2022社區(qū)居民健康管理困境分析與基于主動(dòng)健康指數(shù)的應(yīng)對(duì)策略(全文)

2022社區(qū)居民健康管理困境分析與基于主動(dòng)健康指數(shù)的應(yīng)對(duì)策略（全文）摘要社區(qū)居民健康管理是實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要抓手，然而在實(shí)踐過程中卻陷入居民主動(dòng)性缺失、依從性差的困境。文章引入健康管理”診斷標(biāo)準(zhǔn)”的概念，并提出構(gòu)建主動(dòng)健康指數(shù)的設(shè)想，通過對(duì)公眾健康主動(dòng)性以及健康風(fēng)險(xiǎn)兩方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，以提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康評(píng)估的實(shí)際可操作性，為提升居民健康管理主動(dòng)性，持續(xù)推進(jìn)家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)助力。一、社區(qū)居民健康管理凸顯需方主動(dòng)性困境1.社區(qū)居民健康管理具有重要戰(zhàn)略地位：近年來，人口老齡化和疾病年輕化態(tài)勢(shì)日趨顯著，圍繞生命不同階段的各種健康問題層出不窮，發(fā)展以持續(xù)性和周全性為特點(diǎn)的家庭醫(yī)學(xué)（全科醫(yī)學(xué)）［1］,構(gòu)建覆蓋全人群、全生命周期的健康管理，已成為新時(shí)期中國(guó)醫(yī)療體系改革的重大命題。2016年,《“健康中國(guó)2030“規(guī)劃綱要》將“完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提升基層健康守門人能力，實(shí)現(xiàn)全生命周期健康管理"上升至國(guó)家戰(zhàn)略高度。家庭醫(yī)生健康管理極具成本效益，可有效降低健康維持的成本，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用效率［2］。同時(shí)，開展家庭醫(yī)生健康管理，提供有效、方便、經(jīng)濟(jì)、連續(xù)、綜合的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，可提升醫(yī)療服務(wù)的公平可及性，增強(qiáng)居民獲得感［3］,助力分級(jí)診療制度的落實(shí)，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)"目標(biāo)。2.社區(qū)居民健康管理的主要困境是需方主動(dòng)性缺失：2003年前后,健康管理理念在我國(guó)興起。2009年,《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》強(qiáng)調(diào)“加強(qiáng)健康促進(jìn)與教育，提高群眾健康意識(shí)和自我保健能力”,健康管理得到不斷發(fā)展。2016年,《“健康中國(guó)2030“規(guī)劃綱要》進(jìn)一步明確了健康管理的新時(shí)代內(nèi)涵，以提高群體健康水平為最終目標(biāo)。盡管政策層面不斷推進(jìn)健康管理實(shí)踐，但現(xiàn)實(shí)卻困難重重。課題組發(fā)現(xiàn)，居民健康管理主動(dòng)性的缺失嚴(yán)重影響了服務(wù)的質(zhì)量與效果，是目前實(shí)踐所面臨的核心困境［4］。家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)以預(yù)防和控制疾病發(fā)生發(fā)展為目的，需要長(zhǎng)期、連續(xù)作用；同時(shí)，由于缺少健康管理的普及與宣傳、“重疾病輕預(yù)防”的管理現(xiàn)狀等客觀因素，致使居民無法得到及時(shí)反饋與溝通，阻礙主動(dòng)性被有效調(diào)動(dòng)。需方主動(dòng)性缺失,使推進(jìn)"需求導(dǎo)向”的家庭醫(yī)生健康管理面臨著巨大困境。如何調(diào)動(dòng)居民健康管理主動(dòng)性，加速實(shí)現(xiàn)以治病為中心向以人民健康為中心轉(zhuǎn)變，已引起社會(huì)各界的廣泛關(guān)注，迫切需要解決方案。二、構(gòu)建健康管理診斷標(biāo)準(zhǔn)或成為突破困境的有效手段1.類比臨床醫(yī)療服務(wù)得到構(gòu)建診斷標(biāo)準(zhǔn)的啟示：公眾對(duì)服務(wù)的知曉和利用情況被認(rèn)為是評(píng)估公眾參與的重要指標(biāo)。深圳一項(xiàng)人口橫斷面調(diào)查顯示，在高血壓患病人群中，55.0%知曉自身患病，其中僅有21.7%能有效控制血壓，而健康管理中高血壓患者的血壓控制率也僅有48.3%［5］。同樣，在糖尿病患者中僅有46%會(huì)主動(dòng)選擇家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)［6］。政治學(xué)家RobertDahl曾強(qiáng)調(diào),公共服務(wù)中的互動(dòng)性是維持與獲取公共利益的必要條件。公眾缺乏對(duì)健康維護(hù)、疾病管理的主動(dòng)性已成為推進(jìn)健康管理服務(wù)的關(guān)鍵掣肘。鄭州一項(xiàng)市民醫(yī)療服務(wù)意愿調(diào)查顯示，公眾的求醫(yī)選擇以生病就醫(yī)為主(69.2%)［7］。當(dāng)公眾出現(xiàn)某項(xiàng)生理指標(biāo)異?；蜃杂X身體不適時(shí)，其往往表現(xiàn)為主動(dòng)就醫(yī)，而當(dāng)公眾自覺身體狀況良好時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)被動(dòng)參與公共衛(wèi)生服務(wù)，甚至拒絕參與的情況。從中可以尋得啟示：一方面，“防重于治”的健康觀念尚未形成，同時(shí)，服務(wù)信息供給渠道的不暢導(dǎo)致了公眾不了解、不愿主動(dòng)參與的現(xiàn)狀；另一方面，可能由于臨床診療存在精準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者可感受到明確的健康警示、治療后的健康收益等，故其主動(dòng)性和依從性均明顯高于公共衛(wèi)生服務(wù)。由此提示在健康管理等公共衛(wèi)生服務(wù)中也需引入類似臨床服務(wù)準(zhǔn)入的“診斷標(biāo)準(zhǔn)”,即通過構(gòu)建健康管理診斷標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確評(píng)估居民健康狀態(tài)，以提高居民重視和參與，從而突破健康管理需方主動(dòng)性缺失的困境。課題組研究發(fā)現(xiàn)，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確有效評(píng)估居民健康狀況(健康、亞健康、高危、患病)以及在未來幾年患病的風(fēng)險(xiǎn)程度、發(fā)展趨勢(shì)及相關(guān)的危險(xiǎn)因素，或?yàn)橥黄平】倒芾硇璺街鲃?dòng)性難以提高困境的有效手段［8］。疾病/健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可提高人群對(duì)健康的危機(jī)感提升人群健康管理主動(dòng)性和依從性，從而增強(qiáng)人群的疾病預(yù)防與長(zhǎng)期管理意識(shí)，及時(shí)改善不健康的行為生活方式。2.健康管理的診斷標(biāo)準(zhǔn)：健康管理要求以人為中心，依據(jù)不同危險(xiǎn)水平人群開展有針對(duì)性的干預(yù)措施，進(jìn)行全面管理［9］。《中國(guó)衛(wèi)生管理辭典》中對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)解釋為：診斷疾病的依據(jù)，對(duì)于一項(xiàng)定量診斷試驗(yàn)來說，選定的截?cái)帱c(diǎn)便是該試驗(yàn)提供的診斷標(biāo)準(zhǔn)。那么，何為健康管理的“診斷標(biāo)準(zhǔn)”?根據(jù)所收集的健康信息，以診斷標(biāo)準(zhǔn)為評(píng)判，預(yù)測(cè)未來一定時(shí)間可能發(fā)生某種疾病或健康危險(xiǎn)的概率，是健康管理過程中的核心環(huán)節(jié)。當(dāng)前各個(gè)專病領(lǐng)域?qū)膊〉念A(yù)測(cè)以及對(duì)人整體健康的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估扮演了健康管理領(lǐng)域“診斷標(biāo)準(zhǔn)”的角色。疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，即確定疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素后，建立合適的疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，進(jìn)而對(duì)疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，如我國(guó)學(xué)者開發(fā)的腦卒中［10］和心血管?。?1］終生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。整體健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,即利用體檢數(shù)據(jù)、醫(yī)保數(shù)據(jù)等健康數(shù)據(jù)，依據(jù)一定計(jì)分原則，構(gòu)建模型以評(píng)估個(gè)人或群體的健康狀況,如李運(yùn)明等［12］利用體檢數(shù)據(jù)構(gòu)建的國(guó)人整體健康風(fēng)險(xiǎn)模型。基于已有文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究居多，主要針對(duì)慢性非傳染性疾病進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，而對(duì)整體健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究甚少。三、當(dāng)前健康管理診斷標(biāo)準(zhǔn)存在的問題.單一疾病患病風(fēng)險(xiǎn)模型在自然人群中的應(yīng)用受限：通過對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析可知，單個(gè)疾病建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型是目前各?？祁I(lǐng)域的研究焦點(diǎn)，主要分為兩大類：一是基于大量分散的橫斷面研究進(jìn)行合成分析，例如哈佛指數(shù)法；另一類是基于大型縱向隊(duì)列的研究成果，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸、Cox回歸等分析［13］。由于疾病譜和危險(xiǎn)因素流行情況存在種族、地域差異，模型在廣泛人群的實(shí)際應(yīng)用中存有明顯限制［14］。2016年，我國(guó)學(xué)者引入Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型，并依據(jù)國(guó)內(nèi)隊(duì)列對(duì)其進(jìn)行調(diào)試，形成預(yù)測(cè)國(guó)人10年心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的China-PAR模型,盡管模型驗(yàn)證結(jié)果展現(xiàn)出良好的一致性并得到廣泛應(yīng)用［15］,但其在實(shí)際應(yīng)用中的準(zhǔn)確度仍有待提高［16］。除此之外，慢性病風(fēng)險(xiǎn)模型中的變量多為不可改變的因素(如年齡、性別、家族史等),缺乏可干預(yù)指標(biāo)(如飲食、體育鍛煉、行為習(xí)慣等),不便于健康評(píng)估后開展干預(yù)指導(dǎo)?；诖髷?shù)據(jù)的人工智能方法，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)統(tǒng)計(jì)分析方法的預(yù)測(cè)精度缺陷。Fatima和Pasha［17］利用樸素貝葉斯模型預(yù)測(cè)2型糖尿病，預(yù)測(cè)效果優(yōu)于之前的傳統(tǒng)診斷模型。$2代等［18］用隨機(jī)森林算法構(gòu)建高血壓預(yù)測(cè)模型，受試者工作特征曲線下面積(areaundercurve,AUC)達(dá)到0.93，相比傳統(tǒng)的Cox回歸、logistic回歸和Weibull回歸模型所得AUC(0.60~0.85),其預(yù)測(cè)性能有較大的提升。然而，單一的疾病患病風(fēng)險(xiǎn)模型卻均存在一個(gè)共性問題：開展針對(duì)特定人群、以“精準(zhǔn)疾病”為中心的疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)測(cè)，在更為嚴(yán)格選擇自變量及維度、提高模型準(zhǔn)確率的同時(shí)，也致使應(yīng)用人群受限，對(duì)亞健康人群的適用性較低。.健康管理的“診斷標(biāo)準(zhǔn)“缺乏健康主動(dòng)性評(píng)估：目前，以“健康”為中心的針對(duì)健康、亞健康、疾病全人群、全生命周期的健康狀態(tài)評(píng)估、健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)均未發(fā)展形成共識(shí)，我國(guó)現(xiàn)有研究?jī)H停留于探索階段。蔡金芷博士［19］基于慢性病管理采用層次分析的模糊綜合評(píng)價(jià)模型，對(duì)用戶的行為因素（膳食、運(yùn)動(dòng)、煙草和酒精）和生物因素（體檢數(shù)據(jù)）進(jìn)行健康狀態(tài)的綜合量化評(píng)估,并建立個(gè)人健康管理系統(tǒng),依托移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)，以實(shí)現(xiàn)對(duì)用戶健康狀態(tài)的實(shí)時(shí)評(píng)估功能。但該系統(tǒng)遴選的健康指標(biāo)有限，且參數(shù)權(quán)重和模型函數(shù)還需進(jìn)一步調(diào)整，目前只在小范圍內(nèi)對(duì)少量用戶的當(dāng)前健康狀況進(jìn)行初步粗略評(píng)估。朱曉娟［20］收集患者住院數(shù)據(jù)以及環(huán)境因素，基于AdaBoost集成學(xué)習(xí)的改進(jìn)模型，對(duì)個(gè)體健康風(fēng)險(xiǎn)以及再入院風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，研究結(jié)果表明，該模型AUC值為0.81,但精確度只有0.22。從已有文獻(xiàn)中不難發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前針對(duì)自然人群整體的健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估都存在較大缺陷，且可分為兩個(gè)極端：一是指標(biāo)過于詳細(xì)，收集數(shù)據(jù)極為龐大，但實(shí)用性極差，現(xiàn)實(shí)可操作性極低；二是指標(biāo)采集于實(shí)踐，缺乏系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和構(gòu)架，多偏向于軀體生理性指標(biāo)或心理指標(biāo),不能體現(xiàn)整體評(píng)估的理念，準(zhǔn)確度不夠。且研究都未揭示一個(gè)重要的科學(xué)問題，人體健康狀態(tài)的未來趨勢(shì)離不開個(gè)體對(duì)健康行為的主動(dòng)性和趨從性，而這種“主動(dòng)性“理應(yīng)納入整體健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的體系中，以有效保障健康管理的運(yùn)行。四、主動(dòng)健康指數(shù)的理論架構(gòu)1.主動(dòng)健康理念的提出：主動(dòng)健康是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)展和變革的產(chǎn)物。2015年，“主動(dòng)健康”一詞首次出現(xiàn),伴隨著疾病譜的改變和我國(guó)老齡化程度的加深，“主動(dòng)健康“受到了廣泛關(guān)注（圖1）（點(diǎn)擊文末“閱讀原文”）。目前，國(guó)外大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，“健康”由一個(gè)“疾病-健康連續(xù)體“組成，主動(dòng)健康是指該連續(xù)體的上端，其意味著個(gè)體具有更強(qiáng)大的自我修復(fù)和組織能力、更多的生理儲(chǔ)備、更高的生活滿意程度等正向積極的生理和心理狀態(tài)［21］。有學(xué)者認(rèn)為主動(dòng)健康是主動(dòng)使人體處于可控非穩(wěn)的“遠(yuǎn)離平衡態(tài)”,從而激發(fā)人體的自組織能力，以消除疾病、促進(jìn)健康［22］;也有學(xué)者認(rèn)為主動(dòng)健康理念聚焦于健康風(fēng)險(xiǎn)因素控制，通過融合移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等新一代信息技術(shù)，構(gòu)建一體化健康服務(wù)體系，提升健康保障能力和自主性［23］。目前,國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多的定義為“主動(dòng)獲得持續(xù)的健康能力、擁有健康完美的生活品質(zhì)和良好的社會(huì)適應(yīng)能力”,倡導(dǎo)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、科學(xué)評(píng)估、積極調(diào)整、促進(jìn)健康［24］。相較于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以橫截面抽樣判斷指標(biāo)是否偏離正常狀態(tài)為疾病診斷的依據(jù),主動(dòng)健康更關(guān)注個(gè)體縱向維度的自身變化,整體分析健康發(fā)展趨勢(shì)，其任務(wù)是充分發(fā)揮個(gè)體主觀能動(dòng)性，綜合利用可控的干預(yù)手段,消除疾病，提高機(jī)體能力。主動(dòng)健康的重點(diǎn)在于提升健康理念深度,讓公民理解健康、具有基本的健康知識(shí)和技能，從而實(shí)現(xiàn)自我調(diào)適和管理健康。另一方面，主動(dòng)健康與技術(shù)創(chuàng)新相互促進(jìn)，以傳統(tǒng)三級(jí)預(yù)防為基礎(chǔ)，通過數(shù)字化構(gòu)建主動(dòng)健康適宜技術(shù)，不斷探索智能、安全、準(zhǔn)確的健康干預(yù)措施。伴隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展,公眾健康意識(shí)逐步提高。同時(shí),在老齡化不斷加深，人類的疾病譜不斷向生活方式相關(guān)的慢性、功能性疾病偏移的背景下，使進(jìn)一步開發(fā)公眾健康評(píng)估與管理工具成為可能，研發(fā)“主動(dòng)健康指數(shù)”（proactivehealthindex）［9Index］,或可為健康管理領(lǐng)域現(xiàn)存問題提供新的解決思路。課題組前期通過定性研究方法、機(jī)器學(xué)習(xí)建模算法等確立“健康指數(shù)“和“主動(dòng)指數(shù)”,再采用模糊綜合評(píng)價(jià)法引入隸屬函數(shù)進(jìn)行建模，結(jié)合專家評(píng)定法對(duì)兩個(gè)指標(biāo)進(jìn)行權(quán)重賦值，最終形成"主動(dòng)健康指數(shù)”（專利號(hào)：202110668337.9）。2.主動(dòng)健康指數(shù)需要評(píng)估整體健康與疾病風(fēng)險(xiǎn)：當(dāng)前，各個(gè)專病領(lǐng)域?qū)膊〉念A(yù)測(cè)以及對(duì)人整體健康的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正扮演著健康管理領(lǐng)域“診斷標(biāo)準(zhǔn)”的角色，但因模型指標(biāo)問題，單一疾病患病風(fēng)險(xiǎn)模型在自然人群中應(yīng)用受限，難以適用不同健康狀態(tài)人群，同時(shí)針對(duì)自然人群整體健康狀態(tài)的評(píng)估也僅停留于探索階段。主動(dòng)健康指數(shù)包括個(gè)體特征、健康風(fēng)險(xiǎn)、主動(dòng)健康素養(yǎng)與行動(dòng)、主動(dòng)健康支持環(huán)境4個(gè)維度，對(duì)個(gè)體的主動(dòng)健康特征進(jìn)行評(píng)估，或可成為健康管理的“診斷標(biāo)準(zhǔn)”。在疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，基于主動(dòng)健康大數(shù)據(jù)，依據(jù)“診斷標(biāo)準(zhǔn)”,采用人工智能，建立有效的全生命周期中非傳染性慢性疾病的篩查、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并據(jù)此對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行分層，可有針對(duì)性地開展干預(yù)措施，從而降低患病風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)特定慢性非傳染性疾病根據(jù)其關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因子，采用人工智能和大數(shù)據(jù)挖掘的方法建立量化的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，用于全人群中篩查高危人群以及個(gè)體疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和評(píng)估，可提高預(yù)測(cè)精度。3.主動(dòng)健康指數(shù)需要引入健康主動(dòng)性評(píng)價(jià)維度：與現(xiàn)有其他疾病預(yù)測(cè)模型不同，主動(dòng)健康指數(shù)在健康整體評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，引入主動(dòng)性維度，評(píng)價(jià)主動(dòng)健康素養(yǎng)與行動(dòng)能力。同時(shí)，主動(dòng)健康指數(shù)重點(diǎn)評(píng)價(jià)主動(dòng)健康行動(dòng)，即對(duì)健康服務(wù)利用的水平，電子健康資源的利用情況，以及對(duì)重大慢性病和健康危險(xiǎn)因素主動(dòng)干預(yù)的能動(dòng)性和依從性。主動(dòng)健康指數(shù)將“健康指數(shù)”與“主動(dòng)指數(shù)"相融合，可提高健康評(píng)估的實(shí)際可操作性與應(yīng)用價(jià)值。4.真實(shí)世界研究為主動(dòng)健康指數(shù)驗(yàn)證提供可能：真實(shí)世界研究具有有效補(bǔ)充從傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)中獲得數(shù)據(jù)與知識(shí)的潛力，其適用范圍較隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)更為寬泛，除可應(yīng)用于安全性研究、有效性研究和經(jīng)濟(jì)性研究等以藥品問題為導(dǎo)向的研究領(lǐng)域外,還可圍繞著疾病的病因、診斷、治療、預(yù)后，以及構(gòu)建臨床預(yù)測(cè)模型等以臨床問題為導(dǎo)向的研究領(lǐng)域展開［25］。作為現(xiàn)實(shí)醫(yī)療環(huán)境的真實(shí)反映，真實(shí)世界研究可有效驗(yàn)證預(yù)測(cè)類模型的外部適用性與現(xiàn)實(shí)可操作性。在研