胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)女性婚姻質(zhì)量綜述

2022胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)女性婚姻質(zhì)量綜述(全文)摘要婚姻質(zhì)量與個(gè)體健康有密切聯(lián)系，影響女性輔助生殖治療效果，是不少夫妻終止輔助生殖治療的重要原因。隨著胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)(preimplantationgenetictestingPGT)的發(fā)展和成熟，未來輔助生殖技術(shù)勢(shì)必有更廣泛的適應(yīng)人群。PGT包含體外受精(invitrofertilizationIVF)和遺傳學(xué)檢測(cè)兩個(gè)主要的治療過程，適應(yīng)證除了傳統(tǒng)不孕夫婦外還包括不少遺傳病高風(fēng)險(xiǎn)夫婦，這意味著PGT女性婚姻質(zhì)量相比不孕女性或IVF女性更加復(fù)雜。本文首先總結(jié)近年來國(guó)內(nèi)外婚姻質(zhì)量的研究方法，接著在歸納IVF女性婚姻質(zhì)量研究成果的基礎(chǔ)上根據(jù)不同適應(yīng)證提出PGT女性婚姻質(zhì)量存在的潛在問題，最后就國(guó)內(nèi)婚姻質(zhì)量的研究現(xiàn)況指出目前研究存在的局限性，為日后更深入地開展PGT女性婚姻質(zhì)量研究提供理論依據(jù)?；橐鲑|(zhì)量是已婚女性生活質(zhì)量的重要組成，與個(gè)體健康有密切聯(lián)系［1］，影響夫妻輔助生殖技術(shù)(assistedreproductivetechnology，ART)治療成功率［2］，并且被認(rèn)為與許多夫妻終止ART治療有關(guān)［3-4］。胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)(preimplantationgenetictesting,PGT)技術(shù)，以前被稱為植入前遺傳學(xué)診斷/篩查(preimplantationgeneticdiagnosis/preimplantationgeneticscreening，PGD/PGS)，是將體外受精(invitrofertilizationIVF)和遺傳學(xué)分析技術(shù)相結(jié)合，幫助高風(fēng)險(xiǎn)生育遺傳病患兒家庭獲得健康子代的技術(shù)［5］。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)PGT女性婚姻質(zhì)量研究較少，僅有一項(xiàng)2018年于瑞典針對(duì)19位PGD女性的縱向隊(duì)列研究，提示PGD女性婚姻質(zhì)量與IVF女性相似［6］?？紤]到PGT女性需經(jīng)歷IVF女性全部治療過程，因此下文將首先討論目前國(guó)內(nèi)外婚姻質(zhì)量的研究方法，然后在總結(jié)IVF女性婚姻質(zhì)量研究現(xiàn)況基礎(chǔ)上根據(jù)不同PGT適應(yīng)證提出PGT女性婚姻質(zhì)量可能存在的問題，最后展望目前國(guó)內(nèi)婚姻質(zhì)量研究存在的局限性。一.婚姻質(zhì)量1.研究背景：婚姻質(zhì)量是指已婚者對(duì)自己婚姻的感性認(rèn)知和體會(huì)，對(duì)配偶及婚姻關(guān)系的態(tài)度和看法，每對(duì)夫妻的婚姻質(zhì)量就是他們對(duì)自己婚姻的幸福感和滿意度［7］。目前對(duì)于婚姻質(zhì)量尚未有統(tǒng)一定義，有許多相近的概念比如婚姻滿意度、婚姻調(diào)適、婚姻親密度。國(guó)內(nèi)外針對(duì)婚姻質(zhì)量的研究方法，主要以婚姻質(zhì)量自我報(bào)告問卷為主的定量研究，和少數(shù)使用訪談?wù){(diào)查的定性研究［8］。研究受試者婚姻質(zhì)量的心理學(xué)問卷種類繁多，國(guó)內(nèi)目前使用較多的婚姻質(zhì)量自我報(bào)告問卷包括：①Olson婚姻調(diào)查表(evaluating&nurturingrelationshipissues，communication，happiness，ENRICH)。該問卷是美國(guó)Olson教授1981年編制[9],包括過分理想化、婚姻滿意度、性格相融性、夫妻交流、解決沖突的方式、經(jīng)濟(jì)安排、業(yè)余活動(dòng)、性生活、子女和婚姻、與親友的關(guān)系、角色平等性、信仰一致性共12個(gè)維度，分析受試者婚姻是否幸福及婚姻沖突所在，得分越高代表婚姻質(zhì)量越好。盡管Olson量表在國(guó)內(nèi)被廣泛使用，但并未有學(xué)者對(duì)其進(jìn)行專業(yè)地漢化。②婚姻調(diào)適量表(dyadicadjustmentscale,DAS):該問卷是Spanier于1976年編制[10],從主客觀兩個(gè)角度綜合描述受試者婚姻質(zhì)量，后經(jīng)香港學(xué)者Shek[11]引入并翻譯成中文版。量表共32個(gè)條目，包括婚姻滿意度、婚姻凝聚力、情感表達(dá)、婚姻一致性4個(gè)維度，得分范圍在0~151分，分?jǐn)?shù)越高代表夫妻婚姻調(diào)試狀況越好。③Locke-Wollance婚姻調(diào)適問卷(maritaladjustmenttestMAT)：該問卷是Locke和Wallace[12]于1959年制定，包含15個(gè)條目，是客觀評(píng)價(jià)夫妻婚姻幸福程度的量表，得分越高表示受試者婚姻質(zhì)量越好，后經(jīng)我國(guó)學(xué)者汪向東等[13]引入并翻譯成中文版，且經(jīng)檢測(cè)在中國(guó)人群中有良好信效度。不同婚姻質(zhì)量調(diào)查問卷尚無法直接對(duì)比。當(dāng)研究某一特定人群婚姻質(zhì)量時(shí)，一般通過與問卷常?；蚱渌巳?jiǎn)柧淼梅诌M(jìn)行對(duì)比研究。2.臨床意義：較好的婚姻質(zhì)量可以促進(jìn)個(gè)體健康。2014年一項(xiàng)包含126篇臨床研究的meta分析表明，好的婚姻質(zhì)量有助于個(gè)體健康，可以降低死亡率、降低心血管反應(yīng)[1]。關(guān)于其作用的內(nèi)在機(jī)制。普遍有2種假設(shè)理論，一種認(rèn)為婚姻質(zhì)量對(duì)個(gè)體健康的影響是直接的，通過促進(jìn)健康行為、影響心理健康、下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamicpituitaryadrenalaxis,HPA)等方式直接作用。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為婚姻質(zhì)量主要通過緩解個(gè)體壓力來達(dá)到間接促進(jìn)健康的效果。2010年一篇女性婚姻質(zhì)量對(duì)疾病改善作用的綜述中也得到了相似的結(jié)果，研究還指出婚姻質(zhì)量高的女性白細(xì)胞介素-6(interleukin-6IL-6)水平低、催產(chǎn)素以及加壓素水平高，有助于患病后的恢復(fù)［14］。其次婚姻質(zhì)量還與許多夫妻終止ART治療有關(guān)。2012年一項(xiàng)包含21453例患者的系統(tǒng)性綜述指出婚姻問題在患者終止不孕治療的原因中占8.83%［3］。2010年一項(xiàng)前瞻性研究顯示總的壓力占終止ART治療原因的39%,其中婚姻質(zhì)量是主要壓力來源之一［4］。此外，婚姻質(zhì)量與ART療效有顯著相關(guān)關(guān)系。21年一項(xiàng)多中心前瞻性研究指出患者心理狀況與輔助生殖治療成功率存在顯著正相關(guān)，可以通過改善患者心理狀態(tài)提升輔助生殖治療效果［2］。2015年的瑞典一項(xiàng)病例對(duì)照研究結(jié)果顯示，患者心理壓力會(huì)影響IVF治療效果［15］。2010年國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究對(duì)比初次和再次IVF治療女性，結(jié)果提示婚姻質(zhì)量高的女性IVF治療獲卵數(shù)顯著高于婚姻質(zhì)量差的女性［16］。而且，女性婚姻質(zhì)量與后代感染疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。2015年挪威一項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果顯示女性婚姻質(zhì)量與后代感染性疾病的發(fā)生頻率和種類存在顯著相關(guān)關(guān)系［17］。二.PGT女性婚姻質(zhì)量2017年國(guó)際生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)合多個(gè)國(guó)際學(xué)術(shù)組織建議統(tǒng)一使用PGT代替以前的PGD和PGS，并根據(jù)適應(yīng)證將其細(xì)分為植入前單基因檢測(cè)(PGTformonogenicdefects，PGT-M)、植入前染色體結(jié)構(gòu)變異檢測(cè)(PGTforstructuralrearrangements，PGT-SR)、植入前非整倍體檢測(cè)(PGTforaneuploidies，PGT-A)［19］?？紤]到早先Jrvholm等［6，19］關(guān)于PGD女性婚姻質(zhì)量的橫斷面研究，結(jié)果提示PGD女性婚姻質(zhì)量與IVF女性相似，且表明IVF治療過程是PGD女性重要焦慮來源。PGT女性需經(jīng)歷IVF全部治療過程，如藥物促排卵、取卵、IVF、胚胎移植。因此下文首先總結(jié)目前國(guó)內(nèi)外IVF女性婚姻質(zhì)量現(xiàn)況，接著根據(jù)不同適應(yīng)證提出PGT女性婚姻質(zhì)量可能存在的問題。IVF女性婚姻質(zhì)量研究現(xiàn)況：國(guó)外關(guān)于IVF女性婚姻質(zhì)量研究較多，結(jié)果差異較大。21年一項(xiàng)橫斷面問卷研究，對(duì)比101例IVF女性和75例健康女性，結(jié)果顯示IVF女性婚姻質(zhì)量較差，主要表現(xiàn)為性滿意度較低，更渴望伴侶接觸和更積極的情感態(tài)度，對(duì)伴侶表現(xiàn)出更多的間接攻擊行為，如長(zhǎng)期嘮叨、責(zé)備［20］。然而另一項(xiàng)針對(duì)207例IVF女性婚姻質(zhì)量的橫斷面問卷研究，得出IVF女性婚姻質(zhì)量與正常人群差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而該研究未設(shè)立健康對(duì)照組，結(jié)果僅與問卷常模進(jìn)行比對(duì)［21］。國(guó)內(nèi)關(guān)于IVF女性婚姻質(zhì)量的研究結(jié)果較為一致，普遍認(rèn)為IVF女性婚姻質(zhì)量較差。27年一項(xiàng)橫斷面問卷調(diào)查，對(duì)比1例IVF女性和正常女性，結(jié)果顯示，IVF女性婚姻質(zhì)量較差［22］。這與國(guó)內(nèi)學(xué)者柳偉偉等［23］對(duì)112例IVF女性婚姻質(zhì)量的橫斷面調(diào)查、袁美蓮和喻堅(jiān)［24］對(duì)比1例IVF女性和正常生育女性婚姻質(zhì)量的研究結(jié)果相一致。這可能是因?yàn)镮VF女性普遍抑郁焦慮水平較健康女性高［25-26］,早期meta分析表明焦慮抑郁水平高與低婚姻質(zhì)量存在顯著相關(guān)關(guān)系［27］。此外，藥物促排卵、取卵等藥物引起的不適和侵入性操作帶來的疼痛使得性欲下降［28-29］，影響夫妻性生活，有研究表明性滿足感和婚姻質(zhì)量有顯著的正相關(guān)［30］。還可能跟接受IVF治療女性自覺病恥感有關(guān)，其內(nèi)心抗拒這種“不自然”的助孕方式［31］。IVF費(fèi)用昂貴，國(guó)內(nèi)均需患者自費(fèi)，給接受IVF治療家庭帶來額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［32］。PGT-A女性婚姻質(zhì)量:胚胎染色體異常是導(dǎo)致胚胎著床失敗和妊娠期流產(chǎn)的主要原因［33］，PGT-A主要通過避免植入非整倍體胚胎，降低植入失敗率和流產(chǎn)率來最大限度地提高成功率。PGT-A女性大多是長(zhǎng)期不孕、高齡（＞38歲）、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrentspontaneousabortion，RSA）03次自發(fā)流產(chǎn)）、反復(fù)植入失?。ā?次胚胎植入失?。?、因嚴(yán)重男性因素不孕至輔助生殖中心就診女性［34］。國(guó)外關(guān)于不孕女性婚姻質(zhì)量的研究結(jié)果差異較大，2017年一項(xiàng)使用問卷調(diào)查的方式對(duì)比90例不孕女性和可生育女性，提示不孕女性婚姻質(zhì)量較差［35］。然而伊朗一項(xiàng)橫斷面問卷研究，對(duì)比511例不孕女性和1017例可生育女性，未觀察到兩組婚姻質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［36］。匈牙利一項(xiàng)使用成熟心理學(xué)量表對(duì)53例不孕女性婚姻質(zhì)量的橫斷面調(diào)查中，結(jié)果顯示與常模相比，不孕癥甚至顯示出一定的婚姻保護(hù)效果［37］。國(guó)內(nèi)普遍認(rèn)為不孕女性婚姻質(zhì)量較正常育齡期女性差。2017年一項(xiàng)橫斷面研究對(duì)比378例住院部不孕女性與健康孕婦婚姻質(zhì)量，結(jié)果顯示不孕女性婚姻質(zhì)量較差［38］。鄧桂英等［39］調(diào)查71例不孕女性婚姻質(zhì)量，將結(jié)果與常模對(duì)比，得出了相同的結(jié)論。這可能是由于亞洲地區(qū)受父權(quán)制文化［22］和儒家文化［40］的影響，前者認(rèn)為婚后女性加入男方家族，女性承擔(dān)主要生育責(zé)任，不少地區(qū)女性甚至通過生育來獲取個(gè)人在家庭的地位和保障［22］;后者認(rèn)為不孕是糟糕的不孝行為，受社會(huì)譴責(zé)，因此我國(guó)不孕女性更易出現(xiàn)自我認(rèn)同障礙和自罪感。此外，流產(chǎn)或RSA、反復(fù)植入失敗也會(huì)降低女性婚姻質(zhì)量。日本學(xué)者對(duì)2733例體檢女性的橫斷面問卷調(diào)查，結(jié)果顯示有流產(chǎn)史或RSA的女性離婚風(fēng)險(xiǎn)更高［41］。2011年一項(xiàng)對(duì)1481例ART治療失敗女性持續(xù)5年的縱向隊(duì)列研究，通過訪談?wù){(diào)查顯示治療失敗后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)不孕女性婚姻質(zhì)量下降［42］。27年一項(xiàng)綜述也報(bào)道50%以上的流產(chǎn)女性表現(xiàn)出一定的心理疾病，并且無子女狀態(tài)會(huì)加重這種不良心理風(fēng)險(xiǎn)［43］。21年一項(xiàng)對(duì)127例IVF女性治療前后婚姻質(zhì)量的隊(duì)列研究中提示，IVF治療后成功妊娠女性婚姻質(zhì)量顯著高于失敗女性［21］。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)對(duì)比初次和再次IVF女性婚姻質(zhì)量的問卷調(diào)查研究，表明接受再次IVF治療女性婚姻質(zhì)量更差［16］。關(guān)于男性因素導(dǎo)致的不孕癥，大多研究認(rèn)為男性因素引起的不孕相比其他因素導(dǎo)致的不孕對(duì)女性婚姻質(zhì)量影響較小。21年中國(guó)臺(tái)灣一項(xiàng)對(duì)病因不同的不孕癥夫婦的橫斷面研究結(jié)果顯示［44］,男性因素、雙方因素或原因未明的不孕癥，夫妻雙方婚姻質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。27年Wang等［22］的一項(xiàng)橫斷面問卷調(diào)查，結(jié)果提示卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射(intracytoplasmicsperminjectionICSI)女性組婚姻質(zhì)量較IVF女性組婚姻質(zhì)量好，抑郁水平低。PGT-M/PGT-SR女性婚姻質(zhì)量：接受PGT-M或PGT-SR夫婦通常一方是致病基因或染色體異常攜帶者，或一方有特定遺傳疾病家族史，PGT-M或PGT-SR女性大多可以自然受孕，其治療的主要目的是阻止致病基因或異常染色體的延續(xù)［45］。PGT-SR臨床主要用于染色體結(jié)構(gòu)重排攜帶者，其一般可以自然受孕，但是容易發(fā)生早期胎兒丟失，多數(shù)有不良孕產(chǎn)史，如前所述多數(shù)研究報(bào)道RSA女性婚姻質(zhì)量較差［41-43］。PGT-M女性可以自然受孕，由于攜帶致病基因，存在孕檢發(fā)現(xiàn)遺傳缺陷胎兒最終不得不終止妊娠的可能。女性終止妊娠后有較高比例處于創(chuàng)傷后應(yīng)激狀態(tài)，Korenromp等［46］對(duì)217例終止妊娠女性心理狀況的縱向研究中指出，在終止妊娠4個(gè)月后46%的女性仍然有病理水平的創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀，20%的女性在1年后仍存在心理問題。更有女性會(huì)在一胎為出生缺陷患兒后為尋求健康二胎選擇PGT-M治療。Bayat等［47］對(duì)362名擁有健康兒童的父母和1872名擁有慢性疾病患兒的父母的一項(xiàng)橫斷面問卷調(diào)查中，觀察到盡管不同疾病類型患兒父母焦慮抑郁程度有所差異，但普遍高于健康人群。我國(guó)學(xué)者蔣娜娜［48］通過對(duì)211名特殊兒童母親的問卷調(diào)查和5名特殊兒童的訪談研究，得出大部分特殊兒童父母婚姻質(zhì)量處于一般偏下水平，婚姻質(zhì)量偏低的結(jié)論。一胎若為出生缺陷患兒，對(duì)于家庭成員來說無論是情感上還是經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上都會(huì)帶來較大壓力。出生缺陷是罕見遺傳病的重要組成，目前全球已知60~80種罕見病，具備可靠療法的罕見病低于6%［49］，我國(guó)對(duì)于遺傳病患兒沒有相對(duì)完善的醫(yī)療保障制度、教育制度、社會(huì)適應(yīng)制度，且社會(huì)大環(huán)境對(duì)患兒的接受度較低。因此是否有患兒可能是PGT-M女性婚姻質(zhì)量重要影響因素。目前尚未有致病基因或異常染色體來自夫妻中某一方其對(duì)婚姻質(zhì)量影響的差異研究，但早期關(guān)于不孕病因的研究中，當(dāng)女性因素導(dǎo)致的不孕時(shí)，女性婚姻質(zhì)量明顯較差°Lee等［44］對(duì)138例不同病因的不孕癥夫婦進(jìn)行的婚姻質(zhì)量橫斷面調(diào)查顯示當(dāng)女性因素導(dǎo)致的不孕時(shí)，相比男性因素、雙方因素、原因未知導(dǎo)致的不孕癥，女性婚姻質(zhì)量較低，自尊心受挫，自責(zé)更嚴(yán)重，承受的壓力更重。Wang等［22］對(duì)比IVF、ICSI、無不孕癥三組女性婚姻質(zhì)量，結(jié)果表明IVF女性婚姻質(zhì)量最差，其在婚姻平等、夫妻雙方溝通、矛盾解決、性滿足亞維度得分均顯著低于ICSI女性。這可能受傳統(tǒng)婚嫁觀念的影響［44］，如果女性因素導(dǎo)致的不孕則更易遭受來自男方家庭的不滿，相反男性因素導(dǎo)致的不孕則男方家庭傾向于回避這件事情以免傷害男性，同時(shí)感激女性接受繁瑣的治療過程。此外女性被賦予母親的生理和社會(huì)角色，更易出現(xiàn)自我認(rèn)同障礙以及對(duì)家庭的自罪感，更易遭受社會(huì)“污名化”，比如因作風(fēng)不檢點(diǎn)或做壞事而遭受報(bào)應(yīng)等50］。三.展望目前國(guó)內(nèi)關(guān)于婚姻質(zhì)量的研究，使用的心理學(xué)量表大多是國(guó)外學(xué)者編制經(jīng)國(guó)內(nèi)學(xué)者引入并翻譯，一些量表?xiàng)l目尚未經(jīng)國(guó)內(nèi)本土化改進(jìn)，細(xì)節(jié)上不能準(zhǔn)確描述中國(guó)人群婚姻狀況，且不同心理學(xué)量表得分不能直接對(duì)比，隨著