剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與處理演示文稿

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與處理演示文稿本文檔共84頁；當前第1頁；編輯于星期二\0點14分（優(yōu)選）剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與處理本文檔共84頁；當前第2頁；編輯于星期二\0點14分剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有兩種形式外生性：孕囊種植在子宮瘢痕上，向子宮峽部或?qū)m腔生長，可能生長至活產(chǎn)，但大大增加了植入部位大出血的危險。也就是后來的剖宮產(chǎn)瘢痕部位前置胎盤并植入內(nèi)生型：孕囊種植在有缺陷的剖宮產(chǎn)切口瘢痕深部，有兩個轉(zhuǎn)歸孕早期即出現(xiàn)子宮破裂呈高危狀態(tài)胚胎停育、hCG偏低，血流稀疏的低危狀態(tài)。本文檔共84頁；當前第3頁；編輯于星期二\0點14分病理學基礎子宮蛻蟆血管生長缺陷是主要原因，多次刮宮可損傷子宮內(nèi)膜，引起炎性或萎縮性病變，致使子宮蛻膜血管生長缺陷滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩致受精卵著床延遲，著床于子宮下段子宮瘢痕處肌層缺陷和血管增生可能是形成此癥的病理學基礎。6.9%-19.4%有瘢痕缺損。子宮肌層瘢痕組織缺氧、底蛻膜缺陷和過多滋養(yǎng)細胞向子宮肌層內(nèi)浸潤生長相關(guān)本文檔共84頁；當前第4頁；編輯于星期二\0點14分高危因素剖宮產(chǎn)、診刮和人工流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜/息肉/粘膜下肌瘤切除、子宮內(nèi)膜炎、宮腔鏡手術(shù)、子宮動脈栓塞和宮腔放療子宮切口單層縫合之植入胎盤發(fā)生率高于多層縫合，因此剖宮產(chǎn)時應逐層縫合子宮切口和盡量恢復正常子宮內(nèi)膜層完整性。多次剖宮產(chǎn)后，瘢痕面積增大，子宮前壁由于血供不足，纖維增生及創(chuàng)傷修復而出現(xiàn)缺損6.9%-19.4%有瘢痕缺損多次剖宮產(chǎn)、子宮后屈與瘢痕缺損有關(guān)；淋漓出血、痛經(jīng)和慢性盆腔痛與瘢痕缺損有關(guān)。高齡孕產(chǎn)婦則是引起胎盤植入的獨立高危因素。本文檔共84頁；當前第5頁；編輯于星期二\0點14分本文檔共84頁；當前第6頁；編輯于星期二\0點14分CSP診斷病史臨床表現(xiàn)影像學檢查陰道彩超三維B超MRI本文檔共84頁；當前第7頁；編輯于星期二\0點14分臨床表現(xiàn)：無特異性CSP臨床表現(xiàn)可早至孕5周，晚至孕16周出現(xiàn)。早孕：停經(jīng)后陰道淋漓出血，可以沒有腹痛39%少量無痛性陰道出血16%輕到中度疼痛9%，少數(shù)患者只有腹痛37%沒有癥狀hCG可高可低人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)時大出血。大出血時的特征子宮下段≥宮體且膨出，陰道前穹窿消失宮頸如乳頭狀，如出血向頸管滲透，宮頸可膨大本文檔共84頁；當前第8頁；編輯于星期二\0點14分臨床表現(xiàn)：無特異性中孕：子宮自發(fā)破裂，膀胱破裂和腹腔出血；腹痛、失血性休克。B超示：宮腔內(nèi)可有正常胎兒，胎盤部分或大部分于切口處胎盤組織回聲影延伸至切口肌層，甚或達漿膜層至膀胱肌層胎盤基底部有大量多個靜脈血池血流頻譜呈多樣性，如血流表現(xiàn)低阻，高速呈旋渦狀，有動靜脈漏可能，為高風險，也可能血流稀疏，為低風險本文檔共84頁；當前第9頁；編輯于星期二\0點14分影像學檢查陰道彩超是診斷CSP的最基本檢查技術(shù)，其診斷敏感性為86.4%1997年Godin等提出了如下診斷標準宮腔內(nèi)無妊娠依據(jù)子宮頸管內(nèi)無妊娠依據(jù)子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有凹陷建議聯(lián)合經(jīng)陰道及腹部B超檢查，可以看全貌加用MRI幫助明確診斷，MRI圖像可清楚地顯示孕囊在子宮前壁著床位置。本文檔共84頁；當前第10頁；編輯于星期二\0點14分早孕超聲檢查宮腔和頸管空虛，孕囊位于子宮前壁剖宮產(chǎn)瘢痕處；膀胱與孕囊之間的肌壁變薄，孕囊周圍的肌壁中斷；孕囊周圍有高速低阻血流臨床醫(yī)生提醒B超醫(yī)生：有剖宮產(chǎn)史人流前必須確認胎囊位置本文檔共84頁；當前第11頁；編輯于星期二\0點14分本文檔共84頁；當前第12頁；編輯于星期二\0點14分剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的鑒別診斷本文檔共84頁；當前第13頁；編輯于星期二\0點14分治療方案藥物治療MTX、5-FU、結(jié)晶天花粉和米非司酮手術(shù)治療保守性手術(shù)治療清宮術(shù)局部病灶清除子宮動脈栓塞子宮切除本文檔共84頁；當前第14頁；編輯于星期二\0點14分藥物治療適應癥無痛的、血流動力學穩(wěn)定、未破的、孕周<8周，妊娠物距漿膜層＞3mm的CSP，尤其是血β-HCG<5000mIu/ml。血β-HCG>5000mIu/ml者、突發(fā)性大出血或高危型者應采用其他治療藥物

MTX、5-FU、結(jié)晶天花粉和米非司酮用藥途徑有全身用藥超聲引導孕囊局部注射注射氯化鉀、高滲糖，及天花粉等MTX藥物治療的成功率為71%～80%，6%的患者需切除子宮并發(fā)癥：血β-HCG下降緩慢可能發(fā)生大出血或子宮破裂再次妊娠可能再次種植本文檔共84頁；當前第15頁；編輯于星期二\0點14分藥物保守治療有效，但時間明顯長于手術(shù)治療；患者精神壓力大；有搶救出血的應急措施；藥物種類、劑量、療程、效果等尚需前瞻性大樣本研究來評估。本文檔共84頁；當前第16頁；編輯于星期二\0點14分監(jiān)測保守治療的患者應在治療后密切觀察、隨訪血β-HCG直到正常血β-HCG監(jiān)測是治療成功與否的重要預測因子持續(xù)的胎心搏動或孕囊增大伴血β-HCG升高，表明治療失敗。本文檔共84頁；當前第17頁；編輯于星期二\0點14分手術(shù)治療手術(shù)治療CSP分兩類保守性手術(shù)刮宮術(shù)刮宮術(shù)并發(fā)嚴重出血發(fā)生率為76.1%，其中14.2%的患者行子宮切除術(shù)CSP是刮宮術(shù)的禁忌證，即使簡單的清宮術(shù)也會導致大出血。Wang等報道宮腔鏡吸刮術(shù)成功治療CSPCSP孕囊并不在宮腔內(nèi)，絨毛植入在子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕內(nèi)，刮匙無法刮到滋養(yǎng)層組織，此處肌層菲薄，結(jié)締組織及血管較豐富，人工流產(chǎn)、清宮時子宮收縮不能有效止血，極易導致子宮大出血及更嚴重的后果。強調(diào)不推薦對所有患者均貿(mào)然行清宮術(shù)，因為對于不恰當?shù)幕颊哌x用清宮術(shù)，不僅可能反復多次清宮均告失敗，而且會導致致命性的大出血。本文檔共84頁；當前第18頁；編輯于星期二\0點14分子宮楔形切除修補術(shù)1978年Larsen等首次報道采用經(jīng)腹子宮楔形切除修補術(shù)成功治療CSP，此后陸續(xù)有采用此方法并取得成功的報道即使是孕周較大的CSP，子宮楔形切除仍有效切除舊瘢痕清除了殘留妊娠物，而且消除了瘢痕部位的微小腔隙，減少了復發(fā)腹腔鏡治療已成功用于治療孕<10周的CSPFylstra認為，開腹切開子宮取出孕囊并修補子宮瘢痕是CSP最好的治療選擇。本文檔共84頁；當前第19頁；編輯于星期二\0點14分腹腔鏡下子宮瘢痕部位病灶清除術(shù)宮腹腔鏡用于CSP的治療，特別是對孕囊向肌壁間和膀胱部位生長者，腹腔鏡下CSP病灶清除術(shù)或?qū)m、腹腔鏡監(jiān)視下清宮術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復快對于孕囊較大或已在局部形成較大包塊、血管充盈怒張、血流豐富者，無論開腹或腹腔鏡下手術(shù)，在打開膀胱反折腹膜、分離粘連過程中，或切開瘢痕部位薄弱的肌層時，會發(fā)生子宮血管破裂而致大出血，應小心謹慎，為保證手術(shù)的安全，術(shù)前分別予以UAE和MTX輔助治療本文檔共84頁；當前第20頁；編輯于星期二\0點14分子宮動脈栓塞適應癥陰道大出血需緊急止血的患者與MTX或保守的子宮楔形切除術(shù)配合適合血清β-HCG超過10000MIU/mL,尤其切口瘢痕妊娠處局部血流異常豐富、年輕、有生育要求者。本文檔共84頁；當前第21頁；編輯于星期二\0點14分子宮動脈栓塞可迅速阻斷血流，加速滋養(yǎng)葉細胞活性喪失，減少陰道大出血發(fā)生，避免子宮切除子宮動脈栓塞灌注加化療使子宮下段局部有高濃度的胚胎毒藥物濃度，有利于盡快殺死胚胎及加速滋養(yǎng)葉細胞活性喪失，而患者全身處于較低的藥濃度，降低化療副作用。但子宮動脈栓塞是暫時的，仍有發(fā)生大出血而需第二次栓塞或子宮切除可能。并發(fā)癥：發(fā)熱、腹痛、盆腔感染、膀胱瘺、子宮內(nèi)膜萎縮導致永久性閉經(jīng)、卵巢早衰等風險本文檔共84頁；當前第22頁；編輯于星期二\0點14分子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)僅用于無法控制的陰道大出血，保守治療失敗或無生育要求者因此病易出現(xiàn)子宮活動性大出血，應做好子宮切除的準備。本文檔共84頁；當前第23頁；編輯于星期二\0點14分CSP大出血搶救流程觀察生命體征，開放靜脈通道，補充血容量，積極搶救失血性休克宮縮劑和止血藥物（部分患者有效）局部壓迫止血Foley尿管壓迫或?qū)m紗填塞止血4把卵園鉗鉗夾宮頸的12、3、6和9點，旋轉(zhuǎn)90°，暫時阻斷子宮下段血流，爭取時間。雙側(cè)子宮動脈栓塞止血；在積極搶救休克的同時，迅速行DSA+UAE，止血效果滿意開腹病灶切除術(shù)／全子宮切除術(shù)本文檔共84頁；當前第24頁；編輯于星期二\0點14分前置胎盤并植入本文檔共84頁；當前第25頁；編輯于星期二\0點14分前置胎盤并植入胎盤正常附著在子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁，如果胎盤附著于子宮下段或覆蓋在子宮頸內(nèi)口處，位置低于胎兒的先露部，稱為前置胎盤。胎盤植入是指絨毛侵入子宮肌層，或穿透子宮肌層侵蝕子宮周圍組織器官。正常胎盤娩出時自子宮內(nèi)膜海綿層剝離，而種植異常時，胎盤與子宮壁黏連緊密，部分或全部胎盤不能自行剝離。本文檔共84頁；當前第26頁；編輯于星期二\0點14分前置胎盤并植入≈兇險型前置胎盤兇險性前置胎盤：Chattopadhyay首先提出既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。ChattopadhyaySK，etal.Placentapreviaandaccretaafterpreviouscesareansection.EurJObstetGynecolReprodBiol，1993，52:151-156.本文檔共84頁；當前第27頁；編輯于星期二\0點14分前置胎盤并植入的程度本文檔共84頁；當前第28頁；編輯于星期二\0點14分發(fā)生率2002年ACOG估計胎盤植入發(fā)生率為1:25002004年Kayem報道，1993-2002年間，31,921例分娩中，33例為植入胎盤，發(fā)生率為1.03‰。2005年Martin等報道前置胎盤發(fā)生率1:3002006年Stafford等估計胎盤植入發(fā)生率達1:210。本文檔共84頁；當前第29頁；編輯于星期二\0點14分剖宮產(chǎn)次數(shù)與植入胎盤風險率 剖宮產(chǎn)次數(shù)植入胎盤風險率(%)03.3111240361≥4 67本文檔共84頁；當前第30頁；編輯于星期二\0點14分本文檔共84頁；當前第31頁；編輯于星期二\0點14分前置胎盤伴植入的產(chǎn)前診斷

臨床表現(xiàn)

多次人流/藥流或剖宮產(chǎn)史前置胎盤表現(xiàn)本文檔共84頁；當前第32頁；編輯于星期二\0點14分前置胎盤伴植入灰階超聲檢查腹部和陰道灰階超聲所見胎盤后低回聲區(qū)消失或者不規(guī)則，胎盤和子宮肌層界限不清胎盤侵入子宮前壁肌層和膀胱，附著處肌層菲薄植入部位子宮肌層界面缺失和連續(xù)性中斷，局部團塊突向膀胱胎盤中出現(xiàn)瑞士干酪樣低回聲區(qū)（血竇和血管湖）陰道超聲檢查優(yōu)于腹部超聲，兩者診斷植入胎盤的敏感性、特異性分別為77%和96%，陽性和陰性預測值分別為65%和98%。本文檔共84頁；當前第33頁；編輯于星期二\0點14分▲正常胎盤與膀胱界限清晰和完整△植入胎盤與膀胱界限不清和不完整本文檔共84頁；當前第34頁；編輯于星期二\0點14分圖-5A.前置胎盤，膀胱壁完整B.植入胎盤，膀胱壁不完整和低回聲區(qū)本文檔共84頁；當前第35頁；編輯于星期二\0點14分OyelesePlacentaPrevia，Accreta，andVasaPreviaObstetGynecol2006箭頭顯示胎盤內(nèi)“干酪”樣無回聲區(qū)本文檔共84頁；當前第36頁；編輯于星期二\0點14分三維和彩色多普勒血流圖植入胎盤彩色多普勒血流圖呈現(xiàn)以下特點胎盤內(nèi)血管異常擴張伴有彌漫性血竇血流膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過多血管胎盤周圍血管明顯擴張本文檔共84頁；當前第37頁；編輯于星期二\0點14分正常胎盤絨毛與子宮蛻膜間有清晰的界限，而子宮肌層無異常血流或血竇影像植入胎盤內(nèi)血流豐富，出現(xiàn)異常血竇或血腫由于植入胎盤的血管位于胎盤下方，使胎盤懸浮于擴張的血管和血竇之上，而胎盤下方有明顯的靜脈叢或血流信號區(qū)域本文檔共84頁；當前第38頁；編輯于星期二\0點14分白色箭頭胎盤后血管侵入子宮肌層導致膀胱漿膜面界限不清黑色箭頭胎盤內(nèi)異常靜脈血流本文檔共84頁；當前第39頁；編輯于星期二\0點14分本文檔共84頁；當前第40頁；編輯于星期二\0點14分本文檔共84頁；當前第41頁；編輯于星期二\0點14分本文檔共84頁；當前第42頁；編輯于星期二\0點14分2005年RCOG指出孕20周時常規(guī)超聲篩查明確胎盤位置經(jīng)陰道超聲檢查是安全的，準確性更高孕20周時胎盤位置不正常應進行影像學隨訪對于前置胎盤患者應注意識別胎盤植入征象前置胎盤伴植入的影像學診斷時機本文檔共84頁；當前第43頁；編輯于星期二\0點14分磁共振成像植入胎盤呈現(xiàn)的典型的影像在胎盤-子宮肌層界面出現(xiàn)增厚、強回聲結(jié)節(jié)樣團塊，并在胎盤母體面擴展為增光帶胎盤內(nèi)增強光團突入子宮肌層胎盤內(nèi)出現(xiàn)異常T-2增強病灶、大小不等胎盤血管湖或囊腔；胎盤與子宮周圍器官（膀胱、直腸、宮頸、輸尿管等）組織界限不清以上影像診斷植入胎盤的敏感性和特異性分別為88%和100%，陽性和陰性預測值分別為100%和82%釓顯影增強劑可觀測動脈期胎盤與子宮(或膀胱)的關(guān)系妊娠期MR檢查是安全的，但應盡量避免于早期妊娠進行磁共振檢查本文檔共84頁；當前第44頁；編輯于星期二\0點14分白色箭頭顯示子宮下段輪廓凸出提示前置胎盤及胎盤植入本文檔共84頁；當前第45頁；編輯于星期二\0點14分本文檔共84頁；當前第46頁；編輯于星期二\0點14分膀胱鏡觀測胎盤侵蝕膀胱的部位、范圍和程度，為剖宮產(chǎn)或手術(shù)治療提供依據(jù)。本文檔共84頁；當前第47頁；編輯于星期二\0點14分實驗室檢查AFP和β-hCG植入胎盤時，母體AFP和β-hCG異常升高，母體-胎盤界面異常促進胎盤分泌的激素和蛋白進入母體275例，孕15-20周，胎盤前置狀態(tài)的研究

AFP<1MOM值，發(fā)生胎盤植入4%AFP>1MOM值，發(fā)生胎盤植入16%Kupferminc(1993):45%(9/20)胎盤植入AFP>2MoM建議兇險性前置胎盤可能者做AFP本文檔共84頁；當前第48頁；編輯于星期二\0點14分實驗室檢查胎兒DNA植入胎盤時，母體血漿中胎兒DNA濃度明顯升高胎盤-mRNA子癇前期、妊娠性滋養(yǎng)細胞腫瘤、植入胎盤和前置胎盤時母血中胎盤mRNA濃度升高母體血漿中胎盤mRNA也可作為評估甲氨喋呤（MTX）治療植入胎盤的療效指標，其濃度升高也可作為選擇手術(shù)治療的指標。DNA基因芯片分析DNA基因芯片可進行高通量基因功能分析，用于檢測妊娠滋養(yǎng)細胞增殖和侵襲力相關(guān)的多種基因產(chǎn)物，本文檔共84頁；當前第49頁；編輯于星期二\0點14分合理期待治療前置胎盤伴植入的期待治療使用宮縮抑制劑抑制宮縮糖皮質(zhì)激素促進胎肺成熟酌情使用抗生素預防感染改善患者營養(yǎng)狀況、盡力糾正貧血關(guān)注胎兒生長發(fā)育狀況終止妊娠時機應考慮孕婦及胎兒兩方面利益

本文檔共84頁；當前第50頁；編輯于星期二\0點14分前置胎盤并植入的剖宮產(chǎn)手術(shù)本文檔共84頁；當前第51頁；編輯于星期二\0點14分充分的術(shù)前準備多學科團隊協(xié)作，術(shù)前會診討論在有良好醫(yī)療救護設備的醫(yī)院救治安排能勝任復雜子宮切除的醫(yī)生上臺，有能力采取各種措施科主任在場，隨時組織搶救加強生命體征檢測建立暢通的靜脈通道準備合適、足夠的血源向孕婦及家屬交待風險，可能子宮切除，進ICU本文檔共84頁；當前第52頁；編輯于星期二\0點14分胎兒娩出后，將胎盤保留在宮內(nèi)2004年，Kayem比較不同處理胎盤植入的方法分組

A組1993-1997年，13例，手術(shù)時盡量將胎盤取出B組1997-2002年30例，則將胎盤保留在子宮內(nèi)。保留方法：術(shù)前超聲了解胎盤位置，腹部縱切口，為避開胎盤必要時可切至臍上。子宮縱切口切開，取出胎兒后，先靜注5IU縮宮素，并適度的拉胎盤，如胎盤無法自然剝離，則將胎盤保留在子宮內(nèi)，并給予抗生素10天。結(jié)果

↓子宮的切除率A組84.6％，B組10％，p＜0.001↓輸血量A組3230ml，B組1560ml，P＜0.01↓DICA組38.5％，B組5％，P＝0.02敗血癥A組沒有B組3例，P＝0.26結(jié)論

處理植入性胎盤如暫時不剝離胎盤，可能避免術(shù)中大量出血危險，患者如堅持保留子宮時可採用。保留胎盤有感染的危險。Kayem

G，

etal.Conservativeversusextirpativemanagementincasesof

placenta

accreta.ObstetGynecol.

2004Sep;104(3):531-6.本文檔共84頁；當前第53頁；編輯于星期二\0點14分ChanBC，etal.Conservative

management

of

placentapraevia

withaccreta.HongKongMedJ.2008Dec;14(6):479-84.本文檔共84頁；當前第54頁；編輯于星期二\0點14分預防性內(nèi)骼動脈氣球栓塞法嚴重植入性胎盤，手術(shù)前先將血管球囊骼內(nèi)動脈，有的在輸尿管內(nèi)置入支架?？v切開腹及縱切子宮，暫不剝離胎盤，先將球囊膨脹以阻斷骼內(nèi)動脈，此可減少動脈壓力85％，此時再行全子宮切除，可減少手術(shù)時出血術(shù)前放置骼內(nèi)動脈球囊，必須在X線下進行，胎兒雖經(jīng)保護，仍將遭受輻射影響本文檔共84頁；當前第55頁；編輯于星期二\0點14分ShihJC，

etal.Temporaryballoonocclusionofthecommoniliacartery:newapproachtobleedingcontrolduringcesareanhysterectomyfor

placenta

percreta.AmJObstetGynecol.

2005Nov;193(5):1756-8.本文檔共84頁；當前第56頁；編輯于星期二\0點14分血管介入動脈栓塞對于中期妊娠胎兒不能存活者可以考慮剖宮產(chǎn)子宮全切除手術(shù)前，先將髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞，可以減少子宮切除時的失血我們：開腹后結(jié)扎髂內(nèi)動脈，安全、可靠。本文檔共84頁；當前第57頁；編輯于星期二\0點14分髂內(nèi)動脈結(jié)扎如手術(shù)前已診斷胎盤植入，縱切子宮，娩出胎兒后，暫不剝離胎盤，先將兩側(cè)內(nèi)骼動脈結(jié)扎，再行子宮切除（胎盤仍留在子宮內(nèi)），應是最安全的方法。在子宮切除時如發(fā)現(xiàn)子宮下段與膀胱粘連，可由子宮后方入手，即先切斷骶韌帶進入陰道后，再沿陰道周圍向前分離膀胱，出血會較少，亦可分清子宮頸、陰道及膀胱的界線。本文檔共84頁；當前第58頁；編輯于星期二\0點14分修補法49例接受修補法(40例腹壁縱切口，9例Pfannenstiel切口)上段子宮橫切娩出胎兒(19例穿透胎盤)，下推膀胱，在子宮下段3、9和12點縫3針(1號Vicryl)結(jié)扎子宮主要血供，并作為牽引然后將子宮下段前壁黏連胎盤的部位做方形切除，以Pulley方法直接縫合子宮肌層，傷口處注射2ml纖維蛋白凝膠，并覆以強生薇喬可吸收網(wǎng)片，網(wǎng)片邊緣縫合固定，覆上速即紗以減少粘連。併發(fā)癥：盆腔出血1例、血液凝固異常2例、子宮感染3例、輸尿管誤傷2例、和異物反應2例有10例再妊娠并在36周剖宮產(chǎn)，9例順利，1例因黏連行子宮切除PalaciosJaraquemada

JM，

etal..Anterior

placenta

percreta:surgicalapproach，hemostasisanduterinerepair.ActaObstetGynecolScand.

2004Aug;83(8):738-44.本文檔共84頁；當前第59頁；編輯于星期二\0點14分膀胱侵犯的處理剖宮產(chǎn)時子宮與膀胱粘連嚴重，可切開膀胱。必要時尚可利用膀胱切口，放入輸尿管支架，預防子宮切除時輸尿管受傷。病例：33歲妊娠16周，曾有2次CS，檢查發(fā)現(xiàn)有前置胎盤，因血尿做膀胱鏡檢查，見膀胱后壁充血和出血，以電燒止血成功20周時再發(fā)血，膀胱發(fā)現(xiàn)膀胱后壁突起，隱見黏膜血管潰爛出血。電燒后發(fā)生大出血，經(jīng)緊急剖腹探查，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有1000ml積血，子宮下段與膀胱嚴重粘連，并滿佈彎曲血管胎兒經(jīng)縱切子宮取出，在剝離胎盤時又產(chǎn)生大出血，緊急做次全子宮切除和部份膀胱切除因持續(xù)出血，結(jié)扎了兩側(cè)內(nèi)骼動脈，但DIC已發(fā)生，紗布條壓迫骨盤止血，僅先縫數(shù)針帶上腹壁，48小時后，確定已無出血，拿掉壓迫止血之紗條才縫合腹壁。共輸紅血球22單位，新鮮冰凍血漿10單位和血小板10單位。AbbasF,etal：Placentapercretawithbladderinvasionasacauseoflifethreateninghemorrhage.JUrol2000；164：1270-1274.本文檔共84頁；當前第60頁；編輯于星期二\0點14分膀胱侵犯的處理凡有顯微鏡下的血尿，疼痛性產(chǎn)前出血和下尿道癥狀時，均應想到胎盤侵犯的可能，膀胱鏡檢要很小心，尤其膀胱后壁異常，應避免電燒和活檢切片剖腹時如見膀胱與子宮嚴重粘連并佈滿血管時，不宜直接嘗試分開。最好避開該處，即使切除部份膀胱亦在所不惜。本文檔共84頁；當前第61頁；編輯于星期二\0點14分子宮外移法術(shù)前超聲仔細評估胎盤位置，若子宮前壁大部分是胎盤，并診斷為植入性胎盤，可將切口延伸至臍上，把子宮移出腹外，由子宮底垂直切開至子宮后部，取出嬰兒后，再切除子宮和部份膀胱，此法可以避免切到胎盤，可減少出血。以橡皮管將子宮下段扎緊，然后切除子宮，可以減少子宮切除時的出血量。本文檔共84頁；當前第62頁；編輯于星期二\0點14分前置胎盤的胎兒娩出穿透胎盤要求速度快，可能出現(xiàn)明顯胎兒血液丟失找到胎盤邊緣，在胎盤上緣或下緣破膜可能導致胎兒娩出延遲要求術(shù)前超聲檢查胎盤位置，結(jié)合術(shù)中探查情況本文檔共84頁；當前第63頁；編輯于星期二\0點14分前置胎盤并植入的并發(fā)癥產(chǎn)時出血：快速，大面積涌血產(chǎn)后出血：甚至晚期切口潰瘍子宮切除產(chǎn)褥感染休克DIC本文檔共84頁；當前第64頁；編輯于星期二\0點14分術(shù)中可能遇到胎盤打洞致大出血子宮切口外延撕裂傷及子宮大血管可導致噴血輸尿管及膀胱，可導致膀胱后血腫子宮頸內(nèi)口縫閉胎兒娩出困難，胎兒損傷本文檔共84頁；當前第65頁；編輯于星期二\0點14分前置胎盤并植入創(chuàng)面出血明顯切口部位粗大血管前置胎盤附著處盆底血管充盈疤痕使子宮下段平滑肌更缺少，致胎盤床血竇收縮和縮復不完全子宮下段狹小，疤痕，切口兩角撕裂裂傷及血管本文檔共84頁；當前第66頁；編輯于星期二\0點14分保留子宮的止血部分植入者可行楔形切除后重新縫合肌層胎盤剝離而出血，"8”字縫合，縫合不宜過密裂傷延及闊韌帶，先打開闊韌帶，將輸尿管自裂傷附近游離后，再縫扎出血點肌注前列腺素對術(shù)中出血的病人有效出血基本控制時，快速縫合了宮，保持子宮連續(xù)性、完整性結(jié)扎了宮動脈上行支或髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)采用宮腔填塞B-lynch處理無效或胎盤大而積植入者果斷行了宮切除術(shù)本文檔共84頁；當前第67頁；編輯于星期二\0點14分產(chǎn)后出血搶救本文檔共84頁；當前第68頁；編輯于星期二\0點14分植入性胎盤的臨床處置

臺灣長庚醫(yī)院產(chǎn)科主任鄭博仁教授本文檔共84頁；當前第69頁；編輯于星期二\0點14分植入性胎盤AdherentPlacenta(placentalaccrete;

placentalincreta;placentalpercreta)成因：

前置胎盤

-75%前胎剖宮產(chǎn)

-66%既往胎盤植入既往子宮肌瘤摘除術(shù)、人工胎盤取出術(shù)、子宮搔刮術(shù)、子宮角切除術(shù)、子宮內(nèi)膜炎既往子宮鏡手術(shù)既往骨盆放射線治療與子宮無連接之殘角子宮本文檔共84頁；當前第70頁；編輯于星期二\0點14分植入性胎盤的超聲波特征

胎盤后明亮區(qū)帶（retroplacentalclearspace）缺損子宮肌層厚度<1mm血管貫穿胎盤/子宮邊緣胎盤/子宮壁交界破損血管穿透胎盤/子宮壁交界破損區(qū)域本文檔共84頁；當前第71頁；編輯于星期二\0點14分跨科團隊合作

手術(shù)室（OR）專家和血庫（BloodBank）專家麻醉團隊泌尿科團隊血管外科團隊/婦癌科團隊介入性放射線科團隊新生兒科及新生兒科加護病房團隊本文檔共84頁；當前第72頁；編輯于星期二\0點14分產(chǎn)前衛(wèi)教事項與前置胎盤類同避免性行為限制行動/方便連絡/禁忌旅游/有出血狀況立即求醫(yī)妊娠24-34周給予促肺成熟之類固醇藥物，妊娠32周之前有生產(chǎn)跡象給予腦維護之硫酸鎂MgSO4forcerebralprotection妊娠32周后，建議住院，6單位血液備用本文檔共84頁；當前第73頁；編輯于星期二\0點14分術(shù)前處置胎兒/新生兒觀點穩(wěn)定狀態(tài)下于35-37周分娩準備新生兒加護病房應付失血的術(shù)前準備產(chǎn)前維生素，鐵劑，鐵劑針劑（或合并）紅血球生成素（iron-dextran,EPO）同源血液制品（homologousbloodproduct)備用必要時于手術(shù)前輸血-<30%合成活化第七凝血因子（NovoSeven,factorVIIa）備用本文檔共84頁；當前第74頁；編輯于星期二\0點14分合成活化第七凝血因子血管受傷區(qū)域第七因子會和組織因子(tissuefactor)結(jié)合產(chǎn)生活化第七因子(FVIIa)，跟著活化第十因子(FX)，第十因子將前凝血酶(prothrombin)轉(zhuǎn)換成凝血酶

(thrombin)，而凝血酶會增強血小板(Platelet)、第五因子(FV)、第八因子(FVIII)、第九因子(FIX)活性，外源性的第七因子(FVIIa)可增強此循環(huán)。合成活化的第七因子能改善凝血異常，對大量失血病患是有幫助的，可有效的降低輸血量及穩(wěn)定出血量。BolusIVof60-90ug/Kg.NovoSeven?(rFVIIa):(NovoNordiskPharmaceuticals.Denmark)本文檔共84頁；當前第75頁；編輯于星期二\0點14分手術(shù)室的術(shù)前準備

孕婦的準備建立有效的靜脈通道，IVaccess,A-line,centralline四套管全身氣管內(nèi)插管麻醉+/-脊椎麻醉（術(shù)后止痛）預防深層靜脈血栓DVT("plexipulse")-腿部墊高依休克性創(chuàng)傷輸血流程備用控制好手術(shù)室室溫及孕婦體溫

手術(shù)中應付失血的準備動脈栓塞導管（選擇性血管栓塞SAE較合宜，不建議使用氣囊balloons血管栓塞）自體輸血-血液回收機（cellsaver）骨盆壓迫止血套組血管手術(shù)器械及其他特殊器械本文檔共84頁；當前第76頁；編輯于星期二\0點14分血管栓塞術(shù)的前置作業(yè)

介入性放射線科及血管外科團隊的一份子所需的器械及要求的姿勢

--Carm透視型X光血管攝影監(jiān)控，液體灌注及泵浦設備血