護(hù)理不良事件原因分析及整改措施（共3篇）

護(hù)理不良事件原因分析及整改措施（共3篇）篇：不良事件原因分析及整改措施

不良事件原因分析及整改措施

1.墜床，跌倒：

原因:墜床、跌倒均發(fā)生在老年病人上，護(hù)士對(duì)高齡患者未起到重視，未做到班班交接，未及時(shí)巡視，對(duì)高齡患者陪護(hù)指導(dǎo)不到位，患者及陪護(hù)均未掌握防跌倒措施。措施：護(hù)士要提高對(duì)高齡患者的重視，對(duì)高齡患者及其陪護(hù)加強(qiáng)防跌倒宣教，告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，要求其家屬24小時(shí)陪護(hù)，加強(qiáng)科室內(nèi)的防跌倒措施，保持地面干燥，責(zé)任護(hù)士及中夜班護(hù)士要經(jīng)常巡視病房，了解病人需要，給予適當(dāng)?shù)膸椭?.用藥錯(cuò)誤、醫(yī)囑查對(duì)不到位，：

原因：查對(duì)不到，未進(jìn)行三查七對(duì)，簡(jiǎn)化及違反操作流程，執(zhí)行醫(yī)囑存在定勢(shì)干擾，存在想當(dāng)然思想，發(fā)藥時(shí)未查對(duì)姓名，換瓶時(shí)未再次查對(duì)姓名，注射前未詢問(wèn)姓名及過(guò)敏史。新護(hù)士對(duì)未執(zhí)行過(guò)的醫(yī)囑未認(rèn)真查看說(shuō)明書及詢問(wèn)高年資護(hù)士用法后經(jīng)仔細(xì)思考后按自己理解直接執(zhí)行，責(zé)任護(hù)士對(duì)自己所管病人治療不熟悉，執(zhí)行口頭醫(yī)囑。未認(rèn)真核對(duì)及書寫唯一標(biāo)識(shí)—手表帶。宣教不到位，操作后未認(rèn)真清點(diǎn)物品，特檢單未進(jìn)行班班交接（發(fā)現(xiàn)特檢單未預(yù)約的要查找原因，及時(shí)通知醫(yī)生，并交給下一班）。交接不到位（包括液體，治療，肌注，特檢單發(fā)放）。護(hù)士工作分心（工作壓力，家庭壓力）。措施：

嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，交接班制度，嚴(yán)格遵循操作流程，執(zhí)行醫(yī)囑不能存在定勢(shì)干擾及想當(dāng)然的思想，發(fā)藥、換瓶、注射前均需再次詢問(wèn)姓名及過(guò)敏史。新護(hù)士對(duì)未執(zhí)行過(guò)的醫(yī)囑必須認(rèn)真查看說(shuō)明書及詢問(wèn)高年資護(hù)士用法后經(jīng)仔細(xì)思考推敲后再準(zhǔn)確執(zhí)行。責(zé)任護(hù)士要熟悉本組病人病情，告知患者所有的治療項(xiàng)目，讓患者參與到治療中，能起到提醒及監(jiān)督作用，認(rèn)真查對(duì)及書寫患者手腕標(biāo)識(shí)帶。宣教到位（對(duì)特殊物品使用要特殊交待及及時(shí)查看患者執(zhí)行情況），操作后要認(rèn)真清點(diǎn)物品，特檢單要班班交接，工作不分心，不把私事、情緒帶到工作中。3.非計(jì)劃性拔管，藥液外滲

原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，護(hù)士巡視不到位。對(duì)高齡及躁動(dòng)的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程有疏漏，未認(rèn)真查看各路管道是否通暢。措施：護(hù)士要做好管道固定，放置的宣教。對(duì)高齡及躁動(dòng)的患者要做到及時(shí)有效的防范措施，指導(dǎo)家屬參與管道管理。對(duì)于特使病人要做好約束。經(jīng)常評(píng)估管道的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。4.包藥機(jī)包藥錯(cuò)誤，藥房無(wú)發(fā)口服藥原因：機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)存在誤差，人為因素。措施：藥房要在電腦中進(jìn)行查對(duì)確認(rèn)藥品無(wú)誤后再進(jìn)行包藥，手法包藥后要再次認(rèn)真查對(duì)。5、拔除導(dǎo)管后局部出血，液體外滲：

原因：個(gè)別醫(yī)生對(duì)已用物品放回針刺盒內(nèi)未認(rèn)真執(zhí)行，對(duì)針刺傷未引起重視，護(hù)士未認(rèn)真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥當(dāng)，未及時(shí)詢問(wèn)患者的主觀感受。措施：發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行科室討論，及時(shí)整改，對(duì)已用物品要及時(shí)放入針刺盒內(nèi)，重視針刺傷，護(hù)士要認(rèn)真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥當(dāng)，及時(shí)詢問(wèn)患者的主觀感受。6、術(shù)后病人送錯(cuò)病房

原因：護(hù)士存在想當(dāng)然的思想，認(rèn)為術(shù)前準(zhǔn)備就是要送手術(shù)了，而未再確認(rèn)是否馬上送手術(shù)時(shí)就直接護(hù)送患者至手術(shù)室。措施：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，再未接到醫(yī)生醫(yī)囑前不要存在想當(dāng)然的思想。7、血標(biāo)本送檢延遲

原因：醫(yī)生未認(rèn)真查看病歷上的藥物陽(yáng)性標(biāo)識(shí)，誤開陽(yáng)性藥物，并下達(dá)續(xù)用，接囑護(hù)士未認(rèn)真查看過(guò)敏史并給予執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑。措施：對(duì)于藥物陽(yáng)性患者要在病歷中明確注明，并在護(hù)士站黑板上注明陽(yáng)性，提醒各班護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行。第2篇：護(hù)理不良事件原因分析及預(yù)防措施

一、對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件及時(shí)分析

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度，違反操作規(guī)程或者是由于技術(shù)水平而發(fā)生的，對(duì)病人直接或間接產(chǎn)生了影響。1.發(fā)生護(hù)理不良事件的原因主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1.1查對(duì)制度不嚴(yán)

因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)、只喊床號(hào)、不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥；只看藥品包裝，不看藥名；查藥名看字頭不看字尾；對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)；對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)；對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)等等，在臨床極易引起不良后果。1.2不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響，對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥、甚至擅自用藥。有的漏做藥物過(guò)敏試驗(yàn)或做過(guò)敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。1.3藥品管理混亂

表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放、注射藥與口服藥混放、內(nèi)用藥與外用藥混放、藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符、藥品過(guò)期、需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件。1.4不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度。表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不好細(xì)，護(hù)理措施不到位。臥床病人翻身不及時(shí)造成壓瘡，靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死。1.5護(hù)士不嚴(yán)于職守責(zé)任心不強(qiáng)

表現(xiàn)在值夜班睡覺(jué)，離崗，不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果。1.6護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生

護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對(duì)的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量。因此保證護(hù)理安全，預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺(jué)行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。第3篇：護(hù)理不良事件的原因分析及預(yù)防措施

護(hù)理不良事件的原因分析及護(hù)理措施

一、護(hù)理不良事件

（一）定義

護(hù)理不良事件是指?jìng)κ录⒎怯稍屑膊∷?，而是由于醫(yī)療護(hù)理行為造成患者死亡、住院時(shí)間延長(zhǎng)，或離院時(shí)仍帶有某種程度的失能，分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件。（二）護(hù)理不良事件相關(guān)等級(jí)概念

1.護(hù)理不良事件一般分為事故、差錯(cuò)（一般差錯(cuò)、嚴(yán)重差錯(cuò)）、護(hù)理缺陷三個(gè)等級(jí)。（1）醫(yī)療（護(hù)理）事故：在醫(yī)療活動(dòng)中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。（2）護(hù)理一般差錯(cuò)：是未對(duì)患者人身造成影響，或?qū)颊哂休p度影響，未產(chǎn)生不良后果者。（3）嚴(yán)重差錯(cuò)：由于護(hù)理人員失職行為或技術(shù)過(guò)失，給患者造成一定痛苦，延長(zhǎng)了治療時(shí)間。（4）護(hù)理缺陷：為在臨床護(hù)理工作中，某一環(huán)節(jié)有錯(cuò)誤，但被發(fā)現(xiàn)后得到及時(shí)糾正，未在患者身上發(fā)生不良后果。2.按事件的嚴(yán)重程度分四個(gè)等級(jí)（中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)分類）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隱患事件。（1）警告事件：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。（2）不良事件：在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。（3）未造成后果事件：雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害。（4）隱患事件：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。（三）護(hù)理不良事件類型

護(hù)理不良事件的類型主要包括以下幾個(gè)方面：

1.患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的護(hù)理意外。2.診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時(shí)間延長(zhǎng)或住院費(fèi)用增加等醫(yī)療事件。3.嚴(yán)重藥物或輸血不良反應(yīng)。4.因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)的損害。5.因醫(yī)務(wù)人員或陪護(hù)人員的原因給患者帶來(lái)的損害。6.院內(nèi)感染。7.門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件。（四）不良事件常見原因1.查對(duì)制度落實(shí)不到位

因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，有時(shí)憑借主觀印象，如給病人進(jìn)行治療時(shí)只喊床號(hào)，不喊姓名，更換液體時(shí)未做到姓名、藥名、輸液卡三對(duì)照，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。2.執(zhí)行醫(yī)囑不正確表現(xiàn)在盲目地執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者用藥劑量的更改而對(duì)患者造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過(guò)敏試驗(yàn)或做過(guò)敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。3.未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作流程

由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)一些專科知識(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情觀察不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位；臥床患者翻身不及時(shí)造成壓瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，讓家屬給患者鼻飼造成窒息。靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給患者熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。4.未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度

沒(méi)有嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度對(duì)病人觀察和巡視，沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)病人交接班制度，健康教育宣教不到位，對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無(wú)預(yù)見性，如未向病人反復(fù)強(qiáng)調(diào)潛在的安全隱患（跌倒、墜床）。5.護(hù)理人員對(duì)患者的評(píng)估能力不足

未對(duì)壓瘡高危因素患者評(píng)估，造成患者壓瘡。未對(duì)墜床、跌倒高危因素患者評(píng)估及采取預(yù)防措施，造成患者墜床、跌倒。6.護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生

由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠（病人投訴）。7.藥品管理混亂

表現(xiàn)在藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過(guò)期，需冷藏藥品未放冰箱保存，特別是高濃度藥品未有標(biāo)識(shí)和單獨(dú)放置等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。8.護(hù)理人員安全防范意識(shí)差

缺乏護(hù)理安全相關(guān)知識(shí)，對(duì)新上崗人員的培訓(xùn)、對(duì)本學(xué)科疾病的護(hù)理常規(guī)培訓(xùn)不到位，護(hù)士由于經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，應(yīng)急能力差，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。9.后勤保障系統(tǒng)不完善

醫(yī)院后勤工作是整個(gè)醫(yī)院管理工作的基礎(chǔ)，是醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)的重要支持和保障系統(tǒng)。隨著醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的不斷發(fā)展、現(xiàn)代化技術(shù)的進(jìn)步、設(shè)備規(guī)模的擴(kuò)大，后勤工作涉及的范圍和知識(shí)面越來(lái)越廣，后勤管理工作的難度越來(lái)越大，后勤管理專業(yè)化程度越來(lái)越高。藥品不能及時(shí)送到病房。不能一站式服務(wù)。物品報(bào)修報(bào)送。（五）預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故的措施1）嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查十對(duì)制度

2）嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老.幼，昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。3）加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)服藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好標(biāo)記，近期先用，及時(shí)調(diào)整確保無(wú)過(guò)期，毒劇麻藥專柜上鎖，專人管理，嚴(yán)格交接班。4）定時(shí)檢查各種急救藥品，物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。5）各種護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷，凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。6）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。7）定期檢查科室的用電，用氧情況做好防火，防盜宣傳，氧氣應(yīng)