2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試歷年真題精華集選附答案

2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試歷年真題精華集選附答案（圖片大小可自由調(diào)整）第1卷一.綜合考核題庫(kù)(共40題)1.【病例摘要】患者，男，39歲?；颊?年前因勞累后出現(xiàn)頭暈、頭重，休息后緩解，不伴頭痛、嘔吐，血壓165／1OOmmHg，未做系統(tǒng)檢查及治療，6天前患者勞累后又出現(xiàn)頭暈、頭重如蒙，惡心乏力，食欲不振，納呆，伴視物模糊。查體：T36.2℃，P81次／分，R20次／分，BP170／105mmHg，神志清，體態(tài)偏胖，心界不大，心律齊，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈滑。輔助檢查：頭顱CT未見(jiàn)異常，心電圖正常?！敬痤}要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書(shū)面辨證論治。3.病例摘要：何某，女，46歲。1991年7月22日初診。6天前，與同事發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，出現(xiàn)右上腹及脅肋部陣陣疼痛，牽及右背及肩胛，入某醫(yī)院就診，西醫(yī)診斷為膽囊炎，用消炎止痛藥無(wú)效?？滔掳Y見(jiàn)：脅肋脹痛，走竄不定，疼痛每因情志喜怒而增減，胸悶脘痞，飲食減少，噯氣頻作，善太息。舌苔薄，脈弦。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。4.【病例摘要】患者，女，65歲。【答題要求】(2)請(qǐng)與二度竇房傳導(dǎo)阻滯相鑒別。6.病例摘要：鄧某，男，37歲，已婚，農(nóng)民。2014年1月15日初診?；颊?周前勞累后出現(xiàn)便血，伴少氣乏力?，F(xiàn)癥：便血色紫暗，食少、體倦、面色萎黃，心悸少寐，舌質(zhì)淡，脈細(xì)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與痔瘡相鑒別。7.風(fēng)濕熱8.脈診方法10.病例摘要：劉某，女，24歲，未婚，學(xué)生?；颊?日前受風(fēng)后出現(xiàn)咳嗽，咽痛口干，咯少量黏痰，身微熱?？滔掳Y見(jiàn)：咳嗽頻劇，身微熱，微惡風(fēng)，咽痛口干，咯痰色白質(zhì)黏，不易咯出，納尚可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈浮滑。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與喘證相鑒別。11.病例摘要：患者3個(gè)月前因工作原因出現(xiàn)入睡困難，需1～2小時(shí)入睡，服用養(yǎng)心安神藥物可有所改善。近2周上述癥狀加重，遂前來(lái)就診?？滔掳Y見(jiàn)：入睡困難，睡后易醒，夢(mèng)多，胸悶納差，時(shí)感惡心，白日頭昏不適。舌偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與健忘相鑒別。12.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎13.病例摘要：劉某，女，35歲，已婚，職員。2016年3月26日初診?；颊呓鼇?lái)脾氣暴躁，易怒。1周前出現(xiàn)咳嗽、咳痰?，F(xiàn)癥：咳嗽呈陣發(fā)性，表現(xiàn)為上氣咳逆陣作，咳時(shí)面赤，痰滯咽喉而咯之難出，量少質(zhì)黏，胸脅脹痛，癥狀可隨情緒波動(dòng)而增減，舌紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。15.按診的手法有哪些?各有何應(yīng)用特點(diǎn)及意義?16.病例摘要：昊某，女，53歲，已婚，干部。2015年12月17日初診?；颊呓?年來(lái)，口渴引飲，能食與便溏并見(jiàn)，精神不振，四肢乏力，形體逐漸消瘦，舌質(zhì)淡紅，苔白而干，脈弱。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與癭病相鑒別。17.【病例摘要】患者，男，70歲?；颊咭蚯榫w刺激，突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不利，麻木，不能站立，語(yǔ)言謇澀，口角向右歪斜，伴頭暈耳鳴，夜寐不安，不嘔吐。既往有高血壓病史多年，常覺(jué)頭暈。查體：T36.8℃，P90次／分，R20次／分，BP160/105mmHg。神志清楚，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射可，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，左上肢肌力1級(jí)，左下肢肌力1～2級(jí)，肌張力減弱，右側(cè)肢體正常，病理征未引出。舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦細(xì)數(shù)。【答題要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書(shū)面辨證論治。(2)請(qǐng)與顱內(nèi)占位病變相鑒別。18.病例摘要：傅某，男，48歲，已婚，工人。2016年3月19日初診?；颊咂剿匦郧榧痹暌着?。3天前與家人吵架后，出現(xiàn)頭部脹痛，無(wú)嘔吐，無(wú)意識(shí)障礙，遂來(lái)就診。現(xiàn)癥：頭昏脹痛，兩側(cè)為重，面紅口苦，心煩易怒，夜寐不寧，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與眩暈相鑒別。19.【病例摘要】患者6天前由于受涼引起惡寒發(fā)熱，頭痛，全身不適，鼻塞流涕，咽喉疼痛。查體：T37.3℃，P88次／分，R21次／分，BP126/80mmHg。急性病容，咽部略紅，雙扁桃體無(wú)腫大，心律齊，雙肺叩診呈清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊。【答題要求】(2)請(qǐng)與大葉性肺炎相鑒別。20.病例摘要：孫某，男，35歲，已婚，教師?；颊?0天前食用海鮮后出現(xiàn)全身泛發(fā)丘疹水皰，搔抓滲液，伴有劇烈瘙癢，近5天癥狀加重。刻下癥：全身泛發(fā)紅斑、丘疹，水皰，糜爛，滲液，并散在膿皰，皮損邊界不清，伴劇烈瘙癢。胸悶納呆，口苦，大便干，小便赤少。舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)?；颊呒韧泻ｕr過(guò)敏史。查體：頭面頸部未見(jiàn)異常，心肺腹（-）。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。21.病例摘要：吳某，男，45歲，已婚，農(nóng)民。2013年10月29日初診。半年前出現(xiàn)喉中痰涎壅盛，鳴聲如吹哨笛?，F(xiàn)癥：喘急胸滿(mǎn)，但坐不得臥，咯痰黏膩難出，無(wú)明顯寒熱傾向，面色青暗，起病多急，常倏忽來(lái)去，發(fā)前自覺(jué)鼻、咽、眼、耳發(fā)癢，噴嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，隨之迅即發(fā)作，舌苔厚濁，脈滑實(shí)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與喘證相鑒別。22.病例摘要：林某，女，45歲，已婚，職員。2013年3月6日初診。患者素體虛弱，一周前勞累后出現(xiàn)發(fā)熱，熱勢(shì)不高?，F(xiàn)癥：低熱，熱勢(shì)不退，伴有倦怠乏力，氣短懶言，自汗，食少便溏等癥狀，平素易于感冒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。23.李某，女，23歲．營(yíng)業(yè)員，2004年8月9日初診。1天前因天氣炎熱下河游泳，次日即感覺(jué)小便不適，尿頻、尿急、尿痛，伴腰痛不適，惡寒，發(fā)熱，口干喜冷飲，口苦，嘔惡，自服“感康”后發(fā)熱不退，微惡寒，腰部酸脹疼痛明顯，小便短數(shù)，灼熱刺痛，溺色黃赤，食欲不振，大便干結(jié)，遂于今日來(lái)診。T39．1℃，P100次／分，R20次／分，BP120／80mmHg，神志清，發(fā)熱面容，雙肺呼吸音正常，未聞及干、濕啰音，心律齊，腹部平軟，無(wú)壓痛，肝脾未捫及，雙腎區(qū)叩擊痛，雙下肢不腫。舌質(zhì)紅、舌苔黃膩、脈滑數(shù)。尿常規(guī)：蛋白(－)，鏡檢：白細(xì)胞8～10個(gè)／HP，紅細(xì)胞(－)；血常規(guī)：WBC12．8×10／L，N89％，L11％；雙腎B超：雙腎無(wú)明顯異常。24.張某，女，40歲，工人，2004年9月20日初診。1個(gè)半月前因與家人爭(zhēng)吵后出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，咳時(shí)面紅，痰少質(zhì)黏難咯，咳時(shí)痛引兩脅，口干苦。1個(gè)多月來(lái)自服各種止咳化痰藥物，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。T36．5℃，P92次／分，BP130／70mmHg，神清，精神欠佳，咽部充血，雙側(cè)扁桃體不腫大，雙肺呼吸音清，心率92次／分，律齊，無(wú)雜音，舌紅，苔薄黃，少津，脈弦數(shù)。血常規(guī)：WBC6．7×10／L，N70％；胸片：雙下肺紋理增粗。平素性情抑郁，喜太息。既往有慢性支氣管炎病史2年。答題要求：(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與外感發(fā)熱相鑒別?；颊撸?，54歲。查體：T36.5℃，P80次／分，R21次／分，BP160／1OOmmHg。舌紫暗苔薄白，脈弦澀。輔助檢查：心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型，Q波深寬，ST抬高，V～VT波倒置?！敬痤}要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書(shū)面辨證論治。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與口僻相鑒別。28.慢性腎衰竭29.呂某，男，58歲，2003年8月初診。因上肢麻木、運(yùn)動(dòng)障礙逐漸加重3個(gè)月，2003年11月18日入骨科住院。患者半個(gè)月前開(kāi)始左上肢前臂麻木，數(shù)日后延及左上肢，左手不能持物，不能拿飯碗、系鞋帶、系扣子，不能執(zhí)筆拿針。不久后右手及右上肢麻木，精細(xì)動(dòng)作亦受限。上肢靈活性欠佳逐漸加重。既往無(wú)外傷史。現(xiàn)頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木，舌質(zhì)暗，脈弦；骨科檢查：患者臥床，起立行走較困難。血壓170／90mmHg，四肢肌張力正常，肌力：兩側(cè)上肢Ⅰ級(jí)，兩側(cè)下肢Ⅴ級(jí)。兩側(cè)C5-7痛覺(jué)、觸覺(jué)減弱，本體感覺(jué)消失。兩側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射亢進(jìn)，兩側(cè)膝腱反射、跟腱反射亢進(jìn)，未引出病理反射。兩側(cè)指鼻試驗(yàn)陽(yáng)性。兩手夾紙?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。兩手骨間肌、魚(yú)際肌萎縮，兩手皮膚干燥、無(wú)汗。CT脊髓造影顯示：第1～2層(相當(dāng)于C4-5間隙處)脊髓受壓變形，局部密度增高。CT值73．89H。X線頸椎正側(cè)位片顯示：C3-7椎體骨質(zhì)增生，C5-6椎間隙稍窄，頸韌帶鈣化。30.病例摘要：常某，男，74歲，已婚，退休干部。2016年1月26日初診。患者有頭痛病史，1天前突然發(fā)病，半身不遂，口舌歪斜，神識(shí)不清?，F(xiàn)癥：頭痛眩暈，心煩易怒，半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)語(yǔ)謇，神識(shí)欠清，肢體強(qiáng)急，痰多而黏，伴腹脹，便秘，舌質(zhì)有瘀斑，苔黃膩，脈弦滑。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與口僻相鑒別。31.病例摘要：石某，女，38歲，已婚，職員，2015年9月29日初診?；颊咂剿赜粲艄褮g，月經(jīng)基本正常，近半年來(lái)因家庭瑣事煩悶抑郁，自覺(jué)小腹脹滿(mǎn)，有包塊，積塊不堅(jiān)，推之可移，或上或下，痛無(wú)定處，舌苔薄潤(rùn)，脈沉弦。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與癃閉相鑒別。32.產(chǎn)后發(fā)熱(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與喘證相鑒別。34.便秘35.病例摘要：徐某，男，42歲，已婚，干部。2015年9月8日初診?；颊?2小時(shí)前出現(xiàn)右下腹痛，逐漸加重?，F(xiàn)腹痛劇烈，高熱不退，時(shí)時(shí)汗出，煩渴，惡心嘔吐，腹脹，大便似痢不爽。查體：腹平坦，無(wú)胃腸型，全腹壓痛，反跳痛，腹肌緊張，未觸及包塊，腸音弱。舌紅絳而干，苔黃厚干燥，脈洪數(shù)。答題要求：(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與胃、十二指腸潰瘍穿孔相鑒別。36.病例摘要：李某，女，37歲，教師。3個(gè)月前月經(jīng)后出現(xiàn)心悸、頭暈，活動(dòng)后明顯，平素月經(jīng)量多。多方尋醫(yī)治療，癥狀改善不明顯，為求中醫(yī)治療，來(lái)診?？滔掳Y見(jiàn)：心悸、頭暈，活動(dòng)后尤甚，靜臥則減；健忘，失眠多夢(mèng)，面色不華，口唇色淡，乏力。舌淡紅，苔少，脈細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb95g/L，MCV75fl，MCHC29%，白細(xì)胞5.1×10/L，血小板121×10/L；血清鐵蛋白110μg/L。心電圖正常。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與肺癆相鑒別。(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與奔豚相鑒別。38.特發(fā)性血小板減少性紫癜39.頭痛40.病例摘要：患者工地工人，平素體力勞動(dòng)較重。半月前扛重物時(shí)不慎"扭傷"腰部，開(kāi)始出現(xiàn)腰部疼痛，活動(dòng)受限，昨日出現(xiàn)右下肢疼痛、麻木?？滔卵磩×遥掏?，不能轉(zhuǎn)側(cè)，伴右下肢出現(xiàn)疼痛、麻木。查體：小腿前側(cè)和足內(nèi)側(cè)感覺(jué)減退，背伸肌力減弱。X線顯示：腰4、腰5椎體間隙變窄，腰3、腰4椎體邊緣有骨刺形成。舌質(zhì)暗有瘀斑，脈細(xì)澀。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。第2卷一.綜合考核題庫(kù)(共40題)患者于半月前出現(xiàn)發(fā)熱微惡寒、咽喉腫痛、肢體酸痛，經(jīng)抗菌、消炎止痛等處理后，咽喉腫痛消除，但肢體疼痛加重。查體：T37.2℃，P82次／分，R20次／分，BP110／70mmHg。痛苦病容，四肢肘膝關(guān)節(jié)紅腫，膚溫升高，活動(dòng)受限，壓痛明顯，未發(fā)現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)及紅斑，余未見(jiàn)異常。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書(shū)面辨證論治。(2)請(qǐng)與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相鑒別。3.內(nèi)傷發(fā)熱答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與肺癆相鑒別。7.1.請(qǐng)演示望小兒指紋。2.提問(wèn)請(qǐng)指出三關(guān)及其位置。3.提問(wèn)在三關(guān)上應(yīng)該觀察什么？8.病例摘要：答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與癲證相鑒別。9.陳某，女，43歲，湖南岳陽(yáng)人，已婚。因腹痛腹瀉1天，于2004年7月18日入院。患者因昨天中午與朋友聚會(huì)，飲食過(guò)度，傍晚時(shí)即腹脹腹痛，時(shí)時(shí)欲解大便，瀉下急迫，糞色黃褐．氣味穢臭，糞質(zhì)稀薄，肛門(mén)灼熱，煩熱口渴，小便短赤，遂來(lái)院診治。T38℃，P84次／分，R24次／分，BP146／88mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性面容。全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，淋巴結(jié)不腫大，心肺(-)，腹平軟，無(wú)壓痛和反跳痛。肝、脾未捫及，腸鳴音亢進(jìn)。舌苔黃膩，脈滑數(shù)。血常規(guī)：WBC11．5×10／L，N0．95，L0．30，PT210×10／L，RBC4．5×10／L，Hb145g／L；大便常規(guī)：糞質(zhì)稀薄，糞色黃褐，WBC1～4個(gè)／HP。10.1.請(qǐng)演示如何通過(guò)望診判斷患者是否患黃疸？11.病例摘要：王某，男，58，已婚，干部。2015年11月10日初診。患者有哮喘病史20年。3天前因受寒痰嗚氣喘又作。現(xiàn)癥見(jiàn)：喉中哮鳴有聲，胸膈煩悶，呼吸急促，喘咳氣逆，咳痰不爽，痰黏色黃，煩躁，口干欲飲，大便偏干，身痛，舌邊尖紅，苔白膩黃，脈弦緊。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與喘證相鑒別。12.病例摘要：張某，男，34歲。2009年3月11日初診?；颊咚赜行孛{脹悶，噯氣食少，每因抑郁惱怒，或情緒緊張之時(shí)，發(fā)生腹痛泄瀉，腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作，舌淡紅，脈弦。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與胃痛鑒別。林某，女，5歲?；純?天前因發(fā)熱，咳嗽，咀嚼時(shí)有酸澀感，經(jīng)用鏈霉素、魚(yú)腥草等治療兩天，癥狀加重來(lái)診。證見(jiàn)兩側(cè)腮部腫如雞卵大，皮色光亮，邊緣不清，觸之腮部灼熱脹痛，拒按，咀嚼困難，憎寒壯熱，體溫38.6℃，咳嗽痰黃。舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與發(fā)頤相鑒別。14.病例摘要：王某，女，28歲，已婚，公務(wù)員。2015年8月18日初診?；颊哂蚁赂雇?6小時(shí)，伴發(fā)熱12小時(shí)。納呆，惡心，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，二便正常，月經(jīng)史無(wú)異常，末次月經(jīng)8月2日。查體：體溫38.4℃，右下腹壓痛、反跳痛、腹皮攣急。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。血常規(guī)：WBC：15×10/L，中性粒細(xì)胞85%，尿常規(guī)正常。(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與宮外孕破裂相鑒別。15.哮病16.望舌17.何謂善色、惡色?各有何臨床意義?18.血栓閉塞性脈管炎19.陸某，男，68歲，退休教師，已婚，2004年10月7日初診。10月5日21時(shí)許因情緒刺激，突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不利，麻木，不能站立，語(yǔ)言謇澀，口角向右歪斜，伴頭暈耳鳴，夜寐不安，不嘔吐。既往有高血壓病史多年，常覺(jué)頭暈。T36．8℃，R20次／分，P90次／分，BP160／105mmHg。神志清楚，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射可，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，左上肢肌力Ⅰ級(jí)，左下肢肌力Ⅰ～Ⅱ級(jí)，肌張力減弱，右側(cè)肢體正常，病理征未引出。舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦細(xì)數(shù)。頭部CT平掃：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死。20.望皮膚21.病例摘要：汪某，女，6歲。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與陰水相鑒別。22.帶下病23.病例摘要：焦某，男，28歲，已婚，司機(jī)。2014年1月2日初診?；颊吡鶄€(gè)月前醉酒后出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，小便黃?，F(xiàn)癥：身目發(fā)黃，黃色鮮明，上腹、右脅脹悶疼痛，牽引肩背，身熱不退，或寒熱往來(lái)，口苦咽干，嘔吐呃逆，尿黃赤，大便秘，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)。答題要求：(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與萎黃相鑒別。24.舉例說(shuō)明如何決定脈癥從舍。25.病例摘要：王某，男，68歲，已婚，退休干部。2013年3月4日初診?；颊呋几哐獕翰∈嗄?。兩小時(shí)前突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開(kāi)，兩手握固?，F(xiàn)癥：大小便閉，肢體強(qiáng)痙。兼見(jiàn)面白唇紫，四肢不溫，靜而不煩，痰涎壅盛，苔白膩，脈沉滑緩。答題要求：(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與厥證相鑒別。26.【病例摘要】患者于1個(gè)月前分娩后，出現(xiàn)大便干結(jié)，4～5天1次。輔助檢查：WBC5.5×10/L，Hb1Og/L，RBC3×1O／L，NO．62，LO．37，EO．01;二便常規(guī)未見(jiàn)異常，肝膽胰脾雙腎膀胱子宮B超未見(jiàn)異常，心電圖正常。(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書(shū)面辨證論治。(2)請(qǐng)與腸梗阻相鑒別。27.【病例摘要】患者于20天前因勞作突然腰部疼痛．次日晨起感覺(jué)腰痛更甚，活動(dòng)不便，5天前復(fù)因勞作，疼痛加重，腰痛如刺?，F(xiàn)癥：腰痛如刺，痛有定處，按壓痛甚，晝輕夜重，得熱則舒，二便正常。查體：T36.5℃，P70次／分，R16次／分，BP130/76mmHg。腎區(qū)無(wú)叩擊痛，直腿抬高試驗(yàn)陰性，腰椎3、4旁腰肌壓痛，右側(cè)明顯，舌暗紫，苔薄白，脈澀?！敬痤}要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書(shū)面辨證論治。(2)請(qǐng)與腰椎間盤(pán)突出相鑒別。28.病例摘要：患者8年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予服二甲雙胍治療，未監(jiān)測(cè)血糖，1月前乏力加重，小便頻數(shù)遂來(lái)就診?？滔掳Y見(jiàn)：小便頻數(shù)，混濁如膏，多飲，夜尿頻多，面容憔悴，耳輪干枯，腰膝酸軟，畏寒肢冷。舌淡苔白而干，脈沉細(xì)無(wú)力。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與癭病相鑒別。29.汪某，男，56歲，2004．年5月20初診。5天前因受涼出現(xiàn)喘息，咳嗽，咯白色黏痰，伴納呆、嘔惡，在家自服蜜煉川貝枇杷膏，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。現(xiàn)癥見(jiàn)：喘息，氣促，不能平臥，咳嗽，咯白色黏痰，納呆，嘔惡，口黏不渴。T36．5℃，P86次／分，R24次／分，BP130／80mmHg，形體肥胖，神清，精神欠佳，表情痛苦，端坐呼吸，桶狀胸，叩診過(guò)清音，雙下肺可聞及濕啰音，心率86次／分，律齊，無(wú)雜音，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈滑。既往有反復(fù)喘促史，咳嗽20余年。平素喜食肥甘之品。血常規(guī)：WBC7．8×10／L，N70％，Hb126g／L，PLT140×10／L；胸片示：雙肺透亮度增加，雙下肺野紋理增多。(2)中醫(yī)病證鑒別：與厥證相鑒別。31.問(wèn)汗33.【病例摘要】近1個(gè)月來(lái)，因于家人生氣，晚間入睡困難，且醒后不能再寐，伴急躁易怒，頭昏脹痛，口苦，大便干。為求系統(tǒng)檢查與治療，來(lái)我院就診。現(xiàn)癥見(jiàn)：入睡困難，醒后不能再寐，伴急躁易怒，頭昏脹痛，口苦，大便干。查體：T36.5℃，P76次／分，R20次／分，BP120/80mmHg。神志清楚，情緒微激動(dòng)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。輔助檢查：血尿便常規(guī)正常；甲狀腺功能測(cè)定在正常范圍。心電圖正常?！敬痤}要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書(shū)面辨證論治。(2)請(qǐng)與神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病相鑒別。34.病例摘要：林某，男，57歲，已婚，退休?；颊?0年前于勞累后出現(xiàn)左胸疼痛，嚴(yán)重時(shí)伴憋悶感，經(jīng)休息及含服硝酸甘油后可緩解。2年前患者上述癥狀反復(fù)發(fā)作，遂行冠狀動(dòng)脈造影檢查，提示"多支病變"，予冠狀動(dòng)脈支架植入治療，術(shù)后病情平穩(wěn)。近1月患者勞累后再次出現(xiàn)左胸疼痛。刻下癥見(jiàn)：左胸時(shí)感悶痛，伴心悸盜汗，腰膝酸軟，耳鳴口干，夜眠欠安，納食尚可，二便調(diào)。舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與胃脘痛相鑒別。35.病例摘要：王某，男，7歲，學(xué)生。2015年1月10日初診?；颊?天前放學(xué)后出現(xiàn)發(fā)熱、流涕，咳嗽，軀干見(jiàn)少量紅色斑丘疹?，F(xiàn)癥：壯熱不退，煩躁不安，口渴欲飲，面紅目赤，皮疹分布較密，疹色紫暗，皰漿混濁，大便干結(jié)，小便短黃，舌紅，苔黃糙而干，脈數(shù)有力。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。36.【病例摘要】患者，男，50歲。查體：T36.2℃，P76次／分，R20次／分，BP120/80mmHg。咽部充血，兩肺呼吸音清。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查：白細(xì)胞10.2×10/L，中性粒細(xì)胞0.79。胸部X線片示未見(jiàn)異常。【答題要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書(shū)面辨證論治。(2)請(qǐng)與過(guò)敏性鼻炎相鑒別。(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與痢疾相鑒別。38.病例摘要：周某，男，2歲?；颊?3天前開(kāi)始發(fā)熱，初起發(fā)熱惡風(fēng)，咳嗽，繼則高燒持續(xù)不退，最高者達(dá)40℃，周身無(wú)汗，咳而微煩，面色紅赤，便干尿黃，聽(tīng)診肺水泡音較密集。舌質(zhì)微紅，苔黃膩，脈數(shù)。2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與咳嗽相鑒別。39.病例摘要：胡某，女，29歲，已婚?；颊?年前行人工流產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后有正常性生活且男方精液正常，至今未孕。平素月經(jīng)或先或后，經(jīng)量多少不一，經(jīng)前煩躁易怒，胸脅乳房脹痛，善太息，納可，寐欠安，多夢(mèng)，大便偏干。舌暗紅邊有瘀斑，脈弦細(xì)。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與暗產(chǎn)相鑒別。40.過(guò)敏性紫癜第1卷參考答案一.綜合考核題庫(kù)1.正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)(1)反復(fù)發(fā)作頭暈、頭重3年，復(fù)發(fā)6天。(2)P81次／分，R20次／分，BP170/105mmHG，神志清，體態(tài)偏胖，心界不大，心律齊。(3)頭顱CT未見(jiàn)異常，心電圖正常。二、西醫(yī)鑒別診斷此病人無(wú)泌尿系統(tǒng)病征或腎功能損害；無(wú)內(nèi)分泌、代謝功能障礙病征；腹部和腰背部未聞及血管雜音，故可排除腎臟疾病引起的繼發(fā)性高血壓。嗜鉻細(xì)胞瘤引起的繼發(fā)性高血壓呈陣發(fā)性或持續(xù)性，血壓升高多伴有心動(dòng)過(guò)速、劇烈頭痛、嘔吐，歷時(shí)數(shù)分或數(shù)天，一般降壓藥治療無(wú)效，發(fā)作間歇血壓可正常，超聲，CT等可確診，亦不難鑒別。1．中醫(yī)辨證依據(jù)患者平素喜食肥甘，損傷脾胃，健運(yùn)失司，以致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，則清陽(yáng)不升，濁陰不降，故頭暈，頭重如蒙，痰濁中阻，脾陽(yáng)不振，則惡心，食欲不振；苔白膩，脈滑。2．病因病機(jī)分析平素喜食肥甘，損傷脾胃，健運(yùn)失司，以致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，則清陽(yáng)不升，濁陰不降。1．西醫(yī)診斷高血壓?。?級(jí)）。2．中醫(yī)疾病診斷眩暈。3．中醫(yī)辨證診斷痰濕中阻。五、中醫(yī)治療2.所選方劑名稱(chēng)半夏白術(shù)天麻湯加減。3.藥物組成、劑量及煎服法半夏15G、陳皮12G、白術(shù)15G、薏苡仁20G、天麻15G、茯苓12G、竹茹12G、郁金12G、大棗6G;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。六、西醫(yī)治療原則與方法2．降壓藥治療原則上應(yīng)將血壓降至患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標(biāo)至少小于140/90mmHG?？蓡为?dú)使用利尿劑等，治療應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐步遞增劑量。3.正確答案:主訴：右上腹及脅肋部疼痛6天。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：以右上腹及脅肋痛為主癥，故診為脅痛。情志抑郁，肝失條達(dá)，脈絡(luò)不和，故脅肋脹痛；氣本無(wú)形，情志變化最易影響氣機(jī)，故疼痛每因喜怒而增減，且走竄不定；氣機(jī)阻滯于胸則胸悶，犯及于胃則脘痞食少、噯氣頻作；肝欲條達(dá)以疏之，故善太息；苔薄，脈弦是為肝郁之象。辨證為肝郁氣滯證。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：脅痛與胃痛的鑒別：胃痛與脅痛均有肝郁氣滯的相類(lèi)病機(jī)，但胃痛病位主要在胃，疼痛部位亦以胃脘為主，兼見(jiàn)噯氣頻作、嘈雜吞酸等；而脅痛疼痛位于脅肋，兼有口苦、目眩、善太息等。診斷：中醫(yī)治法：疏肝理氣方劑：柴胡疏肝散加減藥物組成、劑量及煎服法：(1)平素體虛，精神欠佳，腰背酸痛已有2年有余。(2)精神明顯衰退，行走需人扶助，畏寒肢冷，白天喜在戶(hù)外曬太陽(yáng)，面色蒼白，下利清谷，尿多。(3)P52次／分，神志清楚，精神欠佳。(4)輔助檢查：心電圖提示心率52次／分，竇性心動(dòng)過(guò)緩。二、西醫(yī)鑒別診斷三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機(jī)分析1．中醫(yī)辨證依據(jù)患者平素體虛，精神欠佳，腰背酸痛已有2年有余，畏寒肢冷，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白，脈沉遲，故可診斷為虛勞。腰為腎之府，督脈貫脊絡(luò)腎而督諸陽(yáng)，腎陽(yáng)不足，失于溫煦，故腰背酸痛，畏寒肢冷；氣化不及，水不化氣則多尿；命門(mén)火衰，火不生土，不能蒸化腐熟水谷，故下利清谷；舌質(zhì)淡胖有齒痕、苔白、脈沉遲均為陽(yáng)氣虧虛、陰寒內(nèi)盛之象。2．病因病機(jī)分析陽(yáng)氣虧虛，陰寒內(nèi)盛。四、入院診斷1．西醫(yī)診斷竇性心動(dòng)過(guò)緩。2．中醫(yī)疾病診斷虛勞。3．中醫(yī)辨證診斷腎陽(yáng)虛。五、中醫(yī)治療2．所選方劑名稱(chēng)右歸丸加減。3．藥物組成、劑量及煎服法熟地黃30G、山藥15G、山茱萸1OG、枸杞子15G、杜仲15G、菟絲子15G、附子1OG、肉桂1OG、當(dāng)歸6G、鹿角膠15G;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。六、西醫(yī)治療原則與方法1．一般治療一般不需處理，主要是針對(duì)病因進(jìn)行治療等。2．藥物治療可選用阿托品、氨茶堿或異丙腎上腺素等。3．心臟起搏治療。5.正確答案:水腫是體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫為特征的一類(lèi)病證。1．病因(1)風(fēng)邪襲表：風(fēng)為六淫之首，每夾寒夾熱，風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，侵襲肺衛(wèi)，肺失通調(diào)，風(fēng)水相搏，發(fā)為水腫。(2)瘡毒內(nèi)犯：肌膚患癰瘍瘡毒，火熱內(nèi)攻，損傷肺脾，致津液氣化失常，發(fā)為水腫。2．病機(jī)水腫發(fā)病的基本病理變化為肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開(kāi)闔，三焦氣化不利。其病位在肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎。病理因素為風(fēng)邪、水濕、瘡毒、瘀血。肺主一身之氣，有主治節(jié)、通調(diào)水道、下輸膀胱的作用。風(fēng)邪犯肺，肺氣失于宣暢，不能通調(diào)水道，風(fēng)水相搏，發(fā)為水腫。脾主運(yùn)化，有布散水精的功能。外感水濕，脾陽(yáng)被困，或飲食勞倦等損及脾氣，造成脾失轉(zhuǎn)輸，水濕內(nèi)停，乃成水腫。腎主水，水液的輸化有賴(lài)于腎陽(yáng)的蒸化、開(kāi)闔作用。久病勞欲，損及腎臟，則腎失蒸化，開(kāi)闔不利，水液泛濫肌膚，則為水腫。水腫的病理性質(zhì)有陰水、陽(yáng)水之分，并可相互轉(zhuǎn)換或夾雜。陽(yáng)水屬實(shí)，多由外感風(fēng)邪、瘡毒、水濕而成，病位在肺、脾。陰水屬虛或虛實(shí)夾雜，多由飲食勞倦、稟賦不足、久病體虛所致，病位在脾、腎。陽(yáng)水遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，正氣漸衰，脾腎陽(yáng)虛，或因失治、誤治，損傷脾腎，陽(yáng)水可轉(zhuǎn)為陰水。反之，陰水復(fù)感外邪，或飲食不節(jié)，使腫勢(shì)加劇，呈現(xiàn)陽(yáng)水的證候，而成本虛標(biāo)實(shí)之證。其次，水腫各證之間亦互有聯(lián)系。陽(yáng)水的風(fēng)水相搏之證，若風(fēng)去濕留，可轉(zhuǎn)化為水濕浸漬證。水濕浸漬證由于體質(zhì)差異，濕有寒化、熱化之不同。濕從寒化，寒濕傷及脾陽(yáng)，則變?yōu)槠㈥?yáng)不振之證，甚者脾虛及腎，又可成為腎陽(yáng)虛衰之證。濕從熱化，可轉(zhuǎn)為濕熱壅盛之證。濕熱傷陰，則可表現(xiàn)為肝腎陰虛之證。此外，腎陽(yáng)虛衰，陽(yáng)損及陰，又可導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛之證。最后，水腫各證，日久不退，水邪壅阻經(jīng)隧，絡(luò)脈不利，瘀阻水停，則水腫每多遷延不愈?！驹\斷要點(diǎn)】2．輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫；甚則腹大脹滿(mǎn)，氣喘不能平臥；更嚴(yán)重者可見(jiàn)尿閉或尿少，惡心嘔吐，口有穢味，鼻衄牙宣，頭痛，抽搐，神昏譫語(yǔ)等危象。3．可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜以及久病體虛病史。1．水腫與鼓脹二病均可見(jiàn)肢體水腫，腹部膨隆。鼓脹的主癥是單腹脹大，面色蒼黃，腹壁青筋暴露，四肢多不腫，反見(jiàn)瘦削，后期或可伴見(jiàn)輕度肢體浮腫。而水腫則頭面或下肢先腫，繼及全身，面色白，腹壁亦無(wú)青筋暴露。鼓脹是由于肝、脾、腎功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水濕聚于腹中。水腫乃肺、脾、腎三臟氣化失調(diào)，而導(dǎo)致水液泛濫肌膚。2．水腫陽(yáng)水與陰水水腫可分為陽(yáng)水與陰水。陽(yáng)水病因多為風(fēng)邪、瘡毒、水濕。發(fā)病較急，每成于數(shù)日之間，腫多由面目開(kāi)始，自上而下，繼及全身，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，兼有寒熱等表證，屬表、屬實(shí)，一般病程較短，《金匱要略》之風(fēng)水、皮水多屬此類(lèi)。陰水病因多為飲食勞倦，先天或后天因素所致的臟腑虧損。發(fā)病緩慢，腫多由足踝開(kāi)始，自下而上，繼及全身，腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復(fù)，甚則按之如泥，屬里、屬虛或虛實(shí)夾雜，病程較長(zhǎng)，《金匱要略》之正水、石水多屬此類(lèi)?！颈孀C論治】(一)陽(yáng)水1．風(fēng)水相搏證主癥：眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來(lái)勢(shì)迅速，多有惡寒，發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利等癥。偏于風(fēng)熱者，伴咽喉紅腫疼痛，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)。偏于風(fēng)寒者，兼惡寒，咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或浮緊。病機(jī)概要：風(fēng)邪襲表，肺氣閉塞，通調(diào)失職，風(fēng)遏水阻。治法：疏風(fēng)清熱，宣肺行水。代表方劑：越婢加術(shù)湯加減。2．濕毒浸淫證病機(jī)概要：瘡毒內(nèi)歸脾肺，三焦氣化不利，水濕內(nèi)停。治法：宣肺解毒，利濕消腫。代表方劑：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。常用藥物：麻黃、杏仁、桑白皮、赤小豆、銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵等。主癥：全身水腫，下肢明顯，按之沒(méi)指，小便短少，身體困重，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩，起病緩慢，病程較長(zhǎng)。病機(jī)概要：水濕內(nèi)侵，脾氣受困，脾陽(yáng)不振。治法：運(yùn)脾化濕，通陽(yáng)利水。代表方劑：五皮飲合胃苓湯加減。常用藥物：桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、草果、桂枝、白術(shù)、豬苓、澤瀉等。主癥：遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。治法：分利濕熱。代表方劑：疏鑿飲子加減。常用藥物：羌活、秦艽、防風(fēng)、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、豬苓、茯苓、澤瀉、木通、椒目、赤小豆、黃柏、商陸、檳榔、生大黃等。1．脾陽(yáng)虛衰證主癥：身腫日久，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脘腹脹悶，納減便溏，面色不華，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。病機(jī)概要：脾陽(yáng)不振，運(yùn)化無(wú)權(quán)，土不制水。常用藥物：干姜、附子、草果仁、桂枝、白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、大棗、澤瀉、車(chē)前子、木瓜、木香、厚樸、大腹皮等。2．腎陽(yáng)衰微證主癥：水腫反復(fù)消長(zhǎng)不已，面浮身腫，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量減少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色白，甚者心悸胸悶，喘促難臥，腹大脹滿(mǎn)，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力。病機(jī)概要：脾腎陽(yáng)虛，水寒內(nèi)聚。代表方劑：濟(jì)生腎氣丸合真武湯加減。常用藥物：附子、肉桂、巴戟肉、仙靈脾、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車(chē)前子、牛膝等。3．瘀水互結(jié)證治法：活血祛瘀，化氣行水。代表方劑：桃紅四物湯合五苓散加減。常用藥物：當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參、益母草、紅花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、澤瀉、車(chē)前子等。2．防止水濕外侵。生活環(huán)境潮濕者，宜遷居干燥處，平時(shí)應(yīng)避免冒雨涉水，或濕衣久穿不脫，以免濕邪外侵，造成水腫發(fā)生。3．注意調(diào)攝飲食。水腫病人應(yīng)忌鹽，腫勢(shì)重者應(yīng)予無(wú)鹽飲食，輕者予低鹽飲食(每日食鹽量3～4g)，腫退之后，亦應(yīng)注意飲食不可過(guò)咸。若因營(yíng)養(yǎng)障礙而致水腫者，不必過(guò)于忌鹽，飲食應(yīng)富含蛋白質(zhì)，清淡易消化，忌食辛辣肥甘之品。4．保持皮膚清潔，避免抓破皮膚。水腫病人水液潴留肌膚，皮膚繃緊，容易破損，此外，水腫病人長(zhǎng)服腎上腺糖皮質(zhì)激素，皮膚容易生痤瘡，故在洗澡時(shí)防止擦傷皮膚，避免抓搔肌膚，以免皮膚感染。對(duì)長(zhǎng)期臥床者，皮膚外涂滑石粉，經(jīng)常保持干燥，并定時(shí)翻身，以免褥瘡發(fā)生，加重水腫的病情。5．每日記錄水液的出入量。水腫期間，應(yīng)嚴(yán)格記錄出入量，每日測(cè)量體重，以了解水腫的進(jìn)退消長(zhǎng)。若每日尿量少于500ml時(shí)，要警惕癃閉的發(fā)生。6．堅(jiān)持治療，定期隨訪。水腫患者若已治愈，仍應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，定期復(fù)查。若臟氣已傷，未能治愈，必須長(zhǎng)期治療，以期延緩病情進(jìn)展，保持相對(duì)健康，盡量帶病延年。7．勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志。患者應(yīng)起居有時(shí)，避免過(guò)度勞累，節(jié)制房事，調(diào)攝情志，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以勞累后便血，伴少氣乏力為主癥，辨病為血證之便血?，F(xiàn)癥見(jiàn)便血色紫暗，食少、體倦、面色萎黃，心悸少寐，舌質(zhì)淡，脈細(xì)，辨證為氣虛不攝證。中氣虧虛，氣不攝血，血溢胃腸。中醫(yī)病證鑒別：痔瘡屬外科疾病，其大便下血特點(diǎn)為便時(shí)或便后出血，常伴有肛門(mén)異物感或疼痛，做肛門(mén)直腸檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔或外痔。與內(nèi)科所論之便血不難鑒別。治法：益氣攝血。方劑名稱(chēng)：歸脾湯加減。藥物組成、劑量、煎服方法：黨參30G，茯苓15G，白術(shù)15G，甘草6G，當(dāng)歸15G，黃芪30G，酸棗仁9G，遠(yuǎn)志10G，龍眼肉20G，木香9G，阿膠（烊化）10G，地榆15G，槐花15G，仙鶴草10G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。7.正確答案:風(fēng)濕熱在我國(guó)各地都有，多發(fā)生于寒冷和潮濕的地區(qū)，初次發(fā)作多在5～15歲?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】風(fēng)濕熱的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。一般認(rèn)為本病雖然與溶血性鏈球菌感染有密切關(guān)系，但本病并非溶血性鏈球菌直接侵襲的結(jié)果。目前多認(rèn)為是一種與a族乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)的自身免疫性疾病。【臨床表現(xiàn)】1．全身癥狀發(fā)病前1～3周，多數(shù)患者有咽峽炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染史。以關(guān)節(jié)炎為主者起病較急，以心臟炎為初發(fā)表現(xiàn)者起病隱襲。絕大部分患者有不規(guī)則的輕、中度發(fā)熱，亦有呈弛張型高熱者。患者可有大量出汗、全身疲乏、面色蒼白、精神萎靡、食欲不振等。此外，尚可有鼻出血、腹痛和心前區(qū)疼痛。不典型者無(wú)明顯咽峽炎史，全身癥狀輕微。2．主要表現(xiàn)(1)心臟炎為風(fēng)濕熱最重要的臨床表現(xiàn)，包括心肌炎、心內(nèi)膜炎和心包炎，尤以前兩者最為重要。三者同時(shí)出現(xiàn)則稱(chēng)為全心炎。②心臟增大：心濁音界常呈雙側(cè)性增大，心尖搏動(dòng)彌散、微弱。③心音改變：第一心音常減弱，如合并心衰者可聽(tīng)到舒張期奔馬律。④雜音：心尖區(qū)或主動(dòng)脈瓣區(qū)常聽(tīng)到ⅱ級(jí)以上的收縮期吹風(fēng)樣雜音。心臟擴(kuò)大形成相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全，有時(shí)心尖區(qū)出現(xiàn)短促、輕微舒張中期雜音，主動(dòng)脈瓣區(qū)的舒張?jiān)缙陔s音呈高調(diào)、嘆氣樣、遞減型。雜音可在風(fēng)濕活動(dòng)控制后減輕或消失。⑤心律失常：可有早搏、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯及陣發(fā)性房顫等。⑥心力衰竭：充血性心衰為嚴(yán)重心肌炎所致，常見(jiàn)于兒童，病情往往兇險(xiǎn)，患者有呼吸困難、咳嗽、面色蒼白、肝大、水腫甚至肺水腫等表現(xiàn)。此外，尚有1／3心臟炎病人臨床上既不伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎等典型表現(xiàn)，心臟炎本身也不引起自覺(jué)癥狀，但卻發(fā)展成為慢性心瓣膜病，此即所謂隱匿型風(fēng)濕性心臟炎，在成人中較多見(jiàn)。(2)多發(fā)性關(guān)節(jié)炎典型患者少見(jiàn)，其特點(diǎn)：①多發(fā)性：以膝、踝、肩、腕、髖、肘等大關(guān)節(jié)為主，典型表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)和運(yùn)動(dòng)功能障礙；②對(duì)稱(chēng)性：常在雙側(cè)對(duì)應(yīng)的關(guān)節(jié)上同時(shí)發(fā)病；③游走性：即病變關(guān)節(jié)不固定，常從一個(gè)關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移到另一個(gè)關(guān)節(jié)上；④炎癥消退后，關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)而不留畸形。不典型者僅有關(guān)節(jié)酸痛，常與氣候變化有關(guān)。(3)皮膚病變1)環(huán)形紅斑：①為環(huán)狀或半環(huán)狀，邊緣略隆起，淡紅色，中心膚色正常；②紅斑時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，變化迅速，多見(jiàn)于軀干及四肢內(nèi)側(cè)；③常為一過(guò)性，不癢不硬，壓之退色，消退后不留痕跡，原部位可復(fù)發(fā)；④消退時(shí)間1～2天。(4)舞蹈癥病變?cè)诨坠?jié)，多見(jiàn)于5～12歲的女孩，起病緩慢。(5)其他表現(xiàn)風(fēng)濕炎癥偶可累及胸膜、肺、腹膜、腎、虹膜、睫狀體及大、中型動(dòng)詠，導(dǎo)致相應(yīng)的臨床表現(xiàn)?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】1．血常規(guī)檢查常有輕度紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量降低。白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕、中度增高，中性粒細(xì)胞增多。2．紅細(xì)胞沉降率(血沉)因纖維蛋白原、α和γ球蛋白增高，輕度貧血，血沉可加快。風(fēng)濕熱伴嚴(yán)重心衰時(shí)，由于肝淤血而制造纖維蛋白原的能力減退，血沉亦可不增快。3．c反應(yīng)蛋白患者血清中含有能沉淀肺炎球菌細(xì)胞莢膜丙種多糖體的α球蛋白，使實(shí)驗(yàn)呈陽(yáng)性。其意義同血沉，但不受心衰影響。5．血清蛋白電泳白蛋白減少，α和γ球蛋白可升高。6．咽拭子培養(yǎng)約1／4的患者可有a族乙型溶血性鏈球菌培養(yǎng)陽(yáng)性。7．血清溶血性鏈球菌抗體測(cè)定這類(lèi)抗體增加只能說(shuō)明近期有溶血性鏈球菌感染。常用的有：①抗鏈球菌溶血素"o"(aso)(簡(jiǎn)稱(chēng)抗"o")，超過(guò)500iu為增高；②抗鏈激酶(ask)超過(guò)80iu為增高；③抗透明質(zhì)酸酶，正常值≤128ku／l。8．快速鏈球菌抗原試驗(yàn)通常有很高的特異性，但敏感性低，故陰性結(jié)果不能除外a族乙型溶血性鏈球菌在咽部的存在。9．免疫指標(biāo)循環(huán)免疫復(fù)合物檢測(cè)陽(yáng)性，總補(bǔ)體和補(bǔ)體c降低，免疫球蛋白igg、iga、igm急性期增高，b淋巴細(xì)胞增多，t淋巴細(xì)胞減少。10．抗心肌抗體80％呈陽(yáng)性，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)5年。11．心電圖檢查在風(fēng)濕性心臟炎時(shí)，以p-r間期延長(zhǎng)常見(jiàn)；還可有s-t段下移，t波低平、雙相或倒置，q-t間期延長(zhǎng)以及心律失常如過(guò)早搏動(dòng)、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。1．診斷無(wú)特異的診斷方法。目前主要依據(jù)1992年修訂的jones診斷標(biāo)準(zhǔn)。注：*如關(guān)節(jié)炎已列為主要表現(xiàn)，則關(guān)節(jié)痛不能作為一項(xiàng)次要表現(xiàn)。**如心臟炎已列為主要表現(xiàn)，則心電圖不能作為一項(xiàng)次要表現(xiàn)。如有a族乙型溶血性鏈球菌感染的依據(jù)，同時(shí)有兩個(gè)主要表現(xiàn)或一個(gè)主要表現(xiàn)及兩個(gè)次要表現(xiàn)，則表示急性風(fēng)濕熱的高度可能性。上述主要、次要表現(xiàn)出現(xiàn)越多，風(fēng)濕熱的可能性越大。2．鑒別診斷(1)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎通常起病緩慢，多不侵犯心臟。特點(diǎn)：①發(fā)病前無(wú)溶血性鏈球菌感染史。②關(guān)節(jié)炎呈對(duì)稱(chēng)性，最常侵及四肢小關(guān)節(jié)，特別是掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)腫脹伴疼痛，近端指間關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，有晨僵、類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)。后期常伴有關(guān)節(jié)畸形，x線顯示關(guān)節(jié)面破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，鄰近骨組織有骨質(zhì)疏松。③多不侵犯心臟。④血清類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。⑤aso多不增高。(2)結(jié)核感染過(guò)敏性關(guān)節(jié)炎①體內(nèi)有其他結(jié)核病灶；②結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；③aso不增高；④無(wú)心臟受累表現(xiàn)；⑤抗結(jié)核治療有效；⑥水楊酸類(lèi)藥物治療無(wú)效。(3)亞急性感染性心內(nèi)膜炎本病多見(jiàn)于原有心瓣膜病、先天性心血管畸形或人造瓣膜置換術(shù)后的成人。患者有發(fā)熱、進(jìn)行性貧血、雜音程度及雜音性質(zhì)改變、脾大、皮膚黏膜瘀點(diǎn)、杵狀指及動(dòng)脈栓塞現(xiàn)象。超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)瓣膜上的贅生物，血培養(yǎng)陽(yáng)性?？股刂委熡行А?4)病毒性心肌炎發(fā)病前1～3周常有上呼吸道或腸道病毒感染史，無(wú)鏈球菌感染的證據(jù)。關(guān)節(jié)痛不明顯，往往突然感到全身軟弱、乏力、頭暈和心前區(qū)不適以及原因不明的心功能不全。aso正常。(5)系統(tǒng)性紅斑狼瘡有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、心臟炎等表現(xiàn)，類(lèi)似風(fēng)濕熱。但本病多見(jiàn)于青年女性，顏面蝶形紅斑，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)減少，有肝、腎等多臟器損害，抗核抗體陽(yáng)性，血液和(或)骨髓涂片內(nèi)可找到狼瘡細(xì)胞，血清補(bǔ)體c，降低。糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療有效?！局委煛?．一般治療急性期應(yīng)臥床休息。無(wú)明顯心臟受損表現(xiàn)者，血沉正常后即可起床活動(dòng)；有心臟炎者，炎癥消失和輔助檢查結(jié)果恢復(fù)正常時(shí)，提示風(fēng)濕活動(dòng)已被控制，但應(yīng)繼續(xù)臥床休息3～4周，逐步增加活動(dòng)。適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意補(bǔ)充維生素b族、c等，發(fā)熱期補(bǔ)充水分。加強(qiáng)護(hù)理，如保暖避寒、防濕等。2．消除鏈球菌感染風(fēng)濕熱確診后常規(guī)給予抗生素以消除咽部鏈球菌感染。首選青霉素，每日2次，每次80萬(wàn)u肌注，一般10～14日為一療程。對(duì)青霉素過(guò)敏者可選用紅霉素，每日4次，每次0．25～0．5g，口服，共10日。亦可選用林可霉素、螺旋霉素、利君沙等。清熱解毒中草藥如穿心蓮、黃芩等亦可應(yīng)用。3．抗風(fēng)濕治療(1)水楊酸制劑有退熱、鎮(zhèn)痛、消炎作用，但不能防止心瓣膜病的形成。單純關(guān)節(jié)炎或皮膚損害者可首選。阿司匹林成人每日4～6g，分3～4次飯后口服。水楊酸鈉成人每日6～8g，分3～4次飯后口服。在癥狀控制或2周后劑量減半，再用6～8周。如無(wú)毒性反應(yīng)，待臨床無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)癥狀至少2～3周后停藥。藥物副反應(yīng)有惡心、嘔吐、食欲不振、上腹痛和胃腸道出血等癥狀，故應(yīng)在飯后服用。必要時(shí)可加用氫氧化鋁等制酸藥。但不宜用碳酸氫鈉，因該藥可減少水楊酸制劑在胃腸內(nèi)的吸收和增加胃腸排泄。消化性潰瘍及哮喘者慎用。如患者不能耐受水楊酸制劑，可用：布洛芬；萘普生；貝諾酯；甲氯芬那酸(氯滅酸、抗風(fēng)濕靈)；吲哚美辛(消炎痛)，對(duì)單純性關(guān)節(jié)炎有效，副作用較多，有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、失眠、精神失常等。(2)糖皮質(zhì)激素能改變機(jī)體反應(yīng)，抑制炎癥滲出和成纖維細(xì)胞增生，減輕病理改變。對(duì)控制風(fēng)濕活動(dòng)尤其是對(duì)心臟炎的療效較水楊酸制劑為佳。但副作用較多，有水腫、高血壓、糖尿病、低血鉀、消化性潰瘍、頭痛、失眠、激動(dòng)等。有潰瘍病、糖尿病或高血壓病者應(yīng)慎用。在用藥過(guò)程中應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鹽類(lèi)。①潑尼松：成人每次10～20mg，每日3次，待癥狀和體征基本消失后，每隔5～7天遞減5～10mg，維持量為每日5～10mg，總療程2～3個(gè)月。②地塞米松：成人每日4．5～6mg，兒童維持量為每日0．75～1．5mg。③嚴(yán)重心臟炎病人可靜滴氫化可的松每日200～300mg或地塞米松每日5～10mg，待癥狀控制后改口服。8.正確答案:(一)脈診的部位1．寸口診脈的部位和三部九候寸口的位置在腕后高骨(橈骨莖突)內(nèi)側(cè)橈動(dòng)脈所在部位，寸口又分寸、關(guān)、尺三部，即以橈骨莖突為標(biāo)記，其內(nèi)側(cè)部位即為關(guān)，關(guān)前(腕端)為寸，關(guān)后(肘端)為尺，兩手各有寸、關(guān)、尺三部，合而為六部脈。每部又分浮、中、沉三候。(三)診脈體位病人取坐位或正臥位，手臂放平與心臟近于同一水平，直腕，手心向上，并在腕關(guān)節(jié)墊上脈枕，以便于切脈。1．布指醫(yī)生和病人應(yīng)側(cè)向坐，以左手切按病人的右手脈，以右手按其左手。先用中指定關(guān)，接著用食指按關(guān)前的寸脈部位，無(wú)名指按關(guān)后的尺脈部位。三指呈弓形，指頭平齊，以指尖與指腹交界處的指目按觸脈體，因指目感覺(jué)較靈敏。布指疏密合適，要和病人的身長(zhǎng)相適應(yīng)，身高臂長(zhǎng)者布指宜疏，身矮臂短者布指宜密。小兒寸口部位甚短，一般多用一指定關(guān)法診脈，即用拇指統(tǒng)按寸、關(guān)、尺三部脈?？偘矗喝钙讲?，同時(shí)用大小相等的指力診脈的方法。單診：分別用一指單按其中一部脈象，重點(diǎn)體會(huì)某一部脈象特征。舉法：醫(yī)師的手指用較輕的力按在寸口脈搏動(dòng)部位上，又叫浮取。尋法：醫(yī)師的手指指力適中，用力不輕不重，按至肌肉并適當(dāng)調(diào)節(jié)指力以體察脈象，又叫中取。(五)脈象要素脈象要素是構(gòu)成各種脈象的主要因素。傳統(tǒng)的脈象要素包括脈象的位、數(shù)、形、勢(shì)四個(gè)方面。位是指脈動(dòng)部位的淺深，數(shù)主要指脈動(dòng)的頻率和節(jié)律，形是指脈體的形態(tài)，勢(shì)是指脈搏的力量和趨勢(shì)。通過(guò)反復(fù)操練，細(xì)心體察，可以對(duì)脈搏的部位、至數(shù)、形態(tài)和力量等方面形成一個(gè)比較完整的指感，才能比較準(zhǔn)確地識(shí)別各種不同脈象。臨床上常見(jiàn)的寒熱癥狀有惡寒發(fā)熱、但寒不熱、但熱不寒、寒熱往來(lái)四種類(lèi)型。1．惡寒發(fā)熱指患者惡寒與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，是外感表證的特征性癥狀。(1)惡寒重發(fā)熱輕可簡(jiǎn)稱(chēng)為惡寒發(fā)熱，是風(fēng)寒表證的特征。兼見(jiàn)頭痛、鼻塞、噴嚏、鼻流清涕等。(2)發(fā)熱重惡寒輕可簡(jiǎn)稱(chēng)為發(fā)熱惡寒，是風(fēng)熱表證的特征。兼見(jiàn)頭痛、鼻塞、鼻流濁涕、口微渴、咽喉腫痛等。(3)發(fā)熱惡風(fēng)有輕微發(fā)熱、遇風(fēng)覺(jué)冷、避風(fēng)可緩的癥狀，是傷風(fēng)表證的特征。兼見(jiàn)鼻塞、全身酸痛、微有汗出等。2．但寒不熱(1)新病惡寒見(jiàn)于風(fēng)寒表證初期。若同時(shí)兼有四肢不溫、脘腹冷痛、吐瀉、咳喘痰鳴，則為表里實(shí)寒證。(2)久病畏寒主要見(jiàn)于里虛寒證。兼見(jiàn)面色白、肢冷以及其他脾、腎陽(yáng)虛癥狀等。3．但熱不寒(1)壯熱又稱(chēng)高熱或大熱。指高熱(體溫39℃以上)持續(xù)不退，屬里實(shí)熱證。兼見(jiàn)面赤、口渴、大汗出等。血虛發(fā)熱：常見(jiàn)于產(chǎn)后等失血過(guò)多者。兼見(jiàn)頭暈、面色淡白或面色萎黃等。陰虛發(fā)熱：長(zhǎng)期低熱，午后或夜間低熱。兼見(jiàn)五心煩熱、盜汗顴紅等。(3)潮熱按時(shí)發(fā)熱，或按時(shí)熱甚及按時(shí)熱退。日晡潮熱：每于午后3～5時(shí)(申時(shí))高熱，又稱(chēng)陽(yáng)明潮熱，屬陽(yáng)明腑實(shí)證。兼見(jiàn)腹脹腹痛、大便秘結(jié)等。陰虛潮熱：長(zhǎng)期低熱，午后或夜間低熱。兼見(jiàn)五心煩熱、盜汗顴紅等。溫病熱入營(yíng)分則以夜間發(fā)熱為甚，稱(chēng)身熱夜甚。(1)寒熱往來(lái)無(wú)定時(shí)見(jiàn)于少陽(yáng)病，為半表半里證。惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)，無(wú)時(shí)間規(guī)律。兼見(jiàn)胸脅苦滿(mǎn)、口苦、咽干、不思飲食等。10.正確答案:主訴：咳嗽2日。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：風(fēng)熱犯肺，肺失清肅，而見(jiàn)咳嗽頻劇，咽痛口干；熱盛煉液成痰，故痰白質(zhì)黏，咳吐不爽；風(fēng)熱襲表，衛(wèi)表不和，而見(jiàn)身微熱、微惡風(fēng)；苔薄黃、脈浮滑，亦為風(fēng)熱犯肺之象。辨證為風(fēng)熱犯肺證。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：咳嗽與喘證的鑒別：喘證可兼有咳嗽癥狀，但主要以呼吸困難，甚則張口抬肩、鼻翼煽動(dòng)、不能平臥為特征?？人詣t是以咳逆有聲，多伴有咯痰為主要癥狀，咳嗽日久，可轉(zhuǎn)變?yōu)榇C。診斷：中醫(yī)治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳方劑：桑菊飲藥物組成、劑量及煎服法：11.正確答案:主訴：入睡困難3個(gè)月，加重2周。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：不寐與健忘相鑒別。不寐以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類(lèi)病證，其病位在心，與肝脾腎相關(guān)，病因可虛實(shí)夾雜。健忘則是記憶力減退，遇事易忘的一種病證，其病位在腦，與心脾腎虛損、氣血陰精不足有關(guān)，亦可因痰濁上擾、瘀血阻絡(luò)所致。健忘可合并失眠，亦可伴發(fā)多寐。診斷：中醫(yī)疾病診斷：不寐中醫(yī)證候診斷：痰熱擾心證中醫(yī)治法：清化痰熱，和中安神方劑：黃連溫膽湯藥物組成、劑量及煎服法：1．病因本病的確切病因尚未完全闡明。有證據(jù)表明可能與遺傳、感染及神經(jīng)內(nèi)分泌因素有關(guān)，在多種因素綜合作用下誘發(fā)疾病。(1)遺傳因素①流行病學(xué)調(diào)查顯示，ra患者家族患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般人群，說(shuō)明本病有一定遺傳傾向；②分子生物學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，ra患者中的hla-dr陽(yáng)性率明顯高于正常人群，且其表達(dá)量與病情嚴(yán)重程度成正比。新近發(fā)現(xiàn)hla-dr也與ra發(fā)病有關(guān)。(2)感染因素①部分感染性疾病，如萊姆病，有ra表現(xiàn)；②某些反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者滑膜內(nèi)檢測(cè)出有微生物抗原存在；③部分ra患者血中抗ebv抗體增高，且可與關(guān)節(jié)滑膜中的蛋白分子發(fā)生交叉免疫反應(yīng)。(3)神經(jīng)內(nèi)分泌因素①女性患者月經(jīng)前雌激素水平增高時(shí)，癥狀加重，月經(jīng)后癥狀減輕。口服避孕藥也可緩解病情。②ra患者在不良精神因素刺激后，容易導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)或病情加重。2．發(fā)病機(jī)制ra的始動(dòng)機(jī)制至今仍不清楚。目前主要有以下幾種假說(shuō)。(1)分子模擬學(xué)說(shuō)感染的外來(lái)抗原與人體骨、關(guān)節(jié)組織的某種自身成分在分子結(jié)構(gòu)或抗原性上相似。機(jī)體對(duì)外來(lái)抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)后，也與自身成分發(fā)生交叉反應(yīng)，而導(dǎo)致ra。(3)igg糖基化缺陷學(xué)說(shuō)igg糖基化發(fā)生于每條γ鏈的ch區(qū)，在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者體內(nèi)，由于β-半乳糖轉(zhuǎn)化酶的活性降低，造成igg的唾液酸半乳糖低聚糖減少。由于ch區(qū)位于igg分子的fc段，與igg的抗原性有關(guān)，故推測(cè)。igg糖基化缺陷可能引起igg的抗原性改變，使之成為自身抗原，誘導(dǎo)自身免疫反應(yīng)產(chǎn)生抗igg抗體，即類(lèi)風(fēng)濕因子?！九R床表現(xiàn)】任何年齡均可發(fā)病，但好發(fā)于35～50歲，女性患者多見(jiàn)。60％～70％患者以緩慢、隱襲方式發(fā)病，初發(fā)病時(shí)可能一兩個(gè)小關(guān)節(jié)受累，以后逐步發(fā)展為對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎。受累關(guān)節(jié)以腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)最常見(jiàn)，其次為足、膝、踝、肘、肩、頸、顳頜及髖關(guān)節(jié)。少數(shù)患者可因感染、創(chuàng)傷、過(guò)度勞累等刺激，于數(shù)日內(nèi)急性發(fā)病，除關(guān)節(jié)表現(xiàn)外，常伴有發(fā)熱、全身不適，以及肺、心、神經(jīng)系統(tǒng)和骨髓等內(nèi)臟受累表現(xiàn)。(1)晨僵此癥見(jiàn)于95％以上患者，經(jīng)夜間休息后，晨起時(shí)受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的僵硬、膠著樣感覺(jué)，一般持續(xù)1小時(shí)以上。其持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短反映滑膜炎癥的嚴(yán)重程度。(2)疼痛疼痛是出現(xiàn)最早的癥狀。疼痛關(guān)節(jié)常伴有壓痛。(3)腫脹多因滑膜急性炎癥充血、水腫、關(guān)節(jié)腔滲液，或慢性炎癥滑膜增厚所致。(4)關(guān)節(jié)畸形多見(jiàn)于較晚期患者，可為關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞造成的纖維性強(qiáng)直或骨強(qiáng)直，也可為關(guān)節(jié)周?chē)‰?、韌帶受損，肌肉痙攣或萎縮，致使關(guān)節(jié)不能保持正常位置，而出現(xiàn)的關(guān)節(jié)脫位或半脫位。常見(jiàn)的有手指關(guān)節(jié)的尺側(cè)偏斜、鵝頸樣畸形，跖趾關(guān)節(jié)爪樣畸形，足外翻畸形等。(5)關(guān)節(jié)功能障礙美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)將其分為四級(jí)：①ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和工作；②ⅱ級(jí)：能生活自理，并參加一定工作，但活動(dòng)受限；③ⅲ級(jí)：僅能生活自理，不能參加工作和其他活動(dòng)；④ⅳ級(jí)：生活不能自理。2．關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(1)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)15％～30％患者在關(guān)節(jié)的隆突部位，如上肢的鷹嘴突、腕部及下肢的踝部出現(xiàn)皮下小結(jié)，堅(jiān)硬如橡皮，稱(chēng)為類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)。常提示疾病處于活動(dòng)階段。(2)肺約30％患者可表現(xiàn)為肺間質(zhì)病變、胸膜炎及肺結(jié)節(jié)樣改變。多伴有咳嗽、氣短癥狀，并有x線片異常改變。(3)心臟可伴發(fā)心包炎、心肌炎和心內(nèi)膜炎。通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)約30％患者有心包積液，但多無(wú)臨床癥狀。極少數(shù)患者出現(xiàn)心包填塞。(4)神經(jīng)系統(tǒng)除因類(lèi)風(fēng)濕血管炎和類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)造成腦脊髓實(shí)質(zhì)及周?chē)窠?jīng)病變外，還可因頸椎脫位造成脊髓、脊神經(jīng)根以及椎動(dòng)脈受壓，引發(fā)相應(yīng)的臨床癥狀、體征，故神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)復(fù)雜多樣。(5)其他可伴有貧血以及干燥性角膜炎等干燥綜合征表現(xiàn)?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】1．血象有輕度至中度貧血?；顒?dòng)期血小板可增高，白細(xì)胞總數(shù)及分類(lèi)大多正常。部分患者可見(jiàn)全細(xì)胞減少。2．血沉和c反應(yīng)蛋白有助于判斷類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)程度?；顒?dòng)期血沉增快，c反應(yīng)蛋白升高，經(jīng)治療緩解后下降。3．類(lèi)風(fēng)濕因子(rf)rf是抗人igg分子的自身抗體，可分為igm型、igg型、iga型、ige型。臨床上常規(guī)檢測(cè)的rf為igm型，陽(yáng)性率為70％～80％，且其滴度與疾病的活動(dòng)性和嚴(yán)重性成正比。但rf也可見(jiàn)于紅斑狼瘡、硬皮病、混合結(jié)締組織病等其他結(jié)締組織病。甚至1％～5％的正常人也可出現(xiàn)低滴度rf。對(duì)疑似類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎而確定診斷困難的患者，可檢測(cè)igg型、iga型和ige型rf協(xié)助診斷。4．關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查(2)ct和磁共振成像(mri)ct有助于發(fā)現(xiàn)早期骨侵蝕和關(guān)節(jié)脫位等改變，常用于頸椎環(huán)樞關(guān)節(jié)檢查。mri有助于發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)透明軟骨、滑膜、肌腱、韌帶和脊髓病變。5．關(guān)節(jié)滑液正常人關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液不超過(guò)3．5ml，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時(shí)滑液增多，微渾濁，黏稠度降低，含糖量低于血糖?；褐邪准?xì)胞升高，一般為(5～50)×10／l，中性粒細(xì)胞>50％。6．類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)和滑膜活檢典型病理改變有助于對(duì)疑難病例的確定診斷。1．診斷按美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年修訂的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，共七項(xiàng)：①晨僵持續(xù)至少1小時(shí)(≥6周)；②3組或3組以上關(guān)節(jié)腫(≥6周)；③腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫(≥6周)；④對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫(≥6周)；⑤類(lèi)風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)；⑥手x線片改變(至少有關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄)；⑦類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性(滴度>1：32)。2．鑒別診斷(1)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎須與初發(fā)病ra患者鑒別。本病有以下特點(diǎn)：①多見(jiàn)于青少年；②一般起病急，有咽痛，發(fā)熱，白細(xì)胞增高；③四肢大關(guān)節(jié)游走性紅腫疼痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形；④常伴發(fā)心臟炎；⑤血清抗"o"陽(yáng)性，而rf陰性。(2)骨關(guān)節(jié)炎本病特點(diǎn)：①發(fā)病年齡多在50歲以上；②主要累及膝、髖和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；③關(guān)節(jié)活動(dòng)后疼痛加重，經(jīng)休息后明顯減輕；④血沉正常，rf陰性；⑤x線顯示關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣骨質(zhì)增生或骨疣形成。(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(5)痛風(fēng)【治療】本病治療的目的是：①緩解關(guān)節(jié)癥狀，減輕患者痛苦；②控制疾病進(jìn)展，阻止關(guān)節(jié)損害進(jìn)一步加重；③改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。1．一般治療包括營(yíng)養(yǎng)支持，適度的休息與鍛煉，調(diào)節(jié)不良情緒，配合適當(dāng)理療等。2．藥物治療(1)非甾體抗炎藥(nsaids)此類(lèi)藥物起效較快，品種較多，其作用機(jī)制主要是抑制環(huán)氧化酶(cox)，減少花生四烯酸代謝生成的致炎性前列腺素而起消炎止痛作用。由于同時(shí)抑制胃黏膜合成生理性前列腺素，所以常有胃腸道不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可致出血、穿孔。臨床使用時(shí)宜合用保護(hù)胃黏膜藥物。常用nsaids類(lèi)藥物有布洛芬、萘普生、扶他林、奇諾力等。nsaids類(lèi)藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用，一種藥物服用兩周以上，療效仍不明顯者，可改用另一同類(lèi)藥物。1)甲氨蝶呤(mtx)：常用劑量7．5～20mg，每周1次，口服(1天內(nèi)服完)，或靜脈注射或肌肉注射。療程至少半年。2)柳氮磺胺吡啶(ssz)：常用劑量為每天1．5～3．0g，分2次服用。宜從小劑量(每天500mg)開(kāi)始。對(duì)磺胺過(guò)敏者禁用。本類(lèi)藥物還有環(huán)磷酰胺(ctx)、硫唑嘌呤(aza)、環(huán)孢素等。臨床選用具體藥物時(shí)，應(yīng)注意藥物的半衰期，并結(jié)合患者具體情況，如肝、腎功能是否正常，有無(wú)其他嚴(yán)重疾病等，綜合考慮確定。用藥方法應(yīng)注意個(gè)體化。一般宜從小劑量開(kāi)始，逐步加量。(3)腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)一般ra患者，不宜作為常規(guī)治療。因長(zhǎng)期使用易引起水鹽代謝及三大物質(zhì)代謝紊亂，甚至嚴(yán)重感染。對(duì)于初發(fā)關(guān)節(jié)炎癥狀明顯，經(jīng)nsaids類(lèi)抗炎治療效果不好，而慢作用抗風(fēng)濕藥尚未起效者，可加用潑尼松10mg／d，癥狀緩解后逐步減量、撤藥。當(dāng)急性發(fā)作期伴發(fā)熱及心、肺、腦等關(guān)節(jié)外組織器官損害癥狀時(shí)，可加用潑尼松50mg／d，如連續(xù)治療2天癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，可再加大劑量，癥狀緩解后逐步減量，至最小量維持。(5)其他藥物包括多種生物制劑，如ⅱ型膠原、轉(zhuǎn)移因子、胸腺素、抗細(xì)胞因子抗體等。3．手術(shù)治療急性期采用滑膜切除術(shù)，可使病情得到一定緩解，但容易復(fù)發(fā)。晚期患者關(guān)節(jié)畸形，失去功能的，可采用關(guān)節(jié)成形術(shù)，或關(guān)節(jié)置換術(shù)，改善關(guān)節(jié)功能。中醫(yī)證型診斷：肝火犯肺證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以咽咳嗽、咳痰為主癥，辨病為咳嗽?，F(xiàn)癥見(jiàn)咳嗽呈陣發(fā)性，表現(xiàn)為上氣咳逆陣作，咳時(shí)面赤，痰滯咽喉而咯之難出，量少質(zhì)黏，胸脅脹痛，癥狀可隨情緒波動(dòng)而增減，舌紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)，辨證為肝火犯肺證。肝郁化火，上逆侮肺。治法：清肺瀉肝，順氣降火。藥物組成、劑量、煎服方法：桑白皮30G，地骨皮30G，黃芩30G，山梔15G，丹皮15G，青黛30G，海蛤殼30G（先煎）、粳米15G，蘇子15G，竹茹15G，枇杷葉15G，甘草3G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。中醫(yī)證型診斷：脾陽(yáng)虛衰證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以足部水腫伴四肢乏力，倦怠為主癥，辨病為水腫?，F(xiàn)癥見(jiàn)身腫日久，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脘腹脹悶，納減便溏，面色不華，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緩，辨證為脾陽(yáng)虛衰證。脾陽(yáng)不振，運(yùn)化無(wú)權(quán)，土不制水。中醫(yī)病證鑒別：二病均可見(jiàn)肢體水腫，腹部膨隆。鼓脹的主癥是單腹脹大，面色蒼黃，腹壁青筋暴露，四肢多不腫，反見(jiàn)瘦削，后期或可伴見(jiàn)輕度肢體浮腫。而水腫則頭面或下肢先腫，繼及全身，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腹水，腹部膨隆，面色白，但無(wú)腹壁青筋暴露。鼓脹是由于肝、脾、腎功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水濕積于腹中。水腫乃肺、脾、腎三臟氣化失調(diào)，而導(dǎo)致水液泛濫肌膚。治法：健脾溫陽(yáng)利水。方劑名稱(chēng)：實(shí)脾飲加減。藥物組成、劑量、煎服方法：干姜9g，附子（先煎）10g，草果6g，桂枝9g，白術(shù)10g，茯苓15g，澤瀉10g，車(chē)前子（包煎）15g，木瓜9g，木香5g，厚樸10g，大腹皮9g。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。15.正確答案:按診的手法有觸、摸、按、叩不同手法。①觸法：是以手指或手掌輕輕接觸病人局部皮膚，如額部、四肢及胸腹部的皮膚，以了解肌膚的涼熱、潤(rùn)燥等情況。②摸法：是以手指稍用力尋撫局部，如胸腹、腧穴、腫脹部位等，以探明局部的感覺(jué)，疼痛以及腫物的形態(tài)、大小等情況。③按法：是以重手按壓或推尋局部，如胸腹、腫物部位，以了解深部有無(wú)壓痛或腫塊，腫塊的形態(tài)、質(zhì)地、大小、活動(dòng)程度、腫脹程度、性質(zhì)等情況。④叩法：是醫(yī)師用手叩擊病人身體某部，使之震動(dòng)產(chǎn)生叩擊音、波動(dòng)感或震動(dòng)感，以此來(lái)確定病變的性質(zhì)和程度的一種檢查方法。分直接叩擊法和間接叩擊法兩種。(1)直接叩擊法：是醫(yī)生用手指直接叩擊體表部位。如對(duì)鼓脹病人若叩之如鼓者為氣鼓，叩之音濁者為水鼓。(2)間接叩擊法：①拳掌叩擊法：即醫(yī)師用左手掌平貼在體表，右手握成空拳叩擊左手背，邊叩邊詢(xún)問(wèn)患者叩擊部位的感覺(jué)，有無(wú)局部引痛，以推測(cè)病變部位和程度。②指指叩擊法：即醫(yī)生左手中指第2指關(guān)節(jié)緊貼病體被叩部位，以右手中指指端叩擊左手中指，叩擊時(shí)要靈活、短促、富有彈性。16.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：消渴。中醫(yī)證型診斷：氣陰虧虛證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以渴引飲，能食與便溏并見(jiàn)為主癥，辨病為消渴?，F(xiàn)癥見(jiàn)精神不振，四肢乏力，形體逐漸消瘦，舌質(zhì)淡紅，苔白而干，脈弱，辨證為氣陰虧虛證。氣陰不足，脾失健運(yùn)。中醫(yī)病證鑒別：兩者都可見(jiàn)多食易饑，消瘦癥狀。癭病中氣郁化火、陰虛火旺的類(lèi)型，以情緒激動(dòng)，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸，眼突，頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大為特征。其中的多食易饑、消瘦，類(lèi)似消渴病的中消，但眼球突出，頸前癭腫有形則與消渴有別，且無(wú)消渴病的多飲、多尿、尿甜等癥。治法：益氣健脾，生津止渴。方劑名稱(chēng)：七味白術(shù)散加減。17.正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)(2)左側(cè)肢體功能障礙，口角歪斜，語(yǔ)言不利等。(3)查體：BP160／105mmHG，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，左上肢肌力1級(jí)，左下肢肌力1～2級(jí)，肌張力減弱。(4)實(shí)驗(yàn)室檢查：頭部CT平掃示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死。二、西醫(yī)鑒別診斷本病應(yīng)與顱內(nèi)占位病變相鑒別。如慢性硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等占位病變病程長(zhǎng)，有進(jìn)行性顱高壓和局限性神經(jīng)體征，造影可有腦血管移位，CT、MRI可發(fā)現(xiàn)占位病灶。三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機(jī)分析1．中醫(yī)辨證依據(jù)患者突然起病，癥見(jiàn)半身不遂，語(yǔ)言不利，口角歪斜3天，故可診斷為中風(fēng)?；颊吣杲哐?，突然起病，肝腎虧虛，肝陽(yáng)上亢，肝陽(yáng)化風(fēng)，挾痰走竄經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不暢，故半身不遂、語(yǔ)言謇澀、口角歪斜；風(fēng)陽(yáng)上亢，清竅不利，則見(jiàn)頭暈耳鳴；舌紅、脈細(xì)數(shù)均為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、陰虛有熱之象。2．病因病機(jī)分析肝腎虧虛，肝陽(yáng)上亢，肝陽(yáng)化風(fēng)，挾痰走竄經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不暢。四、入院診斷1．西醫(yī)診斷①腦梗死；②高血壓病2級(jí)（高危）。2．中醫(yī)疾病診斷①中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)，風(fēng)陽(yáng)上擾；②眩暈，肝陽(yáng)上亢。1．中醫(yī)治法平肝潛陽(yáng)，活血通絡(luò)。2．所選方劑名稱(chēng)天麻鉤藤飲加減。3．藥物組成、劑量及煎服法天麻12G、鉤藤15G、石決明12G、桑寄生1OG、茯神1OG、夜交藤1OG、牛膝15G、杜仲1OG、梔子1OG、黃芩1OG、益母草12G、夏枯草15G、杭菊15G；3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。六、西醫(yī)治療原則與方法1．一般治療監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征，保持呼吸道通暢，控制血壓，注意維持水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防各種感染等。2．溶栓治療可選用尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑等。3．減輕腦的缺血性損傷可物理降溫等。4．抗凝治療如低分子肝素等。5．恢復(fù)期治療如功能鍛煉、預(yù)防復(fù)發(fā)、控制危險(xiǎn)因素等。18.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：頭痛。中醫(yī)證型診斷：肝陽(yáng)頭痛證。治法：平肝潛陽(yáng)息風(fēng)。方劑名稱(chēng)：天麻鉤藤飲加減。藥物組成、劑量、煎服方法：天麻9G，鉤藤（后下）12G，石決明（先煎）18G，山梔9G，黃芩9G，丹皮9G，桑寄生9G，杜仲9G，牛膝12G，益母草9G，白芍9G，夜交藤9G，茯神9G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。19.正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)(1)咳嗽、咳痰1天。(2)急性病容，咽部略紅，雙扁桃體無(wú)腫大，心律齊，雙肺叩診呈清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音。(3)血常規(guī)：wbc7.6×10/l，n0.51，l0.49。二、西醫(yī)鑒別診斷急性支氣管炎與大葉性肺炎均可繼發(fā)于上呼吸道感染之后，但急性支氣管炎以刺激性咳嗽、咳痰為特點(diǎn)，或有喘息、發(fā)熱，血白細(xì)胞總數(shù)正常，淋巴細(xì)胞百分比可增高，肺部x線片正?；蚍渭y理增粗，大葉性肺炎典型癥狀為寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、咯鐵銹色痰，查體可見(jiàn)患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，局部叩濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞管狀呼吸音及濕啰音，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比均明顯升高，肺部x線片呈大片均勻致密陰影，呈葉、段分布。三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機(jī)分析1．中醫(yī)辨證依據(jù)風(fēng)寒燥邪襲肺，肺失宣降，故咳嗽頻作、時(shí)感喘息，燥邪灼精為痰，則吐少量白黏痰；燥邪傷肺則胸痛、咽喉干痛；舌淡紅、苔薄白、脈浮緊均為風(fēng)寒燥邪襲表之象。2．病因病機(jī)分析風(fēng)寒燥邪襲肺，肺失宣降。四、入院診斷1．西醫(yī)診斷急性支氣管炎。2．中醫(yī)疾病診斷咳嗽。3．中醫(yī)辨證診斷風(fēng)寒燥邪襲肺。五、中醫(yī)治療1．中醫(yī)治法疏風(fēng)散寒，潤(rùn)肺止咳。3．藥物組成、劑量及煎服法桔梗9g、紫菀9g、百部6g、荊芥6g、前胡6g、杏仁3g、陳皮6g、生甘草6g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。六、西醫(yī)治療原則與方法1．一般治療注意保暖，臥床休息，保持室內(nèi)空氣流通等。2．祛痰藥可用急支糖漿等。現(xiàn)病史：患者10天前食用海鮮后出現(xiàn)全身泛發(fā)丘疹水皰，搔抓滲液，伴有劇烈瘙癢，近5天癥狀加重。刻下癥：全身泛發(fā)紅斑、丘疹，水皰，糜爛，滲液，并散在膿皰，皮損邊界不清，伴劇烈瘙癢。胸悶納呆，口苦，大便干，小便赤少。舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)?；颊呒韧泻ｕr過(guò)敏史。查體：頭面頸部未見(jiàn)異常，心肺腹（-）。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）濕瘡（急性）與接觸性皮炎相鑒別：接觸性皮炎有接觸過(guò)敏物的病史，常見(jiàn)于暴露部位和接觸部位，皮疹以紅斑、大皰、水皰為主，皮疹較單一，邊界清楚，祛除病因后很易痊愈，不復(fù)發(fā)。而濕瘡（急性）病因常不明確，發(fā)病部位不固定，常對(duì)稱(chēng)發(fā)生，皮疹為多形性，丘疹、皰疹等邊界不清，瘙癢劇烈，常有復(fù)發(fā)傾向。診斷：方劑：龍膽瀉肝湯合萆薢滲濕湯21.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：哮證。中醫(yī)證型診斷：風(fēng)痰哮證。中醫(yī)辨病與辨證依據(jù)：以喉中痰涎壅盛，鳴聲如吹哨笛為主癥，辨病為哮證?，F(xiàn)癥見(jiàn)喘急胸滿(mǎn)，但坐不得臥，咯痰黏膩難出，無(wú)明顯寒熱傾向，面色青暗，起病多急，常倏忽來(lái)去，發(fā)前自覺(jué)鼻、咽、眼、耳發(fā)癢，噴嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，隨之迅即發(fā)作，舌苔厚濁，脈滑實(shí)，辨證為風(fēng)痰哮證。痰濁伏肺，風(fēng)邪引觸，肺氣郁閉，升降失司。藥物組成、劑量及煎服法：炒白芥子9G，炒紫蘇子9G，炒萊菔子9G，麻黃6G，杏仁10G，僵蠶9G，厚樸6G，半夏6G，陳皮6G，茯苓6G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。22.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：內(nèi)傷發(fā)熱。中醫(yī)證型診斷：氣虛發(fā)熱證。治法：益氣健脾，甘溫除熱。方劑名稱(chēng)：補(bǔ)中益氣湯加減。藥物組成、劑量、煎服法：黃芪15G，黨參15G，白術(shù)lOG，甘草15G，當(dāng)歸10G，陳皮6G，升麻6G，柴胡12G，生姜9片、大棗6枚。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。23.正確答案:辨病辨證依據(jù)：患者急性發(fā)病，主要表現(xiàn)為小便短數(shù)，灼熱刺痛，尿急，故診斷為淋證。因?yàn)橛斡緦?dǎo)致穢濁之邪侵入下焦，內(nèi)犯膀胱，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化失司，故出現(xiàn)小便短數(shù)，灼熱刺痛，溺色黃赤；腰為腎府，濕熱之邪侵犯于腎，故見(jiàn)腰痛拒按；熱甚波及大腸，熱灼津傷，故口干、大便秘結(jié)；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，正邪相爭(zhēng)，故見(jiàn)寒熱起伏，口苦，嘔惡；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。辨證屬熱淋。入院診斷：中醫(yī)診斷：淋證(熱淋)。西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎。方藥：八正散加減。木通10g車(chē)前子15g萹蓄10g瞿麥10g滑石30g(布包)生大黃6g梔子10g柴胡10g黃芩10g法夏10g甘草梢6g24.正確答案:辨病辨證依據(jù)：患者以咳嗽，呈陣發(fā)性，咳時(shí)面紅，痰少質(zhì)黏難咯，咳時(shí)痛引兩脅，口干苦等為主要表現(xiàn)，可診斷為咳嗽，屬肝火犯肺證。肝氣郁結(jié)化火，上逆侮肺，肺失肅降，以致氣逆作咳；肝火上炎，故咳時(shí)面紅，口苦；木火刑金，煉液成痰，故痰黏難咯，肝脈布兩脅，上注于肺，肝肺絡(luò)氣不和，故咳時(shí)痛引兩脅。舌紅苔薄黃少津、脈弦數(shù)皆為肝火肺熱之征。③體查：咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，雙肺呼吸音清；④胸片示雙下肺紋理增粗。入院診斷：中醫(yī)診斷：咳嗽(肝火犯肺證)。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎。治法：清肺瀉肝，順氣降火。方藥：加減瀉白散合黛蛤散。桑白皮15G地骨皮15G知母10G黃芩10G桔梗10G青皮10G陳皮10G海蛤殼15G丹皮10G郁金15G水煎，每日1劑，分2次服。25.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：內(nèi)傷發(fā)熱。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以自覺(jué)發(fā)熱，體溫并不升高為主癥，辨病為內(nèi)傷發(fā)熱。現(xiàn)癥見(jiàn)午后潮熱，或夜間發(fā)熱，不欲近衣，手足心熱，煩躁，少寐多夢(mèng)，盜汗口干咽燥，舌質(zhì)紅，或有裂紋，苔少甚至無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)，辨證為陰虛發(fā)熱證。陰虛陽(yáng)盛，虛火內(nèi)熾。中醫(yī)病證鑒別：內(nèi)傷發(fā)熱以夜間發(fā)熱，手足心熱為主癥，而外感發(fā)熱表現(xiàn)的特點(diǎn)是因感受外邪而起，起病較急，病程較短，發(fā)熱初期大多伴有惡寒，其惡寒得衣被而不減。發(fā)熱的熱度大多較高，發(fā)熱的類(lèi)型隨病種的不同而有所差異。初起常兼有頭身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脈浮等表證。外感發(fā)熱由感受外邪，正邪相爭(zhēng)所致，屬實(shí)證者居多。治法：滋陰清熱。藥物組成、劑量、煎服方法：銀柴胡10G，知母15G，胡黃連10G，地骨皮15G，青蒿15G，秦艽15G，鱉甲（先煎）20G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。26.正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)(2)bp160／1oommhg，急性病容。二、西醫(yī)鑒別診斷本病發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1～2天，發(fā)作不頻繁，含服硝酸甘油效果不明顯，可見(jiàn)氣短；而心絞痛發(fā)作時(shí)間短，發(fā)作頻繁，含服硝酸甘油效果顯著緩解。三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機(jī)分析2．病因病機(jī)分析情志不舒，氣滯血瘀，絡(luò)脈不通，心血瘀阻。四、入院診斷3．中醫(yī)辨證診斷心血瘀阻。五、中醫(yī)治療2．所選方劑名稱(chēng)血府逐瘀湯加減。3．藥物組成、劑量及煎服法當(dāng)歸15g、赤芍1og、川芎1og、生地12g、桃仁1og、紅花12g、牛膝15g、柴胡6g、枳殼8g、桔梗1og、甘草6g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。六、西醫(yī)治療原則與方法1．一般治療臥床休息，心電監(jiān)護(hù)、血壓，吸氧，建立靜脈通道。2．解除疼痛硝酸甘油舌下含服或靜點(diǎn)。3．再灌注心肌鈣通道阻滯劑。27.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：中風(fēng)（恢復(fù)期）。中醫(yī)證型診斷：氣虛絡(luò)瘀證。中醫(yī)病證鑒別：口僻俗稱(chēng)吊線風(fēng)，主要癥狀是口眼歪斜，但常伴耳后疼痛，口角流涎，言語(yǔ)不清，而無(wú)半身不遂或神志障礙等表現(xiàn)，多因正氣不足，風(fēng)邪人脈絡(luò)，氣血痹阻所致，不同年齡均可罹患。方劑名稱(chēng)：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。藥物組成、劑量、煎服方法：黃芪12G，桃仁3G，紅花3G，赤芍5G，歸尾6G，川芎3G，地龍3G，牛膝3G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】1．病因各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病進(jìn)行性惡化，最后都可