職工工傷認定鑒定書范本(標準版)

本資料為word版——可修改、可編輯PAGE第2頁，共2頁職工工傷認定鑒定書范本〔標準版合同協議書〕甲方：***公司或個人乙方：***公司或個人簽訂日期：****年**月**日簽訂地點：**省***市***地職工工傷認定鑒定書范本

申請人：_________________

受傷害職工：_________________

是否參加工傷保險：_________________

社會保險登記證編號：_________________

申請人與受傷害職工關系：_________________

申請人地址：_________________

郵政編碼：_________________

聯系人：_________________

聯系電話：_________________

法律文書送達地址：_________________

填表日期：_________________年月日

勞動和社會保障部制

職工姓名：_________________

性別：_________________

出生年月：_________________

身份證號碼：_________________

聯系電話：_________________

家庭住址：_________________

郵政編碼：_________________

工作單位：_________________

郵政編碼：_________________

法定代表人：_________________

聯系電話：_________________

單位地址：_________________

職業(yè)、工種或工作崗位：_________________

參加工作：_________________

時間：_________________

申請工傷或視同工傷：_________________

事故時間：_________________

診斷時間：_________________

傷害部位或疾病名稱：_________________

接觸職業(yè)病危害時間：_________________

接觸職業(yè)病危害崗位：_________________

職業(yè)病名稱：_________________

受傷害經過簡述(可附頁)：_________________

用人單位應當自職工發(fā)生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業(yè)病之日起三十日內，向市勞動和社會保障局提交工傷認定申請材料。如遇特殊情況，經市勞動和社會保障局同意，申請時限可以適當延長，但最長不得超過三十日。如未在上述規(guī)定時限內提交的，在此期間發(fā)生符合《工傷保險條例》規(guī)定的工傷待遇等有關費用由用人單位負擔。

受傷害職工或親屬意見：_________________

本人認為符合《工傷保險條例》第三章第()條第()項之規(guī)定，應認定為。(工傷或視同工傷)

本人自愿選擇(□委托單位代簽;□到市勞動保障局領取;□郵寄送達;□委托郵寄給單位代收送達)作為本次工傷認定過程中的各項法律文書的送達方式。(注：_________________請在您選擇的□內打√并摁手印。)

簽字：_________________

____年_____月_____日

用人單位意見：_________________

法定代表人簽字：_________________