第Ⅴ章DSA的臨床應(yīng)用

第Ⅴ章DSA的臨床應(yīng)用(1)造影中幾種常用技術(shù)放大技術(shù)DSA人體、影像增加器三者之間相對(duì)距離的不同組合進(jìn)展，依據(jù)幾何學(xué)原理，錐體中正截面的面積之比，等于各截面到錐體頂距離的平方比，假設(shè)球管與影像增在的距離不變，人影像愈放大。33cm、23cm、17cm，其影像的放大倍數(shù)漸漸增加。輸入野大小的轉(zhuǎn)變是通過(guò)加在影像增加管上不同的電壓來(lái)實(shí)現(xiàn)的，轉(zhuǎn)變電壓就是轉(zhuǎn)變了電子透鏡的聚焦點(diǎn)，焦點(diǎn)轉(zhuǎn)變了，輸入屏可觀看的有效面積也轉(zhuǎn)變，相應(yīng)地輸出屏的影像之轉(zhuǎn)變。由于該影像放大是通過(guò)轉(zhuǎn)變電壓實(shí)現(xiàn)的，故稱電子放大。此外，還有采集放大和回放放大，它們是2倍的2倍系數(shù)的放大。定位技術(shù)定位技術(shù)是在DSA采集前先將造影部位確定一個(gè)初始位置，以免采集曝光時(shí)再慌DSA檢查中尤為重要，冠狀動(dòng)脈造影時(shí)需要放大，腸系膜上動(dòng)脈或腸系膜下動(dòng)脈造影時(shí)血管行程長(zhǎng)?？s光技術(shù)區(qū)域內(nèi)密度趨于全都，從而提高圖像的質(zhì)量。屏氣技術(shù)DSA成像質(zhì)量的一個(gè)重要因素是運(yùn)動(dòng)性偽影的產(chǎn)生，DSA采像過(guò)程中病人的稍微移動(dòng)和呼吸運(yùn)動(dòng)都會(huì)使用圖像模糊不清。所以對(duì)胸部和腹部的DSA成像必需屏氣采集，胸部承受深吸氣后屏氣采集，腹部承受深呼氣后屏氣采集，這樣能夠充分暴露采集區(qū)域。DSA的采集持續(xù)時(shí)間采集持續(xù)時(shí)間依照造影的部位和病變的要求而不同。對(duì)于心腔造影，根本原則是比照間都要將左心室比照劑充盈滿足為止。對(duì)于冠狀動(dòng)脈造影，采集時(shí)間應(yīng)到靜脈像為止，采集時(shí)間應(yīng)到毛細(xì)血管期或靜脈期，以便觀看動(dòng)脈、靜脈畸形或細(xì)小血管的病變。攝影方向用語(yǔ)攝影方向用語(yǔ)〔RAO〕，影像增加器轉(zhuǎn)至病人左前方的攝影方向?yàn)樽笄靶蔽弧睱AO〕。影像增加器轉(zhuǎn)至病人頭部的攝影方向稱為足頭位〔CRANIAL〕，影像增加器轉(zhuǎn)至病人足的位置的攝影方向稱為頭足位〔CAUDAL〕。將攝影裝置向水平面和矢狀面兩個(gè)方向傾斜，即所謂的復(fù)合位攝影，例如LAO40°CR45°的復(fù)合位攝影，用LAO40°+CR45°來(lái)表示。DSA常用的軸位攝影方法肝鎖位45°45°，再LAO45°傾斜，患者的體軸在檢查床上〔水平〕15°~20°，X線從正面和側(cè)面兩個(gè)方向攝影的攝影方法。這種體位正位像上兩個(gè)心房和兩個(gè)心室互不重疊〔即四腔心〕，房間隔中部和室間隔后部幾乎和二尖瓣疾病很有幫助。長(zhǎng)軸斜位LAO70°~75°，CRANIAL25°~30°的復(fù)合位角度攝影，這種體位可以切線位觀看室間隔前部，有助于觀看左室流出道，主動(dòng)脈瓣及二尖瓣的關(guān)系。半坐位X線以CRANIAL30°~45°肺動(dòng)脈狹窄的診斷。主動(dòng)脈瓣瓣口位X線以LAO75°~80°CAUDAL40°的復(fù)合位角度攝影。這種方向攝影主動(dòng)脈瓣的三個(gè)瓣互不重疊。二尖瓣瓣口位X線以LAO60°CAUDAL20°的復(fù)合位角度攝影，這種方向攝影可以以正面觀看二尖瓣環(huán)，且二尖瓣的前尖、后尖互不重疊，有助于對(duì)開放程度，黏連程度及瓣環(huán)收縮動(dòng)態(tài)的觀看。肺動(dòng)脈瓣瓣口位X線以CAUDAL35°攝影，這種攝影從正面觀看肺動(dòng)脈瓣，有助于肺動(dòng)脈瓣瓣尖數(shù)有無(wú)特別及運(yùn)動(dòng)狀況的觀看。DSA的術(shù)前預(yù)備與手術(shù)操作術(shù)前預(yù)備病人預(yù)備·做碘過(guò)敏及麻醉藥過(guò)敏試驗(yàn)；·檢查心、肝、腎功能，出凝血時(shí)間及血常規(guī)；·穿刺部位備皮；·術(shù)前4小時(shí)禁飲食，賜予冷靜劑及排空大小便；·向病人解釋，消退顧慮及緊急，爭(zhēng)取術(shù)中協(xié)作；·備好臨床檢查資料和有關(guān)影像學(xué)資料。器械預(yù)備事先檢查X線機(jī)、導(dǎo)管床、DSA設(shè)備及高壓注射器，以免術(shù)中設(shè)備失靈。預(yù)備好相應(yīng)型號(hào)的穿刺針、導(dǎo)絲及相關(guān)外形的導(dǎo)管、消毒手術(shù)包。必要的搶救設(shè)備，如氧氣、除顫器、氣和切開包、氣管插管器械等。藥品預(yù)備備好相應(yīng)濃度的比照劑，預(yù)備栓塞劑、抗凝劑、化療藥、各種急救藥物，建立靜脈通道等。手術(shù)操作DSA的手術(shù)操作一般承受Seldinger氏技術(shù)穿刺插管。常選用股動(dòng)脈和股靜脈作為穿刺部位，有時(shí)也取肱動(dòng)脈或腋動(dòng)脈作為穿刺點(diǎn)，或肘部靜脈及頸靜脈穿刺。不同部位DSA應(yīng)選用不同外形和型號(hào)的導(dǎo)管，使之與靶血管形態(tài)和走行相適應(yīng)。插管操作中先作較大血管的DS影。操作過(guò)程中導(dǎo)管導(dǎo)絲應(yīng)相互協(xié)作，對(duì)難插和的血管實(shí)行步步為營(yíng)，或?qū)Ч芏俗儞Q不同的方位，或用不同方法旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管。同時(shí)動(dòng)作輕柔，避開導(dǎo)管導(dǎo)絲先端對(duì)血管內(nèi)膜的損傷。在插管中可選用DSA的血管路標(biāo)圖方式，或最終圖像凍結(jié)方式，或選用相關(guān)的血管像作參考，以便指導(dǎo)插管，縮短手術(shù)操作時(shí)間。在進(jìn)展栓塞治療時(shí)，應(yīng)明確血管的走行，力戒誤栓。造影完畢拔出導(dǎo)管后動(dòng)脈至少壓迫15分鐘，直至穿刺點(diǎn)無(wú)血冒出，再24小時(shí)。DSA的適應(yīng)證、禁忌證與并發(fā)癥適應(yīng)證·血管及冠脈病變：血管局限性或布滿性血管狹窄，或狹窄與擴(kuò)張相間；血管閉塞和堵塞；血管瘤；動(dòng)靜脈畸形和動(dòng)靜脈瘺；血管先天性變異畸形和缺如；血管內(nèi)血栓形成和靜脈瓣膜功能不全；人造血管或冠脈搭橋血管的再病變等。·出血性病變：消化道急慢性出血；支氣管大咯血；外傷性血管損傷；自發(fā)性動(dòng)脈瘤裂開；或動(dòng)靜脈畸形血管裂開；醫(yī)源性血管損傷〔如手術(shù)、穿刺〕等?！ぱ艿慕槿胫委煟貉艹尚涡g(shù)；血管內(nèi)支撐架安置術(shù)；經(jīng)頸內(nèi)靜脈門體靜脈分流術(shù)；血管內(nèi)溶栓術(shù)；出血?jiǎng)用}及腫瘤供給動(dòng)脈的栓塞術(shù)等?！よb別診斷：良惡性腫瘤的鑒別；炎性與腫瘤性病變的鑒別；血管瘤與囊性病變及腫瘤性病變的鑒別等。·術(shù)后隨訪：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后復(fù)查；顱內(nèi)血管性病變術(shù)后復(fù)查；血管成形術(shù)后復(fù)查；血管內(nèi)支撐架安置術(shù)后復(fù)查；人造血管術(shù)后復(fù)查等。·各種先天性心臟病。禁忌證·碘和麻醉劑過(guò)敏；·嚴(yán)峻的心肝腎疾患；·嚴(yán)峻的血管硬化或穿刺血管嚴(yán)峻堵塞病變；·急性炎癥、高熱；·嚴(yán)峻的出血傾向和凝血功能障礙；·穿刺部位感染。并發(fā)癥穿刺插管所致并發(fā)癥臨時(shí)性動(dòng)脈痙攣，為屢次穿刺插管刺激所致；局部血腫，常為術(shù)中穿刺器械過(guò)粗及術(shù)后壓迫止血不夠；假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺，常為操作過(guò)粗使動(dòng)脈壁受損，和穿刺同時(shí)穿過(guò)動(dòng)靜脈所致；導(dǎo)管在動(dòng)脈內(nèi)折斷，多為導(dǎo)管使用過(guò)久或過(guò)期或質(zhì)量不好，在屢次強(qiáng)扭轉(zhuǎn)后發(fā)生折斷；動(dòng)脈切割和夾層動(dòng)脈瘤，為插管動(dòng)脈粗暴損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，或?qū)Ч芏隧斪⊙鼙?，在高壓注射比照劑時(shí)消滅內(nèi)膜切割；動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落，可為高壓注射器的沖刷，或?qū)Ч軐?dǎo)絲在動(dòng)脈粥硬化處來(lái)回進(jìn)出；血管裂開，可為高壓注射器在導(dǎo)管端頂住血管壁時(shí)，流率過(guò)大，或?qū)Ч軐?dǎo)絲遇阻力時(shí)強(qiáng)行前進(jìn)；血栓形成和動(dòng)脈栓塞，可為損傷的動(dòng)脈壁和導(dǎo)管導(dǎo)絲血小板沉積后，漸漸形成血栓，也可為肝素鹽水中肝素濃度不夠；氣栓，為高壓注射器或注射時(shí)發(fā)生。因治療。如動(dòng)脈痙攣可注入利多卡因或交感神經(jīng)阻滯劑；局部血腫一般不作處理，必要時(shí)作局部熱數(shù)、靜注肝素或切除；假性動(dòng)脈瘤可手術(shù)切除；動(dòng)脈內(nèi)異物或栓子可作手術(shù)取出等。比照劑所致并發(fā)癥癲癇和腦水腫等。比照劑過(guò)敏所致的并發(fā)癥難以預(yù)防，對(duì)過(guò)敏體質(zhì)者造影應(yīng)留神，掌握比照劑的濃度和用量。比照劑所致的并發(fā)癥，應(yīng)按臨床表現(xiàn)作對(duì)癥處理。DSA頭頸部血管解剖動(dòng)脈系統(tǒng)頭頸部的動(dòng)脈由左、右頸總動(dòng)脈和左、右椎動(dòng)脈構(gòu)成?！ゎi總動(dòng)脈及其分支右頸總動(dòng)脈發(fā)自于右頭臂動(dòng)脈〔或無(wú)名動(dòng)脈〕；左頸總動(dòng)脈常發(fā)自主動(dòng)脈弓。左、右頸總動(dòng)脈約在兩側(cè)甲狀軟骨水平〔C4水平〕處分為頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈：頸內(nèi)動(dòng)脈2~32~3支以及胼胝體動(dòng)脈等。大腦中動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈的終末分支，分支前段稱水平段，分支后段稱為側(cè)裂段，分別自前向后分出上行支有額眶動(dòng)脈、中心前溝動(dòng)脈、中心溝動(dòng)脈、中心后溝動(dòng)脈、角回動(dòng)脈和頂后動(dòng)脈、下行支是顳極動(dòng)脈、顳前動(dòng)脈、顳中動(dòng)脈和顳后動(dòng)脈。頸外動(dòng)脈在第四頸椎處分叉于頸總動(dòng)脈，主要分支自下而上分別為甲狀腺上動(dòng)脈、頭面部、硬腦膜和上頸部供血?！ぷ祫?dòng)脈系統(tǒng)椎動(dòng)脈是小腦供血的主要血管，它是鎖骨下動(dòng)脈的第一分支。常分為兩段：自第六頸椎橫突孔上行至枕骨大孔間為顱外段，沿途發(fā)出多支脊髓動(dòng)脈；從枕大孔的椎動(dòng)脈孔顱內(nèi)段椎動(dòng)脈的主要分支自下而上為：脊髓前、后動(dòng)脈和小腦后下動(dòng)脈；基底動(dòng)脈的主要分支為小腦前下動(dòng)脈、小腦后動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈。靜脈系統(tǒng)頭頸部的靜脈主要由顱內(nèi)靜脈、顱外靜脈組成。·顱內(nèi)靜脈：由大腦深、淺兩組靜脈和后顱凹靜脈系組成。硬膜靜脈竇是將顱內(nèi)諸主要有上矢狀竇、下矢狀竇、直竇、竇匯、橫竇、乙狀竇、海綿竇、巖竇和蝶頂竇等。·顱外靜脈：主要由面總靜脈、枕靜脈和耳后靜脈等組成。造影技術(shù)手術(shù)操作·頸動(dòng)脈包括頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈。Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管送入頸動(dòng)脈〔頸總動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈，按需要而定4-5經(jīng)證明后即可造影。插管時(shí)180?使導(dǎo)管的尖端緩慢地向后拉，使導(dǎo)管尖端抵達(dá)無(wú)名動(dòng)脈開口處然后旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管使導(dǎo)管尖端指向左〔內(nèi)側(cè)〕，推動(dòng)使其進(jìn)入右頸總動(dòng)脈。左頸總動(dòng)脈自主動(dòng)脈弓發(fā)出與遠(yuǎn)端呈銳角，管進(jìn)到左總動(dòng)脈開口處漸漸轉(zhuǎn)動(dòng)，并利用回抽和推動(dòng)等操作技巧，應(yīng)用反時(shí)針?lè)较蚰苡行У剡M(jìn)入左頸總動(dòng)脈。頸外動(dòng)脈常用超選擇性插管?！ぷ祫?dòng)脈導(dǎo)管較易進(jìn)入。任何一側(cè)椎動(dòng)脈插管造影均可獲得全部椎－基底動(dòng)脈血管像。左椎180?，4~5椎動(dòng)脈便可造影。當(dāng)左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄、閉塞時(shí)則行右椎動(dòng)脈插管造5~6cm即進(jìn)入右鎖骨下動(dòng)脈，再旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管使其尖端向上，略向后拉導(dǎo)管，使導(dǎo)管尖端進(jìn)入椎動(dòng)脈2~3cm即可。造影參數(shù)選擇選用濃度為50%~60%離子型比照劑或相應(yīng)濃度的非離子型比照劑。主動(dòng)脈弓造影20~25ml12~18ml/s450~600PSI；頸內(nèi)動(dòng)脈造影時(shí)比照8~10ml7-8ml/s250-300PSI；椎動(dòng)脈造影時(shí)比照劑用量6~8ml，流率3~4ml/200-300PS10~12m5~6ml/6~8ml2~3ml/s。造影體位頸內(nèi)動(dòng)脈造影常規(guī)體位只攝取頭顱正側(cè)位，必要時(shí)加左右斜位。正位時(shí)，透視下觀看要使雙巖骨對(duì)稱位于眼眶內(nèi)下2/3。側(cè)位為水平側(cè)位，兩外耳孔重合。加照15o~30o60?~65?斜位可使主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈顯示清位。DSA胸部血管解剖·主動(dòng)脈：主動(dòng)脈起自主動(dòng)脈口，向右上升為升主動(dòng)脈，連續(xù)移行為主動(dòng)脈弓，至腹主動(dòng)脈。·肺動(dòng)脈：肺動(dòng)脈屬于肺的功能性血管。主肺動(dòng)脈自右心室起始后，在主動(dòng)脈弓下方氣管分叉前分為左、右肺動(dòng)脈。右肺動(dòng)脈分為右肺動(dòng)脈上、下兩干，下干再分成右中分支與相應(yīng)的支氣管伴行，管徑也漸漸變細(xì)?！し戊o脈：左右各兩支，分別稱為左肺上靜脈和左肺下靜脈、右肺上靜脈和右肺下靜脈，均起自肺門且分別注入左心房?！ぶ夤軇?dòng)脈：支氣管動(dòng)脈屬于肺的養(yǎng)分性血管。多數(shù)直接或間接從胸主動(dòng)脈發(fā)出，局部發(fā)源于肋間動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈等，數(shù)目1~4支不等?！だ唛g動(dòng)脈：肋間動(dòng)脈為主動(dòng)脈的節(jié)段性對(duì)稱的分支，共有9對(duì)，分布于第3~11肋間隙。·上腔靜脈：由頭頸部左、右頭臂靜脈和奇靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)平面的前方集合而成，7cm1、23肋軟骨平面注入右心房?！ば乩獌?nèi)動(dòng)脈：胸廓內(nèi)動(dòng)脈也叫內(nèi)乳動(dòng)脈。起于鎖骨下動(dòng)脈第一段下緣，達(dá)第6肋間隙水平分為膈肌動(dòng)脈和腹壁上動(dòng)脈兩終支。造影技術(shù)手術(shù)操作·肺動(dòng)脈造影經(jīng)股靜脈穿刺插管，導(dǎo)管于導(dǎo)絲經(jīng)髂外靜脈－髂總靜脈－下腔靜脈－右心房至右心室。導(dǎo)管端可置于肺動(dòng)脈主干或左右肺動(dòng)脈分支，或右室流出道?！ぶ夤軇?dòng)脈造影在常規(guī)局部消毒后，應(yīng)用Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺插管，將5-6胸椎水平，緩慢地上下移動(dòng)查找開口。當(dāng)有嵌頓或掛鉤感時(shí)，可能已插0.5~1.0ml，在透視下確定支氣管動(dòng)脈顯示，并沒(méi)有與脊髓動(dòng)脈共干后開頭注射比照劑造影?！だ唛g動(dòng)脈和胸廓?jiǎng)用}造影肋間動(dòng)脈造影方法與支氣管動(dòng)脈造影大致一樣。胸廓?jiǎng)用}一般應(yīng)用Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，選用4~5F的相應(yīng)導(dǎo)管，導(dǎo)管頭進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈后，管頭向后滑入胸廓?jiǎng)用}內(nèi)，借助導(dǎo)絲可行超選?！ど锨混o脈造影可應(yīng)用穿刺法，穿刺頭臂靜脈或貴要或肘正中靜脈。造影參數(shù)選擇50%~60%離子型比照劑或相應(yīng)濃度的非離子型比照劑。肺動(dòng)脈主干15~20ml10~12ml/s300~450PSI；一側(cè)肺動(dòng)脈造影150PSI8~10ml，流率3~4ml/s，150PSI3~4ml1~2ml/s，壓限150PSI15~20ml3~4ml/s。造影體位·肺動(dòng)脈造影常規(guī)取正位成像，必要時(shí)加攝斜位或側(cè)位?！ぶ夤軇?dòng)脈造影常規(guī)取正位成像，必要時(shí)加攝斜位或側(cè)位?！だ唛g動(dòng)脈和胸廓?jiǎng)用}造影常規(guī)取正位成像，必要時(shí)加攝斜位或側(cè)位。·上腔靜脈造影常規(guī)取正位成像，必要時(shí)加攝斜位或側(cè)位。DSA正常心臟及冠狀動(dòng)脈解剖正常心臟外形及特點(diǎn)心臟位于胸腔兩肺間的縱隔內(nèi)，呈現(xiàn)一個(gè)底朝右后、尖向左下的倒置圓錐體，長(zhǎng)軸45°心臟的前面，右側(cè)大部由右房和右室構(gòu)成，左側(cè)的小局部由左心耳和左心室構(gòu)成。心尖部主要由左心室構(gòu)成。心臟膈面偏左的大局部為左心室，偏右側(cè)的小局部為右心室。在心臟外表的房室及左右心室交界處有一條淺溝，其內(nèi)有冠狀動(dòng)、靜脈走行。正常心腔構(gòu)造心臟內(nèi)部被房間隔和室間隔以及二尖瓣和三尖瓣為左、右心房和左、右心室四個(gè)心腔。右心房可分為前部的固有心房和后部的腔靜脈竇。上、下腔靜脈開口于腔靜脈竇，下腔靜脈口與右房室口之間有冠狀竇開口。固有心房的前上部呈三角狀突出，稱為右心耳。右心房的后內(nèi)側(cè)壁由房間隔組成，其下部有一線樣凹陷稱為卵圓窩，是胎兒期卵圓孔閉合后的遺痕，此處壁最薄。右心房前下方為右房室口，由此通向右心室。室口，周徑平均為1.1cm左右。在其纖維瓣環(huán)上附著三片瓣膜，分別稱作前瓣、后瓣和隔瓣。流出道是右室腔向左上延長(zhǎng)局部，壁光滑，腔漸漸變窄形似倒置的漏斗，故也稱漏斗部或肺動(dòng)脈圓錐。出口為肺動(dòng)脈口，通向肺動(dòng)脈干，纖維瓣環(huán)上有三個(gè)半月瓣，即肺動(dòng)脈瓣。左心房是心臟最靠后的局部。左房腔后壁較為光滑，兩側(cè)有左、右肺靜脈開口，向左前突出的局部為左心耳，前下部為左房室口，通向左心室。出道兩局部。流入道入口即左房室口，其周徑平均為1.0cm左右，在瓣口的纖維環(huán)上附著有二尖瓣。流出道是左室腔的前內(nèi)側(cè)局部，內(nèi)壁光滑，頂端為主動(dòng)脈開口，口周的纖維環(huán)上附著有三個(gè)半月形主動(dòng)脈瓣。瓣膜與主動(dòng)脈壁之間的腔隙稱為主動(dòng)脈竇，分為左竇、右竇和后竇。45°傾斜。室間隔下部較厚，上緣中部有一小卵圓形薄膜區(qū)，稱為膜部室間隔。冠狀動(dòng)脈與冠狀靜脈·左冠狀動(dòng)脈及其分支發(fā)自于主動(dòng)脈的左竇，主干長(zhǎng)約0.5~3.0cm，主要分支有前降支和盤旋支。前降支為冠狀動(dòng)脈主干的直接連續(xù)，于前室間溝內(nèi)走行，其末端可繞過(guò)心尖至后室間溝。分支有前室間隔支〔6~10支垂柳樣排列〕和左室前支〔稱作對(duì)角支或斜角支，可有2~6支不等〕；盤旋支從左主干發(fā)出后，多與前降支成直角〔約40°~150°不等〕沿左房室溝向后繞行，分為左房支和左室支。左房支多為1~3支，行向左房；左室支行向心尖，分支不定，其中以外側(cè)鈍緣處的粗大分支較為恒定，稱為鈍緣支或左緣支。該支之前發(fā)出的心室分支稱作左室前支，后發(fā)出的滿意室后支，它們共同供給左心室的外側(cè)壁?！び夜跔顒?dòng)脈及其分支起于主動(dòng)脈右竇，主干在肺動(dòng)脈起始部和右心耳之間進(jìn)入右房室溝，向右下繞心臟銳緣至心臟膈面，然后經(jīng)房室溝與后室間溝穿插點(diǎn)，直達(dá)右心室后下緣，為右心室和心臟膈面心肌供血。主要分支有右圓錐支、右房支、右室前支、銳緣支、右室后支、左室后支、后降支等。·冠狀靜脈多伴行相鄰的冠狀動(dòng)脈，如心大靜脈也稱左冠狀靜脈；心中靜脈亦稱右冠狀靜脈。常由心大、心中和心小靜脈匯入冠狀靜脈竇，最終注入右心房。心大血管造影技術(shù)心大血管造影〔cardio-angiography〕是臨床診斷心血管疾病金標(biāo)準(zhǔn)之一。造影方法比照劑沿途不斷稀釋，影像欠清楚，臨床幾乎不再應(yīng)用。后者因比照劑行程短、顯影局部濃度高、影像清楚，則被臨床廣泛使用。手術(shù)操作選擇性右心房、右心室及肺動(dòng)脈造影，是經(jīng)股靜脈穿刺插入5-7F右心造影導(dǎo)管，按造影目的分別將導(dǎo)管置于右房中、右室流出道、肺動(dòng)脈主干或左右分支等處進(jìn)展造影。左心房造影可在右室或肺動(dòng)脈內(nèi)注射比照劑，經(jīng)肺循環(huán)使左房顯影，也可用穿刺房間隔的方法將導(dǎo)管送入左心房造影；選擇性左心室造影則是經(jīng)股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈等處，穿刺并插入“豬尾形”導(dǎo)管進(jìn)展造影。對(duì)于簡(jiǎn)單性先心測(cè)心內(nèi)各部壓力和心腔內(nèi)各部血氧飽和度等。插管過(guò)程中，應(yīng)親熱觀看心電變化、血壓及其它生命體征指標(biāo)，樂(lè)觀預(yù)防并發(fā)癥。造影參數(shù)選擇300mgI/ml~370mgI/ml非離子型比照劑。主動(dòng)脈及左心室造影每35~40ml18~20ml/s；左、右心房造影每次2025ml，流率10~12ml/s；右18~22ml/s14~16ml/s。注射壓力選用300~600PSI。攝影程序及體位·攝影程序心血管造影攝影程序是依據(jù)心臟病類型、導(dǎo)管先端所處的位置不同而變化。一般承受注射延遲方式，選用25~50f/s數(shù)字電影減影或數(shù)字電影攝影。也可應(yīng)認(rèn)真電觸發(fā)脈沖式、超脈沖減影等DSA方式，·攝影體位心臟攝影角度隨心臟的位置、形態(tài)和旋轉(zhuǎn)程度不同而作相應(yīng)轉(zhuǎn)變。確定攝影體X“直觀”的展現(xiàn)病理解剖的體位。常用體位有：正位：即標(biāo)準(zhǔn)后前位，常作為補(bǔ)充體位；側(cè)位：即仰臥水平〔左、右〕側(cè)位。常為補(bǔ)充體位；長(zhǎng)軸斜位：影像接收器置左前斜〔LAO〕35°~65°，同時(shí)向頭側(cè)傾斜〔CRA〕二尖瓣環(huán)常呈切線位，左室流出道拉長(zhǎng)顯示，肺動(dòng)脈主干及左下肺動(dòng)脈連續(xù)部開放等。適用于選擇性左、右心室造影。四腔位：又稱肝鎖位。取身體長(zhǎng)軸向右斜與臺(tái)面中線成20°~30°，影像接收器LAO40°~50°CRA45°。此時(shí)，整個(gè)房間隔和室間隔的后半部呈切線位，四個(gè)房室相互分開，房室瓣也分開且呈正面觀。適用于房室通道型室間隔缺損〔如心內(nèi)膜墊缺損〕、二尖瓣騎跨及單心室等的選擇性左心室造影；三尖瓣騎跨或三尖瓣閉鎖時(shí)的選擇性右心房造影；三尖瓣關(guān)閉不全、單心室或右室雙出口的選擇性右心室造影等。半坐位：又名肺動(dòng)脈軸位。受檢者取正位，將胸部墊高，使影像接收器置CRA45°~55°。讓肺動(dòng)脈分叉部根本與X線垂直，以顯示肺動(dòng)脈瓣、主干、分叉及左右肺動(dòng)脈分支，此時(shí)主、肺動(dòng)脈也分開。適用于法洛氏四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈狹窄或異位肺動(dòng)脈等的選擇性右心室和肺動(dòng)脈造影；或假性動(dòng)脈干及主、肺動(dòng)脈間隔缺損時(shí)的主動(dòng)脈造影等。延長(zhǎng)右前斜位：影像接收器置于右前斜〔RAO〕30°~35°，同時(shí)頭傾〔CRA〕20°~30°X線與右室流出道及肺動(dòng)脈幾乎垂直，開放主、肺動(dòng)脈的前后關(guān)系，充分顯示右室流出道、肺動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈主干及其右側(cè)分支。適用于選擇性右心房、右心室和肺動(dòng)脈造影。其它：LAO20°~35°CRA20°~30°體位可顯示房間隔及室間隔后部；RAO30°~45°體位可觀看二尖瓣返流等等。對(duì)于先天性心臟病，需敏捷設(shè)計(jì)某些復(fù)合傾斜角度的攝影體位，以清楚地顯示病變解剖部位。選擇性冠狀動(dòng)脈造影“金標(biāo)準(zhǔn)”。后推斷。手術(shù)