臨床麻醉學心臟大血管手術(shù)的麻醉

關(guān)于臨床麻醉學心臟大血管手術(shù)的麻醉第1頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三慢性縮窄性心包炎病理生理舒張受限心率增快循環(huán)時間長血容量增加靜脈回流受限水腫肺血增多呼吸困難肝淤血低蛋白術(shù)前利尿水電解質(zhì)紊亂第2頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三麻醉處理改善全身狀態(tài)(水腫消退)離子正常氣管插管靜吸復合全麻誘導時,避免心動過緩低血壓氯胺酮極危重病人易表面麻醉下清醒插管頭高位下腔靜脈解除前10min給予洋地黃控制輸液量在CVP監(jiān)測下輸液局部刺激易引起心律失常利多卡因第3頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三急性心包填塞血流動力學基本與慢性相似．代償機制交感神經(jīng)興奮麻醉無法糾正大劑量阿托品來保持原有代償機制心肌缺血處理待壓塞解除后才能進行穿刺減壓輸血吸氧正性變力性藥物．麻醉誘導與維持基本同慢性肌松藥足量壓塞解除后血壓即可回升升壓藥減量BPCVP不宜過高以免心臟破裂第4頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三先心病

非紫鉗型(肺--充血型):分兩類左右心腔間有通道存在左心及體循環(huán)壓力＞右心及肺循環(huán)壓力左心血流向右心肺血增多動脈導管未閉房間隔缺損室間隔缺損房室管缺損肺靜脈充血或體循環(huán)受阻.

主動脈縮窄阻塞性肺靜脈畸形引流主動脈瓣狹窄占先心病70%

第5頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三紫鉗型肺循環(huán)血流量不足法樂四聯(lián)癥三尖瓣閉鎖肺動脈瓣閉鎖體靜脈血和肺靜脈血在心腔內(nèi)摻雜完全性肺靜脈畸形引流單心室單心房大動脈共干體靜脈血不經(jīng)肺直接流入主動脈大動脈轉(zhuǎn)位占先心病30%第6頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三非紫鉗型病理生理:左心室收縮壓120mmHg右心室收縮壓30mmHg左向右分流多少取決于缺損大小肺血增多肺血管阻力增加肺動脈壓升高右心負荷加重壓力升高右心衰竭右向左分流出現(xiàn)紫鉗-艾森曼格綜合征左心衰竭----全心衰竭---死亡第7頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)早期體征—雜音無癥狀中晚期體征—雜音心前區(qū)隆起震顫右心大肺淤血肝大淤血肺動脈壓高癥狀—心悸氣短呼吸系統(tǒng)易感染第8頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三麻醉處理改善心肺功能吸氧降低肺動脈壓東莨菪堿0.01mg/kg嗎啡0.1mg/kg有創(chuàng)動脈監(jiān)測誘導咪達唑侖0.2mg/kg依托咪酯0.1mg/kg芬太尼5g/kg萬可松0.1mg/kg慢誘導循環(huán)慢深靜脈置管監(jiān)測麻醉維持芬太尼50μg/kg咪達唑侖0.2mg/kg阿端0.05mg/kg第9頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三紫鉗型病理生理：右室流出道狹窄輕重和缺損大小臨床表現(xiàn)：肺血少缺氧－紫鉗血液粘滯凝血障礙危險性：漏斗部痙攣缺氧發(fā)作呼吸困難暈厥腦乏氧血流緩慢心臟停搏腦血栓靜脈氣栓→動脈第10頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三術(shù)前用藥：東莨菪堿0.01嗎啡0.1（mg/kg）麻醉誘導：右→左分流起效快防止體循環(huán)壓力↓麻醉維持：芬太尼咪達唑侖阿端適當擴容血液稀釋維持體循環(huán)阻力降低肺血管阻力防止肺水腫PCO230~35mmHg

加強心功腎上腺素0.01~0.2μg/kg.min硝普鈉0.5~5μg/kg.min第11頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三麻醉管理：維持體循環(huán)阻力降低肺循環(huán)阻力血液稀釋補充血容量防治組織水腫呼吸管理加強心功防治低心排糾正凝血功能障礙第12頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三非CPB下心臟不停跳冠脈搭橋術(shù)的麻醉術(shù)前準備：控制高血壓糖尿病治療心律失常糾正心功不全控制心率＜70次／分術(shù)前用藥：東莨菪堿0.3mg/kg

嗎啡0.1mg/kg麻醉誘導：咪唑0.1mg/kg依咪酯0.2mg/kg萬可松0.1mg/kg芬太尼10μg/mg

利多卡因1mg～2mg/kg先鎮(zhèn)靜后肌松再分次推注芬太尼第13頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三麻醉維持：咪唑0.2mg/kg.h

阿端0.5mg/kg.h＋丙泊酚

1~2mg/kg.h＋芬太尼50μg/mg輔以低流量異氟醚吸入維持血流動力學穩(wěn)定：

RPP(HRSBP)<12000SBP100mmHgDBP80mmHgHR60~70次/min多巴胺2~5μg/kg.min硝酸甘油2~5μg/kg.minHR↑BP正常艾司洛爾1mg/kgHR↓BP正常阿托品0.3~0.5mg第14頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三HR↑BP↓苯腎上腺素50~200μgHR↓BP↓麻黃素10mg或腎上腺素5μg糾正心律失常：室速室顫利多卡因①BP↓＞70mmHg②T>35③低血容量④HR↑⑤心律失常⑥酸中毒離子紊亂（K）呼吸管理:充分供氧避免CO2蓄積不宜過度通氣造成低碳酸血癥第15頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三二尖瓣狹窄病理生理:左房→左室→左壓↑→房顫→肺水腫→肺血栓→肺靜脈壓↑→肺淤血→肺高壓→右心衰→肝淤血臨床表現(xiàn):咯血端坐呼吸下肢浮腫兩頰紫紺ECG:電軸右偏P波寬大房顫X線：心影大肺動脈段突出麻醉要點:糾正心衰控制心率<100次/分補充血容量CVP10~15mmHg

維持酸堿和電解質(zhì)平衡(鉀鎂)

狹窄未解除前不宜使用強效升壓藥第16頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三主動脈瓣關(guān)閉不全病理生理:主動脈反流→左室壓↑→左室肥厚→每搏量↓→左心衰臨床表現(xiàn):心肌缺血脈壓大槍擊音ECG:電軸左偏左室肥厚T波改變麻醉要點：避免心動過緩80～100次/分控制高血壓防止低血壓加強心肌收縮力補充血容量第17頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三肺動脈高壓肺動脈平均壓力20mmHg肺動脈高壓:輕度30-40mmHg

中度40-70mmHg

重度>70mmHg肺動脈壓／主動脈壓:輕度<0.45

中度0.45-0.75

重度>0.75第18頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三肺循環(huán)特點支氣管動靜脈屬于體循環(huán)，營養(yǎng)肺臟．肺動靜脈屬于肺循環(huán)，集靜脈血氧合后供全身使用．低阻力,低壓力,高容量體循環(huán)1/7-1/8血管壁薄,膨脹性高吸氣與呼氣影響肺循環(huán)阻力提供血氧交換過濾靜脈回血左室儲血庫第19頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三肺動脈高壓病理變化ⅠⅡⅢⅣⅤⅥⅠ-Ⅲ中度為可逆性.術(shù)后可恢復正常Ⅴ-Ⅵ重度為不可逆手術(shù)禁忌癥

Ⅳ多數(shù)為可逆性少數(shù)為不可逆爭取手術(shù)二尖瓣狹窄--左房升高--壓肺靜脈壓力升高不是手術(shù)禁忌癥第20頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三肺動脈高壓病因動脈:肺動脈瓣--肺小動脈—毛細動脈靜脈:毛細靜脈-肺靜脈-左心房-二尖瓣影響因素:1.肺動脈血流↑①左向右分流②肺切除后③肺動脈分支闕如

2.肺血管阻力↑

①左心房↑②肺實質(zhì)或間質(zhì)病變③肺血管變④肺血管床少⑤肺外疾?、扪赫扯取?/p>

3.肺靜脈壓↑左心衰二尖瓣狹窄第21頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三肺動脈高壓分類原發(fā)性:原因不明的肺動脈壓力升高,合并右心肥大.繼發(fā)性:①肺血管床面積減少②左向右分流

③肺靜脈壓↑左心衰二尖瓣狹窄

④肺血管收縮缺氧嚴重通氣不足其他分類①肺循環(huán)動力高左向右分流②肺動脈高阻力

③肺靜脈淤血左心衰二尖瓣狹窄

④缺氧性第22頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三肺動脈高壓臨床表現(xiàn)癥狀:呼吸困難心悸乏力咯血胸痛紫紺右心衰竭體征:頸靜脈怒張肝大腹水X線:右心大肺動脈段突出ECG:右室肥大電軸右偏”P”波寬大第23頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三肺動脈高壓治療原則保持安靜呼吸道通暢吸氧避免缺氧CO2蓄積酸中毒維持電解質(zhì)平衡保持體循環(huán)的有效血容量避免低血壓藥物治療第24頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三肺動脈高壓藥物治療氧:100%O230min／次2~3/d酚妥拉明：α受體阻滯劑5mg/次硝普鈉：擴張動靜脈平滑肌0.5~5μg/kg.min前列地爾：擴張肺動脈壓力0.05~0.2μg/kg.min米力農(nóng)：強心擴血管雙重作用25μg/kg.min

0.5μg/kg.min氨茶堿：125~250mg1.0g/d一氧化氮（NO）心肌極化液:10%G250ml+KCL1.5g+胰島素10U第25頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三麻醉處理術(shù)前用藥：嗎啡東莨菪堿入室后高流量吸氧小兒避免哭鬧掙扎靜吸復合麻醉深度足夠不宜過淺避免缺O(jiān)2和CO2蓄積PCO230mmHg術(shù)后呼吸治療降低右心后負荷左心前負荷在CVP下輸液避免過敏反應第26頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三馬凡綜合征病理生理:主動脈根部擴大→主動脈瓣關(guān)閉不全→左室擴大→心律失常(室顫)→左心衰竭臨床表現(xiàn):心肌缺血脈壓差大術(shù)前準備:控制高血壓和心律失常麻醉管理:平穩(wěn)血壓DBP90-100mmHgMBP60-70mmHgHR80-90次／分第27頁，講稿共30頁