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第1頁共1頁醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議電子版申訴人:_____委托代理人:_____被訴人:_____委托代理人:_____申訴事由及請求的情況:_______________調(diào)解達成協(xié)議的內(nèi)容:_______________申訴人:_____被訴人:_____仲裁員:__________勞動爭議仲裁委員會____年____月____日醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議電子版(二)醫(yī)療機構(gòu)名稱:_____醫(yī)療機構(gòu)法定代理人:_____調(diào)解機構(gòu):_____患者的姓名____年齡_____性別_____籍貫_____住址_____職業(yè)_____協(xié)議地點:_____患者_____于____年____月____日因_____在醫(yī)方處住院_____科治療,其間,醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意,醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議;本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,現(xiàn)達成如下協(xié)議,由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。第一條:醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。第二條:醫(yī)院同意向患方實行一次性經(jīng)濟補償:_____第三條:醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。第四條:在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后,醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利,否則患方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。第五條:本協(xié)議一式三份,醫(yī)患雙方各執(zhí)一份,另一份由醫(yī)方交主管部門備案,協(xié)議自雙方代表人簽字后,醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。調(diào)解機構(gòu):醫(yī)方代表人簽字
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