第七期兒童糖尿病和口服降糖藥(雷閩湘)

Annualincidenceoftype2diabetesandprevalenceofobesityamongJapaneseschoolchildren.AlbertiGetal.DiaCare2004;27:1798-1811Copyright?2014AmericanDiabetesAssociation,Inc.本文檔共36頁；當前第1頁；編輯于星期三\9點23分TheJournalofPediatrics,Volume146,Issue5,May2005,Pages693–700本文檔共36頁；當前第2頁；編輯于星期三\9點23分本文檔共36頁；當前第3頁；編輯于星期三\9點23分本文檔共36頁；當前第4頁；編輯于星期三\9點23分流行病學長沙市開福區(qū)7～12周歲小學生4140名①長沙市開福區(qū)小學生超重及肥胖檢出率分別為9．76％和7．39％，男女生肥胖率分別為9．37％和5．13％。②與正常小學生相比，肥胖小學生的BMI，腰圍(wc)，腰臀比(WHR)，體脂百分比(％BF)，收縮壓(SBP)，血清甘油三酯(TG)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL—C)明顯升高，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)明顯降低。吳靜，中國當代兒科雜志。2008，10(2)：231-235本文檔共36頁；當前第5頁；編輯于星期三\9點23分病

例病例112歲，男，多飲多尿消瘦1月，無糖尿病家族史，體查：身高141.5cm，體重35Kg，BMI17.4kg/m2，血壓110/70mmHg，實驗室檢查：空腹血糖16.1mmol/L，尿酮體2+，HbA1c8.6%,血甘油三酯1.21mmol/L，血總膽固醇4.36mmol/L，LDL-C2.06mmol/L病例213歲，男，多飲多尿2月，自幼食欲好，肥胖，其外公有糖尿病，體查：身高157cm，體重65kg，BMI26.3kg/m2,血壓130/90mmHg，頸部皮膚有黑棘皮樣改變，實驗室檢查：空腹血糖15.4mmol/L，尿酮體1+，HbA1c9.1%,血甘油三酯3.32mmol/L，血總膽固醇6.23mmol/L，LDL-C3.61mmol/L本文檔共36頁；當前第6頁；編輯于星期三\9點23分診斷2個病例的診斷一樣嗎？治療一樣嗎？需要進一步檢查什么？糖尿病診斷標準與成人一致在兒童糖尿病重點是糖尿病分型本文檔共36頁；當前第7頁；編輯于星期三\9點23分糖尿病診斷標準有糖尿病癥狀并且隨機血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl(11.1mmol/L)

或

者空腹血漿葡萄糖濃度≥

126mg/dl（7.0mmol/L)

或

者OGTT試驗2小時血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl(11.1mmol/L)需要在另一天對上述結(jié)果進行核實

ADA,Diagnosisandclassificationofdiabetesmellitus.diabetescare,2007,30(Suppl1):s42-47本文檔共36頁；當前第8頁；編輯于星期三\9點23分兒童糖尿病分型1型糖尿病2型糖尿病

單基因突變糖尿病起病年齡6月齡至成年人

常見于青春期后

新生兒或青春后期臨床特點

急性起病

慢性或急性起病

慢性或急性起病自身免疫

存在

否

否酮癥

常見

少見

僅新生兒常見血糖

高

不定

不定體重

消瘦多見

肥胖多見

與普通人群相似皮膚黑棘皮樣改變

無

可有

無在青少年中的比例80-90%小于10%1-2%父母患糖尿病的比例2-4%80%90%本文檔共36頁；當前第9頁；編輯于星期三\9點23分兒童2型糖尿病特點1、超重或肥胖(BMI≥85th–94th和>95th百分比同年齡同性別);2、T2DM家族史3、在診斷時有一定的胰島分泌功能(正?；蛏叩难獫{胰島素或C-肽水平)4、糖尿病起病隱匿5、有胰島素抵抗證據(jù)（多囊卵巢綜合癥或黑棘皮)6、無自身免疫紊亂證據(jù)（胰島自身抗體陰性）

7、可伴有高血壓、高血脂本文檔共36頁；當前第10頁；編輯于星期三\9點23分病例補充檢查結(jié)果項目

病例1病例2時間（分鐘）030120030120血糖(mm0l/L)17.328.624.314.320.117.8C肽（ng/ml）0,010.020.011.812.423.61谷氨酸脫羧酶抗體

陽性

陰性診斷：病例1—1型糖尿病；病例2—2型糖尿病本文檔共36頁；當前第11頁；編輯于星期三\9點23分兒童2型糖尿病篩查有下列情況每2年進行空腹血糖檢查：:1、在非青春期具備下列3個因素或青春期具備下列2個因素（C級證據(jù)，共識）a.肥胖(BMI大于或等于同年齡同性別95th百分比[D級證據(jù),水平4]b.高危險種族(如.土著居民,非洲人、亞洲人、西班牙人）[D級證據(jù),水平4]c.2型糖尿病家族史和/或有宮內(nèi)高血糖暴露史[D級證據(jù),水平4]d.胰島素抵抗的癥狀或體征(包括棘皮病、高血壓、血脂紊亂、脂肪肝、PCOS)[D級證據(jù),水平4]2、空腹血糖受損或糖耐量異常[D級證據(jù)，共識]3、不規(guī)則使用抗精神病藥[D級證據(jù)，共識]加拿大兒童2型糖尿病臨床指南CanJDiabetes37(2013)S163-S167本文檔共36頁；當前第12頁；編輯于星期三\9點23分治療兒童糖尿病胰島素治療1、有酮癥或酮癥酸中毒2、1型2型鑒別不清時3、或存在下列問題：隨機血糖濃度大于250mg/dl或HbA1c>9%2個病例目前均可用胰島素治療——胰島素泵治療病例2肥胖，用胰島素增加體重，怎么辦？KennethC.Copeland,etal:Pediatrics2013;131;364本文檔共36頁；當前第13頁；編輯于星期三\9點23分口服降糖藥二甲雙胍是一線藥物二甲雙胍是唯一被FDA批準用于兒童T2DM的降糖藥物。在中國，二甲雙胍僅僅批準用于10歲以上2DM.本文檔共36頁；當前第14頁；編輯于星期三\9點23分口服降糖藥

羅格列酮

：羅格列酮還未被批準用于兒童及青少年T2DM的治療。但對699例兒童T2DM患者的臨床治療結(jié)果顯示，二甲雙胍加羅格列酮和二甲雙胍加生活方式干預的療效較單獨使用二甲雙胍好，而且二甲雙胍與羅格列酮聯(lián)合用藥效果明顯優(yōu)于單獨應用二甲雙胍，在不同性別、種族或民族組間的治療效果也存在明顯差異。KennethC.Copeland,etal:Pediatrics2013;131;364本文檔共36頁；當前第15頁；編輯于星期三\9點23分TODAY研究最新研究結(jié)果解讀TODAY研究初步結(jié)果TODAY研究結(jié)果更新及啟發(fā)TODAY研究--75屆ADA年會熱點本文檔共36頁；當前第16頁；編輯于星期三\9點23分1.GroupTS,etal.PediatrDiabetes.2007:8:74–87.2.LaffelL,etal.PediatrDiabetes2012:13:369–75.TODAY研究背景及研基本情況究研究設(shè)計HbA1c大于8.0%持續(xù)165天以上或研究結(jié)束時HbA1c大于10.0%主要研究終點699例2型糖尿病患者年齡10～17歲糖尿病病程＜2年BMI≥常態(tài)分布的85%無胰腺自身免疫性疾病空腹C肽＞0.6mmol/L二甲雙胍單藥二甲雙胍聯(lián)合羅格列酮二甲雙胍聯(lián)合強化生活方式干預青少年2型糖尿病治療選擇(TODAY)研究納入699例青少年2型糖尿病患者，隨機予以二甲雙胍單藥、二甲雙胍聯(lián)合羅格列酮或二甲雙胍聯(lián)合強化生活方式干預，隨訪2~6年。該研究目的是評估降糖藥物對于青少年2型糖尿病患者的有效性和安全性研究背景及目的本文檔共36頁；當前第17頁；編輯于星期三\9點23分口服降糖藥TODAYStudyGroup.NEnglJMed.2012June14;366(24):2247–2256本文檔共36頁；當前第18頁；編輯于星期三\9點23分2012年ADA年會公布了TODAY研究的結(jié)果2012年ADA年會公布的TODAY研究結(jié)果二甲雙胍聯(lián)合羅格列酮控制血糖優(yōu)于單用二甲雙胍二甲雙胍加生活方式干預與單用二甲雙胍控制血糖效果相似單用二甲雙胍和二甲雙胍加生活方式干預組體重減輕，二甲雙胍聯(lián)合羅格列酮組體重增加沒有經(jīng)歷控糖失敗的患者比例時間（月）M：二甲雙胍M+R：二甲雙胍+羅格列酮M+L：二甲雙胍+生活方式干預本文檔共36頁；當前第19頁；編輯于星期三\9點23分TODAYStudyGroup.

NEnglJMed.2012June14;366(24):2247–2256本文檔共36頁；當前第20頁；編輯于星期三\9點23分2015年ADA年會TODAY研究結(jié)果更新2015年ADA年會公布TODAY研究最新研究結(jié)果更新TODAY研究結(jié)果，公布血糖控制、并發(fā)癥和并存病等新的研究數(shù)據(jù)和未來研究方向二甲雙胍起始治療的隨訪結(jié)果二甲雙胍單藥治療持久性預測口服治療失敗后起始胰島素治療體重減少對血糖和非血糖結(jié)果的影響妊娠結(jié)果未來計劃本文檔共36頁；當前第21頁；編輯于星期三\9點23分從開始篩選到第8周導入結(jié)束，無論是否已接受胰島素治療，患者HbA1c水平都得到了改善，接受胰島素治療組HbA1c水平降幅最大KelseyMM,etal.PediatrDiabetes.2015Feb17.TODAY研究最新結(jié)果更新

——青少年2型糖尿病起始二甲雙胍治療可以短期改善血糖控制#p=0.02,?p<0.0001篩選時沒有接受胰島素治療篩選時接受胰島素治療開始篩選導入結(jié)束HbA1c水平降幅HbA1c水平本文檔共36頁；當前第22頁；編輯于星期三\9點23分TODAY研究最新結(jié)果更新

——青少年2型糖尿病起始二甲雙胍治可以短期改善血糖控制雖然二甲雙胍對于50%青少年2型糖尿病患者血糖控制的維持是不夠的，但是大多數(shù)青少年起始二甲雙胍治療可使HbA1c達標起始二甲雙胍治療時無論是否已接受胰島素治療，患者HbA1c水平都得到了改善多數(shù)接受胰島素治療的青少年2型糖尿病患者當起始二甲雙胍治療并且HbA1c達標后可停止胰島素治療本文檔共36頁；當前第23頁；編輯于星期三\9點23分TODAY研究最新結(jié)果更新

——青少年2型糖尿病二甲雙胍單藥治療持久性的預測因素比較兩組HbA1c基線水平的分布：Group1：48個月之前沒有失去血糖控制Group2：48個月之前失去血糖控制通過比較發(fā)現(xiàn)兩組HbA1c基線水平的分布存在差異，HbA1c基線水平可作為二甲雙胍單藥治療持久性的預測因素本文檔共36頁；當前第24頁；編輯于星期三\9點23分二甲雙胍單藥治療持久性的預測因素二甲雙胍單藥治療不能達到非糖尿病HbA1c水平的青少年血糖失控的可能性增加：平均時間為11個月在短期二甲雙胍單藥治療后的HbA1c水平可作為青少年2型糖尿病患者是否需要接受額外治療的預測因素：特別是對于非裔美國女孩TODAY研究最新結(jié)果更新

——青少年2型糖尿病二甲雙胍單藥治療持久性的預測因素本文檔共36頁；當前第25頁；編輯于星期三\9點23分二甲雙胍單藥治療失效后開始胰島素治療，一年后發(fā)現(xiàn)HbA1c水平并無變化TODAY研究最新結(jié)果更新

——二甲雙胍單藥治療失效后進行胰島素治療的結(jié)果HbA1c水平HbA1c水平?jīng)]有糾正血糖或非血糖異常病變在青少年2型糖尿病這類患者人群中實現(xiàn)成功的胰島素治療有很多阻礙青少年2型糖尿病患者最好的添加治療策略尚不清楚本文檔共36頁；當前第26頁；編輯于星期三\9點23分TODAY研究最新結(jié)果更新

——體重減少的結(jié)果體重減少≥７％的患者比例（％）?p<0.001二甲雙胍＋羅格列酮vs.二甲雙胍＋生活方式干預６個月時，二甲雙胍＋生活方式干預體重減少≥７％的患者比例與二甲雙胍＋羅格列酮v相比有顯著差異，但與二甲雙胍單藥治療相比無差異本文檔共36頁；當前第27頁；編輯于星期三\9點23分體重減少本身所帶來的獲益TODAY研究中前兩年達到體重減少≥７％所帶來的改善：HbA1c水平降低膽固醇水平降低LDL水平降低HDL水平升高甘油三酯水平降低Ｃ肽orDI升高TODAY研究最新結(jié)果更新

——體重減少的結(jié)果沒有達到體重減少≥７％達到體重減少≥７％本文檔共36頁；當前第28頁；編輯于星期三\9點23分青少年2型糖尿病的妊娠結(jié)果非常令人不安TODAY研究最新結(jié)果更新

——妊娠的結(jié)果452名女性患者63名處于妊娠期患者53名妊娠期患者數(shù)據(jù)可用14（26.4%）死胎39（73.6%）出生：1早期早產(chǎn)（29周）5晚期早產(chǎn)（34-36周）33足月8（20.5%）先天性異常本文檔共36頁；當前第29頁；編輯于星期三\9點23分TODAY研究最新結(jié)果更新

——未來研究計劃未來研究計劃青少年2型糖尿病患者進入成年期后β細胞功能和與結(jié)束青春期之間的關(guān)系青少年2型糖尿病患者進入成年期后并發(fā)癥和合并癥的發(fā)生率早期血糖控制對β細胞功能和并發(fā)癥、共存病發(fā)生的影響其它代謝的和社會文化的因素與并發(fā)癥、共存病發(fā)生率的關(guān)系青少年2型糖尿病患者過渡到成年期時糖尿病的特征以及糖尿病的護理本文檔共36頁；當前第30頁；編輯于星期三\9點23分TODAY研究帶來的啟發(fā)

——TODAY研究中的生活方式干預－WhatWorked?在第六個月，二甲雙胍＋生活方式干預使超重者百分比降低的程度顯著高于二甲雙胍＋羅格列酮或二甲雙胍單藥治療第24個月時，二甲雙胍＋生活方式干預使超重者百分比降低的程度仍然顯著高于二甲雙胍＋羅格列酮，但與二甲雙胍單藥相比無顯著差異二甲雙胍＋生活方式干預二甲雙胍二甲雙胍＋羅格列酮＊＊＊p＜0.001超重者百分比變化超重者百分比變化Zeitier,etal.2012,NEJM本文檔共36頁；當前第31頁；編輯于星期三\9點23分TODAY研究帶來的啟發(fā)

——TODAY研究中的生活方式干預－WhatDidn'tWork?第24個月時，二甲雙胍＋生活方式干預使體重降低的程度與二甲雙胍單藥治療相比無顯著差異二甲雙胍＋羅格列酮治療在改善血糖控制方面優(yōu)于二甲雙胍單藥治療，但是二甲雙胍＋生活方式干預在改善血糖控制方面與二甲雙胍單藥治療相比并無優(yōu)勢與糖尿病護理的結(jié)合不充分？擁有改變血糖與改變生活方式行為相結(jié)合的能力可能比進行更多體重降低的項目更加有潛力生活方式干預的作用減弱與導入期標準化糖尿病教育有關(guān)？對于每個治療組的患者在導入期糖尿病教育時都強調(diào)了生活方式改變和體重控制的重要性生活方式干預程度不足？堅持長時間生活方式干預對于超重的２型糖尿病兒童是非常必要的生活方式干預沒有發(fā)揮作用的原因是什么？本文檔共36頁；當前第32頁；編輯于星期三\9點23分TODAY研究帶來的啟發(fā)

——TODAY研究中的生活方式干預－What'sNext?2型糖尿病加肥胖象征著復雜疾病個體的生物心理學功能和社會環(huán)境因素的差異在肥胖的形成中扮演著重要角色需要關(guān)注減重治療，而不僅僅是對能量平衡行為的關(guān)注關(guān)注2型糖尿病高風