第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇

第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)，需根據(jù)預(yù)期營養(yǎng)支持的時(shí)間、腸道功能的受損程度、發(fā)生吸入性肺炎的危險(xiǎn)性及病人的病情和營養(yǎng)狀況，決定腸內(nèi)營養(yǎng)方式和制劑。一、病人的選擇IftheGItractisfunctional,itshouldbeusedforenteralnutrition(EN),evenifonlyasmallamountcanbetoleratd.Oralintakeisencouragedonceaspechpathlogsthasdtemiedthepatientisnotathighriskforaspiration.Nasoentericdevices,preferabypostploric,arepreerrdifENisnotexpectedopersistpast30days.PerutaeousgatrotomyorejnostmyeviesrelacdfENisexectdeyod0dys.一般認(rèn)為當(dāng)病人胃腸道功能不健全、不能吸收足夠的營養(yǎng)時(shí)，腸外營養(yǎng)能迅速補(bǔ)充營養(yǎng)，改善營養(yǎng)狀況，拯救病人的生命。但原則上講，只要病人胃腸道功能存在或部分存在，并具有一定的吸收功能，就應(yīng)該首選腸內(nèi)營養(yǎng)。只有真性腸麻痹、機(jī)械性腸梗阻及嚴(yán)重腹腔感染時(shí)，才考慮采用腸外營養(yǎng)。二、時(shí)機(jī)的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)機(jī)選擇很重要。危重病人或嚴(yán)重創(chuàng)傷病人一旦血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂得到糾正，就應(yīng)立即開始腸內(nèi)營養(yǎng)。一般嚴(yán)重創(chuàng)傷后24～8手術(shù)的病人，如果存在營養(yǎng)不良，手術(shù)前就應(yīng)該采用腸內(nèi)營養(yǎng)，改善病人的營養(yǎng)狀況和免疫功能，提高手術(shù)耐受力，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少手術(shù)并發(fā)癥。三、置管方式的選擇Accessroutesforenteralfeedingvaryaccordingtotheindividualpatient.Indecidingwhichroutetouse,theanticipatedlengthoffeedingandthepresenceofdelayedgastricemptyingaretwomajorconsiderations.AccesstotheGItractviathenasalroutesuchas,,rlseytmsn8.Thesetubescanbeplacedatthebedside.Whenenteralfeedingisanticipatedforalongerdfenyede.ssaeeyfenteralfeedingwheretetubeaccessestheItractthroughtheabdominalwall.Thisprocedureanbecarredoutnanendoscopyunit,rdiologyepartentorinheatre.1.對(duì)病人的損傷程度損傷小、簡單安全是置管最重要的原則。目前臨床應(yīng)用最廣泛的是經(jīng)鼻置鼻胃管、鼻十二指腸管或鼻空腸管。對(duì)于有腸內(nèi)營養(yǎng)指征，上消化道無梗阻，營養(yǎng)支持后仍可恢復(fù)自然經(jīng)口進(jìn)食者，應(yīng)盡可能采用經(jīng)鼻置管。只有口、咽、鼻、食管梗阻或因疾病原因不能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，或雖然能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食但需時(shí)較長、發(fā)生吸入性肺炎危險(xiǎn)性大的病人才考慮造瘺置管。2.營養(yǎng)支持所需時(shí)間需長期管飼者宜用胃造口或空腸造口置管，估計(jì)時(shí)間較短者宜采用經(jīng)鼻置管。時(shí)間長短受病人疾病、營養(yǎng)狀況、醫(yī)療監(jiān)護(hù)條件和所用鼻飼管質(zhì)地等影響。3.胃腸道功能胃腸道功能受損程度影響腸內(nèi)營養(yǎng)方式的選擇，嚴(yán)重受損者不能應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。胃腸功能差、需持續(xù)滴入營養(yǎng)液以及有較大誤吸危險(xiǎn)者，宜用胃或空腸造口置管。經(jīng)腹手術(shù)的病人，如營養(yǎng)狀，。擇.營養(yǎng)液輸注時(shí)間的選擇根據(jù)病人營養(yǎng)需要及其耐受程度而定。一般使用間歇輸注，病人可以有較大的活動(dòng)度，適用于胃腸道功能較好的病人。對(duì)于胃腸道功能差、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、并發(fā)癥多、高應(yīng)激狀態(tài)或躁動(dòng)的病人，可以給予連續(xù)性輸注，一般為連續(xù)喂養(yǎng)20小時(shí)、間歇4小時(shí)，以讓消化系統(tǒng)有足夠的時(shí)間休息。對(duì)于消化、吸收功能非常差或使用抑酸劑的病人甚至可以24小時(shí)持續(xù)喂養(yǎng)。Thelengthoftimewhichenteralfeedingisgivendependsonthepatient'sneedsandtoleranceaswellslocalpracties.Ifapatientrequiresfullnutitionalsuportitisusualodrthhahtdowecyono.fthepatientisgivenantacids,thefeedingcancontinueover24hifrequiredasthegastricacidityisalreadyaltered.2.營養(yǎng)液輸注速度的選擇病人由腸道曠置到重新耐受腸道內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)需要一段時(shí)間，因此剛開始輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液時(shí)應(yīng)遵循低滲、少量、慢速的原則。一般間歇性輸注病人開始腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，營養(yǎng)液的滴速宜控制在25～50ml/。如病人耐受，可每8小時(shí)增加25～50ml，16小時(shí)后可增加100ml，24小時(shí)可增加150ml左右。如病人不耐受，滴速增加的幅度應(yīng)減慢。連續(xù)性泵輸注的病人可勻速輸注，最初滴速亦為25～50ml/每8小時(shí)增加25～50ml終的均速為100ml/h左右至200ml/h。。Ifapatienthasnotbeenfedinthelast5days,feedingsshouldbeginaslowvolume,continuousflowfeedingsintherangeof25to50ml/hou.Dependingonthepatient'stolerance,theratecanbetitratedupwardby25mlevery8to12hours.Residualvolumeinstomachshouldbemonitoredevery2to4hours.Ifthepatientistoleratingenteralfeeding,thelengthoftimethattheyarefedcanbereduced,andtheratemustincreasetomakesureallrequirementsaremet.Insituationswheredultatintsareellstablshedoneedig,feescanbeadmnisterdataratefupto200ml/hbypmporolus.五、營制劑選擇胃腸道功能良好者可用管飼滴注含完整蛋白的完全膳食，如勻漿膳、混合奶等，小兒可給予嬰兒膳。，或因疾病、手術(shù)而吞咽功能受損者，則需長期管飼完全膳食。消化吸收功能較差者，可以采用要素制劑。詳見下一節(jié)。六、能量、氮量及液體量的選擇eesfnsysy,tstortsfyd..量。Inthepast,hypealienttin(thedeliveryofenergyinexcessofrequirements)wastgtoefetnpngtnls.oe,mnsnnoeecshs,,dincreasedcarbondioxideproduction.Patientsreceivingnutritionalsupportshouldbefedtotheirrequirements.nclinicalprctce,selecedmetodsforestmaigbasaleegyrequirementsennx.Aydeergeyysfats5gy.x1dsrgystnsly)Male:(13.75×W)+(5.0×H)+(.76×A)+66.47Female:(9.56×W)(1.8H)-(4.68×A)+655.1whereWisweightinkilograms;Hisheightincentimeters;Aisageinyears.Topredicttotalenergyexpenditure(TEE),addaninjury/activityfactorof1.2-1.8dependingontheseverityandnatureofillness.Ireton-JonesenergyexpenditureequationsObesityIEE=606S+9W+12A+400V+1444SpontaneouslybreathingpatientsEEEs=629-11A+25W-609OVentilator-dependentpatientsEEEv=1925-10A+5W+281S+292T+8518EEEisinkcal/day;subscriptVindicatesventilatordependent;subscriptSindicatesspontaneouslybreathing.S:sex(male=1,female=0)V:ventilatorsupport(present=1,absent=0)T:diagnosisoftrauma(present=1,absent=0)B:diagnosisofburn(present=1,absent=0):y>%elytm9nees,)nel,ldsdenotgenfedy.eees,y,de.ydtsmndenotn.能。1970年，Kinney和他的研究小組現(xiàn)選擇性術(shù)并不增能量消耗只有重大傷或非常重的敗血病人，其能量消耗會(huì)一定時(shí)間增加20%～40%。理術(shù)與的出下降。人給而激，危能維持體增能應(yīng)量、宜恢在的基礎(chǔ)慮所于。病供基消應(yīng)量據(jù)Hrseet公定見x1據(jù)即＝BEE×活動(dòng)數(shù)×應(yīng)激系數(shù)體溫?cái)?shù)。動(dòng)系：臥為1.2，床邊活為1.25，正常輕度活動(dòng)為1.3。應(yīng)激系數(shù)見表9-2-1。體溫系數(shù)：正常時(shí)為1.0，每升高1℃增加消耗1%。表9-2-1不同疾病狀下應(yīng)系數(shù)疾病 應(yīng)激數(shù) 疾病 應(yīng)激數(shù)中等度饑餓術(shù)后（無并癥）癌癥腹膜炎

0.85～1.001.00～1.051.10～1.451.05～1.25

嚴(yán)重感染或多發(fā)性創(chuàng)傷燒傷（10%～30%體表）燒傷（30%～50%體表）燒傷（＞50%體表面積）

1.30～1.551.501.752.00長骨折 1.15～1.30，2000年。括IU的于d（d。按(105146kJ)[25～35kcal]/kg估。.蛋質(zhì)正常人每日蛋白質(zhì)的需要量一般為0.8g/k營養(yǎng)治療時(shí)為滿足蛋白質(zhì)需要可增至每日1.5g/kg，正?；驙I需理為5～g。由于蛋質(zhì)食增肝腎擔(dān)蛋質(zhì)攝量宜過2.0/kg白質(zhì)的15%左右另質(zhì)量（（627～836kJ）[150～200kcal]:1g較為合適。能量需要下降時(shí)，能氮比也應(yīng)下降。如病人需要較多蛋白質(zhì)，則能氮比需降（418502kJ10～120kcal]:1g才能滿足蛋質(zhì)要肝腎（1.5～1.88J）[250450kcal]:1g為宜。SimplyprovidinganexcessofenergywillnotpromoteapositiveNbalanceiftheproteinintakeislessthanadequate.Whereasinthediseasedpatientproteinsynthesiscanbestimulatedbyfeeding,proteinintakecannotinfluencewholebodyproteinbreakdownthatoccursduringinflammation.nnnselfl,eneleoedotgr.nylsddnefgytryygy)ysn,gneten.eeyeadyfeydroeahod,eneftdytd2gr.dsaefey,enedet..量g,ddesne.gfisdtsyrcydyesefetrler.dnloty,dftdrndosngl.,setgytfdr,tswhad,lrls,ndidnnes,ndsewhr,htm,i,dlaier.一給4.184kJ（1kcal）能量成人供給1ml水，兒童需1.5ml。疾病狀態(tài)下，水、電解質(zhì)的平衡可能發(fā)生紊亂，水、電解質(zhì)供給過多可能影響胃腸道蠕動(dòng)，延長營養(yǎng)支持時(shí)間。水潴留可影響體重和營養(yǎng)狀況的評(píng)估。因此，需要根據(jù)病人的病情、營養(yǎng)狀況以及水的實(shí)際出入量正確判斷水的需要量通常每日需要30ml/kg心衰肝衰腎衰及水潴留的病人應(yīng)減少攝入量，而腹瀉瘺