神經(jīng)病學(xué)第三節(jié)出血性腦血管病(hemorrhagiccerebralvasculardiseases)

一、腦出血腦出血系指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂引起大塊性出血所言，約8生于大腦半球，以底節(jié)區(qū)為主，其余2生于腦干和小腦。因病】血、如溶、等。列現(xiàn)其性關(guān)脈管動(dòng)動(dòng)段臟腎，脈腦中到。的誘升壁，形血。病】可新血為明顯腫又半，繼腫腦這血。腦腦鉤切發(fā)腫。復(fù)組質(zhì)大成有體。床】本病多見(jiàn)于高血壓病史和5歲以上的中老年人多在情緒激動(dòng)勞動(dòng)或活動(dòng)以及暴冷可生。一全癥狀障礙：輕者躁動(dòng)不安、意識(shí)模糊不清，嚴(yán)眼球固定于正中位，大。神志清或輕度意識(shí)障礙者可述頭痛，以病灶側(cè)為重；朦朧或淺昏迷者頭噴啡。．大腦性強(qiáng)與抽搐如出血量大，破入腦室和影響腦干上部功能時(shí)，可出現(xiàn)陣發(fā)強(qiáng)（。全性。病人一般呼吸較快病情重者呼吸深而慢，病情惡化時(shí)轉(zhuǎn)為快而不規(guī)則，或呈潮式呼吸，嘆息樣呼吸，雙吸氣等。出血早期血壓多突然升高，可達(dá)26.7/16kpa不功。乃系丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受到出血損害征象；若早始為橋血。瞳孔與眼底早期雙側(cè)瞳孔可時(shí)大時(shí)小若病灶側(cè)瞳也散大對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，跡縮。膜無(wú)，漸內(nèi)或。腦膜刺激征見(jiàn)于腦出血已破入腦室或腦蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)倘有頸項(xiàng)僵直或強(qiáng)迫頭位而Ker明顯時(shí)，應(yīng)考慮顱內(nèi)高壓引起枕骨大孔疝可能。（二）局限性神經(jīng)癥狀部出關(guān)。病灶對(duì)側(cè)出現(xiàn)不同程度的偏癱。偏身感覺(jué)障礙和偏盲病理反射等。大腦半球皮質(zhì)下白質(zhì)內(nèi)出血多為病灶對(duì)側(cè)單癱或輕偏癱或?yàn)榫植恐w抽搐和感覺(jué)障礙。出血：多數(shù)昏迷較深，常伴強(qiáng)直性抽搐，多血較為困難，多依靠頭顱C檢查確診。橋腦出血視出血部位和波及范圍而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀常見(jiàn)出血側(cè)周?chē)悦姘c和對(duì)側(cè)肢體癱瘓(Millar血波及兩側(cè)時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)周?chē)悦姘c和四肢癱，直灶?；枋?。）癥輕癥或早期病人可出現(xiàn)呃逆隨后嘔吐胃內(nèi)容物重者可大量嘔吐咖血管擴(kuò)張，血液緩慢及淤滯而導(dǎo)致消化道粘膜糜爛壞死所致腦心綜合征。發(fā)生急性心網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害，交感神經(jīng)機(jī)能增高及血中兒茶酚胺增多有關(guān)。．呼吸道不暢與肺炎：病人易經(jīng)。四輔檢查．腦脊液檢查：顱內(nèi)壓力多數(shù)增高，并呈血性，但約2局限性腦出血腦脊液外觀使。．頭顱C檢查：可顯示出血部位、血腫大小和形狀、腦室有無(wú)移位受壓和和積血，出圍水?？梢?jiàn)大腦前動(dòng)脈向?qū)?cè)移位大腦中動(dòng)脈和側(cè)裂點(diǎn)向外移位，豆紋動(dòng)下。腦部超檢查大腦半球出血多量者有中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位可用以床邊監(jiān)護(hù)血腫發(fā)情況。顱內(nèi)壓增高者可出現(xiàn)彌散性慢波如為大腦半腦出血出血側(cè)還可有局灶等。血現(xiàn)。診鑒診】（一腦出血的診斷要點(diǎn)①大多數(shù)發(fā)生在5歲以上高血壓病患者②常在情緒激動(dòng)④腦脊液壓力增高，多數(shù)為血性。⑤頭顱C掃描可確診。形左生形左生長(zhǎng)僅頭顱CT要點(diǎn)齡

血上

膜血年

成腦塞年 年

血作年病因

化動(dòng)動(dòng)化心病

椎等形式狀態(tài)

或在生生間有昏醒迷

時(shí)同左為可短短暫迷刺征神征

輕 顯語(yǔ) 微

無(wú)較輕

無(wú)血

無(wú)小復(fù)位顱腦等表血

灶左

小灶液壓性同左 常 高正常：起后瞳⑧心。淺血腫則同失。治】）期．內(nèi)科治療（定時(shí)翻，防肺或冰水以降低腦部溫有。（）調(diào)整血壓：血壓升高者，可肌注利血平1必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用，如清醒或鼻飼者可口服復(fù)方降壓片1-22-3/血壓維持在20.01.33kpa宜。如血壓過(guò)低（10.97/及時(shí)找出原因，如酸中毒、失水、消化道出血、。但多。（降低顱內(nèi)壓：腦出血后且有腦水腫其中約有2生顱內(nèi)壓增高使腦靜脈回成列藥物：①脫水劑：2露醇或2梨醇25ml分鐘內(nèi)靜滴完畢，依照病情每6-8小時(shí)次，7-為一療程②利尿劑速尿4060于5萄糖液2040注；也可用利尿酸鈉25注；每～小時(shí)一次，最好與脫水劑在同一天內(nèi)定時(shí)交錯(cuò)使用，以防止脫水劑停用后的“反跳”現(xiàn)象，使顱內(nèi)壓又有增高。③也可用1油溶液2050，1日，5-為一療程。④激素應(yīng)權(quán)衡利弊，酌情應(yīng)用，且以急性期內(nèi)，一般沒(méi)有“反跳”現(xiàn)象。每日可用2060mg～次靜注。（注意熱量補(bǔ)充和水電解質(zhì)及酸鹼平衡昏迷病人消化道出血或嚴(yán)重嘔吐病人可先禁食～天，并從靜脈內(nèi)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分，每日總輸液量以150050，每日補(bǔ)充鉀鹽3-經(jīng)常檢查電解質(zhì)及血?dú)夥治鲆员悴扇♂槍?duì)性治療如無(wú)消化道出血膠。（注如管，及時(shí)使用抗生素。防止褥瘡和尿路感染。尿潴留者可導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管，并用：500喃西林液50膀胱，每日次。呃逆者可一次肌注滅吐靈2用筷子或壓舌板直接壓迫咽后壁3～5秒可以見(jiàn)產(chǎn)。如有消化道出血時(shí)，可早期下胃管引流胃內(nèi)容物，灌入止血藥物亦可用冰鹽水50去甲腎上腺素8-1胃內(nèi)也可使用甲氰咪哌00.脈滴注，每日一次，或選用其它抗纖溶止血?jiǎng)┑葢?yīng)用。2手術(shù)治療：或，效術(shù)高消過(guò)衰。手術(shù)治療中以血腫穿刺療法簡(jiǎn)便易行在頭顱C片指引下選擇出血層最大部位為刺鉆，若因凝血一次抽不完者，可向血腫腔內(nèi)注射尿激酶，使血塊溶解后～1小時(shí)再行抽吸。。）期進(jìn)善以防。干。功能鍛煉輕度腦出血或重癥者病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行癱瘓肢體的被動(dòng)活動(dòng)和按摩，每日～次，每次1分鐘左右，活動(dòng)量應(yīng)由小到大，由臥床活動(dòng)，逐步坐起、站立功業(yè)，活能。藥物治療可選用促進(jìn)神經(jīng)代謝藥物如腦復(fù)康胞二磷膽堿腦活素r-酪酸、輔酶Q維生素類(lèi)、維生素及擴(kuò)張血管藥物等，也可選用活血化瘀、益氣通絡(luò)，滋腎痰中劑。．理療、體療及針灸等。二、蛛網(wǎng)膜下腔出血腦接。因病】因靜硬化癥、腦底異常血管網(wǎng)（moya液病等為最常見(jiàn)。多在情緒激動(dòng)或過(guò)度用力形于大脈加，機(jī)大液流識(shí)出經(jīng)。病】后神無(wú)進(jìn)粘。床】青況者可有反復(fù)發(fā)作頭痛史。突冷有提后。和識(shí)重譫的，和。青?；?。：，、呼感。（五）實(shí)驗(yàn)室檢查：腰穿顱內(nèi)壓多增高，腦脊液早期為血性，～天后開(kāi)始黃變。發(fā)心動(dòng)過(guò)速、傳導(dǎo)阻滯較多見(jiàn)。天內(nèi)頭顱C掃描，陽(yáng)性率為75-85%為顱底各池、大腦較系其。斷別】發(fā)腦性腦脊液或頭顱C見(jiàn)顱底各池、大腦縱裂及腦溝中積血等。少數(shù)患者，特別是老年人頭痛等臨床癥狀不明顯，應(yīng)注意避免漏診，及時(shí)腰穿或頭顱C檢查可明確診斷。通過(guò)病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦血管造影及頭顱C檢查