2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能考試歷年高頻難、易錯點合集精華版答案

（圖片大小可自由調(diào)整）一.綜合考核題庫(共18題)2.咳嗽病因病機3.望齒、齦4.望排泄物與分泌物6.腰椎間盤突出治療7.問頭痛、頭暈8.血證病因病機9.【病例摘要】謝某，女，45歲，市民，已婚，于2011年11月10日上午8時就診?；颊呓荒陙?，下痢時發(fā)時止，稍有飲食不當(dāng)即瀉下黏液便，時夾膿血。曾到多家醫(yī)院就診，結(jié)腸鏡診斷：潰瘍性結(jié)腸炎。間斷服用柳氮磺胺吡啶治療。因服后胃內(nèi)不適，未能堅持服用。為求中醫(yī)治療而來我院?，F(xiàn)癥見：下痢黏液便，時夾膿血，伴腹痛，里急后重，納少，倦怠嗜臥。無嘔吐及異常汗出等。既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史及藥物過敏史，否認(rèn)家族史，平素喜食肥甘。查體：T37.5℃，P84/min，R18/min，BP112/68mmHg。神清，查體合作，形體消瘦，表情痛苦，自動體位，發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳。舌淡苔膩，脈濡軟。鞏膜及全身皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛。心肺未見異常。腹部平坦，左中下腹部壓痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩診鼓音，無移動性濁音，腸鳴音活躍。血常規(guī)：WBC12.1×10/L，N81%，L19%。尿常規(guī)：未見異常；糞常規(guī)：外觀膿血便；鏡檢：白細(xì)胞(++)，紅細(xì)胞(+)。肝膽脾胰B超：未見異常?！敬痤}要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治）10.望色【答題要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治13.急性上呼吸道感染處理原則14.乙型病毒性肝炎診斷15.問診的內(nèi)容16.辨證分型患者于兩天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，測體溫為39℃，伴寒戰(zhàn)，咳嗽，咳痰，痰為膿性痰，遂自行沖服復(fù)方氨酚那敏顆粒一袋，體溫下降到38℃，今晨出現(xiàn)上述癥狀加重，為求系統(tǒng)治療而來我院?，F(xiàn)癥見：發(fā)熱，寒戰(zhàn)，咳嗽咳痰。查體：T39.6℃，P96/min、R20/min，BP100/70mmHg。神清語利，胸廓呼吸運動幅度減小，叩診稍濁，雙肺呼吸音減低，心率96/min，律齊，未聞及雜音，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢不腫。舌紅，苔微黃，脈浮數(shù)，輔助檢查：血白細(xì)胞計數(shù)13×10/L，中性粒細(xì)胞85%，痰培養(yǎng)為肺炎球菌，X線檢查為肺炎。心電圖示：大致正常心電圖?！敬痤}要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治18.肺結(jié)核鑒別診斷一.綜合考核題庫1.正確答案:屬于有機磷類的常用農(nóng)藥包括甲拌磷、內(nèi)吸磷、對硫磷、敵敵畏、樂果、敵百蟲、馬拉硫磷等。一般中毒的原因是直接皮膚接觸、呼吸道吸入及誤服、誤用。經(jīng)皮膚吸收，進(jìn)展緩慢；經(jīng)口及呼吸道吸入，進(jìn)展快速。2.正確答案:1．外感六淫外邪，侵襲肺系多因肺的衛(wèi)外功能減退或失調(diào)，以致在天氣冷熱失常、氣候突變的情況下，六淫外邪或從口鼻而入，多從皮毛而受。由于四時主氣的不同，因而人體所感受的致病外邪亦有所不同。風(fēng)為六淫之首，其他外邪多隨風(fēng)邪侵襲人體，所以外感咳嗽常以風(fēng)為先導(dǎo)，夾有寒、熱、燥等邪，并以風(fēng)邪夾寒者居多。2．內(nèi)傷總由臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺所致可分為其他臟腑病變涉及于肺，或肺臟自身病變。他臟及肺的咳嗽，可因情志刺激、肝失調(diào)達(dá)，氣郁化火，氣火循經(jīng)上逆犯肺所致；或因飲食不當(dāng)，嗜煙好酒，熏灼肺胃，過食肥厚辛辣；或脾失健運，痰濁內(nèi)生，上干于肺致咳。因肺臟自身病者常由于肺系多種疾病遷延不愈，肺臟虛弱，陰傷氣耗，肺的主氣功能失常，肅降無權(quán)，而致氣逆為咳。從上可知，無論外感或內(nèi)傷咳嗽，均系肺臟受病，肺氣上逆所致。因肺主氣，司呼吸。上連氣道、喉嚨，開竅于鼻，外合皮毛，內(nèi)為五臟華蓋，其氣貫百脈而通他臟，不耐寒熱，成為"嬌臟"，易受內(nèi)、外之邪侵襲而為病，病則宣肅失常，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽?？人允莾?nèi)、外病邪犯肺，肺臟為了祛邪外達(dá)而產(chǎn)生的一種病理反應(yīng)。1)望齒：牙齒黃而干燥是熱甚傷津；若光燥如石是陽明熱盛；牙齒如枯骨是腎陰枯涸；牙齒松動稀疏、齒根外露，多腎虛或虛火上炎。2)望齦：齦肉萎縮而色淡，多屬胃陰不足或腎氣虛乏；齒齦紅腫者多是胃火上炎；齒縫出血，痛而紅腫，多由胃熱傷絡(luò)；若不痛不紅微腫者，多為氣虛，或腎火傷絡(luò)；齦間長出胬肉曰"齒壅"，多由好食動風(fēng)之物所致。(4)望咽喉：咽喉為肺胃之門戶，是呼吸進(jìn)食之要沖，為諸經(jīng)脈所絡(luò)，因此，許多臟腑病變可以從咽喉的異常變化反映出來，尤其是對肺、胃、腎的病變診斷價值更大。2)辨假膜：潰爛處上覆白腐，形如白膜，稱假膜。假膜松厚，容易拭去，去后不復(fù)生，屬熱證較輕。假膜堅韌，不易剝離，重剝則出血，或剝?nèi)ゼ磸?fù)生，此屬重證，多是白喉，又稱"喉疫"，因肺胃熱毒傷陰而成。4.正確答案:排泄物指人體排出體外的代謝廢物；分泌物指官竅所分泌的液體，具有一定的生理作用，在病理情況下分泌量增多，也成為排出體外的排泄物。二者合稱為排出物。包括嘔吐物、痰、涎、涕、唾、二便及帶、淚、汗、膿等。觀察排出物的形、色、質(zhì)、量的變化，可以了解各有關(guān)臟腑的病變以及邪氣的性質(zhì)。5.正確答案:大便的排泄由腸道所主，與脾胃的腐熟運化，肝的疏泄和命門的溫煦有關(guān)。小便的排泄直接由膀胱所司，與腎的氣化、脾肺的轉(zhuǎn)輸肅降和三焦的通調(diào)有關(guān)。詢問二便可以了解相關(guān)臟腑的功能，同時還可以判斷疾病寒熱虛實。1．問大便(1)便次異常便秘：大便燥結(jié)排血困難，便次減少，甚則多日不排便。(2)便質(zhì)異常溏結(jié)不調(diào)：見于肝郁乘脾。若大便先干后溏，多屬脾虛。下利膿血是痢疾；便黑如柏油為遠(yuǎn)血；便血鮮紅是近血。(3)排便感覺異常排便不爽：多屬肝郁乘脾，腸道氣滯；便溏如黃糜、瀉下不爽是濕熱蘊結(jié)大腸、腸道氣機不暢所致。里急后重：是濕熱內(nèi)阻，腸道氣滯所致?；瑸a失禁：屬脾腎陽虛，肛門失約。肌門氣墜：屬脾虛中氣下陷。大便氣味：大便臭穢為內(nèi)熱，大便有腥氣為里寒；矢氣酸臭，多是宿食停滯。(1)尿量異常1)尿量增多：小便清長量多，畏寒喜暖，屬虛寒證；口渴，多飲，多尿，消瘦，屬消渴病。(2)尿次異常2)小便澄清，頻數(shù)失禁：是腎氣不固，膀胱失約所致。4)癃閉：小便不暢，點滴而出為"癃"；小便不通，點滴不出為"閉"。因濕熱蘊結(jié)膀胱，或瘀血結(jié)石阻塞者，多屬實證；因老年氣虛、腎氣不足、膀胱氣化不利者，多屬虛證。(3)排尿感異常1)小便澀痛：排尿不暢，且伴有急迫、疼痛、灼熱感，見于淋證。是濕熱蘊結(jié)膀胱，氣化不利所致。2)余瀝不禁：見于老年人，屬腎氣不同。4)遺尿：即睡中不自主排尿，屬腎氣不固，膀胱虛衰。(4)小便氣味：小便氣味濁臭，色黃赤，多是濕熱內(nèi)盛。6.正確答案:（一）分期治療初期方藥1．主方：補腎活血湯處方：熟地黃10克，杜仲3克，枸杞子3克，破故紙10克，菟絲子10克，當(dāng)歸尾3克，沒藥3克，山茱萸3克，紅花2克，獨活3克，肉蓯蓉3克。水煎服，每日1劑。若下肢放射痛明顯者，加地龍12克、威靈仙15克。疼痛甚者，加乳香5克、細(xì)辛5克。2．中成藥小活絡(luò)丸，口服，每次1丸，每日2次。3．治傷消瘀丸、散風(fēng)活絡(luò)丸、大活絡(luò)丸均可選用。中、后期：治法：補養(yǎng)肝腎，宣痹活絡(luò)。方藥：1．主方獨活寄生湯處方：獨活6克，桑寄生18克，秦艽12克，防風(fēng)6克，川芎6克．牛膝6克，杜仲12克，當(dāng)歸12克，茯苓12克，黨參12克，熟地黃15克，白芍10克，細(xì)辛3克，甘草3克，肉桂粉2克（分沖）。水煎服，每日1劑。2．中成藥①天麻片，口服，每次服3～5片，每日3次；②壯骨關(guān)節(jié)丸，口服，每次6克，每日2次，早晚飯后服。（二）針灸治療：腰椎間盤突出癥的針灸治療取穴：腎俞、環(huán)跳、委中、殷門、陽陵泉、承山、懸鐘、阿是穴。用瀉法，每日1次，10次為1個療程。(三)外用熱敷藥療法熱敷療法具有擴張血管、改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)局部代謝的作用，有益于疾病的恢復(fù)。熱敷本身也可緩解肌肉痙攣，促進(jìn)炎癥及瘀血的吸收，藥物熱敷還可使藥物通過局部吸收，達(dá)到直達(dá)病所的目的，使治療更直接、更有效。7.正確答案:(1)根據(jù)頭痛部位，辨病在何經(jīng)。前額部連眉棱骨痛，屬陽明經(jīng)頭痛；偏頭痛，痛在兩側(cè)太陽穴附近甚者，屬少陽經(jīng)頭痛；后頭部連頸項痛，屬太陽經(jīng)頭痛；巔頂痛，為厥陰經(jīng)頭痛；頭痛連齒為少陽頭痛；頭痛暈沉，腹瀉有汗則為太陰脾經(jīng)頭痛。(2)根據(jù)頭痛性質(zhì)辨別外感內(nèi)傷和寒熱虛實風(fēng)寒頭痛：頭痛連項，遇風(fēng)加重。為風(fēng)寒之邪，阻塞足太陽經(jīng)脈而致。風(fēng)熱頭痛：頭痛怕熱，面目紅赤。風(fēng)熱之邪上擾清竅。風(fēng)濕頭痛：頭痛如裹，肢體困重。為風(fēng)濕之邪，阻遏陽氣，清陽不升。2)虛證頭痛：具有發(fā)病慢，病程長，頭痛緩，時痛時止之特點。有氣虛、血虛、腎虛之不同。氣虛頭痛：頭痛綿綿，過勞則甚。是為中氣虧損，清陽不升，腦府失養(yǎng)所致。血虛頭痛：頭目眩暈，面色蒼白。為營血虧虛，不能上榮，清竅失養(yǎng)所致。(3)頭暈：是患者自覺頭腦有暈眩之感，病重者感覺自身或景物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)。頭暈是臨床上常見的癥狀之一，可由很多原因引起。病人頭暈脹痛，兼見面赤耳鳴，口苦咽干者，為肝陽上亢所致。頭暈昏沉，兼見胸悶嘔惡痰多者，為痰濕內(nèi)阻所致。頭暈眼花，過勞或突然起立則甚，兼見面向舌淡，心悸失眠者，為氣血兩虧所致。頭暈耳鳴，遺精健忘，腰膝酸軟者，為腎精虧虛。8.正確答案:血由水谷之精氣所化生，生化于脾、藏受于肝、總統(tǒng)于心、輸布于肺、化精于腎，運行于脈，環(huán)周不休以充潤營養(yǎng)全身。當(dāng)各種原因?qū)е旅}絡(luò)損傷或血液妄行時，就會引起血液溢出脈外而形成血證。引起血證的主要原因，可歸為以下五類：2．飲酒過多或嗜食辛辣厚味主要引起兩個方面的病理變化：一是滋生濕熱，濕熱內(nèi)蘊，薰灼血絡(luò)，迫血妄行而引起衄血、吐血、便血等癥。二是損傷脾胃，脾胃虛弱，統(tǒng)攝無權(quán)，以致血溢脈外而發(fā)生血證。3．情志過極：情志過極則火動于內(nèi)，氣逆于上，迫血妄行而成血證。4．勞倦過度：神勞傷心，體勞傷脾，房勞傷腎。勞倦過度會導(dǎo)致心、脾、腎氣陰損傷。氣虛不能攝血，血溢脈外而致衄血、吐血、便血、紫斑；陰虛火旺，迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑。9.正確答案:基本資料：謝某，女，45歲，市民，已婚，于2011年11月10日上午8時就診。主訴：間斷黏液血便，伴腹痛，里急后重1年。過敏史：未發(fā)現(xiàn)。家族史：否認(rèn)家族史。其他情況：素喜肥甘。神清，查體合作，形體消瘦，表情痛苦，自動體位，發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳。舌淡苔膩，脈濡軟。鞏膜及全身皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱無畸形，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心前區(qū)無隆起，叩診心界不大，心率84/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，左中下腹部壓痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩診鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍。生理反射存在，病理反射未引出。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者微發(fā)熱，下痢黏液便，時夾膿血，伴腹痛，里急后重，納少，倦怠嗜臥。舌淡苔膩，脈濡軟等中醫(yī)診斷為痢疾（休息?。?，辨為正虛濕邪留戀之證。西醫(yī)診斷依據(jù)：1．有慢性下痢史和飲食不當(dāng)為誘因。2．下痢黏液便，時夾膿血，伴腹痛，里急后重，納少，倦怠嗜臥等。3．查體：t37.5℃，左中下腹部壓痛，腸鳴音活躍。4．輔助檢查：糞常規(guī)：外觀黏液血便，鏡檢：白細(xì)胞(++)，紅細(xì)胞(+)。血常規(guī)：wbc12.1×10/l，n81%，l19%。西醫(yī)鑒別診斷：本病需與阿米巴痢疾鑒別。阿米巴痢疾病原為阿米巴原蟲，發(fā)病呈散發(fā)性；全身癥狀輕，不發(fā)熱，少有毒血癥狀；腹痛輕，無里急后重，多為右下腹壓痛；糞便量多，暗紅果醬樣血便，腥臭，鏡檢白細(xì)胞少，紅細(xì)胞多，可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體。而本病患者一般狀況較差，癥狀遷延不愈，抗生素治療無效。結(jié)腸鏡下可見腸黏膜出血點，質(zhì)脆，接觸易出血。鋇灌腸或全消化道鋇透檢查，腸黏膜皺襞消失，晚期結(jié)腸袋消失，結(jié)腸變短，管腔狹窄為其特征。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎全結(jié)腸型慢性持續(xù)型方藥：連理湯加減。服法：水煎服，每日1劑。每次150ml，每日2次。西醫(yī)治療原則：2．藥物治療柳氮磺胺吡啶，1.0g，口服，4/d，思密達(dá)，3．0g，口服，3/d，比特諾爾165mg，口服，3/d，部位低者可用上述口服藥物加氫化可的松50～100mg，保留灌腸，1～2/d，出血嚴(yán)重者可加用止血藥物。中重型者可口服潑尼松40mg/d，或靜滴氫化可的松琥珀酸鈉300mg/d，癥狀好轉(zhuǎn)后逐步減量。有時需加用廣譜抗生素以控制繼發(fā)感染。1)常色：正常無病的面色。中國人正常面色為紅黃隱隱，明潤含蓄，可因體質(zhì)稟賦，季節(jié)氣候不同而有差異。常色分為主色和客色。主色是人生來就有的基本面色，屬個體素質(zhì)，一生基本不變，故稱為主色?？蜕且蚣竟?jié)氣候不同而發(fā)生正常變化的面色。據(jù)五行理論，春季面色可稍青，夏季面色可稍赤，長夏面色可稍黃，秋季面色可稍H，冬季面色可稍黑。11.正確答案:1)三關(guān)部位：示指第一指節(jié)為風(fēng)關(guān)，即掌指關(guān)節(jié)橫紋向遠(yuǎn)端至第二橫紋之間。第二節(jié)為氣關(guān)，即第二節(jié)橫紋至第三節(jié)橫紋之間。第三節(jié)為命關(guān)，即第三橫紋至末端。3)三關(guān)辨輕重：凡肌表感受外邪，往往由淺入深，首先入絡(luò)，進(jìn)一步則客于經(jīng)，再深入客于臟腑。指紋的形色和出現(xiàn)的部位，隨邪氣侵入的深淺而變化。指紋顯于風(fēng)關(guān)時，是邪氣入絡(luò)，邪淺而輕；指紋從風(fēng)關(guān)透至氣關(guān)，其色較深，是邪氣入經(jīng)，致邪深入而病重；若指紋顯于命關(guān)，是邪氣深入臟腑，可能危及生命，若指紋直達(dá)指端叫做"透關(guān)射甲"，病更兇險，預(yù)后不佳。12.正確答案: 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者右下腹疼痛，為轉(zhuǎn)移性，伴有壓痛、反跳痛，中醫(yī)診斷為腸癰。舌苔黃膩，脈滑數(shù)，辨為濕熱內(nèi)蘊，氣滯血瘀。病因病機分析：平素飲食不節(jié)，脾胃受損，導(dǎo)致腸道功能失調(diào)，傳導(dǎo)失司，糟粕積滯，生濕生熱，遂致氣血不和，留為敗瘀，積于腸道而成腸癰。 西醫(yī)診斷依據(jù)：1．轉(zhuǎn)移性右下腹痛1周，加重1天；2．麥?zhǔn)宵c壓痛(+)、反跳痛(+)；3．血常規(guī)示：wbc10.6×10/l，n0.86;pt13.8秒。 西醫(yī)鑒別診斷：1．潰瘍病急性穿孔穿孔溢出的胃內(nèi)容物可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹，容易誤認(rèn)為是急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性腹痛?；颊叨嘤袧儾∈罚l(fā)病前多有暴飲暴食的誘因，表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈腹痛，腹痛較闌尾炎明顯。體征除右下腹壓痛外，上腹仍有疼痛和壓痛，腹壁板狀強直等腹膜刺激癥狀也較闌尾炎明顯。胸腹部x線檢查如發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體，則有助于鑒別診斷。診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。2．膽石癥和膽道感染易與高位闌尾炎混淆，常有明顯的膽絞痛發(fā)作史，伴有右背部放射痛。檢查時急性膽囊炎可出現(xiàn)墨菲征陽性，甚至可觸到腫大的膽囊。急診腹部b超檢查可顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。3．急性梅克爾憩室炎梅克爾憩室為先天性畸形，主要位于回腸的末端，其部位與闌尾很接近。憩室發(fā)生急性炎癥時，臨床癥狀極似急性闌尾炎，術(shù)前很難鑒別。因此，當(dāng)臨床診斷闌尾炎而手術(shù)中的闌尾外觀基本正常時，應(yīng)仔細(xì)檢查末段回腸至1米，以免遺漏發(fā)炎的憩室。4．右側(cè)輸尿管結(jié)石多為突然發(fā)生的右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，疼痛向會陰部及外生殖器放射。右下腹無明顯壓痛，無反跳痛及肌緊張。尿中可見大量紅細(xì)胞，而血中白細(xì)胞不增高。b超檢查或x線攝片在輸尿管走行部位可見結(jié)石陰影。 診斷：中醫(yī)診斷：腸癰（濕熱內(nèi)蘊，氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：急性闌尾炎治法：行氣祛瘀，通腑泄熱。方藥：大黃牡丹湯加減。大黃10g，牡丹皮15g，桃仁12g，冬瓜仁15g，芒硝10g，丹參12g，敗醬草20g，生甘草6g。服法：水煎服，日1劑，每次200ml,每日2次。調(diào)護：避風(fēng)寒，慎起居，忌食辛辣。化學(xué)藥物治療病毒感染，尚不成熟。嗎啉胍(ABOB)對流感病毒和呼吸道病毒有一定療效。阿糖腺苷對腺病毒感染有一定效果。利福平能選擇性抑制病毒RNA聚合酶，對流感病毒和腺病毒有一定的療效。近年發(fā)現(xiàn)一種人工合成的、強有力的干擾素誘導(dǎo)劑--聚肌胞（簡稱polyI：C）可使人體產(chǎn)生干擾素，能抑制病毒的繁殖。3．中醫(yī)治療：采用中成藥或辨證施治的原則對上呼吸道感染有其獨到之處。2．臨床表現(xiàn)：近期出現(xiàn)食欲減退、低熱、惡心、厭油、乏力、肝區(qū)痛而無其他原因可解釋者，體檢有肝大伴觸痛及叩擊痛。3．實驗室檢查：ALT等血清酶、血清蛋白質(zhì)、膽紅素、尿膽紅素、尿膽原等肝功能檢查異常。乙型病毒性肝炎的確定可借助病原學(xué)檢查確定。肝穿刺病理檢查對肝炎的臨床分型有較大價值。15.正確答案:問診的內(nèi)容包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人生活史、家族史等。詢問之時，應(yīng)根據(jù)對象，如初診或復(fù)診、門診或住院等實際情況，有針對性詢問。其中間"現(xiàn)在癥狀"為重要部分。惡寒重，發(fā)熱輕：為表寒證。是外感寒邪所致。發(fā)熱輕，惡風(fēng)自汗：為太陽中風(fēng)證。是外感風(fēng)邪所致。1)新病惡寒：多因感受寒邪較重，陽氣郁遏，皮毛失其溫煦所致。病人突然惡寒，四肢不溫，或腹部冷痛，或咳喘痰鳴者，為里實寒證。2)久病畏寒：多因陽氣虛衰，形體失于溫煦所致。病人經(jīng)常畏寒肢冷，得溫可緩，舌淡嫩，脈沉遲無力等，為里寒證。(3)但熱不寒：病人但感發(fā)熱，而無怕冷感覺，可見于熱證。陽明潮熱：熱勢較高，日晡熱甚（下午3～5時），兼見腹脹便秘，屬陽明腑實證。濕溫潮熱：身熱不揚（即皮膚初按之不覺很熱，但捫之稍久即感灼手），午后熱甚，兼見頭身困重等癥，屬濕溫證。陰虛潮熱：午后或入夜低熱，有熱自骨向外透發(fā)的感覺，兼見顴紅、盜汗等癥，屬陰虛證。3)微熱：即輕度發(fā)熱，其熱勢較低，多在37～38℃之間，常見于某些內(nèi)傷病和溫病后期。余邪未清或正氣虛弱，抗病力弱，使病情遷延難解，處于正虛邪弱階段。4)氣虛發(fā)熱：長期微熱，煩勞則甚，或高熱不退，兼見少氣自汗，倦怠乏力等癥。5)小兒夏季熱：小兒在夏季時長發(fā)熱不已，至秋涼時不治自愈，是氣陰兩虛所致。(4)寒熱往來：指惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作，故又稱往來寒熱。是正邪相爭，互為進(jìn)退的病理表現(xiàn)，為半表半里證的特征，可見于少陽病和瘧疾。1)寒熱往來，發(fā)無定時：病人時冷時熱，一日發(fā)作數(shù)次，無時間規(guī)律，可見于少陽病，主半表半里證。(1)外邪犯胃：治以疏邪解表，芳香化濁。方用藿香正氣散為主方。(4)肝氣犯胃：治以舒肝和胃，降逆止嘔。方用半夏厚樸湯合左金丸加減。2．虛證(1)脾胃虛寒：治以溫中健脾，和胃降逆。方用理中丸為主方。(2)胃陰不足：治以滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔。方用麥門冬湯為主方。17.正確答案:基本資料：王某，男，20歲，學(xué)生，2013年1月2日初診。主訴：發(fā)熱伴咳嗽咳痰2天，加重1天入院。現(xiàn)病史：患者于兩天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，測體溫為39℃，伴寒戰(zhàn)，咳嗽，咳痰，痰為膿性痰，遂自行沖服復(fù)方氨酚那敏顆粒一袋，體溫下降到38℃，今晨出現(xiàn)上述癥狀加重，為求系統(tǒng)治療而來我院，現(xiàn)癥見：發(fā)熱，寒戰(zhàn)，咳嗽咳痰。既往史：既往體健。過敏史：無食物及藥物過敏史。其他情況：未到過疫區(qū)，近期未接觸過發(fā)熱患者，未接觸家禽及其他寵物。體格檢查：t39.6℃，p96/min，r20/min，bp100/70mmhg。一般情況：神志清楚，發(fā)熱面容。舌紅苔微黃，脈浮數(shù)。皮膚黏膜淋巴結(jié)：無異常。頭頸部：咽部略紅，其他無異常。胸腹部：胸廓呼吸運動幅度減小，叩診稍濁，雙肺呼吸音減低，心率96/min，律齊，未聞及雜音，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢不腫。脊柱四肢：無異常。神經(jīng)系統(tǒng)：無異常。輔助檢查：血白細(xì)胞計數(shù)13×10/l，中性粒細(xì)胞85%，痰培養(yǎng)為肺炎球菌，x線檢查為肺炎。心電圖示：大致正常心電圖。病因病機分析：風(fēng)熱之邪侵襲人體，從口鼻而入，首犯肺衛(wèi)，邪正相爭，則發(fā)熱、惡寒；風(fēng)熱犯肺，肺失宣肅，則咳嗽、咳痰。西醫(yī)診斷依據(jù)：2．查體t39.6℃，p96/min，r20/min，bp100/70mmhg。神清語利，胸廓呼吸運動幅度減小，叩診稍濁，雙肺呼吸音減低；心率96/min，律齊，未聞及雜音；腹軟，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。3．實驗室檢查血白細(xì)胞計數(shù)13×10/l，中性粒細(xì)胞85%，痰培養(yǎng)為肺炎球菌，x線檢查為肺炎。心電圖示：大致正常心電圖。西醫(yī)鑒別診斷：肺結(jié)核多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、體重減輕。x線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，痰中可找到結(jié)核桿菌?？咕委煙o效。診斷：中醫(yī)診斷：肺癰（風(fēng)熱犯肺）西醫(yī)診斷：肺炎治法：清熱化痰，寬胸止咳。方藥：三拗湯加減。服法：水煎服，日一劑。中醫(yī)調(diào)護：避風(fēng)寒，忌辛辣刺激飲食，注意休息。西醫(yī)治療原則：1．一般治療休息、忌煙、多飲水，保持室內(nèi)空氣流通。2．抗菌治療根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗患者對青霉素敏感，給予青霉素800萬u靜脈滴注。3．對癥治療發(fā)熱、身痛者，給予解熱鎮(zhèn)痛藥如復(fù)方阿司匹林片0.5～1.0g，每日3次；鼻塞流涕者，可用抗過敏藥如撲爾敏4mg，每日3次；聲嘶、咽痛者，可口含華素片。1．肺癌：中央型肺癌常有痰中帶血，肺門附近有陰影，與肺門淋巴結(jié)結(jié)核相似。周圍型肺癌呈球形、分葉狀塊影，有時與結(jié)核球需要鑒別。肺癌多發(fā)生在40歲以上男性，常無毒性癥狀，而有刺激性咳嗽、明顯胸痛和進(jìn)行性消瘦。X線等影像學(xué)檢查，結(jié)核球周圍可有衛(wèi)星病灶、鈣化；癌腫病灶邊緣常有切跡、毛刺，胸部影像學(xué)檢查、痰結(jié)核菌和脫落細(xì)胞檢查，以及纖維支氣管鏡檢查和活組織檢查有助于鑒別診斷。結(jié)素試驗在結(jié)核病多為陽性，有時也可作參考。血清唾液酸和癌胚抗原測定可以提示癌癥，酶聯(lián)免疫吸附試驗診斷結(jié)核病等輔助檢查有時也有幫助。還要注意肺癌與結(jié)核并存的可能。對于經(jīng)上述檢查仍不能排除肺癌者應(yīng)及早剖胸探查，以免失去手術(shù)治療的機會。2．肺炎：有輕度咳嗽、低熱的支原體肺炎、病毒性肺炎和過敏性肺炎（嗜酸性粒細(xì)胞肺浸潤癥）在X線上有肺部炎癥征象，與早期浸潤型肺結(jié)核相似。對這些一時不能鑒別的病例，不宜急于采取抗結(jié)核治療。支原體肺炎在短時間內(nèi)（2～3周）可自行消散；過敏性肺炎血中嗜酸性粒細(xì)胞增多，且肺內(nèi)浸潤常呈游走性。細(xì)菌性肺炎有發(fā)熱、咳嗽、胸痛和肺內(nèi)大片炎癥、須與干酪性肺炎相鑒別。但細(xì)菌性肺炎起病急驟，除高熱、寒戰(zhàn)外，口唇可有皰疹，咳鐵銹色痰，痰中結(jié)核菌陰性，而肺炎球菌等病原菌陽性。在有效抗生素治療下，肺部炎癥一般可在3周左右完全消失。3.肺膿腫：浸潤型肺結(jié)核伴空洞須與肺膿腫相鑒別。肺結(jié)核好發(fā)于上葉鎖骨上下或下葉背段。但下葉肺結(jié)核特別應(yīng)注意與下葉肺膿腫相鑒別。后者起病較急，發(fā)熱高，膿痰多，痰中無結(jié)核菌，但有多種其他細(xì)菌，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，抗生素治療有效。慢纖洞型肺結(jié)核伴繼發(fā)感染時易與慢性肺膿腫混淆，后者痰結(jié)核菌陰性。4．慢性支氣管炎：老年慢性支氣管炎癥狀酷似慢纖洞型肺結(jié)核，但前者X線檢查僅見肺紋理加深或正常；后者X線則顯示結(jié)核病灶，痰結(jié)核菌陽性。第2卷一.綜合考核題庫(共18題)1.腰椎間盤突出調(diào)護2.望二便3.問耳目4.黃疸調(diào)護5.頸椎病概述6.腎病綜合征處理原則7.水腫辨證分型8.心悸辨證論治9.痢疾調(diào)護10.不孕癥診斷患者，女，41歲?；颊?天前就餐油膩后出現(xiàn)右脅陣發(fā)性疼痛，并發(fā)射至右肩背部，伴惡心、嘔吐，口苦咽干，納呆，小便黃赤，大便不爽。查體：T37.3℃，P80次／分，R18次／分，BP125/80mmHg。神志清醒，精神不振，墨菲征(+)，腹部無壓痛及反跳痛，未見腸型及蠕動波，肝脾肋下未觸及，舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑。輔助檢查：WBC12.0×10/L，N0.75，LO．23;B超示膽囊壁增厚。肝功能正常?！敬痤}要求】根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。13.常見脈象及臨床意義14.腎病綜合征概念15.小兒泄瀉調(diào)護16.有機磷殺蟲藥中毒診斷17.【病歷摘要】鐘某，男。56歲，已婚，工人，2010年11月7日初診?；颊?天前因受涼出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛，鼻塞，流涕。未診治。今日見惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸重，鼻塞聲重。吐痰稀薄色白，就診。查體：T36.4℃，P70次／分，R20次／分，BP130/80mmHg。精神可，咽部充血，扁桃體不大，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。舌苔薄白而潤，脈浮緊。胸片：心肺未見異常?！敬痤}要求】1.根據(jù)上述病歷摘要，完成書面辨證論治。2．鑒別診斷請與過敏性鼻炎相鑒別。18.舌與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的關(guān)系一.綜合考核題庫1.正確答案:急性期患者應(yīng)嚴(yán)格臥床3周。按摩推拿前后也應(yīng)臥床休息，推拿后一般臥床2周。癥狀基本消失后，可在腰圍保護下起床活動。疼痛減輕后，應(yīng)開始鍛煉腰背肌，以及在單杠上懸吊前后擺腿練習(xí)等。2.正確答案:1)大便的形成與脾、胃、腸的功能密切相關(guān)，此外，還與肝的疏泄和命火的溫煦有關(guān)，因此，觀察大便的異常改變可以診察脾胃腸的病變和肝腎的病變，以及病性的寒熱虛實。望診時應(yīng)注意形、色、質(zhì)、量的異常改變。大便清稀水樣：多屬寒濕泄瀉。為外感寒濕，或飲食生冷，脾失健運，清濁不分所致。大便黃褐如糜而臭：多屬濕熱泄瀉。為濕熱或暑濕傷及胃腸，大腸傳導(dǎo)失常所致。大便清稀，完谷不化，或如鴨溏：多屬脾虛泄瀉或腎虛泄瀉。因脾胃虛弱運化失司，或火不溫土，清濁不分所致。大便如黏胨，夾有膿血：多屬痢疾。為濕熱蘊結(jié)大腸，大腸傳導(dǎo)失司所致。其中血多膿少者偏于熱，病在血分；膿多血少者偏于濕，病在氣分。大便色灰，溏結(jié)不調(diào)：多見于黃疸。因肝膽疏泄失常，膽汁外溢，不能下注于腸以助消化所致。大便燥結(jié)，干如羊屎，排出困難：屬腸道津虧。多因熱盛傷津，或胃火偏亢，大腸液虧，傳化不行所致。亦可見于噎膈病人。2)小便的形成與腎和膀胱的功能有關(guān)，此外，還與肺的肅降、脾的運化、三焦的通調(diào)和津液的盈虧有關(guān)，故觀察小便的異常改變，主要可以診察腎、膀胱、肺、脾、三焦的病變，并可了解津液的盈虧和病性的寒熱虛實。望診時注意觀察其色、質(zhì)、量的變化。小便清長：見于多屬虛寒證的病人。因寒則汗液不泄，無熱則津液不傷，水津下趨膀胱，故小便清長量多。小便短黃：見于多屬實熱證的病人。因熱盛傷津所致，亦可見于汗、吐、下、利傷津的病人。尿中帶血：見于尿血、血淋等病人。多因熱傷血絡(luò)，或脾腎不固，或濕熱蘊結(jié)膀胱所致。尿中有砂石：見于石淋患者，多因濕熱內(nèi)蘊，尿中雜質(zhì)結(jié)為砂石所致。小便渾濁如米泔水或滑膩如脂膏：見于尿濁、膏淋等病人。多因脾腎虧虛，清濁不分，或濕熱下注，氣化不利，不能制約脂液下流所致。3.正確答案:耳鳴、耳聾、重聽多是聽覺異常的癥狀。輕者為重聽，重者為耳聾。耳鳴、耳聾可單獨出現(xiàn)，也可同時并見，耳聾常由耳鳴發(fā)展而來。二者癥狀雖有不同，但病因病機基本一致。臨床應(yīng)注意詢問其特點、新久、程度及兼癥等，作為辨證的依據(jù)。1．耳鳴:患者自覺耳內(nèi)鳴響，如聞蟬鳴，或如潮聲，妨礙聽覺的，稱為耳鳴。耳鳴有虛實之分，一般地說，凡突發(fā)耳鳴，聲大如蛙聒，或如潮聲，按之鳴聲不減者，多屬實證。多因肝膽火盛，上擾清竅所致。若漸覺耳鳴，聲音細(xì)小，如聞蟬鳴，按之鳴聲減輕或暫止者，多屬虛證。常是肝腎陰虛，肝陽上擾所致；或由腎虛精虧，髓海不充，耳失所養(yǎng)而成。5．目眩：即視物旋轉(zhuǎn)動蕩，如在舟車之上。(1)目眩兼頭暈頭脹，面赤耳鳴，腰膝酸軟者，為腎陰虧虛，肝陽上亢。(2)目眩兼頭暈胸悶，體倦肢麻，惡心苔膩者，為痰濕內(nèi)蘊，清陽不升。6．目昏:兩目昏花、干澀、視物不清，多是氣虛、肝血不足、腎精虧耗、日失所養(yǎng)而致。7．雀目：即一至黃昏視力明顯減退，如雀之肓，屬肝虛為病。8．目痛：目或雙目疼痛，謂之目痛。目痛劇烈者，多屬實證；痛微者，多屬虛證。但臨床上實證較多，如目痛難忍，兼面紅目赤，口苦，煩躁易怒者，為肝火上炎所致；目赤腫痛，羞明眵多者，是風(fēng)熱之邪上行之象，多為暴發(fā)火眼或天行赤眼。若目微痛，時痛時止，并感干澀者，多由陰虛火旺所引起。4.正確答案:1．按內(nèi)科一般護理常規(guī)具有傳染性時執(zhí)行消化道隔離。病室通風(fēng)良好，兼表證者應(yīng)避風(fēng)，急黃者病室宜涼爽。發(fā)病期臥床休息，黃疸消退后也宜適當(dāng)休息，癥狀好轉(zhuǎn)后再活動。急黃患者，病情兇險，應(yīng)專人護理，并做特護記錄。2．皮膚瘙癢者，保持皮膚清潔兼有口臭、嘔吐者，做好口腔護理。大便秘結(jié)者，給生大黃粉5G吞服，以清熱去黃。3．觀察和記錄黃疸部位、色澤、程度、體溫、血壓、舌象、脈象、二便以及有無嘔吐、腹脹、腹水、神昏等情況。如見下列情況，立即報告醫(yī)師，并協(xié)作醫(yī)師處理：(2)言語不清、嗜睡或失眠、精神抑郁或煩躁不安、神昏、譫語、抽搐。4．中藥湯劑宜溫服，急黃神昏不能口服時可給予鼻飼給藥，或保留灌腸。飲食以低脂、低蛋白清淡素食半流為主，忌肥膩、辛辣、煙酒之品，多給予湯水、芹菜、蒿子稈、冬瓜、黃瓜尤宜。黃疸消退后，可進(jìn)山藥、芡實、蓮子等健脾祛濕之品。5．黃疸患者思想負(fù)擔(dān)較重，尤其是急黃，病情急而兇猛，應(yīng)加強情志護理，鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病，煩躁易怒者要進(jìn)行精神安慰。6．做好衛(wèi)生宣教及出院指導(dǎo)。黃疸消退，不可驟然停藥，以免復(fù)發(fā)。定期檢查，門診隨診。積極治療原發(fā)病，如膽石癥、肝炎等。注意飲食衛(wèi)生和飲食有節(jié)，保持心情舒暢。慎起居，適勞逸，防過勞。5.正確答案:頸椎病又稱頸椎綜合征，是頸椎骨關(guān)節(jié)炎、增生性頸椎炎、頸神經(jīng)根綜合征、頸椎間盤脫出癥的總稱，是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾患，主要由于頸椎長期勞損、骨質(zhì)增生，或椎間盤脫出、韌帶增厚，致使頸椎脊髓、神經(jīng)根或椎動脈受壓，出現(xiàn)一系列功能障礙的臨床綜合征。本病屬中醫(yī)學(xué)"痹證"范疇。2．對癥治療(1)利尿消腫1)噻嗪類利尿藥：作用于遠(yuǎn)曲小管前段，通過抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿，長期服用應(yīng)防止低鉀、低鈉血癥。2)潴鉀利尿藥：作用于遠(yuǎn)曲小管后段，排鈉、排氯、但潴鉀，適用于有低鉀血癥的患者。長期服用需防止高鉀血癥，對腎功能不全患者應(yīng)慎用。3)袢利尿藥：作用于髓袢上升支，對鈉、氯和鉀的重吸收具有強力抑制作用，需謹(jǐn)防低鈉血癥及低鉀、低氯血癥性堿中毒發(fā)生。5)提高血漿膠體滲透壓，靜輸血漿或血漿白蛋向，防止血管內(nèi)水分外滲，促進(jìn)組織中水分回吸收。6)其他對腎病綜合征患者利尿治療的原則是不宜過快過猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。(2)減少尿蛋白，持續(xù)性大量蛋白尿本身可致腎小球高濾過，加重腎病變，促進(jìn)腎小球硬化，因此，減少尿蛋白也有必要。1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制藥及其他降壓藥物、ACE抑制劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯藥或利尿藥等，均可通過其有效的控制高血壓作用而顯示不同程度地減少尿蛋白。2)非類固醇消炎藥：如吲哚美辛及布洛芬等，抑制前列腺素合成，減少腎小球濾過率，使尿蛋白排泄減少。3．主要治療抑制免疫與炎癥反應(yīng)(1)糖皮質(zhì)激素使用原則和方案：一般是：①起始足量；②緩慢減藥；③長期維持。(2)細(xì)胞毒藥物1)環(huán)磷酰胺，最常用，有免疫抑制作用，可有骨髓抑制，中毒性肝炎，性腺抑制，脫發(fā)，出血性膀胱炎。2)氮芥，療效好，但副作用大。(3)環(huán)孢素1)微小病變型腎病及輕度系膜增生性腎小球腎炎，激素療效差或反復(fù)發(fā)作者應(yīng)并用細(xì)胞毒藥物。2)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化和重度系膜增生性腎小球腎炎，對已發(fā)生腎功能不全者，按慢性腎功能不全處理。腎功能正常者，可參考應(yīng)用下列治療方案：先給足量激素及細(xì)胞毒藥物（或可同時加用抗凝藥及抗血小板藥）積極治療；療程完成后無論療效如何均及時減撤藥，以后保持維持量激素及抗血小板藥長期服用。3)膜性腎病可給予激素及細(xì)胞毒藥物聯(lián)合治療。4．中醫(yī)藥治療：主張與激素及細(xì)胞毒藥物聯(lián)合應(yīng)用。5．并發(fā)癥防治(1)感染：用激素治療時，不應(yīng)并用抗生素，因為可誘發(fā)真菌雙重感染。(3)急性腎衰竭：可采取以下措施：①袢利尿劑；②血液透析；③原發(fā)病治療；④堿化尿液，口服碳酸氫鈉。(4)蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂：應(yīng)調(diào)整蛋白和脂肪飲食結(jié)構(gòu)。輔用降脂藥。7.正確答案:辨陽水和陰水。陽水：多因感受風(fēng)邪、水濕、瘡毒、濕熱諸邪，導(dǎo)致肺失、宣降通調(diào)，脾失健運而成。起病較急，病程較短，每成于數(shù)日之間。其腫多先起于頭面，由上至下，延及全身，或上半身腫甚，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，常兼見煩熱口渴，小便赤澀大便秘結(jié)等表、實、熱證。陰水：多因飲食勞倦、久病體虛等引起脾腎虧虛、氣化不利。所致。起病緩慢，多逐漸發(fā)生，或由陽水轉(zhuǎn)化而來，．病堡較長。其腫多先起于下肢，由下而上，漸及全身，或腰以下腫甚，腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復(fù)，甚則按之如泥，不煩渴，常兼見小便少但不赤澀，大便溏薄，神疲氣怯等里、虛、寒證。辨證雖然以陽水、陰水為綱，陽水和陰水有本質(zhì)區(qū)別，但應(yīng)注意，陽水和陰水之間在一定條件下亦可互相轉(zhuǎn)化，需用動態(tài)的觀點進(jìn)行辨識。如陽水久延不退，正氣日虛，水邪日盛，便可轉(zhuǎn)為陰水；反之，若陰水復(fù)感外邪，肺失宣降，脾失健運，腫勢劇增，又可表現(xiàn)為以實證、熱證為主，而先按陽水論治。1.陽水(1)風(fēng)水泛濫：治宜散風(fēng)清熱，宣肺行水。方用越婢加術(shù)湯。1)咽喉腫痛：可加板藍(lán)根、桔梗、連翹，以清咽散結(jié)解毒。3)風(fēng)寒偏盛：去石膏，加蘇葉、防風(fēng)、桂枝，以助辛溫解表。4)汗出惡風(fēng)，衛(wèi)陽已虛：用防己黃芪湯加減，以助衛(wèi)行水。(2)濕毒浸淫：治以宣肺解毒，利濕消腫。方用麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲。1)膿毒甚者：重用蒲公英、紫花地丁。2)濕盛而糜爛：加苦參、土茯苓。4)血熱而紅腫：加丹皮、赤芍。若腫甚而喘，加麻黃、杏仁、葶藶子宣肺瀉水而平喘。(4)濕熱壅盛：治以分利濕熱。方用疏鑿飲子。1)若腹?jié)M不減，大便不通者：可合己椒藶黃丸，以助攻瀉之力。2)水在胸中，上迫于肺，肺氣不降：宜瀉肺行水，可用五苓散、五皮散等方合葶藶大棗瀉肺湯。3)濕熱久羈，化燥傷陰，水腫與傷陰并見：可用豬苓湯以滋陰清熱利水。4)濕熱下注膀胱，傷及血絡(luò)：加涼血止血藥，如大小薊、白茅根等。2．陰水(1)脾陽虛衰：治以溫運脾陽，以利水濕。方用實脾飲。1)如氣短聲弱，氣虛甚者：可加人參、黃芪，以健脾補氣。2)若小便短少：可加桂枝、澤瀉，以助膀胱化氣行水。3)脾氣虛弱，氣失舒展，不能運化水濕：治宜健脾化濕?？捎脜④甙仔g(shù)散加減，或加桂枝、黃芪益氣通陽，或加補骨脂、附子溫腎助陽，以加強氣化。(2)腎氣衰微：治以溫腎助陽，化氣行水。方用濟生腎氣湯合真武湯。1)若小便清長量多：去澤瀉、車前子，加菟絲子、補骨脂，以溫固下元。2)若心悸、唇紺、脈虛數(shù)或結(jié)代，乃水邪上逆，心陽被遏，瘀血內(nèi)阻：宜重用附子，再加桂枝、炙甘草、丹參以溫陽化瘀。3．其他(1)正虛感邪：當(dāng)以風(fēng)水論治，兼顧正虛。方用越婢湯，加黨參、菟絲子等補氣溫腎之藥。(2)腎陰虧虛：治以滋補腎陰為主，兼利水濕。方用左歸丸加澤瀉、茯苓、冬葵子等。(3)肝腎陰虛，肝陽上亢：治以育陰潛陽。方用左歸丸加介類重鎮(zhèn)潛陽之品，如珍珠母、龍骨、牡蠣、鱉甲、桑寄生等。(4)腎氣虛極，中陽衰敗，濁陰不降：宜附子合制大黃、黃連、半夏以解毒降濁。此外，常合活血化瘀法，可用當(dāng)歸、大黃、桂心、赤芍、益母草、澤蘭、桃仁、紅花等藥。8.正確答案:辨驚悸與怔忡：大凡驚悸發(fā)病，多與情緒有關(guān)，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張而誘發(fā)，多為陣發(fā)性，病來雖速，病情較輕，實證居多，病勢輕淺，可自行緩解，不發(fā)時如常人。怔忡多由久病體虛、心臟受損所致，無精神因素亦可發(fā)生，常持續(xù)心悸，心中惕惕，不能自控，活動后加重，病情較重，每屬實證，或虛中夾實，病來雖漸，不發(fā)時亦可見臟腑虛損癥狀。驚悸日久不愈，亦可形成怔忡。辨虛實：心悸證候特點多為虛實夾雜，虛者指臟腑氣血陰陽虧虛，實者多指痰飲、瘀血、火邪之類。辨證時，要注意分清虛實的多寡，以決定治療原則。辨脈象。觀察脈象變化是心悸辨證中重要的客觀內(nèi)容，常見的異常脈象如結(jié)脈、代脈、促脈、澀脈、遲脈，要仔細(xì)體會、掌握其臨床意義。臨床應(yīng)結(jié)合病史、癥狀，推斷脈癥從舍。一般認(rèn)為，陽盛則促，數(shù)為陽熱，若脈雖數(shù)、促而沉細(xì)、微細(xì)，伴有面浮肢腫，動則氣短，形寒肢冷，舌淡者，為虛寒之象。陰盛則結(jié)，遲而無力為虛，脈象遲、結(jié)、代者，一般多屬虛寒，其中結(jié)脈表示氣血凝滯，代脈常為元氣虛衰、臟氣衰微。凡久病體虛而脈象弦滑搏指者為逆，病情重篤而脈象散亂模糊者為病危之象。辨病情：對心悸的臨床辨證應(yīng)結(jié)合引起心悸原發(fā)疾病的診斷，以提高辨證準(zhǔn)確性，如功能性心律失常所引起的心悸，常表現(xiàn)為心率快速型心悸，多屬心虛膽怯，心神動搖；冠心病心悸，多為氣虛血瘀，或由痰瘀交阻而致；風(fēng)心病引起的心悸，以心脈痹阻為主；病毒性心肌炎引起的心悸，多由邪毒外侵，內(nèi)舍于心，常呈氣陰兩虛，瘀阻絡(luò)脈證。3．陰虛火旺：治以滋陰清火，養(yǎng)心安神。力'用天下．補心丹加減。4．心陽不振治以溫補心陽，安神定志。方用桂枝龍骨牡蠣湯加減。5．水飲凌心：治以振奮心陽，化氣行水。方用苓桂術(shù)甘湯加減。6．心血瘀阻：治以活血化瘀，理氣通絡(luò)。方用桃仁紅花煎加減。9.正確答案:1．嚴(yán)格執(zhí)行消化道隔離。如分室隔離或嚴(yán)格的床邊隔離。病室要有防蠅設(shè)備，熱證宜清爽干燥，寒證當(dāng)保暖向陽。2．急性期要臥床休息，慢性患者可適當(dāng)鍛煉以增強體質(zhì)。便后注意保持肛周清潔。4.重癥患者要做好口腔護理和皮膚護理。5.觀察患者神志、面色、嘔吐、腹痛、生命體征及大便次數(shù)、性狀、顏色等情況。如突然出現(xiàn)高熱、面白.冷汗、手足厥逆、脈微而數(shù)、血壓下降，甚至神昏等癥時應(yīng)立即報告醫(yī)師，配合搶救。6．飲食要清淡、細(xì)軟、少渣并易于消化，忌食生冷、油膩、辛辣、煎炸之品。嘔吐者暫禁飲食，可飲桔汁、淡鹽水、茶水等以補充水分，必要時遵醫(yī)囑靜脈補液。1．詢問病史：結(jié)婚年齡、丈夫健康狀況、性生活情況、月經(jīng)史、既往史、家族史、既往生育史、感染病史等。2．體格檢查：注意第二性征的發(fā)育，內(nèi)外生殖器的發(fā)育，有無炎癥、畸形、包塊及溢乳等。3．不孕癥特殊檢查：卵巢功能檢查如BBT、B超監(jiān)測排卵、陰道脫落細(xì)胞涂片、宮頸黏液結(jié)晶檢查、子宮內(nèi)膜活檢、女性激素測定等。輸卵管通暢試驗如通液、造影等。免疫因素檢查如抗精子抗體等。宮腔鏡檢查除外宮腔或子宮內(nèi)膜病變。腹腔鏡檢查探查病因。CT、MRI可排除垂體病變。11.正確答案:【評分要點】一、西醫(yī)診斷依據(jù)(1)右脅發(fā)作性疼痛3天。(2)神志清醒，精神不振，墨菲征(+)，腹部無壓痛及反跳痛。二、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析1．中醫(yī)辨證依據(jù)患者食用辛辣厚味，濕熱內(nèi)蘊，郁于肝膽，失于疏泄，氣阻絡(luò)痹，故右脅痛連背；膽汁上犯于口，故口苦；濕熱中阻，中焦氣機不利，升降失常，運化失調(diào)，故惡心、納呆；熱邪傷精，故小便黃赤；濕熱阻滯大腸，故大便不爽；舌淡紅、苔黃膩、脈弦滑均為肝膽濕熱之象。2．病因病機分析濕熱內(nèi)蘊，郁于肝膽，失于疏泄，氣阻絡(luò)痹。三、入院診斷1．西醫(yī)診斷急性膽囊炎。2．中醫(yī)疾病診斷脅痛。3．中醫(yī)辨證診斷肝膽濕熱。1．中醫(yī)治法清熱利濕。2．所選方劑名稱龍膽瀉肝湯加減。3．藥物組成、劑量及煎服法龍膽草6g、梔子12g、黃芩12g、通草12g、澤瀉15g、車前草15g、川楝子12g、青皮6g、郁金12g、茵陳15g、金錢草15g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。五、西醫(yī)治療原則與方法1．飲食治療禁食，靜脈補液及胃腸減壓等。2．控制感染可選氨芐青霉素等。3．解痙鎮(zhèn)痛可肌注阿托品等。12.正確答案:椎間盤位于相鄰兩椎體之間，有內(nèi)外、外兩部構(gòu)成，外部為纖維環(huán)，由多層呈環(huán)狀排列的纖維軟骨環(huán)組成，圍繞在髓核的周圍，可防止髓核向外突出，纖維堅韌而有彈性；內(nèi)部為髓核，是一種富有彈性的膠狀物質(zhì)，有緩和沖擊的作用。成年人，椎間盤發(fā)生退行性改變，纖維環(huán)中的纖維變粗，發(fā)生玻璃變性以致最后破裂，使椎間盤失去原有的彈性，不能擔(dān)負(fù)原來承擔(dān)的壓力。在過度勞損，體位驟變，猛力動作或暴力撞擊下，纖維環(huán)即可向外膨出，從而髓核也可經(jīng)過破裂的纖維環(huán)的裂隙向外突出，這就是所謂的椎間盤突出。2．散脈浮大無根，應(yīng)指散漫，按之消失，伴節(jié)律不齊，或脈力不勻，為元氣耗散，臟腑精氣欲絕，病情危重的征象。3．芤脈：浮大中空，按之如蔥管，應(yīng)指浮大而軟，按之上下或兩邊實而中間空。多因突然失血過多，血量驟然減少，營血不足，無以充脈，或津液大傷，血液不得充養(yǎng)，陰血不能維系陽氣，陽氣浮散所致。血崩、大咯血、外傷性大出血或嚴(yán)重吐瀉時均可出現(xiàn)。4．沉脈：輕取不應(yīng)，重按始得；舉之不足，按之有余。其脈搏顯現(xiàn)的部位較深。沉脈為里證的主脈。邪郁于里，氣血內(nèi)困則脈沉有力，屬于實證；若臟腑虛弱，正氣不足，陽虛氣陷不能升舉，則脈沉無力。5．伏脈：伏為深沉與伏匿之象。脈動部位比沉脈更深，需重按著骨始可應(yīng)指，甚至伏而不現(xiàn)，常見于邪閉、厥病和痛極的病人。多是邪氣內(nèi)伏，脈氣不得宣通所致。暴病出現(xiàn)伏脈為陰盛陽衰，或陰陽乖戾，常為厥脫證之征兆；久病見之為氣血虧損，陰枯陽竭之證。7．遲脈：脈來緩慢，一息脈動3～4至（一分鐘不滿60次）。遲脈為寒證的主脈，亦可見于邪熱結(jié)聚的里實證。遲而有力為實寒，遲而無力為虛寒。是寒邪凝滯陽氣失于宣通，或陽氣虛弱失于溫運而致。但邪熱結(jié)聚，經(jīng)隧阻滯，也可以出現(xiàn)遲脈，其指感遲而有力，伴腹?jié)M便秘、發(fā)熱等胃腸實熱證，如《傷寒論》陽明腑實證即屬此類，所以，脈遲不可一概認(rèn)為實寒證。另外，運動員或經(jīng)過體力鍛煉之人，在靜息狀態(tài)下脈來遲而緩和。正常人入睡后，脈率亦可見遲，都屬生理性遲脈。9．?dāng)?shù)脈：脈來急促，一息5～6至（每分鐘90次以上）。數(shù)脈是熱證的主脈，亦可見于虛證。數(shù)而有力為實熱，數(shù)而無力為虛熱。邪熱亢盛，氣血運行加速則脈數(shù)有力；久病陰虛，虛熱內(nèi)生則脈數(shù)無力或細(xì)數(shù)；浮大虛數(shù)，數(shù)而無力，按之空豁為虛陽外浮。此外，正常人在運動或情緒激動時，脈率加速。小兒脈率與年齡成反比，即年齡越小，脈率越快。兒童脈搏一息約六至（每分鐘110次左右）；嬰兒脈搏一息約七至（每分鐘120次左右），均為正常生理脈象。11．洪脈：脈形寬大，來盛去衰，來大去長，應(yīng)指浮大而有力，滔滔滿指，呈波濤洶涌之勢。洪脈主熱甚，多由邪熱亢盛，內(nèi)熱充斥而致脈道擴張，氣盛血涌所致；若泄利日久或嘔血、咯血致陰血虧損，元氣大傷亦可出現(xiàn)洪脈，但應(yīng)指浮取盛大而沉取無根，或見躁疾，此為陰精耗竭，孤陽將欲外越之兆。此外，夏令陽氣亢盛，脈象稍現(xiàn)洪大，為夏令之平脈。12.大脈：大脈是指脈體寬大，但無脈來洶涌之勢。大脈可見于健康人，其特點為大而和緩、從容，寸口三部皆大，為體魄健壯之征象。疾病時出現(xiàn)脈大，提示病情加重。脈大而數(shù)實為邪實，脈大而無力則為正虛。13．細(xì)脈：脈細(xì)如線，應(yīng)指明顯，切脈指感為脈道狹小，細(xì)直而軟，按之不絕。細(xì)脈主氣血兩虛，諸虛勞損；又主傷寒、痛甚及濕邪為病。營血虧虛不能充盈脈道，氣不足則無力鼓動血液運行，故脈道細(xì)小而軟弱無力；又有暴受寒冷或疼痛，脈道拘急而收縮，則脈細(xì)而兼弦緊，或濕邪阻遏脈道則脈象細(xì)緩。故細(xì)脈不得概言為虛。14.長脈：脈動應(yīng)指的范圍超過寸、關(guān)、尺三部，脈體較長。向前超逾寸部至魚際者稱為溢脈，向后超逾尺部者又稱履脈。長脈主陽證、實證、熱證。多由邪氣盛實，正氣不衰，邪正搏擊所致。脈長而洪數(shù)為陽毒內(nèi)蘊，長而洪大為熱深、癲狂；長而搏結(jié)為陽明熱伏；長而弦為肝氣上逆，氣滯化火或肝火夾痰。細(xì)長而不鼓者為虛寒病證。長脈亦可見于正常人。正常人氣血旺盛，精氣盛滿，脈氣盈余，故搏擊之勢過于本位，可見到長而柔和之脈，為強壯之象征。老年人兩尺脈長而滑實多長壽。故長脈亦是氣血充盛，氣機條暢的反映。15.短脈：脈動應(yīng)指范圍不足本位，只出現(xiàn)在寸或關(guān)部，尺脈常不顯。短脈主氣病。短而有力為氣郁，無力為氣損。氣郁血瘀或痰阻食積，阻滯脈道，致脈氣不能伸展而致者，脈短而有力；如氣虛不足，無力鼓動血行，則脈短而無力。16.虛脈：舉之無力，按之空豁，應(yīng)指松軟，是一切無力脈的總稱。虛脈以指感勢弱力薄為其特點。但是臨床上虛證有氣血陰陽的不同，故虛脈的形態(tài)亦不一，主要可分為二類：寬大無力類，如芤、散脈；細(xì)小無力類，如濡、弱、微脈。虛脈主虛證。多見于氣血兩虛。氣虛無力推動血行，搏擊力弱故脈來無力；氣虛不斂則脈道松弛，故按之空豁。血虛不能充盈脈道，則脈細(xì)無力。遲而無力多陽虛，數(shù)而無力多陰虛。17.弱脈：極軟而沉細(xì)的脈稱為弱脈。切脈時沉取方得，細(xì)而無力。主陽氣虛衰或氣血俱衰，血虛則脈道不充，陽氣虛則脈搏無力，多見于久病虛弱之體。18.微脈：極細(xì)極軟，按之欲絕，若有若無。多為陰陽氣血虛甚，鼓動無力所致。久病見之為正氣將絕，新病見之為陽氣暴脫。19.實脈：脈來充盛有力，其勢來盛去亦盛，應(yīng)指幅幅，舉按皆然，為一切有力脈的總稱。實脈主實證。由邪氣亢盛而正氣不虛，正邪相搏，氣血壅盛，脈道充滿所致，脈實而偏浮數(shù)為實熱證，實而偏沉遲為寒實證。如久病出現(xiàn)實脈則預(yù)后不良，往往為孤陽外脫的征兆，但必須結(jié)合其他癥狀加以辨別。實脈見于正常人，必兼和緩之象。為氣血超常，脈道充盈，鼓搏力強所致。一般兩手六部脈均實大，稱為實脈。20.滑脈：往來流利，如盤走珠，應(yīng)指滑利，往來之間有一種回旋前進(jìn)的感覺，可以理解為流利脈?；}主痰飲、食滯、實熱諸證?；}亦是青壯年的常脈，婦人的孕脈。滑而和緩之脈為平人之常脈，多見于青壯年。婦人脈滑而停經(jīng)，應(yīng)考慮妊娠。過于滑大則為有病。22．澀脈：形細(xì)而行遲，往來艱澀不暢，脈律與脈力不勻，應(yīng)指如輕刀刮竹，故可理解為不流利脈。澀脈主精傷、血少、痰食內(nèi)停、氣滯血瘀等證。澀而有力為實證，澀而無力為虛證。如精血衰少，津液耗傷，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，致血行不暢，往來艱澀的澀脈是澀而無力；痰食膠固、脈道不暢及血瘀氣滯導(dǎo)致血脈痹阻，則脈澀而有力。23.弦脈：端直以長，如按琴弦。切脈應(yīng)指有挺直和勁急感。臨床上弦脈的程度隨病情而變化，平人脈弦則"輕虛以滑，端直以長"；病輕者"如按琴弦"；病重者"如張弓弦"；若見脈象"如循刀刃"而有銳利堅勁的指感，為無胃氣的真臟脈。弦脈主肝膽病，諸痛證，痰飲等。亦見于老年健康者。弦為肝脈。寒熱諸邪、痰飲內(nèi)蓄、七情不遂、疼痛等原因，均可使肝失疏泄，氣機失常，經(jīng)脈拘急，血氣斂束不伸，．以致鼓搏壅迫，脈來勁急而弦。陰寒為病，脈多弦緊；陽熱所傷，脈多弦數(shù)；痰飲內(nèi)蓄，脈多弦滑；虛勞內(nèi)傷，中氣不足，肝木乘脾土，則脈來弦緩；肝病及腎，損及根本，則脈弦細(xì)。如脈弦勁如循刀刃，為生氣已敗，病多難治。除病理性弦脈外，春令平人脈象微弦，是因初春陽氣主浮而天氣猶寒，脈道稍帶斂束，故脈如琴弦之端直而挺然，此為春季平脈。健康人中年之后，脈多兼弦，老年人脈象多弦硬，為精血衰減的征象。24．緊脈：脈形緊急，如牽繩轉(zhuǎn)索，或按之左右彈指。緊脈指感比弦脈更加繃急有力。其形成原因主要為寒邪侵襲人體，阻礙陽氣。寒主收引，致脈道緊束而拘急。多見于風(fēng)寒搏結(jié)的實寒證，痛證和宿食內(nèi)阻等。25.革脈：革脈浮，搏指弦，中空外堅如按鼓皮，切脈時手指感覺有一定的緊張度。脈形如弦，按之中空，與芤脈浮虛而軟又有不同。是精氣不藏，氣無所戀而浮越于外的表現(xiàn)。所以多見于亡血、失精、半產(chǎn)、漏下等病證。26．濡脈浮而細(xì)軟，應(yīng)指少力，如絮浮水，輕手相得，重按不顯，又稱軟脈。濡脈主諸虛或濕困。多見于崩中漏下，虛勞失精或內(nèi)傷泄瀉，自汗喘息等病證。凡久病精血虧損，脾虛化源不足，營血虧少，陽氣虛弱，衛(wèi)表不固及中氣怯弱者，都可以出現(xiàn)濡脈。陰虛不能斂陽故脈浮軟；精血不充則細(xì)弱。此外，濕困脾胃，阻遏陽氣，也可以出現(xiàn)濡脈。27.結(jié)脈：結(jié)脈是指脈率比較緩慢而有不規(guī)律的歇止。結(jié)脈主陰盛氣結(jié)。由氣、血、痰、食停滯及寒邪阻遏經(jīng)絡(luò)，致心陽被抑，脈氣阻滯，故脈來遲滯中止，結(jié)而有力；由氣虛血弱致脈來遲而中止者，則脈結(jié)而無力。29．促脈：促脈是指脈率較速或快慢不定，間有不規(guī)則的歇止。促脈主陽盛實熱或邪實阻滯之證。陽邪亢盛，熱迫血行，故脈急數(shù)；熱灼陰津則津血衰少，心氣受損，致急行之血氣不相接續(xù)，故脈有歇止；若由氣滯、血瘀、痰飲、食積阻滯，脈氣接續(xù)不及，亦可產(chǎn)生間歇。二者均為邪氣內(nèi)擾，臟氣失常所致，故其脈來促而有力。如因臟氣衰敗，陰液虧耗，真元衰憊，致氣血運行不相順接而見脈促者，其脈必促而無力。14.正確答案:腎病綜合征是由各種病因和不同病理類型引起腎小球受損，表現(xiàn)為大量蛋白尿(>3.5G/D)、低蛋白血癥(30G/L)、水腫、高脂血癥一組臨床綜合征。15.正確答案:1．適當(dāng)控制飲食，減輕胃腸負(fù)擔(dān)，吐瀉嚴(yán)重及傷食泄瀉患兒可暫時禁食6～8小時，以后隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加飲食量。忌食油膩、生冷及不易消化的食物。2．保持皮膚清潔干燥，勤換尿布。每次大便后，宜用溫水清洗臀部，并撲上爽身粉。防止發(fā)生紅臀。3．密切觀察病情變化，防止發(fā)生泄瀉變證。1．毒蕈堿樣癥狀惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。2．煙堿樣癥狀：面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣。患者常有全身緊束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。17.正確答案:一般資料：鐘某，男，56歲，已婚，工人，2010年11月7日初診。主訴：發(fā)熱、頭痛2天?，F(xiàn)病史：患者于2天前因天氣變化受涼后引發(fā)發(fā)熱、鼻塞、流涕。未診治。今日見惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸重，鼻塞聲重。吐痰稀薄色白，就診。現(xiàn)癥見：惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸重，鼻塞聲重。吐痰稀薄色白，飲食及二便正常。既往史：既往體健，無其他病史及傳染病史。其他情況：無特殊記載。一般情況：神清語利，精神可，形體適中，體態(tài)如常。舌苔薄白而潤，脈浮緊。皮膚黏膜：未見異常。頭頸胸腹：頭頸未見異常，咽部充血，扁桃體不大，心率70次／分，其他未見異常。脊柱四肢：未見異常生理反射存在，病理反射未引出。實驗室檢查：胸部X線片示：心肺未見異常。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸重，鼻塞聲重，吐痰稀薄色白等，中醫(yī)診斷為感冒?；颊甙Y見惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸重，鼻塞聲重，吐痰稀薄色白舌苔薄白而潤，脈浮緊等，辨為風(fēng)寒表證。病因病機分析：因風(fēng)寒襲表，腠理閉塞，衛(wèi)陽被郁，故惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸重，鼻塞聲重，吐痰稀薄色白，舌苔薄白而潤，脈浮緊等。西醫(yī)診斷依據(jù)(3)體征：咽部充血，雙扁桃體不大，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音。(4)實驗室檢查：胸部X線片示：心肺未見異常。診斷：中醫(yī)診斷：感冒風(fēng)寒表證麻黃6G，桂枝6G，荊芥10G，防風(fēng)10G，杏仁9G，桔梗10G，甘草6G。服法：水煎服，每日1劑，每次150ml，每日2次，早晚分服。(1)飲食宜清淡。(1)一般治療：休息、多飲水，保持室內(nèi)空氣流通。(2)對癥治療：可用復(fù)方阿司匹林0.5G，每日3次。(3)抗菌藥物治療：合并細(xì)菌感染常選青霉素、第一代頭孢菌素或大環(huán)內(nèi)酯類。(4)抗病毒藥物治療：可選利巴韋林或病毒靈等。18.正確答案:1)舌與臟腑氣血的關(guān)系：心和脾胃與舌的關(guān)系最為密切，舌為心之苗竅，又為脾之外候，舌苔乃胃氣所熏蒸所化。舌體（質(zhì)）的血絡(luò)最豐富，與心主血脈的功能有關(guān)。舌的靈活運動，可調(diào)節(jié)聲音，形成語言，義與心主神明有關(guān)，因此，舌象首先反映心的功能活動，而心為五臟六腑之大主，主宰全身臟腑氣血的功能活動，所以望舌亦可以了解臟腑氣血的疾病。2)舌與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系：舌和臟腑是通過經(jīng)絡(luò)和經(jīng)筋循行，直接或間接地聯(lián)系起來的。手少陰心經(jīng)之別系舌本；足太陰脾經(jīng)連舌本，散舌下；足少陰腎經(jīng)夾舌本；足厥陰肝經(jīng)絡(luò)舌本；足太陽之筋，其支者，別入絡(luò)舌本；足少陽之筋，入系舌本等。臟腑的精氣上榮于舌，臟腑的病變也必然影響精氣而反映于舌象。3)臟腑在舌面上的分布：舌尖屬心肺，舌邊屬肝膽，中心屬脾胃，舌左邊屬肝，右邊屬膽，舌根屬腎。第3卷一.綜合考核題庫(共18題)1.望皮膚2.房室傳導(dǎo)阻滯診斷及治療3.消渴調(diào)護4.【病例摘要】患者，女，27歲?；颊哂诎朐虑俺霈F(xiàn)發(fā)熱微惡寒、咽喉腫痛、肢體酸痛，經(jīng)抗菌、消炎止痛等處理后，咽喉腫痛消除，但肢體疼痛加重。現(xiàn)癥：四肢肘膝關(guān)節(jié)疼痛呈游走性，痛處皮溫較高，得冷則舒，微惡風(fēng)，汗出較多，口渴心煩，納呆，大便黏膩不下，小便黃。患者平素喜食辛辣。根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。5.【病例摘要】張某，女，37歲，農(nóng)民。初診：2011年2月27日?！敬痤}要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治6.【病例摘要】患者，女，10個月。2天前進(jìn)食復(fù)雜，夜臥不安，凌晨突然嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，繼而腹瀉，大便多為水樣，瀉下急迫，量多，氣味臭穢，無膿血，小便色黃，量少，無便前后哭鬧。查體：T37.8℃，P132次／分，R36次／分。神情，精神可，皮膚彈性可，前囟未閉1cm×0.6cm，心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛，舌質(zhì)紅苔黃膩，指紋紫滯，現(xiàn)于風(fēng)關(guān)。輔助檢查：白細(xì)胞(WBC)7.9×10／L，中性粒細(xì)胞(N)0.39，淋巴細(xì)胞(L)0.61。大便檢查水樣便，鏡檢見脂肪球(++)?！敬痤}要求】根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手近端指關(guān)節(jié)酸脹，伴晨僵1小時，未重視。1個月后漸及周身，未診治。今年5月癥狀加重，關(guān)節(jié)疼痛腫脹，行動困難，曾在當(dāng)?shù)卦\治，血沉85mm/h，類風(fēng)濕因子150U/L，C反應(yīng)蛋白156mg/L，對癥治療效果不佳而就診?，F(xiàn)癥見：精神、飲食差，雙手近端指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、頸椎、足趾、踝、膝、髖關(guān)節(jié)疼痛，部分腫脹，無畸形，活動受限，生活不能自理，伴晨僵，低熱，二便正常。舌紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)?；颊呒韧w健，無肝炎、結(jié)核病史及藥物過敏史。查體：T37.5℃，P96/min，R19/min，BP100/70mmHg。營養(yǎng)中等，痛苦病容。心肺腹（-），雙手近端指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、頸椎、足趾、踝、膝、髖關(guān)節(jié)壓痛，局部皮溫高，不紅，部分腫脹，活動受限。血、尿、糞常規(guī)正常；血沉101mm/h；心電圖：正常；抗溶血性鏈球菌"O"：陰性；類風(fēng)濕因子：120U/L；X線片：雙手正位可見類風(fēng)濕性改變。【答題要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治8.腎病綜合征鑒別診斷10.支氣管哮喘處理原則11.水腫病因12.腹痛病因病機13.圍絕經(jīng)期綜合征診斷15.【病例摘要】某女，30歲，教師。于2011年1月4日就診?；颊哂?天前食辛辣肥甘之品后，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿道灼痛，患者未予重視，又食肥甘厚味之品，今日不適癥狀加重而來診治?，F(xiàn)癥見：尿頻、尿急，排尿時自覺尿道灼痛，小腹脹痛，不思飲食，睡眠欠佳，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)滑。T36.6℃，P80/min，R18/min，BP120/80mmHg。小腹正中壓痛，無反跳痛，雙腎區(qū)無叩痛。尿常規(guī)檢查：白細(xì)胞+++，細(xì)菌培養(yǎng)示：有大腸桿菌生長。泌尿系B超示：未見異常?！敬痤}要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治16.潰瘍性結(jié)腸炎診斷17.心絞痛處理原則18.嘔吐調(diào)護第3卷參考答案1.正確答案:皮膚為一身之表，衛(wèi)氣循行其間，內(nèi)合臟腑。感受外邪，皮表首當(dāng)其沖。臟腑氣血的病變，也可通過經(jīng)絡(luò)反映于肌表。因此，望皮膚色澤、形態(tài)的異常，可以了解邪氣的性質(zhì)和氣血津液的盛衰，測知內(nèi)臟的病變，判斷疾病的預(yù)后。疹：形如粟粒，色紅而高起，摸之礙手，多有風(fēng)熱，時疫侵襲肺衛(wèi)，發(fā)于肌表而致，由于病機不同而分為麻疹、風(fēng)疹、癮疹，各類疹的比較見下表。2)白：白色粟粒狀疹，內(nèi)含漿液，晶瑩光亮，是濕溫、暑濕濕郁肌膚所致。白有晶、枯之分。3)瘡瘍疽：漫腫無頭，膚色不變，不熱少痛，屬陰證，寒痰凝滯，致五臟風(fēng)毒積熱。2.正確答案:1．第一度房室傳導(dǎo)阻滯診斷：①無自覺癥狀，可僅有第一心音減弱；②心電圖表現(xiàn)：每個心房沖動都傳導(dǎo)至心室，但P-R間期超過0.20s，QRS波群形態(tài)正常。2．第二度MoBitzⅠ型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象）診斷：①心室率明顯緩慢者，可有乏力、頭暈、心悸、氣短等，第一心音強弱不等，有心跳間歇；②心電圖表現(xiàn)：A．P-R間期遞增直至一個P波受阻不能下傳心室；B．相鄰P-R間期呈遞減，直至一個P波不能下傳心室；C．包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍；D．上述表現(xiàn)周而復(fù)始，形成4：3、3：2等房室傳導(dǎo)。3．第二度MoBitzⅡ型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏現(xiàn)象）診斷：①癥狀同MoBitzⅠ型，有心跳間歇，但第一心音強度相等；②心電圖表現(xiàn)：心房沖動傳導(dǎo)突然阻滯，但P-R間期恒定不變（正?；蜓娱L），間有P波后QRS波脫落，形成3:2、2：1等房室傳導(dǎo)。治療：如心室率過慢，伴有血流動力學(xué)障礙，甚至有ADAms-StokEs綜合征發(fā)作者，應(yīng)給予適當(dāng)治療（同第三度）。4．第三度房室傳導(dǎo)阻滯診斷：①常有眩暈、乏力、心悸或阿-斯綜合征發(fā)作。心率慢而規(guī)則，30～40次／分，第一心音強弱不等，有"大炮音"；②心電圖表現(xiàn)：A．心房與心室活動各自獨立，互不相關(guān)，P波與QRS波完全無關(guān)；B．心房率快于心室率，但房率、室率勻齊；C．心室起搏點通常在阻滯部位稍下方，心室率40～60次／分，QRS波群形態(tài)正常，心律亦較穩(wěn)定；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)的遠(yuǎn)端，心室率可低至40次／分以下，QRS波群增寬，心室節(jié)律常不穩(wěn)定。治療：心室率過慢者，給予阿托品（0.5～2.0mG，靜脈注射），可提高心室率，適用于阻滯位于房室結(jié)的患者。異丙腎上腺素（1～4μmin靜脈滴注）可用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，但應(yīng)用于急性心肌梗死時要十分慎重，因為可能導(dǎo)致嚴(yán)重的室性心律失常。對于癥狀明顯，心室率明顯緩慢者，應(yīng)及早安置臨時性或永久性人工心臟起搏器。3.正確答案:1．陰虛燥熱患者住室宜涼爽通風(fēng)。定期檢驗空腹和飯后2h的血糖和尿糖變化。認(rèn)真記錄24h出入量，每周定時測體重。2．觀察患者飲水進(jìn)食量、尿量及尿的顏色和氣味。觀察患者的神志、視力、血壓、舌象、脈象和皮膚情況，做好記錄。如觀察到以下情況，立即報告醫(yī)師，醫(yī)護協(xié)作處理：(2)頭痛頭暈、食欲不振、惡心嘔吐、煩躁不安，甚至呼吸有爛蘋果氣味的酮癥酸中毒時。(3)出現(xiàn)神昏、呼吸深快、血壓下降、肢冷脈微欲絕等癥狀。3．對重證患者做好口腔和皮膚護理，嚴(yán)防口腔潰瘍和壓瘡發(fā)生。若有皮膚瘙癢、癤腫、癰疽、目疾、足痿、淋證和中風(fēng)等，應(yīng)及時進(jìn)行對癥處理。降糖藥物的用藥類別、時間、途徑和藥量必須嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行。注意用藥后效果及反應(yīng)。．4．飲食護理(1)嚴(yán)格按醫(yī)囑進(jìn)食，認(rèn)真控制主食量，每天的飲食總熱量要在符合疾病和身體需要的前提下妥善安排。(2)用餐要定時定量，如能少量多餐則更佳。外出時應(yīng)攜帶必要的食物，以保證按時進(jìn)食。(4)在血糖和尿糖控制后，可吃一些梨、西瓜、橙子等，平時可用黃瓜、番茄代水果。5．根據(jù)患者具體情況選擇運動療法，如散步、打太極拳、練氣功、騎自行車等。時間安排在飯后1小時左右開始，持續(xù)半小時為好。以運動后脈搏在120次／分左右、不感到疲勞為宜。重癥患者應(yīng)臥床休息。6．加強情志護理，消除患者憂慮和恐懼，增強與慢性疾病作斗爭的信心，保持樂觀情緒，積極配合治療。7．做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)，使患者及家屬了解本病的病因、誘因和治療的基本原則，以積極配合治療，并教會患者用簡易方法自我檢測血糖和尿糖，以及觀察病情及其并發(fā)癥的基本常識。合理安排生活起居，正確控制飲食和按時用藥，注意勞逸結(jié)合，節(jié)制房事，適當(dāng)參加文娛活動和體育鍛煉。隨身攜帶保健卡和食物，以防低血糖發(fā)生便于及時搶救，并要患者定時來院復(fù)查。4.正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)(1)半月前有上呼吸道感染病史。(2)四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛。(3)實驗室檢查：抗溶血性鏈球菌"O"陽性；血沉30mm／h;類風(fēng)濕因子陰性；X線片示雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片未見異常。二、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析1．中醫(yī)辨證依據(jù)四肢肘膝關(guān)節(jié)疼痛呈游走性，痛處皮溫較高，得冷則舒，微惡風(fēng)，汗出較多，口渴心煩，納呆，大便黏膩不下，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)辨為風(fēng)濕熱痹。2．病因病機分析患者平素喜食辛辣，濕熱內(nèi)生，復(fù)感風(fēng)熱，內(nèi)濕與風(fēng)熱交感，襲于肌表則發(fā)熱惡寒，風(fēng)熱之邪上攻咽喉，則咽喉腫痛，濕熱之邪流注肌肉、關(guān)節(jié)經(jīng)脈，故關(guān)節(jié)紅腫熱痛；汗出，煩躁，便黏，溲黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)均為濕熱之象。三、入院診斷1．西醫(yī)診斷風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。2．中醫(yī)疾病診斷痹癥。3．中醫(yī)辨證診斷風(fēng)濕熱痹。1．中醫(yī)治法清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。2．所選方劑名稱白虎加桂枝湯合宣痹湯加減。3．藥物組成、劑量及煎服法生石膏12G、知母1OG、黃柏1OG、連翹15G、桂枝12G、防己15G、杏仁1OG、薏苡仁30G、滑石15G、赤芍15G;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。1．一般治療休息、戒煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通；清淡飲食，忌辛辣、肥甘，避風(fēng)寒濕邪，注意休息。2．藥物治療阿司匹林，腎上腺皮質(zhì)激素，青霉素。5.正確答案:基本資料：張某，女，37歲，農(nóng)民。初診：2011年2月27日。主訴：發(fā)現(xiàn)頸部腫物5月。過敏史：未發(fā)現(xiàn)。其他情況：無特殊情況。體格檢查：t37.1℃，p118/min，r24/min，bp130/85mmhg。一般情況：神志清楚，語言流利，查體合作，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。皮膚、黏膜、淋巴結(jié)：無異常。頭頸部：頸前正中部位突起，約有雞蛋大，中部微凹陷，皮色如常。胸腹部：無異常。脊柱四肢：無異常。神經(jīng)系統(tǒng)：無異常。輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)正常；甲狀腺彩超示甲狀腺彌漫性腫大，行ⅰ吸碘功能試驗示：吸碘功能為76%。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者頸前正中部位突起，約有雞蛋大，中部微凹陷，中醫(yī)診斷為癭瘤。根據(jù)患者皮色如常，手指顫抖，面部烘熱，口苦，煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)，辨為肝火旺盛證。因肝經(jīng)循行于喉，肝氣不舒，氣機不暢，氣郁日久化火，故見頸前正中部位突起；面部烘熱，口苦，煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)均為肝火旺盛之象。西醫(yī)診斷依據(jù)：2．甲狀腺彩超示甲狀腺彌漫性腫大，行ⅰ吸碘功能試驗示：吸碘功能為76%。西醫(yī)鑒別診斷：本病需與以下疾病相鑒別：1．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢甲狀腺增生呈結(jié)節(jié)性，甲狀腺彩超有助于鑒別。診斷：中醫(yī)診斷：癭瘤（肝火旺盛證）西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥治法：清肝瀉火。方藥：梔子清肝湯合消瘰丸加減。調(diào)護：調(diào)情志，調(diào)飲食，忌辛辣刺激食物。1．一般治療注意休息，解除精神壓力，避免精神刺激和勞累過度。2．ⅰ治療。4．控制甲狀腺素的合成與釋放常首選丙硫氧嘧啶。(1)瀉下水樣便4小時。(2)t37.8℃，皮膚彈性可,前囟未閉1cm×0.6cm。(3)血常規(guī)：wbc7.9×10／l，n0.39，l0.61。大便常規(guī)：水樣便，鏡檢見脂肪球(++)。二、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析三、入院診斷1．西醫(yī)診斷小兒腹瀉。2．中醫(yī)疾病診斷泄瀉。3．中醫(yī)辨證診斷濕熱瀉。1．中醫(yī)治法清熱利濕。五、西醫(yī)治療原則與方法3．微生態(tài)療法。4．腸黏膜保護劑。7.正確答案:基本資料：吳某，女，56歲，已婚，退休。2010年10月10日就診。主訴：周身關(guān)節(jié)腫痛1年，加重5月?，F(xiàn)病史：患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手近端指關(guān)節(jié)酸脹，伴晨僵1小時，未重視。1個月后漸及周身，未診治。今年5月癥狀加重，關(guān)節(jié)疼痛腫脹，行動困難，曾在當(dāng)?shù)卦\治，行血沉85mm/h，類風(fēng)濕因子150U/L，C反應(yīng)蛋白156mG/L，對癥治療效果不佳而就診。現(xiàn)癥見：精神飲食差，雙手近端指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、頸椎、足趾、踝、膝、髖關(guān)節(jié)疼痛，部分腫脹，無畸形，活動受限，生活不能自理，伴晨僵，低熱，二便正常。舌紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。患者既往體健，無肝炎、結(jié)核病史及藥物過敏史。查體：T37.5℃，P96/min，R19/min，BP100/70mmHG。營養(yǎng)中等，痛苦病容。心、肺、腹（-），雙手近端指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、頸椎、足趾、踝、膝、髖關(guān)節(jié)壓痛，局部皮溫高，不紅，部分腫脹，活動受限。既往史：既往體健，無肝炎、結(jié)核病史及藥物過敏史。其他情況：無特殊。體格檢查：T37.5℃，P96/min，R19/min，BP100/70mmHG。神清語利，痛苦病容，形體適中，步履遲緩。舌紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。全身皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛。頭顱五官端正，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。咽部無充血，雙扁桃體不大。氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)語顫音正常，雙肺叩診清音，肺肝相對濁音界在右側(cè)第5肋間隙，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音；心前區(qū)無隆起，叩診心界不大，心率96/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩診鼓音，無移動性濁音，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，雙手近端指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、頸椎、足趾、踝、膝、髖關(guān)節(jié)壓痛，局部皮溫高，不紅，部分腫脹，活動受限。未發(fā)現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)及紅斑，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者周身關(guān)節(jié)疼痛，痛處皮溫高，關(guān)節(jié)屈伸不利，舌紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)等中醫(yī)診斷為痹證。辨證為熱痹。病因病機分析：風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血瘀滯不通，不通則痛，可見關(guān)節(jié)腫痛。痹癥日久郁而化熱，可見低熱，局部皮溫高，舌紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)均為熱痹之象。1．病史1年前出現(xiàn)周身關(guān)節(jié)腫痛，伴晨僵，大于1小時。2．臨床癥狀四肢關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利，痛處皮溫高。4．實驗室檢查類風(fēng)濕因子：陽性；抗溶血性鏈球菌"O"：陰性；血沉101mm/h;心電圖：正常；X線片：雙手正位可見類風(fēng)濕性改變。1．骨關(guān)節(jié)炎在中老年人多發(fā)，主要累及膝、髖等負(fù)重關(guān)節(jié)?；顒訒r關(guān)節(jié)痛癥狀加重，可有關(guān)節(jié)腫脹和積液。部分患者的遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登結(jié)節(jié)，而在近端指間關(guān)節(jié)可出現(xiàn)布夏爾結(jié)節(jié)。骨關(guān)節(jié)炎患者很少出現(xiàn)對稱性指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)受累，無類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，晨僵時間短或無晨僵。此外，骨關(guān)節(jié)炎患者ESR多為輕度增快，而RF陰性。X線顯示關(guān)節(jié)邊緣增生或骨贅形成，晚期可由于軟骨破壞出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄。2．風(fēng)濕熱多見于青少年，其關(guān)節(jié)特點為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，少有關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)外癥狀包括有明確鏈球菌感染史，發(fā)熱、心肌炎、環(huán)形紅斑；血清抗溶血性鏈球菌"O"滴度升高。中醫(yī)診斷：痹證（熱痹）治法：清熱利濕，通經(jīng)止痛。生石膏15G，知母15G，黃柏10G，連翹10G，桂枝10G，蠶砂15G，防己10G，薏苡仁30G，荊芥5G。調(diào)護：1．清淡飲食，忌食生冷。2．避風(fēng)寒濕。3．注意休息。西醫(yī)治療原則：1．藥物治療非甾體類抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥、生物制劑、糖皮質(zhì)激素。2．外科手術(shù)治療。2．糖尿病性腎?。禾悄虿∧I病臨床表現(xiàn)與原發(fā)性腎病綜合征非常相似，但糖尿病腎病者多見于成年。有糖尿病病史及血糖、尿糖、糖耐量異常，同時眼底多有微血管瘤。激素治療效果差而且糖尿加重。多伴有持續(xù)性不同程度高血壓和腎功能損害，尿紅細(xì)胞多不增加。3．紅斑狼瘡性腎炎：某些紅斑狼瘡主要表現(xiàn)是腎病綜合征，而體溫、皮膚及關(guān)節(jié)炎特點不一定存在，尤其是年輕女性必須鑒別。狼瘡性腎炎患者狼瘡細(xì)胞及抗DNA抗核因子陽性，血清補體，尤其