壓力性損傷的預防與護理

壓力性損傷的預防與護理神經(jīng)內科陸麗平本文檔共49頁；當前第1頁；編輯于星期一\13點46分概要前言定義為什么要關注壓瘡壓瘡的預防壓瘡的護理本文檔共49頁；當前第2頁；編輯于星期一\13點46分2016.4.13

發(fā)布NPUAP宣布將術語壓力性潰瘍（壓瘡）改為壓力性損傷并對其分期進行更新本文檔共49頁；當前第3頁；編輯于星期一\13點46分除了壓力性損傷術語發(fā)生變化，先前壓瘡分期系統(tǒng)中所用的羅馬數(shù)字由阿拉伯數(shù)字代替。先前分期系統(tǒng)中的“可疑深部組織損傷”中的“疑似”一詞被去除。而醫(yī)療器械相關壓力損傷和粘膜壓力損傷納入壓力性損傷的范疇。本文檔共49頁；當前第4頁；編輯于星期一\13點46分最新的“壓力性損傷”分期系統(tǒng)包括了以下定義：壓力性損傷：是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療器械有關的損傷。該壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。劇烈和（或）長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導致壓力性損傷出現(xiàn)。皮下軟組織對壓力和剪切力的耐受性受微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織的條件的影響。本文檔共49頁；當前第5頁；編輯于星期一\13點46分壓力性損傷的形成

局部組織因長期受壓力的壓迫↓

局部血管受壓

血流受阻，細胞缺血組織供應氧及營養(yǎng)缺乏

局部的細胞壞死潰瘍局部高壓力長期缺血壓力性損傷↓↓↓本文檔共49頁；當前第6頁；編輯于星期一\13點46分壓力性損傷的定義、成因和影響因素沒有壓力LOREM壓力作用LOREM剪切力作用LOREM

壓力性損傷是皮膚和/或皮下組織由于受到壓力或者壓力復合剪切力而導致的局部損傷，常發(fā)生于骨隆突出。

壓瘡的成因壓力和剪切力對組織和供血造成影響本文檔共49頁；當前第7頁；編輯于星期一\13點46分壓力性損傷的發(fā)病率如不采用正確的預防方法，只要存在發(fā)病因素，壓力性損傷即可發(fā)生。通常，在醫(yī)院里，17%－35%的老年患者在住院期間患上壓瘡。其中，一半見于老年病科患者，另一半見于ICU病房以及術后患者。法國有300,000例壓瘡患者。美國每年約有160萬壓瘡患者。本文檔共49頁；當前第8頁；編輯于星期一\13點46分壓力性損傷的嚴重危害壓瘡在2個小時內即可形成，但治愈需要花3至5個月的時間發(fā)生壓瘡的老年人較無壓瘡的老年人，死亡率增加4倍。如壓瘡不愈合，其死亡率增加6倍。據(jù)估計，英國每年用于治療壓瘡的花費高達95億英鎊，占英國國民衛(wèi)生保健支出的4%。美國每年約有160萬壓瘡患者，治療費用也需上百億美元。本文檔共49頁；當前第9頁；編輯于星期一\13點46分壓力所致壓力性損傷的多發(fā)部位壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）本文檔共49頁；當前第10頁；編輯于星期一\13點46分壓力性損傷的危險因素外源性因素壓力摩擦力剪切力潮濕本文檔共49頁；當前第11頁；編輯于星期一\13點46分一、壓力Braden&Bergstrom(1987)認為：壓力性損傷形成的關鍵是壓力的強度和持續(xù)時間,皮膚及其支持結構對壓力的耐受力。壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周圍。壓力與時間關系的研究顯示：低壓長時間的壓迫造成的組織危害＞高壓短時間的壓迫。皮膚毛細血管最大承受壓力為16-33mmHg（），最長承受時間為2h。肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對壓力的敏感性

體重壓在支撐物上產(chǎn)生的力量(壓力性損傷發(fā)生的主要原因)本文檔共49頁；當前第12頁；編輯于星期一\13點46分二、剪切力引起壓力性損傷的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進行性平滑移動的力量。當身體同一部位受到不同方向的作用力時，就會產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。作用于深層，引起組織的相對移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應，導致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害。與體位關系密切，發(fā)生在深部組織中。有實驗證明，剪切力只要持續(xù)存在＞30min，即可造成深部組織的不可逆損害。如果將受壓部位的血管比喻為水管的話,壓力是將水管擠扁,而剪切力是將水管折彎,所以剪切力更易阻斷血流。本文檔共49頁；當前第13頁；編輯于星期一\13點46分三、摩擦力不要在沒有提前告知的情況下抽拉病人身體下的床單兩種表面逆行摩擦=擦傷！摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質層，增加皮膚的敏感性。可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的摩擦力＞干燥皮膚，大量出汗則可降低摩擦力。床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動時拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力。本文檔共49頁；當前第14頁；編輯于星期一\13點46分垂直壓力剪切力摩擦力損傷深層的皮膚造成皮膚缺血性損害損傷表皮本文檔共49頁；當前第15頁；編輯于星期一\13點46分四、潮濕據(jù)報道濕潤皮膚使組織產(chǎn)生壓力性損傷的可能性比干燥皮膚高5倍。潮濕→皮膚的酸堿度改變→皮膚角質層的屏障功能↓→表皮損傷，細菌增殖↑常見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。本文檔共49頁；當前第16頁；編輯于星期一\13點46分內源性因素急性神經(jīng)病變皮膚脆弱活動能力缺失營養(yǎng)不良

靜止失禁

藥物不良反應壓力性損傷的危險因素本文檔共49頁；當前第17頁；編輯于星期一\13點46分應考慮到以下因素增加壓瘡發(fā)生的風險：臥床或須借助輪椅、行動能力受限有1期壓瘡的患者存在壓瘡進展的風險，或有新發(fā)2期以及更大壓瘡的風險考慮到已有壓瘡的患者（任何分期）存在再發(fā)壓瘡的風險體溫升高、年齡增長、感官知覺、血液學指標和總體健康狀態(tài)因素灌注及氧合、較差的營養(yǎng)狀態(tài)、增加的皮膚濕度因素的影響

壓力性損傷發(fā)生的內源性因素本文檔共49頁；當前第18頁；編輯于星期一\13點46分壓力性損傷發(fā)生的常見部位---仰臥位45603030足跟部骶尾部肩胛部本文檔共49頁；當前第19頁；編輯于星期一\13點46分壓力性損傷發(fā)生的常見部位---側臥位足踝股骨隆突肩/肩甲60303030本文檔共49頁；當前第20頁；編輯于星期一\13點46分壓力性損傷發(fā)生的常見部位--半仰臥30045坐骨本文檔共49頁；當前第21頁；編輯于星期一\13點46分關于壓力性損傷“預防壓力性損傷發(fā)生”被認為是最經(jīng)濟的壓力性損傷護理手段本文檔共49頁；當前第22頁；編輯于星期一\13點46分五種預防壓力性損傷的方法勤翻身，每2-3小時改變姿勢1保持床單元的清潔，干燥注意皮膚衛(wèi)生2注意營養(yǎng)均衡3加強家屬宣教，社會的支持4緩解壓力,盡可能的減少或去除摩擦力和剪切力5如何預防壓力性損傷呢？本文檔共49頁；當前第23頁；編輯于星期一\13點46分壓力性損傷的預防要點1應考慮限制臥床和限制坐椅的患者存在壓力性損傷風險。2通過結構化的風險評估方式(譬如Braden量表)盡早（入院后8小時之內）確認存在壓力性損傷風險的患者。3在評估中增加以下風險因素進一步完善評估過程：A.皮膚脆弱B.已有的任瘡C.因血管疾病、何程度的壓力性損傷，包括已經(jīng)愈合或閉合的壓糖尿病或吸煙造成肢端血供受損D.身體受壓區(qū)域疼痛4定期或當病情發(fā)生變化時重新評估風險5根據(jù)風險領域而非整體風險評估得分制定護理計劃。譬如，如果風險來源于無法移動，則解決翻身、換體位和支撐面的問題。如果風險來源于營養(yǎng)不良，則解決營養(yǎng)問題。A、風險評估本文檔共49頁；當前第24頁；編輯于星期一\13點46分B、皮膚護理

1在入院時盡早（8小時之內）檢查全身皮膚2每天至少檢查1次是否存在皮膚壓力性損傷跡象，尤其是指壓不變白紅斑。3評估壓力點，譬如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨轉子、肘部和醫(yī)療器械下方部位4當檢查深色皮膚時，應注意與鄰近皮膚相比膚色、皮膚溫度和組織硬度的變化。潤濕皮膚有助于判別膚色的變化。5每次失禁之后立即清洗皮膚。6使用pH值不傷皮膚的清潔用品7干性皮膚應每天使用皮膚保濕劑8在調整患者體位時，避免紅斑區(qū)域或壓力性損傷區(qū)域受壓迫。本文檔共49頁；當前第25頁；編輯于星期一\13點46分C、營養(yǎng)1應考慮住院患者因疾病或因診斷檢查需禁食而存在營養(yǎng)不足和營養(yǎng)不良的風險。2使用有效可靠的篩選工具以判斷營養(yǎng)不良風險，譬如簡易營養(yǎng)評價法。3將所有因營養(yǎng)不良而存在壓力性損傷風險的患者轉診至注冊飲食/營養(yǎng)師。4在用餐時協(xié)助患者增加經(jīng)口攝入飲食。5鼓勵全部存在壓力性損傷風險的患者攝取充足的水分和均衡的膳食。6每隔一段時間評估體重變化。7評估口服攝入、腸內攝入和外周靜脈攝入是否足量。8除非有禁忌，否則應隨口服藥品一起在兩餐之間提供營養(yǎng)補充品。本文檔共49頁；當前第26頁；編輯于星期一\13點46分D、調整體位和移動1除非疾病狀況或治療不允許，否則應給全部存在壓力性損傷風險的患者翻身以及調整其體位。2根據(jù)所使用的支撐面、皮膚承壓性和個體患者的意愿選擇翻身的頻次。3應考慮延長夜間翻身的時間周期，以使睡眠不被打斷。4將患者調整為30度側臥體位，并且用手判斷患者骶骨是否離開床面。5避免在調整個體患者體位時壓迫壓力性損傷區(qū)域。6確保足跟離開床面。7在選擇支撐面時，應考慮無法移動的程度、剪切力承受程度、皮膚濕度、灌注、患者體型和體重。8當患者位于任何支撐面上時應持續(xù)調整體位。9當使用皮膚微環(huán)境管理支撐面時，應使用透氣失禁墊。10坐在椅子或輪椅中的患者應使用減壓椅墊。11每小時改變一次坐在椅子中的虛弱或無法移動的患者的體位。12如果患者無法被移動或者床頭傾斜角超過30°，應使用聚氨酯泡沫敷料墊在骶骨部位。13足跟部潰瘍高險風患者應使用足跟減壓設備或聚氨酯泡沫敷料。14在醫(yī)療器械下方防置泡沫敷料或透氣材料。本文檔共49頁；當前第27頁；編輯于星期一\13點46分E、患者教育1、向患者及家屬提供壓力性損傷風險方面的教育。2、讓患者及家屬參與降低風險的干預措施。本文檔共49頁；當前第28頁；編輯于星期一\13點46分皮膚護理勿用太熱水洗澡，勿用刺激性藥皂洗澡。采用微酸性沐浴液洗澡清潔后用水性乳液捈抹皮膚

褥單、衣服濕掉須馬上更換有大小便失禁者須加強皮膚保護有導管病患需注意導管擱置模式本文檔共49頁；當前第29頁；編輯于星期一\13點46分壓力減除床墊的選擇支持輔助物改變姿勢移動病患活動病患關節(jié)肢體正確的翻身技巧勿用拖拉模式本文檔共49頁；當前第30頁；編輯于星期一\13點46分預防摩擦力的誤區(qū)1.頻繁、過度清潔皮膚2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨自搬動危重患者本文檔共49頁；當前第31頁；編輯于星期一\13點46分摩擦力的預防

使用翻身床正確的翻身手法

使用水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）本文檔共49頁；當前第32頁；編輯于星期一\13點46分潮濕的預防措施本文檔共49頁；當前第33頁；編輯于星期一\13點46分補充營養(yǎng)，保證營養(yǎng)均衡確?；颊呶故撤绞秸_，提供足夠的能量、蛋白質、維生素和營養(yǎng)如有營養(yǎng)不良癥狀，對患者進行教育，并在餐間服用口服營養(yǎng)補充劑定期檢查患者的血白蛋白和血色素不能進口進食者，要保證腸外營養(yǎng)的供給本文檔共49頁；當前第34頁；編輯于星期一\13點46分發(fā)生壓力性損傷后，該如何護理本文檔共49頁；當前第35頁；編輯于星期一\13點46分壓力性損傷的評分方法目前國際上常用的評分方法有Norton評估表Waterlow壓瘡危險度評估卡Braden評估表本文檔共49頁；當前第36頁；編輯于星期一\13點46分壓力性損傷的不同分期1期2期3期4期不可分期深部組織損傷期本文檔共49頁；當前第37頁；編輯于星期一\13點46分1期壓力性損傷：指壓時不變白紅斑局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性紅斑，深膚色人群可能會出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺，溫度或硬度變化的存在可能會先于視覺的變化。顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，出現(xiàn)這些顏色可能表明深部組織壓力性損傷。治療原則:去除危險因素減壓避免發(fā)展本文檔共49頁；當前第38頁；編輯于星期一\13點46分I期壓瘡防治目標改善局部供血供氧。減少摩擦，減輕局部壓力。吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。維持適宜溫度。

可選擇敷料：賽膚潤水膠體敷料泡沫敷料本文檔共49頁；當前第39頁；編輯于星期一\13點46分2期壓力性損傷：部分真皮層的損失部分真皮層缺失。傷口床是有活力的，基底面是粉紅色或紅色，潮濕，可能會呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水泡。但不會暴露脂肪層和更深的組織。不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。不良的環(huán)境和骨盆表面皮膚和足跟皮膚受剪切力的影響通常會導致?lián)p傷。該期應與潮濕相關的皮膚損傷(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦傷性皮炎(ITD)、醫(yī)用膠粘劑相關的皮膚損傷（MARSI)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）區(qū)分。治療原則:保護皮膚預防感染本文檔共49頁；當前第40頁；編輯于星期一\13點46分2期壓力性損傷的治療未破的小水皰（直徑小于5mm）：減少摩擦，防止破裂，促進水皰自行吸收大水皰（直徑大于5mm）：可用無菌注射器抽出皰內液體，消毒局部皮膚，再用敷料包扎

可選擇敷料：滲液較少時：水膠體敷料（透明貼或潰瘍貼）滲液中等或較多時：泡沫敷料+水膠體油紗（或者藻酸鹽敷料）本文檔共49頁；當前第41頁；編輯于星期一\13點46分3期壓力性損傷：全層皮膚缺損全層皮膚缺損，潰瘍內可呈現(xiàn)脂肪以及出現(xiàn)肉芽組織和外包（創(chuàng)面邊緣會有卷邊）?？赡艹尸F(xiàn)腐肉和/或焦痂。損壞組織深部按解剖位置而異；脂肪較多的部位可能會呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面。潛行和竇道也可能存在。但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨頭。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不可分期的壓力性損傷。治療原則:清潔創(chuàng)面預防感染，促進愈合本文檔共49頁；當前第42頁；編輯于星期一\13點46分4期壓力性損傷：全層皮膚和組織的損失全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨。傷口床可見腐肉或焦痂。上皮內卷，潛行，竇道經(jīng)常可見。深部按解剖位置而異。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不可分期的壓力性損傷。治療原則:去除壞死組織預防感染，促進愈合本文檔共49頁；當前第43頁；編輯于星期一\13點46分不可分期的壓力性損傷：掩蓋了全層皮膚和組織缺損全層皮膚和組織的缺損因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度。一旦腐肉和壞死組織去除后，將會呈現(xiàn)3期或4期壓力性損傷。在缺血性肢體或腳后跟存在穩(wěn)定焦痂（即干燥、附著、完整，無紅斑或波動感）時不應將焦痂去除。治療原則:沒有紅、腫、浮動

或滲出的→保留干痂。一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動或滲出時→清創(chuàng)。必須清創(chuàng)后才能準確分期本文檔共49頁；當前第44頁；編輯于星期一\13點46分深部組織壓力性損傷：持續(xù)的非蒼白性深紅色、栗色或紫色變色完整或非