社區(qū)獲得性肺炎病情評估演示

（優(yōu)選）社區(qū)獲得性肺炎病情評估本文檔共55頁；當前第1頁；編輯于星期二\4點3分定義社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患肺實質的感染性炎癥也包括在平均潛伏期內、入院后發(fā)病的病例本文檔共55頁；當前第2頁；編輯于星期二\4點3分本文檔共55頁；當前第3頁；編輯于星期二\4點3分CAP臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實變體征和(或)濕性羅音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液

本文檔共55頁；當前第4頁；編輯于星期二\4點3分CAP臨床診斷依據(jù)

以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。

本文檔共55頁；當前第5頁；編輯于星期二\4點3分表現(xiàn)PositiveLRNegativeLR一般狀況萎靡不振4.0NS神志異常2.2NS生命體征T>37.9C2.20.7RR>28/min2.20.8HR>100bpm1.60.7肺部發(fā)現(xiàn)叩診濁音3.0NS呼吸音減弱2.30.8支氣管呼吸音3.3NSAegophony4.1NS濕羅音2.00.8喘息音NSNSNS=notsignificant.LR=LikelihoodRatioFromMcGeeS,Evidence-basedphysicaldiagnosis,2ndedition.StLouis:Saunders,2007.肺部體檢：敏感性47-69%;特異性58-75%依據(jù)臨床表現(xiàn)診斷CAP本文檔共55頁；當前第6頁；編輯于星期二\4點3分憑實驗室及臨床資料對CAP的診斷BeatMüller分析373例肺炎確診病人依據(jù)臨床癥狀及體征如發(fā)熱(T>37.9°C)、咳嗽、咳痰、氣促及肺部聽診異常診斷CAP的模型的AUC為0.79(95%CI,0.75–0.83）該模型加上hsCRP〉40mg/L，AUC值升高至0.90(95%CI,0.87–0.93)該模型加上PCT>0.1ug/L，AUC值為0.88(95%CI,0.85–0.91)該模型同時加上hsCRP〉40mg/L及PCT>0.1ug/L，AUC值為0.92(95%CI,0.89–0.94)Diagnosticandprognosticaccuracyofclinicalandlaboratoryparametersincommunity-acquiredpneumoniaBMCInfectiousDiseases2007,7:10本文檔共55頁；當前第7頁；編輯于星期二\4點3分CAP的危害性最高可達15%的住院病人面臨首次治療失敗，6%呈現(xiàn)出現(xiàn)快速進展約5-10%CAP病人需進入ICU治療

總的死亡率為5-10%，其中住院病人死亡率10-15%，重癥肺炎死亡率在35%以上死亡率隨著年齡增大而增加，65歲以上老年人死亡率明顯增加SEwig,etal.Thorax2009;64:1062–1069本文檔共55頁；當前第8頁；編輯于星期二\4點3分CAP嚴重性及預后評估系統(tǒng)PSI/PORTCURB-65,CRB-65,DSCRB-65A-DROPCORBSMART-COPREA-ICUSAPATS/IDSA2007其他：PIRO、CURSI、SOFA等本文檔共55頁；當前第9頁；編輯于星期二\4點3分PSI/PORT本文檔共55頁；當前第10頁；編輯于星期二\4點3分CURB-65本文檔共55頁；當前第11頁；編輯于星期二\4點3分CRB-65BritishJournalofGeneralPractice,October2010

本文檔共55頁；當前第12頁；編輯于星期二\4點3分DSCRB-65UnderlyingDisease(>=1條，1point)malignancy、heartfailure、cerebrovascular、renaland

liverdiseaseSpO2:<90%(1point)Confusion(1point)Respiratoryrate>30(1point)BP：systolic<90ordiastolic<60(1point)Age：>65yrs(1point)結果判斷：0-1分適合門診治療，2分短期住院治療或密切監(jiān)測下門診治療，〉=3分重癥肺炎，住院治療DwyerR,HedlundJ,Henriques-NormarkB,etal.BMJOpenRespRes2014;1-3本文檔共55頁；當前第13頁；編輯于星期二\4點3分PSI、CURB-65特點獲ATS、BTS推薦，大量研究證實有較好實用性，公認性好預測效能方面一般認為兩者相似均能較好地通過預測死亡風險分層識別出不需要入院治療、死亡風險低病人，其中PSI略佳不能良好預測需要是否需要入住ICU，盡管CURB-65顯示出較PSI稍好。文獻顯示，14-37%的PSI分類I-III級的ＣＡＰ病人需要入住ＩＣＵ治療，CURB-65雖然特異性較好，但敏感性低DwyerR,HedlundJ,Henriques-NormarkB,etal.BMJOpenRespRes2014;1-3CID2008:47(1August)?Charlesetal.本文檔共55頁；當前第14頁；編輯于星期二\4點3分Predictingmortalitywithseverityassessmenttoolsin

out-patientswithcommunity-acquiredpneumonia本文檔共55頁；當前第15頁；編輯于星期二\4點3分PSI、CURB-65特點結果受年齡因素影響較大，因此在很年老人群或很年輕的人群中判別效能降低。此外，PSI指標的簡單分級(是或否)也對判別效能產生一定影響PSI指標達20個，較復雜，臨床醫(yī)生不易掌握CURB-65需要抽血檢測BUN，不方便在急診及基層醫(yī)院使用；也未包含并存疾病、病變范圍及血氧指標等影響預后指標在內，影響判別效能；此外，老年人群中使用舒張壓<60mmHg及BUN>7mmol/L為指標可能會出現(xiàn)因患者既往存在的基礎情況而高估病情嚴重性可能DwyerR,HedlundJ,Henriques-NormarkB,etal.BMJOpenRespRes2014Thorax2010;65:971-977CID2008:47(1August)?Charlesetal.本文檔共55頁；當前第16頁；編輯于星期二\4點3分CRB-65、DSCRB-65特點CRB-65為CURB-65的簡化版，其在預測CAP嚴重性方面被認為與PSI及CURB-65相似，被BTS推薦于初級醫(yī)院使用；另外，由于不依賴實驗室結果，也方便急診使用DSCRB-65保留了CRB-65不依賴實驗室結果的優(yōu)點，加入并存疾病及血氧指標，預測效能尤其是預測30天死亡風險方面優(yōu)于CRB-65BritishJournalofGeneralPractice,October2010

DwyerR,HedlundJ,Henriques-NormarkB,etal.BMJOpenRespRes2014CriticalCareJune2013,17:P39本文檔共55頁；當前第17頁；編輯于星期二\4點3分A-DROPAgemale>70yearsfemale>75yearsDehydrationBUN>210mg/L(7.5mmol/L)RespiratoryfailureSaO2<90%orPaO2<60mmHgOrientationdisturbance(confusion)lowbloodPressuresystolicbloodpressure<90mmHg每條1分，共5分風險分層：0分--門診治療，1-2分--門診或住院治療，3分--住院治療，4-5分—ICU治療Respirology(2008)13,731–735本文檔共55頁；當前第18頁；編輯于星期二\4點3分A-DROP特點由日本呼吸協(xié)會根據(jù)CURB-65改良而成保留了CURB-65計算方便的特點判別效能總體與CURB-65類似，但3分者死亡率高于CURB-65有待進一步研究支持Respirology(2008)13,731–735本文檔共55頁；當前第19頁；編輯于星期二\4點3分A-DROP與CURB-65比較本文檔共55頁；當前第20頁；編輯于星期二\4點3分CORBConfusion(newonset,orworseningofpre-existingstate)Oxygensaturation90%(onanyFiO2)Respiratoryrate30/minBP：SystolicBP<90mmHgordiastolicBP≤60mmHg符合2條及以上，屬高風險重癥病人EmergencyMedicineAustralasia(2007)19,418–426本文檔共55頁；當前第21頁；編輯于星期二\4點3分CORB特點簡單易記，指標易獲取，不需要有創(chuàng)檢查指標，適合于急診使用對重癥肺炎識別率與復雜的PSI相似去除了年齡指標，一定程度上克服了CURB-65低估年輕患者病情的不足，引入血氧指標，較CRB提高了敏感性對于指標在判別折點附近的病人，存在低估風險可能性尚需更多的研究資料進一步支持EmergencyMedicineAustralasia(2007)19,418–426本文檔共55頁；當前第22頁；編輯于星期二\4點3分SMART-COPCID2008:47(1August)?Charlesetal.本文檔共55頁；當前第23頁；編輯于星期二\4點3分SMRT-CO為SMART-COP基層醫(yī)院版SMRT-CO(systolicbloodpressure,Multilobarchestradiographyinvolvement,Respiratoryrate,Tachycardia,confusion,andoxygenation)主要標準（每條2分）低血壓：收縮壓<90mmHg低氧血癥：氧飽和度<93%(50歲以下）或90%（50歲以上）次要標準（每條1分）神智模糊心動過速：>125bpm呼吸增快：>25次/分（50歲以下）或30次/分（50歲以上）多肺葉累及CID2008:47(1August)?Charlesetal.本文檔共55頁；當前第24頁；編輯于星期二\4點3分SMART-COPIRVS:intensiverespiratoryorvasopressorsupportCID2008:47(1August)?Charlesetal.本文檔共55頁；當前第25頁；編輯于星期二\4點3分SMART-COP特點克服了PSI或CURB-65依賴并存基礎疾病和/或年齡的缺點著重點在預計患者需要密切呼吸或血管加壓治療（IRVS）可能性而不是單純的入住ＩＣＵ治療以SMART-COP計分>=3為折點比PSI（IV、V級）和CURB-65更好地區(qū)分出需要密切呼吸或血管加壓治療的CAP病人能準確地從急診室識別出需要直接進入ICU病人及病情將惡化的普通病房的CAP病人CID2008:47(1August)?Charlesetal.EurasianJPulmonol2015;17:15-21本文檔共55頁；當前第26頁；編輯于星期二\4點3分SMART-COP特點SMART-COP分值越高，需要密切呼吸或血管加壓治療（IRVS）可能性愈大，預后不良可能性也越大根據(jù)年齡調整的呼吸頻率及血氧標準有助于識別年輕及既往健康者發(fā)生的重癥CAP盡管也有人認為與PSI及CURB-65預測效能差不多，但一般認為特別適用于年齡小于５０歲的ＣＡＰ病人CID2008:47(1August)?Charlesetal.ClinicalInfectiousDiseases2008;47:1571–4CurrOpinInfectDis.2010April;23(2):158–164.EurasianJPulmonol2015;17:15-21本文檔共55頁；當前第27頁；編輯于星期二\4點3分SMART-COP特點SMRT-CO不需要有創(chuàng)血氣及白蛋白結果，因此方便基層醫(yī)院使用有研究顯示對酗酒者，SMART-COP評分系統(tǒng)可能會低估其死亡風險及密切生命支持治療的需要雖然較PSI及CURB-65更好地適用于年齡小于５０歲者，但仍約有１５％病人低估病情MJA?Volume192Number3?1February2010

TropicalMedicineandInternationalHealth

volume17no7pp914–919july2012ClinicalInfectiousDiseases2008;47:1571–4本文檔共55頁；當前第28頁；編輯于星期二\4點3分SCAP>=10分，提示重癥肺炎，需要密切監(jiān)測或入住ICU本文檔共55頁；當前第29頁；編輯于星期二\4點3分SCAP特點最大價值在于可在首次評估時即可較好地識別出需要密切監(jiān)測及積極處理的病人，尤其是那些24小時內可能發(fā)展為重癥肺炎的病人僅使用8個指標，較PSI簡單，在預測重癥肺炎的特異性方面也優(yōu)于PSI與指標更少的CURB-65相比，雖然預測肺炎嚴重性方面的特異性有所減低，但敏感性方面有明顯提升每個指標賦予的點數(shù)不一，記憶困難本文檔共55頁；當前第30頁；編輯于星期二\4點3分SCAP修正（PS-CURXO80）本文檔共55頁；當前第31頁；編輯于星期二\4點3分REA-ICUCriticalCare2009,13:R54Total:17本文檔共55頁；當前第32頁；編輯于星期二\4點3分REA-ICU特點包含11項臨床及實驗室指標，目標在于預測CAP病人在前3天需入住ICU的可能性，適合于急診及監(jiān)護室醫(yī)生使用根據(jù)計算結果將風險分為4級，3級以上的患者需要入住ICU可能性增大尚需更多的研究資料進一步支持CriticalCare2009,13:R54IntensiveCareMed(2011)37:1409–1420本文檔共55頁；當前第33頁；編輯于星期二\4點3分ATS/IDSA2007SCAP標準次要標準RR＞30/minPaO2/FiO2＜250多葉、段性肺炎意識障礙/定向力障礙BUN＞7mmol/LWBC＜4000/ulPLT＜100000/ulT＜36℃低血壓需要積極液體復蘇主要標準需要氣管插管機械通氣感染性休克需要升壓藥主要標準≥1條次要標準≥3條本文檔共55頁；當前第34頁；編輯于星期二\4點3分ATS/IDSA2007SCAP特點作為PSI或CURB-65的補充用于判別入住ICU需要主要標準雖有較好的特異性，但作為預測入住ICU的指標實用性不強次要標準具有較好的預測入住ICU的指導性，但敏感性低（61%），還有研究顯示依據(jù)次要標準將病人轉至ICU并未顯示出額外的獲益，認為其不能作為立即需要進入ICU的指標根據(jù)主要標準進行分層可較好地用于預后判斷CritCareMed.2009December;37(12):3010–3016CID2009:48(15February)?377IntensiveCareMed(2011)37:1409–1420本文檔共55頁；當前第35頁；編輯于星期二\4點3分ATS/IDSA2007SCAP標準對預后的判斷CritCareMed2009Vol.37本文檔共55頁；當前第36頁；編輯于星期二\4點3分PIROCritCareMed2009Vol.37本文檔共55頁；當前第37頁；編輯于星期二\4點3分PIRO效能CritCareMed2009Vol.37本文檔共55頁；當前第38頁；編輯于星期二\4點3分Martietal.CriticalCare2012,16:R141機械通氣休克年齡性別并存疾病神志模糊多葉病變血球壓積血糖本文檔共55頁；當前第39頁；編輯于星期二\4點3分CAP嚴重性及預后評估系統(tǒng)PSI/PORTCURB-65,CRB-65，DSCRB-65A-DROPCORBSMART-COPREA-ICUSAPATS/IDSA2007PIRO側重危險性分層，確定低死亡風險病人群側重確定需要入住ICU或密切監(jiān)護的病人群側重于入?。桑茫盏模茫粒胁∪祟A后評估Thorax2010;65:884-890EurasianJPulmonol2015;17:15-21CritCareMed2009Vol.37Martietal.CriticalCare2012,16:R141QJM.2011Oct;104(10):871-9本文檔共55頁；當前第40頁；編輯于星期二\4點3分CAP嚴重性及預后評估系統(tǒng)的價值起提醒者（reminders

）角色有效地幫助臨床醫(yī)生尤其是經驗不足的臨床醫(yī)生識別出那些存在病情惡化風險及需要積極處理包括使用廣譜抗菌藥物及及早轉入ICU的特定人群很好地幫助臨床醫(yī)生通過預測死亡風險來識別出不需要入院治療、死亡風險低病人作為臨床研究指標使用或多或少存在敏感性或特異性低問題，尤其是在高齡或很年輕病人群中，因此不能取代臨床醫(yī)生的實際病情分析（SMART-DOCTORS）本文檔共55頁；當前第41頁；編輯于星期二\4點3分提示CAP嚴重性的生物學標記目前，文獻報道對CAP病情評估有幫助的生物學標記主要有：炎性指標：CRP、PCT前炎癥細胞因子：Il-6、TNF-a心血管及應急類方面物質：和肽素（copeptin）,腎上腺髓質素前體中段（midregionalproadrenomedullin、MR-proADM）、皮質醇（cortisol）、pro-BNP等其他：D-dimer、紅細胞體積分布寬度(RDW)、血Bun/白蛋白比以CRP、PCT、MR-proADM研究最多本文檔共55頁；當前第42頁；編輯于星期二\4點3分CRP診斷價值CRP水平升高作為肺炎指標較體溫升高、血沉加快、白細胞升高更敏感75%以上肺炎病人CRP水平超過100mg/l，以此對肺炎診斷的特異性可達96%。也有人認為，對于存在呼吸道感染的病人，CRP水平超過50mg/l即提示存在肺炎可能（特異性95%）預后判斷價值Chalmers等人發(fā)現(xiàn)，入院時CRP水平≤100mg/l，病人30天死亡率、需要機械通氣支持可能性及發(fā)生肺炎并發(fā)癥的可能性低，但也有研究認為相關性不明顯入院3-4天復查CRP對判斷治療是否失敗有幫助，CRP水平降低小于50%與30天死亡率、需要呼吸支持及出現(xiàn)并發(fā)癥如膿胸有一定相關性病原學推測價值還有研究發(fā)現(xiàn)，CRP水平對病原學也有一定提示作用，肺炎鏈球菌肺炎、流感嗜血桿菌肺炎、軍團菌肺炎CRP水平較其他病原引起的肺炎升高明顯KMUJ2013,Vol.5No.4ACTAFACULTATISMEDICAENAISSENSIS,2011,Vol28,No3CLINICS2012;67(11):1321-1325本文檔共55頁；當前第43頁；編輯于星期二\4點3分PCT良好的提示細菌性肺炎的指標：PSI積分低者，若PCT水平>0.1或0.15ug/L，提示細菌性肺炎，>0.25ug/L（也有人認為>0.5ug/L），提示存在菌血癥可能，良好的預后判斷指標（優(yōu)于作為診斷指標）持續(xù)的高水平PCT尤其是逐日升高的高水平PCT提示預后不良無論PSI或CURB-65分層情況如何，PCT水平小于0.1ug/L提示患者預后良好指導治療：PCT<0.15ug/L，可門診治療動態(tài)監(jiān)測可用來判斷抗菌治療效果提升PSI或CURB-65分層效能：提升對高危組病人的預后判斷能力及進一步識別適合門診治療的低危病人ACTAFACULTATISMEDICAENAISSENSIS,2011,Vol28,No3AnnEmergMed.2008July;52(1):48–58EurJClinMicrobiolInfectDis(2012)31:3397–3405BMCInfectiousDiseases2007,7:10CLINICS2012;67(11):1321-1325本文檔共55頁；當前第44頁；編輯于星期二\4點3分MR-proADM對CAP病情及預后判斷效果優(yōu)于PCT及CRP。MR-proADM>1.5nmol/L提示病情嚴重，MR-proADM>3.9nmol/L或持續(xù)升高提示預后不良與PSI或CURB-65結合使用可進一步幫助臨床醫(yī)生識別出適合門診治療的低危病人，與REA-ICU結合使用有助于早期識別出需入住ICU的重癥肺炎病人提升CRP對肺炎的診斷價值：若MR-proADM>1.5nmol/L及CRP>150mg/L，對肺炎診斷的LR+為9.2也有研究認為其單獨使用判斷價值不大，因此有待進一步研究CriticalCare2005,9:R816-R824JThoracDis2014;6(7):921-929AntiInfect.Ther.11(9),917–929(2013)BMCInfectiousDiseases2012,12:184EurJClinMicrobiolInfectDis(2012)31:3397–3405ACTAFACULTATISMEDICAENAISSENSIS,2011,Vol28,No3CLINICS2012;67(11):1321-1325本文檔共55頁；當前第45頁；編輯于星期二\4點3分EurRespirJ2013;41:974–984臨床癥狀改善通過有效指標反復評估器官功能狀態(tài)制定個體治療目標本文檔共55頁；當前第46頁；編輯于星期二\4點3分D-dimer本屬凝血方面指標，CAP患者也可升高與肺部病變范圍相關，多葉或單葉病變者高于僅有段病變者有助于預計死亡風險：D-dimer<500mg/L，提示死亡風險低，預后良好對PSI分級為IV、V患者，D-dimer>2000mg/L提示預后不良有助于指導治療：D-dimer>600mg/L，提示需住院治療也有研究認為單獨使用價值不大，也不能提升CURB-65分層效能JCritCare.

2011Oct;26(5):496-501.EuropeanJournalofInternalMedicine23(2012)436–441Respirology.2010Jul;15(5):796-803本文檔共55頁；當前第47頁；編輯于星期二\4點3分紅細胞體積分布寬度(RDW)本屬貧血鑒別診斷指標近來發(fā)現(xiàn)，RDW升高與急性失代償性心衰、ACS、中風、肺栓塞、慢性腎病預后不良有關，也是感染或炎癥性疾病的一個獨立危險因素可改善PSI或CURB-65預后判斷效能RDW升高（>0.15)與CAP患者30天或90天死亡率、住院時間延長、入住ICU有關，尤其是年齡小于50歲CAP患者RDW升高對預后提示價值不受患者血紅蛋白及白細胞水平影響有研究發(fā)現(xiàn)，RDW>0.15及BUN>30mg/L者90天病死率明顯升高AmJEmergMed.2013Jan;31(1):72-9CritCare.2011;15(4):R194BMCInfectiousDiseases2014,14:129本文檔共55頁；當前第48頁；編輯于星期二\4點3分紅細胞體積分布寬度(RDW)BMCInfectiousDiseases2014,14:129本文檔共55頁；當前第49頁；編輯于星期二\4點3分血尿素氮與白蛋白比是預計CAP嚴重性及死亡風險的獨立因子共觀察175例CAP病人，年齡74-87歲，平均81歲排除標準：住院超過90天，免疫損害者（化療、HIV、使用激素超過20mg強的松每天、免疫抑制治療）、晚期肝病、血透或慢性腎病血肌酐超過1.5mg/L基礎疾病包括：慢性肺部疾?。?0例）、糖尿?。?0例）、心衰（29例）、腫瘤（3例）結果19例入院28天內死亡，75例入住ICU多變量分析顯示：入住ICU、PSI分級、B/A（bun/albumin）ratio是與死亡相關的獨立因子,PSI分級、CURB-65分級及B/Aratio是入住ICU的獨立因子預計CAP嚴重性及死亡風險能力與PSI及CURB-65相當，優(yōu)于CRP預計死亡的最佳B/Aratio切點為12.44mg/g(敏感性57.9%，特異性94.5%，PPV57.9%，PPV94.5%），預計需密切監(jiān)測的最佳B/Aratio切點為9.85mg/g(敏感性62.1%，特異性91.8%，PPV60.0%，NPV92.4%）不足病例數(shù)有限，需進一步擴大病人年老，需進一步納入年輕患者InternationalJournalofGeneralMedicine2012:5583–589本文檔共55頁；當前第50頁；編輯于星期二\4點3分延誤治療危害嚴重延誤治療可造成多種危害住院時間延長總花費增高病死率增加陳旭巖，于學忠，沈洪，等.

中國急救醫(yī)學,2013;33(6):511-515.本文檔共55頁；當前第51頁；編輯于星期二\4點3分新喹諾酮類抗菌譜廣，抗菌活性高1.汪復.等.實用抗感染藥物治療學(第2版).北京:人民衛(wèi)生出版社,20122.中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中華結核和呼吸雜志.2010;33(9):643-6453王輝等.中華檢驗醫(yī)學雜志.2006;29(10):873-8774.王輝等.中華檢驗醫(yī)學雜志.2007;30(11):1242-12475.汪復.中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-96汪復等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333