頸肩腰腿痛專科病歷書寫

頸肩腰腿痛專科病歷書寫第一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五第一節(jié)病歷書寫的基本要求

病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療中的醫(yī)療文件。它既是確定診斷及制定治療和預(yù)防措施的依據(jù)，也是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，充實(shí)教學(xué)內(nèi)容和進(jìn)行科研的重要資料;同時(shí)還是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī)療保險(xiǎn)等事項(xiàng)的重要依據(jù)，完整的病厲還可深刻體現(xiàn)出醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療作風(fēng)和醫(yī)療水平的高低因此，為了提高病歷質(zhì)量，醫(yī)護(hù)人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，嚴(yán)肅、認(rèn)真地書寫病歷。第二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求:

(1)各項(xiàng)記錄必須按規(guī)定格式認(rèn)真書寫，內(nèi)容真實(shí)、完整，記錄及時(shí)，語句簡練，重點(diǎn)突出，層次分明，字跡清楚，使用標(biāo)點(diǎn)準(zhǔn)確。

(2)病歷必須用藍(lán)黑鋼筆書寫(指定用其他顏色筆填寫者除外)，一經(jīng)書寫完畢不得隨意涂改、挖補(bǔ)或剪貼。凡必須修改的記錄一律用紅色墨水筆，如一頁中涂改超過二處或字跡潦草、出行、跨格等，應(yīng)重新抄寫。

(3)內(nèi)容記錄一律用中文簡化字(計(jì)量單位、符號(hào)以及處方等除外)。應(yīng)按照國家語言文字工作委員會(huì)1986年10月10日發(fā)布的《簡化字總表》的規(guī)定書寫，不得杜撰，避免錯(cuò)別字。

(4)西醫(yī)疾病的診斷及手術(shù)名稱應(yīng)是統(tǒng)一、公認(rèn)的。符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)名稱。要依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)《疾病分類與代碼》(最新版)書寫，未列出的我國地方病以全國高等醫(yī)藥院校規(guī)劃教材的名稱為準(zhǔn)。第三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五中醫(yī)術(shù)語的使用依照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》(最新版)、《中醫(yī)病證分類與代碼》(最新版)和中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(最新版)等有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，中藥名稱的使用依照《中華人民共和國藥典》(最新版)。(5)計(jì)量單位一律采用《中華人民共和國法定計(jì)量單位》(6)各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日“順序填寫(例1991.11.27)。必要時(shí)應(yīng)加注時(shí)間，上午用AM代表，下午用PM代表，中午12時(shí)為12N,午夜12時(shí)為12MN。(7)各項(xiàng)記錄結(jié)束時(shí)醫(yī)師必須簽全名或蓋章，并清楚易認(rèn)。(8)住院病歷由住院醫(yī)師書寫，主冶醫(yī)師審查修改并簽字;如系進(jìn)修醫(yī)師書寫，必須經(jīng)住院醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上，進(jìn)行審查修改并簽字，同時(shí)住院醫(yī)師另寫住院記錄。第四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五正確的病史和檢查是醫(yī)師對疾病做出正確診斷所必需的重要臨床資料，而要獲得正確的病史和檢查結(jié)果，臨床醫(yī)師必須對與頸肩腰腿痛病相關(guān)的解剖、生理功能及各種病癥的臨床表現(xiàn)有較深刻的了解，熟練掌握和正確運(yùn)用各種檢查方法，并能將取得的病史和檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析和判斷。因此，醫(yī)師的業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作態(tài)度是取得正確的病史和檢查結(jié)果的首要因素。一個(gè)言語簡單生硬、對患者的疾病表現(xiàn)得漠不關(guān)心的醫(yī)師，是很難得到患者信任的。只有使患者感到你很關(guān)心他的疾病，并想盡力幫助他，他才能和你充分合作，從而使你獲得詳盡、正確的病史。病史應(yīng)盡量由患者自己按時(shí)間順序敘述，對于表達(dá)病痛語言能力不強(qiáng)、不精確者，醫(yī)師要靈活地加以啟發(fā)、誘導(dǎo)切不可表現(xiàn)出不耐煩的態(tài)度或粗暴地打斷患者的話，這樣做常常會(huì)使患者更為緊張而表達(dá)不清。第五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五

對于與患者的疾病可能有關(guān)而患者未能講述的病史，醫(yī)師應(yīng)追加詢問。有時(shí)一個(gè)細(xì)節(jié)的疏漏，就可能導(dǎo)致判斷錯(cuò)誤。病史的采集對頸肩腰腿痛的診斷具有與臨床檢查同等重要的意義，不可厚此薄彼，均應(yīng)重視。第六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五第二節(jié)須肩腰腿痛的病史采集一、一般資料

一般資料包活患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、婿姻狀況、民族和長住地址、聯(lián)系方式等，均應(yīng)詳細(xì)填寫，以便分析病情和長期隨訪。尤其是年齡、性別和職業(yè)，對疾病的診斷和治療有很重要的意義。如骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，多發(fā)于女性;肩周炎多發(fā)生在50歲左右，且女性多于男性;退變性關(guān)節(jié)炎多發(fā)生在40歲之后;搬運(yùn)工易患腰痛;長期伏案工作容易引起頸椎病及腰腿痛等。第七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五二、主訴

主訴是患者就診的主要癥狀及其持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)或程度等。簡化公式：部位+癥狀+時(shí)間確切的主訴?？勺鳛樵\斷疾病的向?qū)?，不但能提示醫(yī)生檢查的方向，而且還是尋找病源的依據(jù)。主訴應(yīng)用一兩句話簡要地加以概括。如有兩個(gè)或兩個(gè)以上主訴，應(yīng)按其發(fā)病順序加以排列。主訴及現(xiàn)病史中掃忌用診斷性名詞。第八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五三、現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是頸肩腰腿痛病史采集的重要部分，對疾病診斷有著非常重要的作用。其采集應(yīng)圍繞主訴系統(tǒng)記錄患者從發(fā)病的第一個(gè)癥狀起，到就診時(shí)為止，整個(gè)疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的全過程及其診療情況。如反復(fù)發(fā)作多年的慢性疾病，現(xiàn)又發(fā)病而就診，則應(yīng)從第一次出現(xiàn)癥狀開始，描述其反復(fù)發(fā)作、演變和診療情況的全部經(jīng)過。如果兩種或兩種以上疾病同時(shí)發(fā)病，應(yīng)分段記錄。一般應(yīng)詢問如下幾方面情況：第九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五(一)起病的情況與患病的時(shí)間

頸肩腰腿痛的起病或發(fā)作都有各自的特點(diǎn)，詳細(xì)詢問起病的情況對疾病病因的探索具有重要的鑒別作用。有的病癥起病急驟，如急性腰臀軟組織扭傷、頸部扭挫傷等;有的病癥則起病緩慢，如肩關(guān)節(jié)周圍炎、頸椎病等。頸肩腰腿痛病的發(fā)生還常與某些因素有關(guān)，如落枕往往與睡眠時(shí)枕頭高低或睡眠姿勢不合適有關(guān)。第3腰椎橫突綜合征、梨狀肌綜合征的發(fā)生常與神經(jīng)的受壓與刺激有關(guān)?；疾〉臅r(shí)間是指起病到就診或入院的時(shí)間，首次發(fā)病的時(shí)間應(yīng)與主訴所記錄的時(shí)間相一致。如先后有幾個(gè)癥狀則需按順序詢問后分別記錄。第十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五(二)病因與誘因

問診時(shí)應(yīng)盡可能地了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因(如外傷、慢性勞損等)和誘因(如氣候變化、運(yùn)動(dòng)、休位、環(huán)境改變等)。問明以上因素有助于明確診斷與擬定治療措施。患者對直接或近期的病因容易提出，當(dāng)病期長或病因比較復(fù)雜時(shí)，患者往往難以言明，并可能提出一些似是而非或自以為是的因素，這時(shí)醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行科學(xué)的歸納，不可不加分析地記人病史。患者無明確病因時(shí)，醫(yī)師要注意詢問發(fā)病當(dāng)時(shí)在做什么工作或處在哪個(gè)體位。第十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五(三)主要癥狀的特點(diǎn)要求對每個(gè)癥狀，特別是對診斷有決定意義和對鑒別診斷有關(guān)的癥狀，要深入了解，應(yīng)加以詳細(xì)描述。頸肩腰腿痛患者的主要癥狀就是疼痛，詢問時(shí)應(yīng)了解以下幾個(gè)方面:

1.疼痛發(fā)生的情況是突然起病還是緩慢發(fā)生，發(fā)病時(shí)有無外傷史或其他誘因，是否伴有其他癥狀等。多數(shù)頸肩腰腿痛的患者沒有嚴(yán)重的外傷史，常因生活中某種動(dòng)作或過度用力引起局部癥狀，這些患者多半是局部軟組織如筋膜、肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等處的損傷或勞損。對有嚴(yán)重外傷史的患者，除軟組織損傷外，尚需考慮有無骨折的可能。老年人的頸肩腰腿痛往往與骨質(zhì)增生、退變有關(guān)，可以沒有任何外傷史。第十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五2.疼痛部位和范圍首先痛在何處，是否向其他部位放射等。詢問疼痛時(shí)應(yīng)使患者盡可能準(zhǔn)確地指出疼痛的部位和范圍，用手指劃出疼痛部位往往比單純的口述要準(zhǔn)確得多。如有放射痛，一定要說明放射部位及有關(guān)因素。一般頸椎病向肩、臂、手放射；腰椎病向臀、大腿、小腿及足放射；胸椎病多沿肋間或胸腹放射。放射部位與受累神經(jīng)根(支)密切相關(guān)，對定位診斷十分重要。

3.疼痛的性質(zhì)和程度患者對疼痛性質(zhì)描述可能各不相同，除了一般的疼痛以外，還應(yīng)仔細(xì)詢問是酸痛、脹痛、麻痛、刺痛、牽拉痛、絞痛、灼痛，還是刀割樣痛等。酸痛、脹痛、麻痛一般多見于軟組織的慢性勞損和陳舊性損傷，亦可見于某些風(fēng)濕類風(fēng)性病變；刺痛、刀割樣痛較多見于關(guān)節(jié)囊、韌帶、滑膜等急性損傷；牽拉痛、灼痛多見于神經(jīng)根受刺激所致；絞痛則需注意其他臟器的疾病，如腎臟、輸尿管結(jié)石等。第十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五疼痛的程度較難準(zhǔn)確地描述，除與疾病相關(guān)外，還與個(gè)體耐受性、痛閡高低及性別、年齡等多種因素有關(guān)。因?yàn)檫€沒有一個(gè)簡單的方法來測定患者的疼痛程度，所以只能根據(jù)患者的主訴來描述。一般常用的描述有:難以忍受的劇烈疼痛，表達(dá)那些引起患者坐臥小安、大聲呼叫甚至大汗淋漓、不思飲食的疼痛；劇痛，表達(dá)那些引起患者表情痛苦、呻吟不安、常保持一特定體位、不肯隨意活動(dòng)，甚至拒絕醫(yī)師檢查的疼痛；嚴(yán)重疼痛指疼痛較重，但尚能堅(jiān)持者；中度疼痛指疼痛明顯，但不甚重者；輕痛及微痛指較輕微的疼痛。第十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五臨床常采用強(qiáng)度評價(jià)量表和疼痛問卷表進(jìn)行疼痛強(qiáng)度評價(jià)。(1)評價(jià)量表(ratingseals):這是目前臨床使用最多的一類疼痛強(qiáng)度評價(jià)方法，包括語言評價(jià)量表(VRS)、數(shù)字評價(jià)量表(NRS)和視覺類比量表(VAS)等。語言評價(jià)量表(VRS):是患者將所感受到的疼痛用“無痛”、“輕微痛”、“中度痛”、“重度痛”和“極重度痛(不可忍受的痛)”表示。數(shù)護(hù)字評價(jià)量表(NRS):疼痛程度用0~10之間的整數(shù)表示，其中“0”為無痛，“10’是想像中最嚴(yán)重的疼痛。患者根據(jù)個(gè)人疼痛感受在其中一個(gè)數(shù)作記號(hào)。第十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五

以上二種方法在實(shí)際運(yùn)用中具有快速、簡便和易理解的優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)在于結(jié)果較粗略。視覺類比量表(VAS):通常采用10cm長的直線，兩端分別表示“無痛”和“想像中劇烈疼痛”，患者可根據(jù)其感受疼痛程度，在直線上相應(yīng)部位作記號(hào)，“無痛”端至記號(hào)之間的距離即為疼痛評分。VAS是目前最常用的疼痛強(qiáng)度評價(jià)方法，具有敏感、結(jié)果可靠和使用方便的特點(diǎn)。第十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五(2)疼痛問卷表(painquestionnaires):是根據(jù)疼痛的生理感覺，患者的情感因素和認(rèn)識(shí)成分等多方面因素設(shè)計(jì)而成常用的有簡化的McGi11疼痛問卷(SF一MPQ)。該問卷由11個(gè)感覺類和4個(gè)情感類對疼痛的描述詞以及現(xiàn)時(shí)疼痛程度(PPI)和VAS組成。所有描述詞均用0~3分別表示“無”、“輕”、“中”和“重”痛的不同程度。PPI用6分法評定。第十七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五SF—McGill疼痛問卷無輕微中度重度跳痛0)1)2)3)放射痛0)1)2)3)戳痛0)1)2)3)銳痛0)1)2)3)夾痛0)1)2)3)咬痛0)1)2)3)灼燒痛0)1)2)3)

第十八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五創(chuàng)傷0)1)2)3)猛烈痛0)1)2)3)觸痛0)1)2)3)割裂痛0)1)2)3)疲勞衰竭0)1)2)3)不適感0)1)2)3)恐懼0)1)2)3)折磨人的0)1)2)3)VAS無痛最劇烈的痛

第十九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五PPI0無痛1輕微痛2不適3痛苦4可怕5極度痛第二十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五

4.疼痛的時(shí)間夜間或白天，持續(xù)性疼痛或間歇性痛，疼痛持續(xù)的時(shí)間及發(fā)作的頻率等。例如，惡性骨腫瘤、小兒髓關(guān)節(jié)結(jié)核疼痛，夜間更更甚；感染性疾病的疼痛多呈持續(xù)性；與負(fù)重、局部供血有關(guān)的病變可有間接性疼痛等。5.疼痛加重及緩解的因素與季節(jié)、氣候有無關(guān)系，晨起后是否疼痛，活動(dòng)后是否減輕，做什么動(dòng)作、多大活動(dòng)量能加劇疼痛，休息后足否好轉(zhuǎn)。何種體位能減輕癥狀等。第二十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五頸肩腰腿痛患者，尤其是脊推病引起，絕大多數(shù)減少活動(dòng)與臥床休息能使疼痛明顯好轉(zhuǎn)，但也有少數(shù)患者臥床休息反而使疼痛加重。典型的脊椎退變和骨質(zhì)增生患者，往往在睡眠至黎明前腰痛明顯，以致不得不很早就起床，起床后開始活動(dòng)時(shí)腰痛仍明顯，但稍活動(dòng)后，疼痛即明顯好轉(zhuǎn)。腰痛患者常在某一體位疼痛加重而在另一體位疼痛減輕。例如，椎間盤突出癥患者，彎腰時(shí)神經(jīng)根緊張，壓迫更甚而使疼痛加重;腰椎管狹窄的患者則與此相反，腰后伸時(shí)椎管容量進(jìn)一步變小而使俠窄更為嚴(yán)重，疼痛加重，彎腰及下蹲時(shí)則椎管容量加大而疼痛減輕。腰背部筋膜及肌肉勞損者，多為彎腰時(shí)疼痛加重，而腰椎小關(guān)節(jié)囊損傷者常有腰過伸性疼痛，但同時(shí)也有前彎腰疼痛，這是因?yàn)檠笊鞎r(shí)可使已受傷的小關(guān)節(jié)囊受到擠壓，而腰前彎時(shí)又可牽引小關(guān)節(jié)囊之故。第二十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五

6.診療情況患者接受過哪些治療，治療的時(shí)問、地點(diǎn)、方法.療效如何，詢問治療的經(jīng)過，尤其是病程稍長者。這對確診和推斷預(yù)后十分重要。如較重的頸及上肢根性疼痛，經(jīng)治療緩解達(dá)數(shù)月至數(shù)年后又出現(xiàn)下肢無力甚至癱瘓，則脊髓型頸椎病可能性較大，應(yīng)盡快行CT或MIRI檢查;如為進(jìn)行性疼痛，各種治療無效，則應(yīng)想到占位性病變的可能，應(yīng)做全面槍查。第二十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五(四)伴隨癥狀頸肩腰腿痛患者在疼痛的基礎(chǔ)上多伴有麻木和肌肉萎縮等。如伴有相應(yīng)部位麻木，提示病史較長，很可能有骨質(zhì)增生壓迫神經(jīng)根(后根);如有麻術(shù)又有肌肉萎縮，提示脊神纖受累。但也有少數(shù)根型頸椎病患者病史中只有手臂麻木而無明顯疼痛，出現(xiàn)麻木系神經(jīng)受壓所致，局部無炎性滲出，故只麻不痛。臨床上較多見的是疼痛與麻木共存，如陳舊性腰椎間盤突出多表現(xiàn)為腰骶痛伴小腿或足部麻木。

由于頸肩腰腿痛患者具休情況不一，其伴隨癥狀亦復(fù)雜多變，應(yīng)詳細(xì)詢問并結(jié)合其他檢查，做出診斷和治療。此外，還應(yīng)對疾病的發(fā)展與演變及診治經(jīng)過進(jìn)行詢問。以明確疾病的發(fā)展變化。第二十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五

四、既往史

既往史即過去史。除了詢問患者過去