宜首選西地蘭，次選鈣拮抗劑和心律平⑧預(yù)激綜合征旁道前傳者首選心律平、胺碘酮，禁用西地蘭、鈣拮抗劑快速性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)第二十五頁，共四十九頁。精選ppt寬QRS心動過速的處理(chǔlǐ)

血流動力學(xué)不穩(wěn)定的寬QRS心動過速，即使不能立即明確心動過速的類型，也應(yīng)盡早行電復(fù)律。血流動力血穩(wěn)定者首先應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷(1)有冠心病或其他器質(zhì)性心臟病往往提示室速(2)既往心電圖有差傳、束支阻滯（或頻率依賴性束支阻滯）、房室旁路，發(fā)作時心電圖QRS圖形與以往相符者提示室上性來源(3)有左室功能損害和心衰征象者首選胺碘酮(4)無器質(zhì)性心臟病和血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者可選用普羅帕酮如經(jīng)過上述方法仍不能明確心動過速的類型，可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)或靜脈(jìngmài)應(yīng)用胺碘酮，原則上按室速處理

第二十六頁，共四十九頁。精選ppt緩慢(huǎnmàn)性心律失常分類：病態(tài)(bìngtài)竇房結(jié)綜合征房室阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯臨床表現(xiàn)：主要取決于心動過緩地程度，如心率不低于50bpm，可以不引起癥狀癥狀性心動過緩：指直接由于心率過于緩慢，導(dǎo)致心排出量下降，重要臟器及組織尤其大腦供血不足而產(chǎn)生的一系列癥狀。第二十七頁，共四十九頁。精選ppt緩慢性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的治療病因治療藥物治療對于心率慢，出現(xiàn)心動過緩癥狀明顯的患者(huànzhě)可以試用阿托品、異丙腎上腺素以暫時提高心率避免使用減慢心率的藥物如β-受體阻滯劑及鈣拮抗劑等植入永久起搏器第二十八頁，共四十九頁。精選ppt主動脈夾層(jiācéng)臨床表現(xiàn)疼痛：最主要和突出的特征。約90％呈突發(fā)腹背部持續(xù)性刀割樣或撕裂樣疼痛，痛苦難受。根據(jù)疼痛部位對判斷病變部位有幫助。高血壓：約1/2~1/3患者(huànzhě)有面色蒼白，出冷汗及四肢發(fā)冷，心率加速，神志改變等反常休克樣表現(xiàn)，但血壓正?；蛏?。血壓下降多見于夾層血腫破潰于空腔臟器，如胸腔、腹腔可突然死亡。夾層破裂和壓迫癥狀：肢體無脈或搏動減弱、頭暈、暈厥、聲音嘶啞、呼吸困難、血尿、腰痛……第二十九頁，共四十九頁。精選ppt主動脈夾層(jiācéng)的診斷臨床表現(xiàn)ECG：病變累及冠狀動脈可出現(xiàn)急性心肌缺血甚至心肌梗死的改變(gǎibiàn)X線：縱隔增寬超聲心動圖：對診斷升主動脈夾層有重要意義，且易識別并發(fā)癥CT：可顯示主動脈夾層的各種征象,增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為：主動脈管腔顯示不同密度的真假兩腔，真假腔之間可見剝離內(nèi)移的內(nèi)膜瓣MRI：最理想的檢查方法。MRI不僅能顯示內(nèi)膜瓣形態(tài),而且能很好顯示內(nèi)膜瓣撕裂的位置及其出口位置，而MRA可有效顯示內(nèi)膜瓣開口位置、形態(tài),同時可以全面顯示病變血管的全貌血管造影：最早用于主動脈夾層患者的確診手段第三十頁，共四十九頁。精選ppt主動脈夾層(jiācéng)的治療治療目標(biāo)：SBP控制在100～120mmHg，HR50～65bpm內(nèi)科治療：控制疼痛：嗎啡與鎮(zhèn)靜劑降低與控制血壓：血管擴(kuò)張劑常用硝普鈉降低左心收縮力與收縮速率：β受體阻滯劑應(yīng)與血管擴(kuò)張劑聯(lián)合使用，且β受體阻滯劑的應(yīng)用應(yīng)早于前者。美托洛爾：首劑負(fù)荷量2.5~5mg靜脈注射≥2分鐘；負(fù)荷劑量可達(dá)3次，隨后予25～100mg/12小時口服維持。靜脈用藥使血壓得到控制后，可以同時(tóngshí)給予口服降壓藥，通常需要多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。盡早達(dá)到目標(biāo)心率和目標(biāo)血壓。第三十一頁，共四十九頁。精選ppt主動脈夾層(jiācéng)的治療外科治療(zhìliáo)近端夾層的治療：盡早手術(shù)遠(yuǎn)端夾層的治療：急性不伴有并發(fā)癥者，以內(nèi)科綜合治療；夾層破裂，主動脈周圍動脈阻塞，遠(yuǎn)端主動脈直徑>5.0cm或在藥物治療過程中發(fā)生可持續(xù)性疼痛者應(yīng)外科治療第三十二頁，共四十九頁。精選ppt肺栓塞(PE)定義：是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙(zhàngài)的臨床后病理生理綜合征。發(fā)生肺出血或壞死者稱肺梗死。最常見的栓子是血栓。是第三位常見到心血管疾病，僅次于冠心病和高血壓。誤診率70％～90％，未經(jīng)治療的PE死亡率約30%。第三十三頁，共四十九頁。精選ppt臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸困難，胸痛(xiōnɡtònɡ)，煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，咳嗽，咯血，暈厥，心悸，腹痛等體征：呼吸急促（R>20次/分）、竇性心動過速、發(fā)紺、發(fā)熱（多為低熱）、氣管向患側(cè)移位、啰音、肺效果雜音、胸腔積液、肺動脈高壓和右心功能衰竭的體征、下肢深靜脈血栓形成的體征肺栓塞(PE)第三十四頁，共四十九頁。精選pptPE的常見(chánɡjiàn)臨床表現(xiàn)

—516例國人PTE分析呼吸困難 88.6%胸痛 59.9%心絞痛樣胸痛30.0%胸膜炎性胸痛45.2%咳嗽(késòu) 56.2%咯血 26.0%心悸 32.9%暈厥 13.0%驚恐、瀕死感15.3%發(fā)紺 34.5%頸靜脈充盈20.2%濕啰音 25.4%哮鳴音 8.5%三尖瓣區(qū)雜音(záyīn) 7.8%P2亢進(jìn) 41.9%單或雙下肢水腫28.9%下肢靜脈曲張 13.6%第三十五頁，共四十九頁。精選ppt實(shí)驗(yàn)室檢查血漿D-二聚體（D-dimer）動脈血?dú)夥治?fēnxī)ECG：S1Q3T3胸片CT肺血管成像（CTPA+CTV）磁共振肺血管成像（MRPA+MRV）超聲心動圖和周圍血管超聲檢查肺動脈造影放射性核素肺通氣/灌注顯像肺栓塞(PE)第三十六頁，共四十九頁。精選ppt實(shí)驗(yàn)室檢查血漿D-二聚體含量測定：<500ug/L強(qiáng)烈預(yù)示無靜脈血栓栓塞低度可疑者：首選D-二聚體測定，若<500ug/L基本可排除(páichú)，若>500ug/L應(yīng)進(jìn)行其他無創(chuàng)檢查臨床中度可疑者：首選增強(qiáng)CT或核素肺通氣/灌注顯像和下肢血管超聲多普勒等，如診斷證據(jù)不足，則測定D-二聚體臨床高度可疑者：直接進(jìn)行增強(qiáng)CT或核素肺通氣/灌注顯像和下肢血管超聲多普勒等檢查，無需測定D-二聚體肺栓塞(PE)第三十七頁，共四十九頁。精選ppt實(shí)驗(yàn)室檢查血清酶學(xué)檢查：對診斷價值不大，但對其與急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的鑒別有較大幫助血?dú)鈾z查：有價值的篩選指標(biāo)既往無心肺疾病而血?dú)夥治鲲@示低氧血癥、低碳酸血癥、呼吸性堿中毒以及P(A-a)O2增大的患者應(yīng)高度懷疑肺栓塞。肺栓塞(PE)第三十八頁，共四十九頁。精選ppt診斷(zhěnduàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查三個不明原因——重要診斷線索不明原因暈厥不明原因呼吸困難不明原因肺動脈高壓肺栓塞(PE)第三十九頁，共四十九頁。精選pptPE的確診(quèzhěn)方法1、肺動脈造影術(shù)——金標(biāo)準(zhǔn)，越來越少用2、CT（螺旋(luóxuán)CT或電子束CT）肺動脈造影3、磁共振造影（MRA）4、放射性核素肺通氣/灌注顯像5、超聲心動圖有PE的直接征象——至少具有以上確診檢查方法中一項(xiàng)陽性結(jié)果第四十頁，共四十九頁。精選ppt診斷(zhěnduàn)方案根據(jù)臨床情況疑診PE危險(wēixiǎn)因素、臨床表現(xiàn)；ECG、X線胸片D-Dimer檢測動脈血?dú)夥治龀暀z查：心臟，下肢靜脈對疑診病例合理安排進(jìn)行確診檢查核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA尋找PE-DVT的成因和危險因素（求因）第四十一頁，共四十九頁。精選ppt關(guān)于(guānyú)PE診斷的“灰區(qū)”—何為PTE診斷的“灰區(qū)”(grayzone)-臨床高度懷疑-缺乏確診依據(jù)—處理原則-“寧信其有，勿信其無”-沒有(méiyǒu)禁忌證，就是抗凝的適應(yīng)證第四十二頁，共四十九頁。精選ppt一般處理：臥床休息、監(jiān)測生命體征、吸氧、鎮(zhèn)靜止痛、通便、止咳等急救措施合并休克：多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素或去甲腎上腺素等持續(xù)靜滴，維持(wéichí)收縮壓90～100mmHg，CI>2.5L/min·m2及尿量>50ml/h迅速糾正低血壓引起的心律失常如出現(xiàn)呼吸衰竭且嚴(yán)重低氧血癥可短時應(yīng)用機(jī)械通氣治療同時積極進(jìn)行抗凝和溶栓治療肺栓塞(PE)第四十三頁，共四十九頁。精選ppt抗凝治療：為肺栓塞的基本治療臨床確診者，推薦早期使用LMWH或Xa因子抑制劑（ⅠA）臨床高度懷疑者，在進(jìn)行確診檢查前應(yīng)開始LMWH或Xa因子抑制劑（ⅠC）應(yīng)用LMWH或Xa因子抑制劑至少5天（Ⅰ