產(chǎn)前篩查技術原理和應用

關于產(chǎn)前篩查技術原理和應用第1頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三出生缺陷發(fā)生率：發(fā)達國家水平：2-3%我國的水平：4-6%我國主要出生缺陷疾病經(jīng)濟負擔估計為：

神經(jīng)管畸形：2億唐氏綜合征：20億先天性心臟?。?30億我國人口總數(shù)基數(shù)大，影響嚴重，僅胎兒心臟病就占分娩

活嬰的8％。我國圍產(chǎn)期出生缺陷總發(fā)生率呈上升趨勢，由2000年的109.79/萬上升至2011年的153.23/萬。

目前胎兒出生缺陷的現(xiàn)狀第2頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三其中最多的：

第一位是先天性心臟病，每年約有22萬例第二位是神經(jīng)管缺陷，每年約有10萬例第三位是唇腭裂，每年約有5萬例還有唐氏綜合征，每年約有3萬例第3頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三出生缺陷的原因遺傳因素：基因突變、染色體異常、父母遺傳疾?。ㄐ呐K病、近親結婚）和傳染病（乙肝、淋病）環(huán)境因素：居住環(huán)境生物因素：弓形蟲、巨細胞、風疹病毒等化學因素：農(nóng)藥、污水、廢氣、酒精、吸煙及某些化學物品及重金屬（鉛、汞等）物理因素：如射線（X光）、輻射（電腦、手機）藥物因素：藥品如激素類、鎮(zhèn)痛類、抗腫瘤類藥物年齡因素：35歲以上育齡婦女營養(yǎng)因素：如缺乏VitB1會導致先天性心臟病；缺乏葉酸會導致神經(jīng)管畸形；VitC、VitE缺乏會導致流產(chǎn)。第4頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)前篩查是指通過簡便、經(jīng)濟和較少創(chuàng)傷性的檢測方法，從孕婦群體中發(fā)現(xiàn)某些懷疑有先天性缺陷和遺傳性疾病胎兒的高危孕婦，以便進一步明確診斷，最大程度的減少異常胎兒的出生。第5頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)前篩查的缺陷性疾病唐氏綜合征（Down′sSyndromeDS）21-三體綜合征Edward′s綜合征18-三體綜合征神經(jīng)管缺陷（neurltubedefectsNTDs）開放性脊柱裂OSB第6頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)前篩查方法和特點檢測方法原理特點金標法檢測膜預先包被了抗AFP(或hCG)單克隆抗體，若標本中存在AFP(或hCG)、則發(fā)生特異性結合反應，形成抗體-抗原復合物，并通過毛細作用遷移至檢測帶“T”帶和質控帶“C”帶，從而分別出現(xiàn)不同顏色深度的粉色帶。操作簡單、經(jīng)濟、僅做定性、淘汰酶免法采用酶聯(lián)免疫技術（ELISA），加樣孔包被抗體，樣品初次孵育捕獲抗原，然后與偶合有辣根過氧化物酶的第二種抗體再次孵育，通過檢測顯色深度，得出該標記物的濃度。操作簡單、可作定量、較難質控 化學發(fā)光法

將靈敏的化學發(fā)光或生物發(fā)光體系與特異的抗原抗體免疫測定結合在一起，由于化學反應產(chǎn)生的電子能級處于激發(fā)態(tài)，通過躍遷釋放能量產(chǎn)生光子，導致發(fā)光現(xiàn)象，直接通過發(fā)光反應測定標記物。靈敏度高、安全性好、有效期長、光信號持續(xù)時間長、結果穩(wěn)定時間熒光分辨法時間熒光分辨免疫使用雙位點熒光測定，由單克隆抗體直接抗標記物的抗原，與標有銪或釤標記的單克隆抗體反應，測定每管的熒光，得出該標記物的濃度。鑭系元素獨特的熒光特性，提高檢測靈敏度。 操作簡單、定量、靈敏、標準、熒光信號持續(xù)時間長，結果穩(wěn)定，易質控 第7頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)前篩查的幾個概念篩查不是確診性手段，確診手段具有危險性無法普查，篩查可以濃縮“危險度”以便進一步確診檢查。篩查按照知情選擇、孕婦自愿的原則，醫(yī)務人員應告知篩查技術本身的局限性和結果的不確定性。第8頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三中位數(shù)倍數(shù)（MoM）：指產(chǎn)前篩查中，孕婦個體的血清標志物的檢測結果，是正常孕婦群在該孕周時血清標志物濃度中位數(shù)的多少倍。檢出率：通過篩查發(fā)現(xiàn)的經(jīng)過產(chǎn)前診斷證實的患篩查疾病的異常胎兒占分娩的患有被篩查疾病出生缺陷的出生兒比例。假陽性率：在篩查中為高風險孕婦但在產(chǎn)前診斷中未發(fā)現(xiàn)異常的孕婦在整個參與篩查人群中的比例。

第9頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三PAPP–A(妊娠相關血漿蛋白A)Free?–hCG(游離?絨毛膜促性素)AFP(甲胎蛋白)uE3(非結合雌三醇)抑制素A產(chǎn)前篩查的常用的血清學標志物第10頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三PAPP–A在孕婦體內的變化原理PAPP-A是由胎盤衍生的一種大分子糖蛋白，妊娠期由胎盤合體滋養(yǎng)層細胞及蛻膜細胞分泌唐氏綜合征胎兒由于染色體異常，滋養(yǎng)層功能不全，合成PAPP-A能力降低。正常參考值＞0.43MoM第11頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三AFP在孕婦體內的變化原理AFP和白蛋白是胎兒血液的正常蛋白成分，主要由胎兒肝臟合成，通過被動轉運方式向羊水和母血中傳遞正常孕婦血中的AFP會隨著胎兒的發(fā)育而逐步增高唐氏綜合征兒由于肝臟發(fā)育不全，AFP合成減少，所以母血中含量相應減少，以AFP≤0.7MoM為診斷標準在開放性神經(jīng)管缺損的情況下，AFP從胎兒體內大量漏出，羊水中增高，母血清中也顯著升高。第12頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三影響母體血清AFP變化因素AFP濃度變化受多種因素的影響：主要包括孕婦體重、孕婦健康狀況、多胎妊娠及種族等。孕婦體重對母體血清AFP濃度影響較大。因此計算時如果不考慮孕婦體重對AFP的影響，可能會低估神經(jīng)管缺陷的風險?；家葝u素依賴性糖尿病孕婦的血清AFP值僅相當于正常對照組的60%，而這些孕婦生育先天性神經(jīng)管缺損胎兒的風險比正常對照組的高出10倍以上。第13頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三母體血清AFP升高的其他原因低估胎齡、多胎妊娠、死胎、先天性腎病、多囊腎、泌尿道阻塞、食道閉鎖、十二指腸梗塞、畸胎瘤、水囊狀淋巴管瘤、胎兒皮膚病、羊水過少、胎盤異常、孕婦腫瘤以及多種胎兒染色體異常等。這是我們在檢測時應該注意的。第14頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三uE3在孕婦體內的變化原理uE3是胎兒胎盤單位產(chǎn)生的主要雌激素。由胎兒腎上腺皮質和肝臟提供前體物質，最后由胎盤合成的一種重要雌激素，它以游離形式直接由胎盤分泌進入母體循環(huán)。于孕7-9周開始，在中孕期母體血清中E3水平隨孕周增加而上升。在唐氏妊娠母血中由于胎兒的腎上腺皮質發(fā)育不良，導致uE3的前體---硫酸脫氫表雄酮的合成減少，從而使uE3表現(xiàn)為較同孕周正常水平降低，一般為＜0.7MoM。

第15頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三HCG在孕婦體內的變化原理HCG是由胎盤滋養(yǎng)葉細胞合成和分泌，有α和β兩個亞基，其中β亞基具有特殊氨基酸序列，用于檢測可提高特異性。中期妊娠（15-20周，即唐氏綜合征的篩查時間段），正常孕婦的血中HCG水平已下降為維持量。唐氏征兒的胎盤成熟較正常胎兒為晚，有可能停留在胚胎發(fā)育初期，所以HCG水平升高，如＞2.5MoM考慮唐氏綜合征風險；free?–hCG增高還應考慮有無FGR、流產(chǎn)、PIH、胎盤慢性灌注不足等；如＜0.25MoM考慮18-三體、13-三體綜合征。第16頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三抑制素A在孕婦體內的變化原理抑制素A是個二聚體的糖蛋白，其來源可能是胎盤的合體滋養(yǎng)層在孕10-12周時升高并達到高峰，在孕15-25周形成一個穩(wěn)定狀態(tài)，唐氏征兒的抑制素A升高有資料顯示抑制素A在唐氏兒母體血清水平為1.79MOM，假陽性率5%第17頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三胎兒頸項透明帶（NT）的檢查第18頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第19頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)前篩查流程圖

檢測血清標志物濃度風險計算：信息錄入產(chǎn)篩風險評估軟件染色體核型分析超聲診斷第20頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)前篩查工作程序由經(jīng)過專門培訓的并具有資質的人員承擔孕15-20周進行對自愿產(chǎn)前篩查的孕婦

—收集病史

—簽署知情同意書—確定孕周

—采集外周血

—測定血清學指標

—計算出風險

—解釋篩查報告

—對高風險人群進行遺傳咨詢

—對同意介入性產(chǎn)前診斷者進行產(chǎn)前診斷

—隨訪妊娠結局第21頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)前篩查知情同意原則

..知情孕婦對所患疾病的發(fā)病率了解孕婦對所患疾病的診療方法了解孕婦對所患疾病的預防措施了解..選擇知情選擇，自愿的原則孕婦同意或不同意均應在知情同意書上簽字第22頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

每個孕婦都有生先天性癡呆兒（唐氏綜合癥）和神經(jīng)管缺陷兒的可能，衛(wèi)生部關于《產(chǎn)前診斷技術管理辦法》附件5，明確要求各地區(qū)開展產(chǎn)前篩查工作。所以對每一個適宜做產(chǎn)前篩查孕婦都要履行完全告知的義務，對于個別堅決不同意做產(chǎn)篩的孕婦及配偶要以書面告知形式通知其本人不做產(chǎn)篩可能生出先天性癡呆兒和神經(jīng)管缺陷兒的可能。告知書（存根）要長期存檔，其他省市已有以“告知不全”名義提出訴訟賠償損失的案例。第23頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三篩查資料和標本的采集資料采集

-孕婦姓名

-出生日期

-采血日期

-孕齡

-體重

-民族/種族

-末次月經(jīng)、月經(jīng)周期

-孕婦是否吸煙

-本次妊娠是否為雙胎或多胎

-孕婦是否患有胰島素依賴型糖尿病

-既往是否有染色體異?；蛏窠?jīng)管缺陷等異常妊娠史、唐氏家族史

-孕婦通信地址及聯(lián)系電話第24頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血標本的采集按照無菌操作常規(guī)，用靜脈穿刺術采取孕婦空腹靜脈血2mL～3mL，收集于真空干燥采血管中。在采血管標簽上寫明患者姓名、標本編號、采血日期。標本編號應采用唯一編號，應與產(chǎn)前篩查申請單及采血工作登記冊上的編號一致。第25頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三標本的貯存和運送盛有血液標本的采血管靜置于室溫下（18～28℃）約0.5h～2h，待其凝集后迅速離心分離得到血清。產(chǎn)前篩查實驗室與采血點不在同一醫(yī)療機構者，應離心分離血清，以血清形式運送標本。血清標本運輸過程中應避免高溫。血清標本應在4℃～8℃溫度下保存，不可超過6天；-20℃以下保存不可超過3月；長期保存應在-70℃，避免反復凍融。第26頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三標本的接收接受標本時，核對編號及申請單信息無誤后，檢查血清質量，保證標本符合實驗條件。實驗開始前應再次核對標本編號與患者姓名，檢查產(chǎn)前篩查申請單的相關信息及知情同意書。并做好簽名。產(chǎn)前篩查實驗室應符合臨床實驗室質量保證的要求，應用定量檢測系統(tǒng)，而非半定量或定性檢測系統(tǒng)檢測。應選擇獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局批準上市使用的產(chǎn)前篩查設備、試劑盒和風險計算軟件。第27頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三篩查項目告知后簽訂知情同意書要肯定篩查的意義：篩查后DS的發(fā)生至少從人群的1/800降低到1/2000-1/2600.說明篩查低風險不能完全排除DS的可能：即使在醫(yī)務人員已認真履行了工作職責和嚴格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下，篩查低風險者仍然會有約0.3%DS風險對不接受產(chǎn)前篩查的孕婦，要避免發(fā)生“未告知”糾紛，病歷有孕婦放棄篩查記錄。第28頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三實驗室檢測1.實驗室檢測的母血清指標可選擇下列任一種，計算風險時應結合孕婦的年齡、孕周、體重等資料。二聯(lián)法：血清甲胎蛋白（AFP）＋血清人絨毛膜促性腺激素游離β亞基（Freeβ-HCG）或者AFP＋血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）。三聯(lián)法：AFP＋Freeβ-HCG＋血清游離雌三醇（uE3）或者AFP＋HCG＋uE3。第29頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三實驗室質量控制每次實驗應根據(jù)相應試劑盒的要求做標準曲線或校準標準曲線、做質控品測定，以評估該批次實驗測定結果的可靠性。每年應參加1～2次衛(wèi)生部指定機構的室間質評計劃，并取得合格證書。連續(xù)3年不參加或者未取得室間質評合格證書的產(chǎn)前篩查視為質量控制不合格。我院自2007年開始參見衛(wèi)生部室間質控，每年都取得了完全合格的好成績。第30頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三篩查檢出率要求目標疾病二聯(lián)三聯(lián)四聯(lián)檢出率假陽性率檢出率假陽性率檢出率假陽性率21三體≥60%＜8%≥70%＜5%≥80%＜5%18三體≥80%＜5%≥85%＜5%≥85%＜1%ONTD≥85%＜5%≥85%＜5%≥85%＜5%第31頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)前篩查結果評價及臨床意義結果評價將測得的HCG、AFP、uE3三個標記物的濃度結合孕婦體重、年齡、準確孕周等來綜合計算出各自的MOM值和胎兒的21三體、18三體和OSB各自的合并風險率中孕三聯(lián)篩查的臨床意義唐氏兒：HCG↑AFP↓uE3↓18三體兒：uE3↓AFP↓HCG↓NTD：AFP＞2.5MOM第32頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)前篩查影響因素母親年齡母親年齡和唐氏兒發(fā)生率關系最為明顯，其發(fā)生率隨孕婦年齡增加而增加，＞35歲唐氏兒發(fā)生率急劇上升妊娠周齡末次月經(jīng)推算法：經(jīng)期規(guī)則適用超聲波檢查胎兒雙頂徑（BPD）：當兩種方法計算誤差超過10天的，則以BPD為準；不足10天的兩法皆可超聲波檢查胎兒頭臀長度（CRL）：目前最正確方法，可對妊娠周齡進行最終確認第33頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)前篩查影響因素母親體重：過重血容量增大，三種物質被稀釋；過低被濃縮，校正公式對所測值校正糖尿?。焊蓴_AFP測定值吸煙者：Free?–hCG降低3%；uE3降低23%；AFP升高3%多胎妊娠：孕婦血清生化指標增高人種：例如孕早期白種人的Free?–hCG濃度較亞洲人和非洲裔加勒比人分別高4%和21%；黑人婦女孕中期AFP高22%，F(xiàn)ree?–hCG增高12%；而亞洲婦女孕中期AFP則降低6%第34頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三高風險召回、咨詢、產(chǎn)前診斷高風險的界定建議將如下篩查指標作為唐氏高風險指標，進行胎兒染色體核型分析

1.孕婦年齡≥35歲

2.唐氏風險≥1/2703.18三體風險≥1/350建議將如下篩查指標作為ONTD高風險指標，進行胎兒高分辨超聲檢查

AFPMOM≥2.5第35頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三在篩查中，高風險孕婦的陽性率可能占整個篩查人群的5-10%但其中真正異常的胎兒的高風險孕婦占1-1.4%，由于篩查的局限性，并不是100%異常胎兒均表現(xiàn)出為高風險因此在產(chǎn)前篩查中應告知：孕婦有漏檢的可能并叫孕婦簽字同意，以減少醫(yī)療糾紛第36頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三高風險召回、咨詢和產(chǎn)前診斷

⒈對于篩查結果為高風險的孕婦，由產(chǎn)科產(chǎn)前篩查醫(yī)生和/或遺傳咨詢人員解釋篩查結果，并向其介紹進一步檢查或診斷的方法，由孕婦知情選擇診治方案。2.對篩查高風險的孕婦建議行胎兒細胞遺傳學檢查，產(chǎn)前診斷率宜≥80%。3.篩查出的高風險病例，在未進行產(chǎn)前診斷之前，不應為孕婦做終止妊娠的處理。4.產(chǎn)前篩查機構應負責產(chǎn)前篩查高風險病例的轉診，產(chǎn)前診斷機構應在孕22周內進行篩查高風險病例的后續(xù)診斷。第37頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三高風險召回、咨詢和產(chǎn)前診斷

關于風險率結果不要反復論證陽性以排除假陽性重視陰性結果假陰性比假陽性后果嚴重要重視Freebeta-hCG值增高者并不是Freebeta-hCG值越高，DS的風險越高在排除其他疾病可能性后，要注意隨訪。與升高有關的疾病有：自然流產(chǎn)增加小于胎齡兒妊娠期高血壓綜合征早產(chǎn)胎兒畸形胎盤早剝IUG、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒黃疸第38頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三高風險召回、咨詢和產(chǎn)前診斷篩查高風險的孕婦需電話通知，并在3日內召回再次核對孕齡，并做詳細的遺傳咨詢對不能準確判定孕齡的，需經(jīng)B超BPD確定孕周對18或21三體高風險的孕婦，建議行羊膜腔穿刺術術前做血常規(guī)與凝血功能檢查B超詳細檢查（包括羊水量）告知羊膜腔穿刺風險（簽署知情同意書）流產(chǎn)率1%有不成功的可能B超引導下穿刺在21個工作日內報告細胞遺傳診斷結果CVS取絨毛AMNIOCENTESIS羊膜腔穿刺臍血穿刺第39頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三高風險孕婦的處理對篩查高風險的孕婦要專人負責通知，并在7日內召回，召回率達100%。再次核對孕齡，對不能準確判定孕齡的需經(jīng)B超測BPD/CRL對染色體高風險孕婦，建議行羊膜腔穿刺術。對NTD高風險孕婦，建議行B超產(chǎn)前診斷并密切觀察胎兒發(fā)育情況，還可建議孕婦行羊膜腔穿刺后做乙酰膽堿酯酶的檢查，以排除閉合性神經(jīng)管畸形及隱性脊柱裂可能。篩查高風險，提示胎兒發(fā)生DS的可能性為3-5%。對于篩查高風險孕婦，在未作出明確診斷前不得隨意建議孕婦終止妊娠。對不接受產(chǎn)前診斷的高風險孕婦，要避免發(fā)生“未告知”糾紛，病歷有孕婦