侵襲性肺曲霉菌病

關(guān)于侵襲性肺曲霉菌病第1頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

曲霉菌概論

曲霉菌廣泛存在于空氣，對(duì)人致病的為28種，主要為煙曲霉菌、黑曲霉菌。侵入途徑:(1)吸入空氣孢子(2)皮膚粘膜損傷肺曲霉菌病分為寄生性曲霉菌球、過敏性支氣管肺曲霉菌病和侵襲性肺曲霉菌病。

三種形式之間可相互轉(zhuǎn)化。

第2頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三侵襲性肺曲霉菌病定義：肺組織存在曲霉菌。

病程：分急性和慢性。國(guó)外文獻(xiàn)界定病程在1個(gè)月之內(nèi)，為急性肺部曲霉菌??；病程超過1個(gè)月時(shí)為慢性肺部曲霉菌病。急性大量吸入為急性肺曲霉菌??；少量多次吸入為慢性肺曲霉菌病。

第3頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三侵襲性肺曲霉菌病發(fā)病機(jī)制

曲霉菌菌絲由中性粒細(xì)胞吞噬,孢子由巨噬細(xì)胞吞噬。菌絲和孢子以及毒素誘發(fā)機(jī)體：炎癥膿腫、壞死急性階段

肉芽腫形成：慢性階段這些表現(xiàn)可相互交叉，決定了臨床和影像學(xué)的表現(xiàn)。

第4頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三免疫功能狀態(tài)和基礎(chǔ)疾病

急性和慢性肺部曲霉菌病的發(fā)生與機(jī)體免疫狀態(tài)和基礎(chǔ)疾病有關(guān)。免疫功能受損越嚴(yán)重，越易發(fā)生急性肺部曲霉菌病。

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一些急性和慢性肺部曲霉菌病患者，尤其是慢性患者，他們的體液和細(xì)胞免疫功能正常、中性粒細(xì)胞數(shù)量正常、病前無基礎(chǔ)疾病史者，其中包括2例兒童。

第5頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三我們收治的12例侵襲性肺部曲霉菌病患兒，有2例急性者、4例慢性者病前無基礎(chǔ)疾病史者、體液和細(xì)胞免疫功能正常。2例患白血病、1例患慢性肉芽腫病、1例中性粒細(xì)胞減低，3月后診斷為惡性淋巴瘤、2例患肺結(jié)核，已愈。第6頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，咯血,病變廣泛或嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難，肺部可出現(xiàn)濕性羅音。急性者癥狀呈持續(xù)性，慢性者癥狀可持續(xù)，也可間斷。

臨床表現(xiàn)與其他原因肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核相似。

第7頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

臨床表現(xiàn)

12例均表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，5例病變嚴(yán)重出現(xiàn)呼吸困難，其中1例發(fā)生呼吸衰竭.2例咯血,慢性者出現(xiàn)胸壁膿腫。7例慢性肺部曲霉菌病患兒初期咳嗽不著，中毒癥狀相對(duì)較輕，病情進(jìn)展緩慢，病程為2月~7月。5例病變廣泛或嚴(yán)重者肺部可出現(xiàn)濕性羅音。5例有肝脾腫大。第8頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

影像學(xué)表現(xiàn)（1）

急性肺部曲霉菌?。ǜ鶕?jù)12例病例總結(jié)）

為雙肺彌漫性實(shí)變影、云絮影、斑片影。

另外，也可出現(xiàn)多發(fā)空洞，空洞內(nèi)可見高密度陰影（似曲霉菌球）。

第9頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三第10頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三第11頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三第12頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三第13頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三第14頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三影像學(xué)表現(xiàn)（2）

慢性肺部曲霉菌?。海ǜ鶕?jù)12例病例總結(jié)）早期表現(xiàn)：多發(fā)或單發(fā)小炎性結(jié)節(jié)。共同表現(xiàn)：大葉實(shí)變伴胸膜肥厚，實(shí)變區(qū)內(nèi)有空洞（故又稱慢性壞死性肺曲霉菌病）?？捎小皶炤喺鳌薄＿M(jìn)展時(shí)：雙肺實(shí)變,甚至多葉實(shí)變。

空洞內(nèi)可見高密度陰影（似曲霉菌球），偶爾在高密度陰影內(nèi)還可見到許多類似鈣化陰影，此征僅見于曲霉菌感染。

第15頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三第16頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三第17頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三第18頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三第19頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三第20頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三第21頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三第22頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查

12例病人外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高，血沉和CRP升高。第23頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三病理表現(xiàn)

（根據(jù)6例病理資料）

急性肺曲霉菌?。悍谓M織壞死、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、血管受累，肺組織和血管有菌絲存在。慢性肺曲霉菌?。悍谓M織壞死、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、肉芽腫，與結(jié)核病和其他肉芽腫性疾病相似。

***慢性肺曲霉菌病特點(diǎn)為肺組織損傷顯著，但曲霉菌成分僅少量，或菌絲發(fā)生變型，故稱半侵襲性肺曲霉菌病，容易漏診。我們有1例肺病理漏診。第24頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三病原學(xué)檢查鏡檢：直接鏡檢：（痰液等標(biāo)本加幾滴10%氫氧化鉀處理后）見到特征性的曲霉菌菌絲。我們的病人3例直接鏡檢見到菌絲。有研究顯示痰液直接鏡檢陽性多代表非污染的曲霉菌而有診斷意義。染色鏡檢：痰液等標(biāo)本，PAS染色后曲霉菌菌絲更清楚。肺組織HE或PAS染色可發(fā)現(xiàn)菌絲。培養(yǎng)：正常人上呼吸道可有曲霉菌的一過性定植，一次痰液培養(yǎng)陽性不能診斷，多種途徑或多次分離出同一菌種，才有診斷意義。第25頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三診斷

我們目前初步制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:

1.確診

(1)肺組織中發(fā)現(xiàn)曲霉菌成分，組織培養(yǎng)有曲霉菌生長(zhǎng)；

(2)2次以上痰液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)曲霉菌生長(zhǎng)或痰液、BALF或其他部位標(biāo)本同時(shí)培養(yǎng)均有曲霉菌生長(zhǎng)。任何一項(xiàng)即可確診.

2.臨床診斷若病人存在肺曲霉菌感染的危險(xiǎn)因素，臨床和影像表現(xiàn)典型，抗曲霉菌治療有效，可臨床診斷。第26頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三第27頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三第28頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三第29頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三第30頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三診斷過程中的要點(diǎn)（1）考慮到本病的診斷：在無論免疫功能異常或正常者臨床和影像學(xué)出現(xiàn)肺炎,用其他肺炎或結(jié)核病不能解釋時(shí)，考慮到肺曲霉病的可能。（2）尋找確診依據(jù)。反復(fù)抽吸痰液做真菌培養(yǎng)和直接鏡檢。由于取材等原因,并不是每次培養(yǎng)都陽性。必要時(shí)活檢病理檢查,因肺組織曲霉菌菌絲或孢子有時(shí)很難發(fā)現(xiàn)，需仔細(xì)尋找。第31頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

預(yù)后

急性惡化為播散性曲霉菌病。慢性肺曲霉菌病進(jìn)展緩慢，最后波及到整個(gè)肺或雙肺、縱隔、胸壁等。也可轉(zhuǎn)化為急性曲霉菌肺炎，引起播散性曲霉菌病。

第32頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

2例急性者惡化為播散性曲霉菌病。

7例慢性肺曲霉菌病中，2例波及胸壁，6例最后均波及到整個(gè)肺，2例最終轉(zhuǎn)化為急性曲霉菌肺炎，并發(fā)生播散性曲霉菌?。ǜ纹⒑托模?/p>

第33頁，講稿共35頁，2