慢性阻塞性肺疾病講稿慢性阻塞性肺疾病

1慢性阻塞性肺疾病〔ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD〕

一、概述：

1.概念：

①慢性阻塞性肺疾?。菏且环N具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性開展，確切病因不十分清楚，認為與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反響有關。

②慢性支氣管炎：指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，患者每年咳嗽、咳痰3個月以上，連續(xù)2年或更長，并可除外其他原因的慢性咳，那么可診斷。

③阻塞性肺氣腫：由于吸煙、感染、大氣污染等有害因素的刺激，引起終末細支氣管遠端〔呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡〕的氣腔出現異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化?！捌茐抹暿侵负粑詺馇粩U大且形態(tài)不均勻一致，肺泡及其組成局部的正常形態(tài)被破壞和喪失。

說明COPD與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫之間的關系，當慢性支氣管炎或〔和〕肺氣腫患者肺功能檢查出現氣流受限并且不能完全可逆時，那么診斷COPD，如患者只有慢性支氣管炎或〔和〕肺氣腫，而無氣流受限，那么不能診斷為COPD，而視為COPD的高危期。支氣管哮喘與COPD的區(qū)別，一些病因或具有特征病理表現的氣流受限疾病，如肺囊性纖維化等不屬于COPD。

2.COPD的危害性：

①COPD的患病率和死亡率均高，并有逐年上升趨勢，國內發(fā)病率更高，中國的基數相當大。

②COPD的致殘率高，給患者和家庭帶來巨大的痛苦。

③COPD還造成巨大的社會和經濟負擔。1990年，在疾病經濟負擔中，COPD排在第12位，估計到2021年將排到第5位。

二、病因及發(fā)病機制：

1吸煙：是重要的發(fā)病因素

2職業(yè)性粉塵和化學物質，如煙霧、過敏原、工業(yè)及室內空氣污；

3空氣污染，大氣中二氧化硫、二氧化氮等損傷氣道粘膜及其細胞毒作用，使纖毛去除功能下降，粘液分泌增加，為細菌感染增加條件；

4感染，是COPD發(fā)生開展的重要因素之一，病毒、細菌和支原體是本病急性加重的重要因素；

5蛋白酶-抗蛋白酶失衡，蛋白水解酶對組織有損傷、破壞作用；抗蛋白酶對彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制作用，其中α1-抗胰蛋白酶〔α1-AT〕是活性最強的一種，兩者平衡保證肺組織結構正常，蛋白酶增多或抗悼蛋白酶缺乏均可導致組織結構破壞產生肺氣腫；

6其他因素，如機體內在因素、自主神經功能失調、營養(yǎng)和氣溫突變等都有可能參與COPD的發(fā)生、開展。

三、病理改變：

COPD病理改變主要表現為慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的病理改變。COPD的病理改變主要表現為慢性支氣管炎及肺氣腫病理變化，支氣管粘膜上皮細胞變性、壞死，潰瘍形成；緩解期粘膜上皮修復、增生、鱗狀上皮化生和肉芽腫成，杯狀細胞數目增多肥大，分泌亢進，腔內分泌物潴留，基底膜變厚壞死，支氣管腺體增生肥大，腺體肥厚與支氣管壁厚度比值常大于0.55~0.79(正常小于0.4)。1氣道粘膜纖毛倒伏、變短、不變、粘膜和局部脫落，導致功能障礙

2氣道炎癥，急性發(fā)作期大量中性粒細胞，嚴重者為化膿性炎癥，粘膜充血、水腫、變性壞死和潰瘍形成；3氣道重塑，基底部肉芽組織和機化纖維組織增生導致管腔狹窄，炎癥導致氣道壁的損傷和修復反復循環(huán)發(fā)生，修復過程導致氣道壁的結構重塑，膠原含量增加及疤痕形成；4肺氣腫的病理改變?yōu)榉芜^度膨脹，彈性減退，外觀外表可見多個大小不一的大泡，鏡檢見肺泡壁變薄，肺泡腔擴大、破裂或形成大泡，血液供給減少，彈力纖維網破壞，細支氣管壁有炎癥細胞浸潤，管壁粘液腺及杯細胞增生、肥大，纖毛上皮破壞、纖毛減少，有的管腔纖細狹窄或扭曲擴張，管腔內有痰液存留，細支氣管的血管內膜或增厚或管腔閉塞，按累及肺小葉的部位，可將阻塞性肺氣腫分為小葉中央型、全小葉型及介于兩者之間的混合型三類，以小葉中央型為多見；小葉中央型是由于終末細支氣管或一級呼吸性細支氣管炎癥導致管腔狹窄，其遠端的二級呼吸性細支氣管呈囊狀擴張，其特點是囊狀擴張呼吸性細支氣管位于二級小葉的中央區(qū)；全小葉型是呼吸性細支氣管狹窄引起所屬終末肺組織，即肺泡管-肺泡囊及肺泡的擴張，其特點是氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內，有時兩型同時存在一個肺內穩(wěn)稱混合型肺氣腫，多在小葉中央型根底上，并發(fā)小葉周邊區(qū)肺組織膨脹。正常大體肺組織COPD患者的肺組織奇閉蕉屯書陣姥咐沙電鏡脆下正董常氣予道纖袍毛逐果崗顆蠅松藥望陽瓜設狗塌電鏡守下戶CO見PD穴患符者氣曲道纖禮毛改鄭變仗濃遍蜓區(qū)那么冷翅惰現恰因四、耕病理嶼生理巨：1鍋五、苦臨床翠表現抖：

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1、診斷：高危因素+病癥+體征+肺功能檢查〔除外其他疾病〕

不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張劑后，FEV1/FVC＜70%及FEV1＜80%預計值，可確定有不完全可逆的氣流受限。

少數無明顯咳嗽、咳痰病癥，而肺功能提示有不完全可逆的氣流受限，除外其他疾病，亦可診斷COPD。

2、COPD嚴重程度分級：

3、COPD病程分期：

急性加重期：短期內出現咳、痰、喘或氣短加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴有發(fā)熱；

穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等病癥穩(wěn)定或病癥輕微。

八、鑒別診斷：

1、支氣管哮喘，多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，常有家庭或個人過敏史，氣流受限為可逆性，支氣管擴張試驗為陽性。

2、支氣管擴張，有反復發(fā)作咳嗽、咳痰特點，常反復咯血，合并感染時多有多量膿性痰，查本常有肺部固定性濕性啰音，局部胸部X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨CT可見支氣管擴張改變。

3、肺結核，可有午后低熱、乏力、盜汗等結核中毒病癥，痰檢可發(fā)現結核分枝桿菌、胸部X片檢查可發(fā)現病灶。

4、肺癌，有慢性咳嗽、咳痰，胸部X片、CT及纖支鏡有助于診斷。

5、其他原因所致呼吸氣腔擴大，肺氣腫是一病理診斷名詞，呼吸氣腔均勻規(guī)那么擴大而不伴有肺泡壁的破壞時，如代償性肺氣腫、老年性肺氣腫等，臨床表現可以出現勞力性呼吸困難和肺氣腫體征，但肺功能測定沒有氣流受限的改變，即FEV1/FVC≥70%，與COPD不同。

九、并發(fā)癥：重點講述嚴重并發(fā)癥，如呼吸衰竭見相關章節(jié)

1、慢性呼吸衰竭

2、自發(fā)性氣胸

3、慢性肺源性心臟病

十、治療：

〔一〕穩(wěn)定期治療：突出穩(wěn)定期的藥物治療，尤其是支氣管舒張劑的應用。

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參考書籍和文獻：

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3羅慰慈主編現代呼吸病學第一版北京：人民軍醫(yī)出版社，1999

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8程顯聲.李