第二篇第十章肺血栓栓塞癥

“氣滯血淤，不通則痛”本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分血栓栓塞性疾病

—嚴(yán)重的國(guó)際性醫(yī)療保健問題★急性冠脈綜合征★缺血性腦卒中靜脈血栓栓塞癥★外周動(dòng)脈閉塞性疾病★……本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分潛在的挑戰(zhàn)(HiddenChallenges)急性冠脈綜合征靜脈血栓栓塞癥本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分CaseRecord·女性，30歲，既往體健，口服避孕藥史10年·健身房?jī)?nèi)連續(xù)仰臥起坐200次·胸骨后疼痛伴呼吸困難，3小時(shí)后到急診·體征：中等肥胖，呼吸急促，心率115次/分·12導(dǎo)聯(lián)心電圖SⅠQⅢTⅢ本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分ECG本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分·初步檢查后患者洗漱，突然摔倒·意識(shí)喪失,血壓測(cè)不到·心電圖：電機(jī)械分離·常規(guī)心肺復(fù)蘇：

·胸外心臟按壓、腎上腺素等15分鐘·心電不能恢復(fù)CaseRecord何種原因？如何處理？本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分◎繼續(xù)心肺復(fù)蘇，保持有效心搏◎急診床旁心臟超聲檢查●右室顯著擴(kuò)張●室間隔運(yùn)動(dòng)異?！褡笫仪伙@著縮小●左室收縮無(wú)力CaseRecord本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分右室顯著擴(kuò)張，左室充盈不良A：Parasternallongaxis心肺復(fù)蘇過程中的超聲檢查結(jié)果B：Apical4-chamber本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分·10mgrt-PA靜脈推注90mg持續(xù)靜脈滴注·45分鐘后，恢復(fù)心電，血壓110/70mmHg

心率140bpm,心電圖：RBBB·轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，生命體征逐漸穩(wěn)定·溶栓后12小時(shí)，APTT60s，靜脈輸注UFH·第二天加華法林5mg，UFH與華法林重疊5天，PT-INR2.3·停用UFH，單獨(dú)應(yīng)用華法林·9天后，復(fù)查心臟超聲

CaseRecord本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分心肺復(fù)蘇后出院前復(fù)查超聲結(jié)果B：Apical4-chamberA：Parasternallongaxis右室，左室內(nèi)徑正常本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分VTE:AstrongrelationshipbetweenDVT&PTE約50%近端DVT并發(fā)PTE180-90%的PTE存在DVT21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908EmbolusMigrationThrombus本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分肺栓塞（PulmonaryembolismPE）肺血栓栓塞癥（PulmonarythromboembolismPTE）肺梗死（PulmonaryinfarctionPI）深靜脈血栓形成（Deepvenousthrombosis,DVT）靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism,VTE)VTE=PTE+DVTDVT與PTE在發(fā)病上的一致性

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同一疾病在不同階段，不同部位的表現(xiàn)名詞與概念本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分流行病學(xué)發(fā)病情況美國(guó)：DVT1‰，PTE0.5‰，VTE年發(fā)病50-60萬(wàn)法國(guó)：VTE年發(fā)病數(shù)>10萬(wàn)英國(guó)：住院PTE6.5萬(wàn)/年阜外醫(yī)院：242例住院肺血管疾病調(diào)查，PTE占第一位安貞醫(yī)院：3~5例/年→40~60例/年協(xié)和醫(yī)院：6-8例/年→60-80例/年朝陽(yáng)醫(yī)院：3~8例/年→200+例/年本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分

PTE-DVT協(xié)作組部分醫(yī)院PTE例數(shù)資料PTE-DVT——國(guó)內(nèi)的實(shí)際情況本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分

VTE其實(shí)如此多見不同人群住院病人DVT的發(fā)生率

疾病人群DVT發(fā)生率長(zhǎng)期臥床病人 10-20%

普通的腹部外科手術(shù) 15-40%

神經(jīng)外科手術(shù) 15-40%

休克 20-50%

脛骨骨折 20-70%

髖部或膝蓋手術(shù) 40-60%

大創(chuàng)傷 40-70%

脊髓損傷 60-80%

綜合ICU 10-80%GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.Chest126;139s-175s,2004(suppl)本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分VTE在中國(guó)并不少見腦卒中患者DVT發(fā)病情況調(diào)查488例住院腦卒中患者，DVT總體發(fā)生率21.7%缺血性腦卒中重度偏癱患者DVT發(fā)生率為40%骨科患者中DVT的發(fā)病情況調(diào)查

1606例骨科住院患者129例脊柱病患者，DVT發(fā)生率24.4%247例關(guān)節(jié)置換，在IPC干預(yù)下，DVT發(fā)生率21.9%1230例創(chuàng)傷患者，>40歲DVT發(fā)生率21.2%以上血栓患者，有DVT癥狀者為56.9%本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分中華骨科雜志1999.3.第19卷第3期

VTE在中國(guó)并不少見本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分VTE:經(jīng)常得不到及時(shí)診斷所有致死性PTE病例在死亡前得到診斷的不足一半1約50-80%DVT病例無(wú)臨床表現(xiàn)2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PTE本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分靜脈血栓形成Virchow三要素血液淤滯血液高凝血管壁損傷危險(xiǎn)因素本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分原發(fā)性：遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、AT缺乏…繼發(fā)性:后天獲得骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動(dòng)、高齡、吸煙、產(chǎn)婦、腎病綜合征……危險(xiǎn)因素血栓形成

繼發(fā)性危險(xiǎn)因素原發(fā)性危險(xiǎn)因素

基因-環(huán)境相互作用血栓形成本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分

□血栓栓子來(lái)源■下肢和盆腔靜脈系統(tǒng)■其他體靜脈系統(tǒng)■右心房、右心室□肺栓塞栓子的分布■多發(fā)多于單發(fā)■雙側(cè)多于單側(cè)■下肺多于上肺PTE的病理特點(diǎn)本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分病理生理學(xué)改變機(jī)械性堵塞神經(jīng)體液因素低氧PAP↑PVR↑右心功能障礙室間隔左移左心功能障礙低血壓休克循環(huán)功能改變本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分病理生理學(xué)改變通氣血流比例失調(diào)

心內(nèi)右向左分流

支氣管痙攣肺泡表面活性物質(zhì)減少毛細(xì)血管通透性增高

胸腔積液通氣量↓彌散量↓呼吸功能改變本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸困難（84%-90%）

勞力性呼吸困難，氣促，胸憋悶★胸痛（40%-70%）

胸膜炎性胸痛，心絞痛樣胸痛★暈厥（11%-20%）★咯血（11%-30%）★休克——肘靜脈壓監(jiān)測(cè)★煩躁不安、驚恐，頻死感★其他，DVT表現(xiàn)等本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)·無(wú)特異性·錯(cuò)綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異，與原發(fā)病相混淆·從無(wú)明顯癥狀到猝死影響因素·栓子大小、數(shù)目、部位·多個(gè)栓子的遞次栓塞間隔時(shí)間·機(jī)械、體液和神經(jīng)反射的作用·基礎(chǔ)心肺貯備功能——在有高危因素的患者,出現(xiàn)可疑癥狀,進(jìn)入診斷程序。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分體征

——亦無(wú)特異性·呼吸系統(tǒng)體征

·呼吸頻率增加·發(fā)紺·細(xì)濕羅音，哮鳴音·胸膜炎/胸水的體征循環(huán)系統(tǒng)體征心動(dòng)過速

血壓變化

頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)P2亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音

臨床表現(xiàn)本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分臨床表現(xiàn)下肢DVT的癥狀與體征——PTE的重要標(biāo)志(marker)·下肢腫脹：雙下肢非對(duì)稱性水腫

雙周徑相差1.0cm以上即有診斷意義·急性期:疼痛，炎癥反應(yīng)明顯·慢性期:下肢肌肉僵硬，淺靜脈代償性擴(kuò)張，

皮膚色素沉著，甚至潰爛·約50-80%下肢DVT患者可無(wú)明顯癥狀和體征·本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分輔助檢查·動(dòng)脈血?dú)夥治觥ば碾妶D·胸部X線平片·超聲心動(dòng)圖·血漿D-二聚體·核素肺通氣/灌注顯像·螺旋CT和電子束CT肺動(dòng)脈造影·磁共振成像（MRI）肺動(dòng)脈造影·肺動(dòng)脈造影確診手段本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分動(dòng)脈血?dú)夥治觥さ脱跹Y·低碳酸血癥

PTE診斷的反指征·P(A-a)O2增大·血?dú)饨Y(jié)果正常不能排除PTE本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分心電圖SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯——需動(dòng)態(tài)、對(duì)比觀察心電圖的變化——非特異性，需結(jié)合病情進(jìn)行分析本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分胸部X線平片肺血管阻塞征肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺動(dòng)脈高壓及右心擴(kuò)大征右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大繼發(fā)性肺及胸腔改變肺野局部浸潤(rùn)影以胸膜為基底的實(shí)變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分膈肌抬高肋膈角鈍楔形陰影肺動(dòng)脈段膨隆心界擴(kuò)大右下肺A干增寬局部肺紋理減少本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分超聲心動(dòng)圖提供PTE的間接征象右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低右心室和（或）右心房擴(kuò)大近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張三尖瓣反流速度增快估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓增高室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常,左室變小鑒別診斷價(jià)值排除威脅生命的其他疾病鑒別急性和慢性PTE偶然見血栓可作為確診手段本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分血漿D-二聚體(D-dimer)交聯(lián)纖維蛋白在纖溶時(shí)產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物檢測(cè)結(jié)果與檢測(cè)方法有關(guān)

ELISA：500ug/L敏感性高，特異性低除外診斷價(jià)值:可在80%的幾率上除外急性PTE本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分確診手段：核素肺通氣/灌注顯像無(wú)創(chuàng)、安全、有價(jià)值包括肺灌注（Q）和肺通氣（V）掃描典型表現(xiàn):

呈肺段分布的灌注缺損

與肺通氣掃描不匹配結(jié)果判讀高度可能性正常或接近正常中間可能性（非診斷性異常）本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分螺旋CT、電子束CT肺動(dòng)脈造影—CTPA敏感性70-100%，特異性76-100%顯示栓子的形態(tài)、性質(zhì)、大小和范圍，觀察血管管壁、管腔的形態(tài)特征，包括栓子近端和遠(yuǎn)端的管腔變化等直接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動(dòng)脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動(dòng)脈高壓，心臟增大，右心功能不全本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分騎跨在左右肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓右肺動(dòng)脈內(nèi)血栓軌道征左下肺動(dòng)脈內(nèi)血栓附壁充盈缺損本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分磁共振成像（MRI）敏感性為75-100%，特異性為95-100%主要用于碘造影劑過敏的患者常見的征象類似肺動(dòng)脈造影臨床價(jià)值有待評(píng)價(jià)本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分肺動(dòng)脈造影經(jīng)典的“金標(biāo)準(zhǔn)”，有創(chuàng)性檢查提供血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管完全阻塞外周血管缺支，呈截?cái)喱F(xiàn)象或枯枝現(xiàn)象肺動(dòng)脈分支充盈或排空延遲間接征象造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注靜脈回流延遲本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分血管阻塞、截?cái)嗷蚩葜ΜF(xiàn)象本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分DVT的影像學(xué)診斷下肢靜脈超聲：

有癥狀的近端DVT，敏感性95%，特異性98%肢體阻抗容積圖（IPG）下肢靜脈造影：

DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于無(wú)創(chuàng)檢查不能確定的診斷MRI、CTV核素靜脈造影本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分診斷策略根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診）危險(xiǎn)因素、臨床、ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測(cè)超聲檢查合理安排進(jìn)一步檢查確診PTE（確診）核素、CTPA、MRPA、肺動(dòng)脈造影尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素（求因）本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分急性PTE的臨床分型大面積PTE：血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。除外其它引起血壓下降的因素解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn):≥2個(gè)肺葉或7個(gè)肺段非大面積PTE次大面積PTE：有右心功能不全表現(xiàn)或超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的診斷病史：隱匿，緩慢，長(zhǎng)期,進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓幅度：常為重癥肺動(dòng)脈高壓右心肥厚與進(jìn)行性右心功能不全肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與非血栓性肺動(dòng)脈阻塞鑒別本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分鑒別診斷冠心病肺炎主動(dòng)脈夾層胸腔積液暈厥休克肺動(dòng)脈高壓的鑒別本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分急性PTE的治療一般處理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、心率、血壓絕對(duì)臥床鎮(zhèn)靜對(duì)癥處理呼吸循環(huán)支持吸氧擴(kuò)容問題正性肌力藥物的應(yīng)用本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分溶栓治療作用：（1）血液動(dòng)力學(xué)和氣體交換迅速改善；（2）清除靜脈血栓，減少?gòu)?fù)發(fā)；（3）防止慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生；（4）減少或消除血栓負(fù)荷，減少不良體液反應(yīng)對(duì)肺血管和氣道的作用。適應(yīng)證：大面積PTE。次大面積PTE?心跳驟停時(shí)，基于臨床情況可急癥應(yīng)用50mgrt-PA

本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分溶栓治療藥物：尿激酶(UK）鏈激酶(SK）重組組織形纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓時(shí)間窗：14天以內(nèi)溶栓并發(fā)癥：出血溶栓禁忌證：絕對(duì)禁忌證活動(dòng)性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌證本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分2周內(nèi)曾行大手術(shù)、器官活檢或不可壓迫的血管穿刺15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)妊娠、分娩后2周者難于控制的重度高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）；心肺復(fù)蘇術(shù)后；血小板計(jì)數(shù)低于100×1012/L2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)缺血性中風(fēng)者；10天內(nèi)的胃腸道出血；溶栓治療相對(duì)禁忌癥本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分溶栓治療溶栓方案：UK：4400IU/kg，靜推10min,2200IU/kg/h靜滴12小時(shí)；2萬(wàn)IU/kg靜滴2小時(shí)SK：25萬(wàn)IU靜注30min,10萬(wàn)IU/h靜滴24hrtPA：50-100mg靜滴2h監(jiān)測(cè)：2－4h監(jiān)測(cè)PT或APTT，<2倍正常值時(shí)，使用肝素。本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第55頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分國(guó)內(nèi)——溶栓治療研究的結(jié)論UK12h與UK2h方案療效相仿UK與rt-PA的臨床療效相仿rtPA50mg已可取得良好療效

rtPA100mg未見更明顯療效

——推薦rtPA50mg為國(guó)人標(biāo)準(zhǔn)治療方案溶栓最主要的并發(fā)癥為出血嚴(yán)重出血發(fā)生率低本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第56頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分抗凝治療目的：防止血栓再形成和復(fù)發(fā)藥物：普通肝素，低分子肝素，華法林治療時(shí)機(jī)：臨床疑診PTE時(shí)開始使用

VTE明確診斷，方可開始使用口服抗凝禁忌證活動(dòng)性出血凝血功能障礙血小板減少未控制的嚴(yán)重高血壓本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第57頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分普通肝素的應(yīng)用負(fù)荷量：2000－5000IU或80IU/kg靜注維持量：18IU/kg/h劑量調(diào)整：根據(jù)APTT進(jìn)行目標(biāo)：APTT達(dá)到并維持1.5~2.5倍正常值副作用：血小板減少癥，注意復(fù)查血小板本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第58頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分低分子肝素的應(yīng)用根據(jù)體重給藥（anti-ⅩaIU/kg或mg/kg）常用的LMWH：那曲肝素（Nadroparin）依諾肝素（Enoxaparin）達(dá)肝素（Dalteparin）亭扎肝素（Tinzaparin）本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第59頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分國(guó)內(nèi)——抗凝治療研究的結(jié)論普通肝素與低分子肝素均有良好的抗凝療效普通肝素 94.23%低分子肝素 94.44%普通肝素與低分子肝素（速碧林）的不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，安全性好普通肝素便宜，低分子肝素使用方便本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第60頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分華法林使用時(shí)機(jī)：肝素應(yīng)用后第1－3天內(nèi)開始口服初始劑量：3－5mg/d治療目標(biāo)：INR達(dá)監(jiān)測(cè)方法：達(dá)治療水平前，每日測(cè)INR；后2周每周測(cè)2－3次，以后每周測(cè)1次；長(zhǎng)期治療者，每4周測(cè)1次INR?？鼓龝r(shí)間：3－6個(gè)月或以上，甚至終生副作用：出血本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第61頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分介入治療肺動(dòng)脈導(dǎo)管吸栓碎栓術(shù)指征：具血液動(dòng)力學(xué)障礙的急性大面積PTE溶栓禁忌、溶栓無(wú)效腔靜脈濾器植入術(shù)阻止脫落的血栓上行，防止PTE發(fā)生本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第62頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分手術(shù)治療大面積PTE

肺動(dòng)脈主干或主要分支次全堵塞有溶栓禁忌證經(jīng)溶栓和其它積極的內(nèi)科治療無(wú)效有施行手術(shù)的條件本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第63頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)、外科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)強(qiáng)力支持肺移植術(shù)介入治療：待評(píng)價(jià)置入腔靜脈濾器內(nèi)科治療

抗凝治療：口服華法林使用血管擴(kuò)張劑心力衰竭的治療本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第64頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分CTEPH(>6mos)withPHT&NYHA3-4sxSpecializedcenterPulmonaryThromboendarterectomyPatientinUCSDPatientinChaoyangHospital本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第65頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分·高危人群，如無(wú)禁忌證應(yīng)常規(guī)預(yù)防

具有高危因素并接受外科手術(shù)的病人，尤其是骨關(guān)節(jié)手術(shù)內(nèi)科疾?。撼溲孕牧λソ摺?yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病并需臥床

ICU中：多數(shù)患者具有多重高危因素·藥物預(yù)防

普通肝素、低分子肝素、華法林·機(jī)械預(yù)防

彈力襪、加壓泵·不建議應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行預(yù)防·下腔靜脈濾器的應(yīng)用應(yīng)慎重預(yù)防DVT和PTE本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第66頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分一般預(yù)防措施·生活方式適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙、控制體重、保持心情舒暢·飲食方面減少膽固醇的攝入多吃蔬菜、水果、適量飲茶·長(zhǎng)時(shí)間不變體位多飲水、穿醫(yī)用彈力襪、適時(shí)活動(dòng)·口服避孕藥時(shí)間不宜超過5年、采用間歇服用法

40歲以上不宜采取藥物避孕本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第67頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分藥物預(yù)防措施·常用藥物小劑量肝素、低分子肝素、華法林·預(yù)防起始和結(jié)束時(shí)間視具體情況,應(yīng)用至危險(xiǎn)因素去除·長(zhǎng)期預(yù)防肝素應(yīng)用1-2周停用、重疊華法林長(zhǎng)期口服華法林本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第68頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分機(jī)械預(yù)防方法·方法：序貫加壓彈力襪（GCS）間歇序貫充氣泵（IPC）靜脈足泵（VFP）·指征：藥物預(yù)防的輔助措施存在抗凝禁忌證活動(dòng)性出血或出血傾向出血高危風(fēng)險(xiǎn)肝素誘發(fā)的血小板減少癥本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第69頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分特殊情況下的預(yù)防建議出血危險(xiǎn)性高機(jī)械預(yù)防措施聯(lián)合應(yīng)用藥物和機(jī)械方法易栓癥

處于高危情況下行預(yù)防性抗凝治療可能需要終生口服抗凝劑本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第70頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分第7次美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院抗栓與溶栓會(huì)議

——以循證醫(yī)學(xué)為特點(diǎn)的指南性文件尊重既往ACCP指南的形式，保持其延續(xù)性對(duì)新的治療方案的評(píng)價(jià)對(duì)正在研發(fā)的藥物的臨床效果評(píng)估尊重專家委員會(huì)和?？漆t(yī)師反饋意見的重要性成立由多學(xué)科專家組成的常務(wù)委員會(huì)收集來(lái)自不同專科醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦的意見同國(guó)際上相關(guān)專業(yè)權(quán)威人士進(jìn)行聯(lián)系本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第71頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分第七次ACCP抗栓與溶栓會(huì)議

——抗栓治療指南概況抗栓藥物的推薦級(jí)別抗栓藥物抗凝藥物：UFH、LMWH、VKA、新型抗凝藥物抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷、環(huán)氧化酶抑制劑肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥抗栓藥物的臨床應(yīng)用指南冠心病、急性心肌梗塞、冠脈搭橋、經(jīng)皮冠脈介入房顫、瓣膜性心臟病靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防和治療外周動(dòng)脈閉塞性疾病妊娠和兒童從證據(jù)到臨床實(shí)踐本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第72頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分加強(qiáng)對(duì)VTE的研究

—ACCP指南VTE預(yù)防的部分推薦意見·所有病人均不推薦單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林預(yù)防血栓形成（1A）·中度危險(xiǎn)外科手術(shù)患者，建議應(yīng)用小劑量普通肝素（LDUH，5000U，bid）或低分子肝素（LMWH，≤3400U/d）（1A）·較高危險(xiǎn)的外科手術(shù)患者，建議應(yīng)用普通肝素（5000U，bid）或低分子肝素（>3400U/d）（1A）·存在多個(gè)危險(xiǎn)因素的高危外科手術(shù)患者，建議采用藥物（LDUH每天3次或LMWH>3400U/d）聯(lián)合分級(jí)彈力襪和/或間歇?dú)鈮貉b置（1C＋）本文檔共80頁(yè)；當(dāng)前第73頁(yè)；編輯于星期三\12點(diǎn)2分加強(qiáng)對(duì)VTE的研究

—ACCP指南VTE預(yù)防的部分推薦意見·對(duì)擇期進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)或全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)者，