低鈉血癥新指南

關(guān)于低鈉血癥新指南第1頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三鈉離子是體內(nèi)最重要的陽(yáng)離子之一，不僅對(duì)維持晶體滲透壓和調(diào)節(jié)酸堿平衡有重要作用，也對(duì)神經(jīng)肌肉電興奮的產(chǎn)生和傳導(dǎo)有重要作用。第2頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三在體內(nèi)鈉的44%分布在細(xì)胞外液，9%分布在細(xì)胞內(nèi)液。正常血清鈉濃度為135～145mmol/L，細(xì)胞內(nèi)鈉很低，血清鈉是維持細(xì)胞外液晶體滲透壓的最重要因素，細(xì)胞外液有效晶體滲透壓≈2[Na

]≈270-290mOsm/L。血漿Na

濃度是決定血漿滲透濃度的主要決定因素，所以低鈉血癥通常是低滲透濃度的反映。第3頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三近期，歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、歐洲內(nèi)分泌學(xué)會(huì)、歐洲腎臟學(xué)會(huì)-歐洲透析和移植學(xué)會(huì)聯(lián)合公布了成年人低鈉血癥診治指南。新指南注重“患者管理，而非僅糾正血鈉水平”，強(qiáng)調(diào)“先救命后查病因”，中重度低鈉血癥一線治療是“限水”。（Eur

JEndocrinol.2014,170:G1）第4頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三鈉離子主要來源于飲食攝入和消化道分泌液的重吸收。腎臟是調(diào)節(jié)鈉代謝的重要器官，調(diào)控通過腎小球-腎小管平衡系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和ADH、ANF、糖皮質(zhì)激素等途徑來完成。第5頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三定義低鈉血癥是指血清鈉濃度低于135mmol/L。低鈉血癥是臨床最為常見的電解質(zhì)紊亂，在住院患者中發(fā)生率可高達(dá)30%。第6頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三低鈉血癥的診治是非常重要的

第7頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)低鈉血癥的臨床表現(xiàn)既與低鈉血癥的嚴(yán)重程度有關(guān)，但更與血鈉濃度改變的速度密切相關(guān)。另外還與當(dāng)時(shí)的血容量水平以及可能潛在的易于發(fā)生的其他電解質(zhì)紊亂有關(guān)。第8頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三分類血清鈉濃度輕度低鈉血癥：血鈉濃度130~135mmol/L中度低鈉血癥：血鈉濃度125~129mmol/L重度低鈉血癥：血鈉濃度＜125mmol/L第9頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三分類病情發(fā)展的快慢急性低鈉血癥：發(fā)生在48h以內(nèi)慢性低鈉血癥：發(fā)生超過48h第10頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三分類嚴(yán)重低鈉血癥臨床癥狀中等嚴(yán)重低鈉血癥SpasovskiG,etal.Clinicalpracticeguidelineondiagnosisandtreatmentofhyponatremia.EurJEndocrinol,2014,170(3):G1-47.第11頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷診斷流程第12頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三當(dāng)排除高血糖性低鈉血癥等罕見病因后，應(yīng)檢測(cè)尿滲透壓。如尿滲透壓低于100

mOsm/kg，提示水?dāng)z入過多；若尿滲透壓高于275

mOsm/kg，原因可能是抗利尿激素過多等。第13頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三“尿鈉在尋找低鈉血癥病因時(shí)同樣重要”，Allolio指出。如果尿滲透壓大于100

mOsm/kg而尿鈉濃度≤30

mmol/L，低鈉血癥可能由于有效動(dòng)脈容量較低所致，具體病因包括心衰、肝硬化、腎病綜合征、腹瀉嘔吐等；如果尿鈉濃度在30

mmol/L以上，則應(yīng)考慮是否應(yīng)用利尿劑或合并腎臟病，若排除，應(yīng)進(jìn)一步根據(jù)細(xì)胞外液情況追蹤病因。第14頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療第15頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥無(wú)論急性、慢性，頭一個(gè)小時(shí)處理原則：推薦立即靜脈注射150ml3%高鈉鹽水20min以上（1D）20min后復(fù)查血鈉濃度，重復(fù)靜脈注射150ml3%高鈉鹽水20min以上（2D)重復(fù)上述步驟直至血鈉濃度增加5mmol/L(2D)需要在一個(gè)有嚴(yán)密臨床監(jiān)測(cè)和電解質(zhì)檢測(cè)的場(chǎng)所處理嚴(yán)重低鈉血癥患者（notgraded）第16頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥血鈉濃度增加5mmol/L后癥狀改善：停止注射高滲鹽水（1D)注射小劑量0.9%生理鹽水保持靜脈通路開放，直至開始病因治療（1D)如果血鈉濃度穩(wěn)定，就開始特異性的診斷處理（1D)頭24h血鈉濃度增加不超過10mmol/L，以后每24h不超過8mmol/L，直至血鈉濃度達(dá)到130mmol/L（1D)血鈉濃度穩(wěn)定后6h、12h和每日復(fù)查血鈉濃度（2D)第17頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥經(jīng)過頭1h處理，血鈉濃度增加5mmol/L后癥狀沒有改善繼續(xù)靜脈輸入3%高滲鹽水，使血鈉濃度每小時(shí)增加1mmol/L(1D)血鈉濃度增加超過10mmol/L，或者血鈉濃度達(dá)到130mmol/L，停止輸入3%高滲鹽水（1D)尋找有沒有導(dǎo)致癥狀的其它病因（1D）輸入3%高滲鹽水時(shí)每4h復(fù)查血鈉濃度（2D)第18頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三中等嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥推薦立即進(jìn)行診斷性評(píng)估（1D)；停用可能導(dǎo)致低鈉血癥的藥物或其它因素（notgraded）;推薦進(jìn)行病因治療（1D)；建議立即靜脈輸入150ml3%高滲鹽水或者等劑量液體，20min以上（2D）；血鈉濃度每24h增加5mmol/L（2D)；頭24h血鈉濃度增加不超過10mmol/L，以后每24h不超過8mmol/L直至血鈉濃度達(dá)到130mmol/L（2D）；1h，6h，12h復(fù)查血鈉濃度（2D）；血鈉濃度增加，但是癥狀沒有改善，要尋找其它可導(dǎo)致癥狀的原因（2D）；經(jīng)過病因治療后，血鈉濃度仍然下降的患者，要按照嚴(yán)重癥狀低鈉血癥患者進(jìn)行處理（2D）。第19頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三無(wú)嚴(yán)重癥狀或中等嚴(yán)重癥狀的急性低鈉血癥確保血鈉濃度檢測(cè)采用同一種方法，標(biāo)本采集無(wú)偏差（not

graded)盡可能停用引起低鈉血癥的液體、藥物和其他因素（not

graded)推薦立即進(jìn)行診斷性評(píng)估（1D）推薦病因治療（1D）如果血鈉濃度急性下降超過10mmol/L，建議靜脈輸入150ml3%高滲鹽水或等劑量液體超過20min（2D）建議4小時(shí)后，采用與前面檢測(cè)同樣的方法復(fù)查血鈉濃度。第20頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三無(wú)嚴(yán)重癥狀或中等嚴(yán)重癥狀的慢性低鈉血癥一般處理：停用會(huì)促進(jìn)低鈉血癥的非必需補(bǔ)液、藥物和其他因素（not

graded)推薦病因治療（1D)對(duì)于輕度低鈉血癥，建議不要以升高血鈉濃度為唯一目標(biāo)的處理（2C）對(duì)于中度或嚴(yán)重低鈉血癥，推薦頭24h血鈉濃度增加不超過10mmol/L，以后每24h不超過8mmol/L（1D）對(duì)于中度或嚴(yán)重低鈉血癥，建議每6h復(fù)查血鈉濃度，直至血鈉濃度維持平穩(wěn)（2D）難治性低鈉血癥，參照診斷步驟，請(qǐng)專家會(huì)診（not

graded)第21頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三細(xì)胞外液增多的患者：對(duì)于輕、中度低鈉血癥，不要以升高血鈉濃度作為治療的唯一目標(biāo)（1C）；限制液體以防液體超負(fù)荷（2D）；建議不用血管加壓素受體拮抗劑（1C)；建議不用地美環(huán)素（1D）。第22頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗利尿激素分泌異常綜合征（SIAD）的患者：對(duì)于中度或嚴(yán)重的低鈉血癥，一線治療是限制液體（2D）；二線治療是用每日0.25-0.50g/kg的尿素增加溶質(zhì)攝入，或低劑量髓袢利尿劑聯(lián)合口服氯化鈉（2D）；建議不用鋰或地美環(huán)素（1D）；對(duì)中度低鈉血癥，不推薦血管加壓素受體拮抗劑（1C）；對(duì)嚴(yán)重低鈉血癥，建議不用血管加壓素受體拮抗劑（1C）。第23頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三循環(huán)容量減少的患者：建議靜脈輸入0.9%的生理鹽水或平衡晶體溶液0.5-1.0ml/kg/h，補(bǔ)充細(xì)胞外液容量（1B）；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者要進(jìn)行密切的生化和臨床監(jiān)測(cè)（notgraded）；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，快速液體復(fù)蘇相比血鈉濃度迅速增加，利大于弊（notgraded）。第24頁(yè)，講稿共26頁(yè)，2023年5月2日，星期三低鈉血癥糾正太快時(shí)該怎么辦如果頭24h血鈉濃度升高>10mmol/L，或者以后每24h升高>8mmol/L，推薦立即采取措施使血鈉濃度重新降下來（