臨床常見(jiàn)急癥處理

關(guān)于臨床常見(jiàn)急癥處理第1頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.心源性哮喘與支氣管哮喘鑒別及處理2.心衰搶救及降壓藥、強(qiáng)心藥的選擇3.抗心律失常藥物胺碘酮的適應(yīng)癥4.消化道出血急診處理5.危重病人腹脹的處理6.酸堿平衡紊亂處理原則第2頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三2012-4-2患者夜間因頭皮痛突發(fā)胸悶、呼吸困難。查體：血壓190/105mmHg，半臥位，兩肺可聞及哮鳴音，兩下肺細(xì)濕性羅音；HR100次/分，律齊。予以吸氧、氨茶堿、激素解痙平喘、美羅培南、伏立康唑抗感染，尼群地平舌下含服。癥狀改善不明顯。急診床邊胸片示右肺炎癥。心內(nèi)科會(huì)診，不排除左心衰可能。建議利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)管。予以速尿20mg、甲強(qiáng)龍40mg靜推后癥狀好轉(zhuǎn)，血壓降至165/78mmHg，同時(shí)予以布地奈德霧化，肺部羅音明顯減少。第3頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三2012-4-3凌晨咳嗽后出現(xiàn)胸悶，進(jìn)行性加重。予吸氧、心電監(jiān)護(hù)。心電監(jiān)護(hù)示：HR81次/分，竇性心律；呼吸35次/分，氧飽和度98%，血壓170/84mmHg。查體：雙肺可聞及少量干羅音，右下肺少量濕羅音。予以霧化、氨茶堿靜滴，甲強(qiáng)龍40mg靜推，癥狀緩解不明顯。呼吸科主任會(huì)診，予以酚妥拉明10mg緩慢靜滴控制血壓，癥狀好轉(zhuǎn)。第4頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三2012-4-29晚間因腹脹出現(xiàn)煩躁、胸悶、氣促。查體：氧飽和度97%，血壓180/90mmHg，端坐呼吸，兩肺可聞及廣泛哮鳴音，HR130次/分，律不齊，可聞及早搏，雙下肢凹陷性浮腫。予以氨茶堿、甲強(qiáng)龍解痙平喘。心內(nèi)科會(huì)診：予以硝酸甘油泵入降血壓。急診心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速、偶發(fā)房性早搏、室性早搏、T波變化。心臟彩超示：左室增大，射血分?jǐn)?shù)53%。第5頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三心內(nèi)科主任會(huì)診：托拉塞米利尿，地塞米松解痙，西地蘭、米力龍強(qiáng)心。治療后胸悶癥狀好轉(zhuǎn)。血壓133/76mmHg，心率110次/分，呼吸25次/分。予速尿聯(lián)合安體舒通、地高辛口服維持。并予以烏拉地爾、米力農(nóng)持續(xù)泵入控制血壓。第6頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三2012-5-2中午血壓突然降至93/39mmHg。心電監(jiān)護(hù)示：血壓88/44mmHg，HR110次/分，房顫律；氧飽和度83%，神志模糊，深大呼吸，14次/分；皮膚大片瘀斑；雙下肺聞及濕羅音。立即停用烏拉地爾、米力農(nóng)。呼吸科、心內(nèi)科會(huì)診：多巴胺升壓、西地蘭強(qiáng)心、尼克剎米興奮呼吸、補(bǔ)鉀。血?dú)馓崾竞魤A。予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。處理后生命體征平穩(wěn)。第7頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三2012-5-2下午，一般情況差，意識(shí)不清。肺部仍可聞及羅音。晚間神志恢復(fù)，血壓逐漸升高，減少多巴胺泵速，后血壓正常，予以停用。凌晨再次出現(xiàn)呼吸急促，煩躁。氧飽和度90%，血壓173/90mmHg，端坐呼吸，兩肺可聞及哮鳴音及濕羅音?；颊呷烊肓?200ml，出量600ml，考慮心功能不全，予以速尿、氨茶堿、西地蘭強(qiáng)心、利尿、解痙平喘；血?dú)馓崾竞粑詨A中毒。予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。處理后氧飽和度98%，血壓137/60mmHg，煩躁情況好轉(zhuǎn)，肺部哮鳴音明顯減少。第8頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三2012-5-3心電圖提示房顫。心內(nèi)科主任會(huì)診予以胺碘酮靜滴維持，西地蘭強(qiáng)心等處理。第9頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三心源性哮喘與支氣管哮喘鑒別及處理

心源性哮喘是急性左心功能不全時(shí)出現(xiàn)的喘息癥狀，易與支氣管哮喘混淆，鑒別點(diǎn)可歸納為：①病史：支氣管哮喘有哮喘發(fā)作史，個(gè)人或家族過(guò)敏史；心源性哮喘有高血壓心臟病史，冠心病病史，風(fēng)濕性心臟病病史等。②發(fā)病年齡：支氣管哮喘多見(jiàn)于青少年；心源性哮喘則多見(jiàn)于中老年。③發(fā)病季節(jié)：支氣管哮喘多好發(fā)于春秋季節(jié)；心源性哮喘的發(fā)病季節(jié)性不明顯。④肺部體征：支氣管哮喘可聞及較廣泛的哮鳴音，若有痰則為白色泡沫痰；心源性哮喘在兩肺可聞及較多的干性啰音，有大量粉紅色泡沫痰。第10頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三⑤心臟體征：支氣管哮喘無(wú)心臟病基礎(chǔ)者正常；心源性哮喘者可見(jiàn)左心增大，奔馬律及病理性雜音。⑥胸部X線檢查：支氣管哮喘肺野清晰或透亮度增高；心源性哮喘者可見(jiàn)肺淤血及左心增大。⑦有效治療藥物：支氣管哮喘用β2受體激動(dòng)劑，氨茶堿；心源性哮喘則需用洋地黃，嗎啡，利尿劑，氨茶堿。在急診中，心源性哮喘與哮喘急性發(fā)作一時(shí)鑒別有困難，可先用氨茶堿靜脈注射或滴注。第11頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三氨茶堿：對(duì)呼吸道平滑肌有直接松弛作用。通過(guò)抑制磷酸二酯酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP含量提高所致。茶堿是嘌呤受體阻滯劑，能對(duì)抗腺嘌呤等對(duì)呼吸道的收縮作用。茶堿能增強(qiáng)膈肌收縮力，有益于改善呼吸功能。該藥尚有微弱舒張冠狀動(dòng)脈，外周血管和膽管平滑肌作用。有輕微增加收縮力和輕微利尿作用。與激素具有協(xié)調(diào)作用，臨床上一般與激素合用。適應(yīng)癥：適用于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎、阻塞性肺氣腫等緩解喘息癥狀；也可用于心力衰竭的哮喘(心源性哮喘)。第12頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三心衰搶救及降壓藥、強(qiáng)心藥的選擇

搶救急性左心衰程序一、患者取坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流。二、吸氧：高流量鼻管給氧，對(duì)病情嚴(yán)重者應(yīng)給以加壓給氧，使肺泡內(nèi)壓在吸氣時(shí)增加，一方面可以使氣體交換加強(qiáng)，另一方面可以對(duì)抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。三、嗎啡5-10mg皮下注射可以使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)所帶來(lái)的額外的心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)也具有小血管舒張的功能而減輕心臟的負(fù)荷?？擅块g隔15分鐘重復(fù)一次，共2-3次，老年患者可酌減劑量或改為肌肉注射。第13頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、快速利尿：速尿20-40mg靜推，4小時(shí)后可重復(fù)一次，除利尿作用外，還有靜脈擴(kuò)張作用，有利于肺水腫緩解。五、血管擴(kuò)張：硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明。（1）硝普鈉：靜注后2-5分鐘起效，一般劑量為12.5-25μg/min，根據(jù)血壓調(diào)整，維持收縮壓100mmHg左右；（2）硝酸甘油：個(gè)體差異較大，10μg/min開(kāi)始，然后每10分鐘調(diào)整一次，每次增加5-10μg。（3）酚妥拉明：以0.1mg/min開(kāi)始，每5-10分鐘調(diào)整一次，最大可增至1.5-2.0mg/min。第14頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三六、洋地黃類(lèi)藥物：可予西地蘭靜脈給藥，最適合用于心房顫動(dòng)伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全。首劑可給0.4-0.8mg，2小時(shí)后可酌情再給0.2-0.4mg。對(duì)急性心肌梗死，在急性期24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃類(lèi)藥物，二尖瓣狹窄所致肺水腫洋地黃類(lèi)藥物也無(wú)效。后兩種情況如伴有心房顫動(dòng)快速心室率則可應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物減慢心室率，有利緩解肺水腫。第15頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三七、氨茶堿：可解除支氣管痙攣，并有一定的正性肌力及擴(kuò)血管利尿作用，可起輔助作用。八、其他：應(yīng)用四肢輪流三肢結(jié)扎法減少靜脈回心血量，在情況緊迫，其他治療措施尚未奏效時(shí)，也能對(duì)緩解前病情一定的作用。待急性癥狀緩解后，應(yīng)著手對(duì)誘因及基本病因進(jìn)行治療。第16頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三降壓藥、強(qiáng)心藥藥理作用硝酸甘油：擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管床，以擴(kuò)張靜脈為主，選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和大動(dòng)脈。作用強(qiáng)度呈劑量相關(guān)性。用于急性心衰或冠脈綜合征高血壓急癥。硝普鈉：為速效和短時(shí)作用的血管擴(kuò)張藥，對(duì)動(dòng)脈和靜脈平滑肌均有直接擴(kuò)張作用。長(zhǎng)期或大量使用可能發(fā)生硫氰酸中毒，尤其是腎功能損害者。

用于高血壓急癥處理，特別是高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓。第17頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三酚妥拉明：為α受體阻斷藥，通過(guò)阻斷α受體和間接激動(dòng)β受體，迅速使周?chē)軘U(kuò)張，可顯著降低外周血管阻力，增加周?chē)萘?，改善微循環(huán)。對(duì)心臟有興奮作用，使心肌收縮力增加、心率加快、心輸出量增加。臨床主要用于治療肺充血或肺水腫的急性心力衰竭、血管痙攣性疾病、感性中毒性休克及嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷試驗(yàn)等。亦用于室性早搏。第18頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三烏拉地爾：具有外周和中樞雙重降壓作用。在降血壓同時(shí)，一般不會(huì)引起反射性心動(dòng)過(guò)速。米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，兼有正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用。對(duì)平均動(dòng)脈壓和心率無(wú)明顯影響。米力農(nóng)的心血管效應(yīng)與劑量有關(guān)，小劑量時(shí)主要表現(xiàn)為正性肌力作用，當(dāng)劑量加大，達(dá)到穩(wěn)態(tài)的最大正性肌力效應(yīng)時(shí)，其擴(kuò)張血管作用也可隨劑量的增加而逐漸加強(qiáng)。本品對(duì)伴有傳導(dǎo)阻滯的患者較安全。

適用于對(duì)洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑治療無(wú)效或效果欠佳的各種原因引起的急、慢性頑固性充血性心力衰竭。第19頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗心律失常藥物胺碘酮的適應(yīng)癥

藥理學(xué)特性：1．抗心律失常作用（III類(lèi)抗心律失常藥）2．抗心絞痛作用

a．降低外周阻力，減慢心率以致減少攝氧量.

b．非競(jìng)爭(zhēng)性α和β腎上腺素能的拮抗作用.

c．直接作用于心肌動(dòng)脈平滑肌以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈.

d．降低主動(dòng)脈壓力和外周阻力，維持心輸出量.3．無(wú)明顯的負(fù)性肌力作用。第20頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三適應(yīng)癥適用于房性早搏、室性早搏、短暫房性心動(dòng)過(guò)速、反復(fù)發(fā)作性室上性心動(dòng)過(guò)速，對(duì)持續(xù)性心房顫動(dòng)或撲動(dòng)療效較差。對(duì)心房顫動(dòng)復(fù)律后維持竇性心律的效果不佳。也用于經(jīng)利多卡因治療無(wú)效的室性心動(dòng)過(guò)速患者。為廣譜抗心律失常藥。第21頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三用于其它治療無(wú)效或不宜采用其它治療的嚴(yán)重心律失常：

1．房性心律失常(心房撲動(dòng)、心房纖顫轉(zhuǎn)律和轉(zhuǎn)律后竇性心律的維持)；

2．結(jié)性心律失常；

3．室性心律失常(治療危及生命的室性期前收縮和室性心動(dòng)過(guò)速以及室性心律過(guò)速或心室纖顫的預(yù)防)；

第22頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三2012-4-16夜間解黑色稀便三次，伴上腹部不適，惡心、嘔吐。查體：劍突下壓之不適，腸鳴音不亢。大便隱血3+。予以止血、輸血小板、輸RBC、抑酸護(hù)胃等治療。2012-4-17白天解黑便約150ml。予以加用瑞巴派特保護(hù)胃黏膜。瑞巴派特：適應(yīng)癥：胃潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎的急性加重期胃粘膜病變(糜爛、出血、充血、水腫)的改善。第23頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三消化道出血急診處理出血嚴(yán)重程度的估計(jì)出血量＞５ml-10ml:便潛血陽(yáng)性出血量50ml-100ml:黑便出血量＞400ml-500ml:全身癥狀（頭昏、心悸、乏力）出血量＞800-1000ml:周?chē)h(huán)衰竭治療原則補(bǔ)充血容量、抗休克；止血治療；病因治療。第24頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三藥物止血治療1.垂體后葉素:0.2U/min靜脈滴注，必要時(shí)可逐漸增加至0.4U/min。2.生長(zhǎng)抑素:首劑100μg靜脈緩注，繼以25-50μg/h持續(xù)靜脈滴注。3.口服或胃內(nèi)灌注止血藥

a、去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注或口服?？诜?mg+100ml生理鹽水，每次50ml，應(yīng)用2－3次。灌洗：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，30分鐘后抽出，1－2次無(wú)效換藥。第25頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三b、凝血酶：500－1000U，口服或灌注，用量根據(jù)出血量及頻率而定。絕對(duì)不能注射。血凝酶：常規(guī)用量為1-2U日2次，一般靜脈注射。如血中嚴(yán)重缺乏纖維蛋白、血小板等，則應(yīng)補(bǔ)充后應(yīng)用。c、孟氏液：堿式硫酸亞鐵，有收斂、凝固作用。灌注或口服，每次50ml。第26頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三4.抑制胃酸分泌機(jī)理：pH>6時(shí)易止血；適于消化性潰瘍、糜爛性胃炎出血藥物：H2受體阻斷劑質(zhì)子泵抑制劑靜脈注射或滴注。洛塞克首量80mg靜脈注射后，40mg每12h一次靜脈注射，一般維持7日后減量或改口服。5.凝血功能異常的及時(shí)補(bǔ)充血小板、血漿等。第27頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三危重病人腹脹的處理

2012-4-29下午出現(xiàn)腹脹明顯，無(wú)腹痛，肛門(mén)排氣不明顯。查體：腹彭隆，腹壁水腫，腸鳴音減低，膀胱區(qū)叩診呈濁音，雙下肢凹陷性浮腫。腹部彩超示：腸脹氣明顯，未見(jiàn)明顯積液。予以導(dǎo)尿、利尿等處理。消化內(nèi)科會(huì)診，考慮低鉀性腸麻痹可能，予以補(bǔ)鉀，伊托必利促胃腸動(dòng)力，芒硝外敷，調(diào)節(jié)菌群。癥狀改善不明顯。第28頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三2012-5-3下午再次出現(xiàn)腹脹，行床邊B超示腹腔大量積氣。急診外科主任會(huì)診后予以胃腸減壓、肛管排氣、石蠟油灌腸，肛周局部按摩，排出大便，癥狀好轉(zhuǎn)。第29頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三酸堿平衡紊亂處理原則

1.代謝性酸中毒：H+產(chǎn)生過(guò)多或腎泌H+障礙是兩個(gè)基本原因。防治原則：

1、預(yù)防和治療原發(fā)病，這是防治代謝性酸中毒的基本原則。

2、糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂，恢復(fù)有效循環(huán)血量，改善腎功能。

3、補(bǔ)充堿性藥物。

(1)NaHCO3：可直接補(bǔ)充HCO3-，因此，NaHCO3是代謝性酸中毒補(bǔ)堿的首選藥。

(2)乳酸鈉：在體內(nèi)可結(jié)合H＋而變?yōu)槿樗?，而乳酸又可徹底?/p>