食管胃底靜脈曲張?jiān)\治指南

食管胃底靜脈曲張?jiān)\治指南2015最新「肝硬化食管胃靜脈曲張出血防治指南」要點(diǎn)2015年10月24日在北京召開的「中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)年會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)年會(huì)」上，發(fā)布了最新一版的「肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南」，該指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、消化病學(xué)分會(huì)、內(nèi)鏡分會(huì)聯(lián)合出臺(tái)。概述門靜脈高壓癥引起的

EVB

是最常見的消化系統(tǒng)急癥之一，病死率高，近7年來，國內(nèi)外有關(guān)肝硬化門脈高壓EVB均有一定進(jìn)展，本指南旨在幫助臨床醫(yī)生在肝硬化門靜脈高壓EVB的診療和預(yù)防工作中做出合理決策。證據(jù)等級(jí)分為A、B、C三個(gè)級(jí)別，推薦等級(jí)分為1、2兩個(gè)級(jí)別（表1、2）。

表1.推薦意見的證據(jù)等級(jí)

表2.推薦意見的推薦等級(jí)基本概念

推薦意見：

EVB的治療目的為預(yù)防首次EVB（一級(jí)預(yù)防）；控制急性EVB；預(yù)防再次EVB（二級(jí)預(yù)防）；改善肝臟功能儲(chǔ)備（A，1）。1.

EVB的診斷：出血12-24小時(shí)之內(nèi)行胃鏡檢查是診斷EVB的可靠方法，內(nèi)鏡下可見曲張靜脈活動(dòng)性出血（滲血、噴血）、在未發(fā)現(xiàn)其他部位有出血病灶但有明顯靜脈曲張的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)有血栓頭。2.

GOV的分型與分級(jí)本指南推薦我國的分型方法-LDRf分型，即L-位置，D-直徑，Rf-危險(xiǎn)因素，統(tǒng)一表示方法為：LXxD0.3-5，Rf0,1,2，第一個(gè)X為臟器的英文首字母，第二個(gè)x為該器官的哪一段，D0.3-5表示所觀察到曲張靜脈的最大直徑，而危險(xiǎn)因素表示觀察到的曲張靜脈出血的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)。食管靜脈曲張的分級(jí)：輕度（G1）為食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征；中度（G2）為食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征；重度（G3）為食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（無論有無紅色征）。不推薦各種外科手術(shù)和TIPS用于一級(jí)預(yù)防（A，2）。不推薦EVL聯(lián)合非選擇性β受體阻滯劑同時(shí)用于一級(jí)預(yù)防（C，2）。推薦意見：

推薦非選擇性β受體阻滯劑用于胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防（B，2）。推薦意見：

根據(jù)LDRf分型進(jìn)行治療時(shí)機(jī)選擇：Rf0,D0.5：（一級(jí)預(yù)防）不治療，每年1次胃鏡檢查；D1.0：擇期EVL，或每半年1次內(nèi)鏡檢查（B，1）。D1.5：食管靜脈曲張擇期硬化劑注射（EIS）+賁門部組織膠注射，或每3個(gè)月到半年1次內(nèi)鏡檢查；食管以外曲張靜脈組織膠注射，或每3個(gè)月到半年1次內(nèi)鏡檢查（C，2）。Rf1，3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行治療。急性食管胃底靜脈曲張出血的治療急性食管胃底靜脈曲張出血的治療包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、三腔二囊管壓迫止血、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈分流術(shù)（TIPS）、外科手術(shù)，藥物治療包括一般處理、血容量恢復(fù)、早期降低門靜脈壓藥物的應(yīng)用（血管加壓素及其類似物、生長抑素及其類似物）、抗菌藥物的應(yīng)用、質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用等。推薦意見：

急性食管胃靜脈曲張出血，生長抑素及其類似物、特利加壓素療效相似，推薦作為一線治療方法，療程3-5天（A，1）。推薦意見：

抗菌藥物可降低食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅始俺鲅嚓P(guān)病死率，作為肝硬化急性食管胃靜脈曲張出血的輔助治療（A，1）。推薦意見：PPI可提高止血成功率、減少內(nèi)鏡治療后潰瘍及近期再出血率，作為合并胃粘膜病變或內(nèi)鏡治療后的輔助治療（B，1）。推薦意見：

生長抑素及其類似物、特利加壓素輔助內(nèi)鏡治療，可提高內(nèi)鏡治療的安全性和效果，降低內(nèi)鏡治療后近期再出血率，一般應(yīng)用不超過72小時(shí)（A，1）。推薦意見：

藥物治療失敗者，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有的技術(shù)條件和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，早期實(shí)施內(nèi)鏡或TIPS治療（B，1）。推薦意見：

三腔二囊管壓迫止血可作為藥物或內(nèi)鏡治療失敗或無條件進(jìn)行內(nèi)鏡/TIPS治療的挽救治療方法（B，1）。推薦意見：

麻醉插管或ICU可提高急診內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張出血的效果和安全性（B，2）。推薦意見：Child-PughA/B級(jí)患者，藥物或內(nèi)鏡治療失敗者，早期外科手術(shù)仍是控制急性食管胃靜脈曲張出血的有效方法（A，1）。食管靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防急性食管靜脈曲張出血停止后的患者再次出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)很大。對(duì)于未進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的患者，1-2年內(nèi)再出血率高達(dá)60%，病死率達(dá)33%。二級(jí)預(yù)防措施包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、外科或放射介入治療。二級(jí)預(yù)防的目的為根據(jù)食管靜脈曲張，減少再出血率及病死率。二級(jí)預(yù)防的時(shí)機(jī)：既往有食管靜脈曲張出血史或急性食管胃靜脈曲張出血5天后開始二級(jí)預(yù)防治療。食管靜脈曲張?jiān)俪鲅奈ｋU(xiǎn)因素：肝硬化Child-PughC級(jí)、門靜脈血栓或癌栓、重度靜脈曲張（直徑>20mm）為再出血的高危因素。HVPG>18mmHg可能是食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅羁煽康念A(yù)測指標(biāo)。推薦意見：

未接受一級(jí)預(yù)防的患者，二級(jí)預(yù)防可選擇非選擇性β受體阻滯劑或內(nèi)鏡單獨(dú)治療（A，2）或二者聯(lián)合治療（A，1）。推薦意見：

對(duì)于已接受非選擇性β受體阻滯劑一級(jí)預(yù)防應(yīng)答差的患者或不能耐受者，可改為內(nèi)鏡治療（B，1）。如果內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療不可及，可以聯(lián)合應(yīng)用5-單硝酸異酸梨酯（B，2）。推薦意見：TIPS、外科手術(shù)可作為Child-PughA/B級(jí)患者藥物或內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療（B，1）。TIPS應(yīng)使用聚四氟乙烯覆膜支架（A，1）。推薦意見：Child-PughC級(jí)者優(yōu)先進(jìn)入肝臟移植等待名單，根據(jù)醫(yī)院條件和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，選擇合適的二級(jí)預(yù)防方法作為肝移植的過渡「橋梁」（B，1）。推薦意見：

肝硬化合并頑固性腹水者，無論一級(jí)或二級(jí)預(yù)防均禁用非選擇性β受體阻滯劑（B，1）。特殊類型靜脈曲張的處理1.

孤立胃靜脈曲張（Lg型）針對(duì)胃靜脈曲張出血的研究較少，目前文獻(xiàn)報(bào)道，預(yù)防與治療肝硬化孤立性胃靜脈曲張出血的方法包括內(nèi)鏡治療、非選擇性β受體阻滯劑、TIPS及外科手術(shù)。內(nèi)鏡下組織粘合劑治療均適用于孤立胃靜脈曲張出血的

一二級(jí)預(yù)防。2.

Leg型胃靜脈曲張即食管曲張靜脈與胃曲張靜脈相通，認(rèn)為是食管靜脈的延伸，其內(nèi)鏡治療方法同食管靜脈曲張。3.少見部位靜脈曲張如十二指腸靜脈曲張、大腸靜脈曲張也可選擇內(nèi)鏡下硬化劑治療，僅個(gè)案報(bào)道也有較好的療效和安全性。推薦意見：

內(nèi)鏡下組織膠注射比非選擇性β受體阻滯劑一級(jí)預(yù)防Lg型胃靜脈曲張出血更有效，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、患者的意愿選擇治療方法（C，1）。推薦意見：Child-PughA/B級(jí)患者，內(nèi)鏡下組織粘合劑注射（B，1）、外科手術(shù)（A，1）、TIPS（B，1），均能有效地制Lg型胃靜脈曲張及預(yù)防再出血。推薦意見：Leg型胃靜脈曲張的一、二級(jí)預(yù)防方法同食管靜脈曲張（C，2）。原發(fā)疾病的治療推薦意見：

需重視對(duì)原發(fā)疾病的治療，如抗病毒和抗肝纖維化治療（A，1）。待解決的問題1.

HVPG測定是進(jìn)一步深入臨床研究的基礎(chǔ)。2.目前藥物的優(yōu)化與聯(lián)合應(yīng)用。3.重視肝硬化進(jìn)展為肝癌的篩查。4.新的研究動(dòng)向（1）微生態(tài)制劑：一項(xiàng)RCT研究的結(jié)果表明，輔助應(yīng)用益生菌可提高普萘洛爾