壓瘡預(yù)防快速參考指南

壓瘡

Pressure

Ulcer預(yù)防

Treatment快

速

參

考

指

南壓瘡預(yù)防快速參考指南.簡(jiǎn)介這本《快速參考指南》總結(jié)了關(guān)于壓瘡預(yù)防和治療的以循證為基礎(chǔ)的指導(dǎo)方針。

它是

歐洲壓瘡顧問小組（EPUAP）

）和

美國(guó)

國(guó)家壓瘡顧問小組（NPUAP

）歷經(jīng)

4

年共同努力的成果。更全面的版本——《臨床實(shí)踐指南》提供了具體的分析，對(duì)有用研究進(jìn)行討論并對(duì)該領(lǐng)域知識(shí)和假說進(jìn)行批判性評(píng)價(jià)；同時(shí)描述了撰寫該指南所用的方法學(xué)，并對(duì)該指南編輯、作者和其他人員表示感謝?！犊焖賲⒖贾改稀氛涀浴杜R床實(shí)踐指南》，但讀者不應(yīng)單獨(dú)依靠這些摘錄。該指南使用明確的科學(xué)的方法學(xué)對(duì)有用的研究進(jìn)行評(píng)價(jià)驗(yàn)證。缺乏明確的證據(jù)時(shí)，

采用專家意見

（通常能被間接的證據(jù)和其他指南支持）來編寫建議。該指南的建議是由

903

位獨(dú)立和

146

個(gè)協(xié)會(huì)/組織（6

大洲

63

個(gè)國(guó)家的注冊(cè)理事）共同完成。壓瘡預(yù)防快速參考指南.國(guó)際指南壓瘡的治療：快速參考指南壓瘡預(yù)防快速參考指南.該指南的適用性和限制性?該指南屬于系統(tǒng)性描述，

用于幫助從業(yè)護(hù)士和患者具體臨床情況決定合理的健康護(hù)理。這些建議可能不適用于所有情況。?

健康護(hù)理人員可利用的資源和患者情況決定采用任何特定建議，

但該指南不作為特定病例的醫(yī)療建議之用。?

由于編寫該指南采用嚴(yán)格的方法學(xué)，

所以

NPUAP

和

EPUAP

相信支持這些建議的研究是可信且準(zhǔn)確的。但我們不保證該指南中涉及的獨(dú)立研究的可靠性和準(zhǔn)確性。?該指南和其中任何建議只用于教學(xué)和信息化目的。?

該指南包含的信息在出版時(shí)是準(zhǔn)確的，

研究和科技飛速發(fā)展，

因此指南中的建議在日后可能不準(zhǔn)確。

健康護(hù)理人員有責(zé)任對(duì)將來可能影響到自己決定的研究和科技有一定的應(yīng)用知識(shí)了解。?該指南提供了各類產(chǎn)品的通用名，但不作為任何具體產(chǎn)品的推薦。壓瘡預(yù)防快速參考指南.目的和范圍方法國(guó)際

NPUAP-EUAP

壓瘡定義國(guó)際

NPUAP-EUAP

壓瘡分級(jí)系統(tǒng)主要內(nèi)容壓瘡的治療建議壓瘡預(yù)防快速參考指南.一、目的和范圍總體目標(biāo)此次國(guó)際合作的總體目標(biāo)是制定能夠被全球健康護(hù)理人員應(yīng)用的以循證為基礎(chǔ)的壓瘡預(yù)防治療建議。以

NPUAP

和

EPUAP

的代表共同組成的指南制定小組，制訂了指南編寫過程的計(jì)劃，并檢查所有記錄。為了簡(jiǎn)化統(tǒng)籌安排，EPUAP

主要負(fù)責(zé)壓瘡預(yù)防建議，NPUAP則主要負(fù)責(zé)壓瘡治療的建議。目的治療指南可供所有醫(yī)療從業(yè)者使用，無論哪個(gè)科室，只要涉及有壓瘡形成風(fēng)險(xiǎn)的患者貨已有壓瘡的患者。壓瘡預(yù)防快速參考指南.級(jí)別1大量隨機(jī)試驗(yàn)并有清晰結(jié)果（低誤差風(fēng)險(xiǎn)）2小量隨機(jī)試驗(yàn)且結(jié)果不明確（中等到高期的誤差風(fēng)險(xiǎn)）3同期對(duì)照的非隨機(jī)試驗(yàn)4回顧性對(duì)照的非隨機(jī)試驗(yàn)5無對(duì)照的病例觀察。受試對(duì)象數(shù)目明確。二、方法表

1：獨(dú)立研究的證據(jù)級(jí)別壓瘡預(yù)防快速參考指南.證據(jù)強(qiáng)度A該建議由直接的科學(xué)證據(jù)支持。這些科學(xué)證據(jù)是通過對(duì)壓瘡患者（或發(fā)生壓瘡的高危人群）進(jìn)行合理設(shè)計(jì)和嚴(yán)格對(duì)照的試驗(yàn)得出的，并可提供統(tǒng)一支持指南陳的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果。（1級(jí)的獨(dú)立研究）B該建議由直接的科學(xué)證據(jù)支持。這些科學(xué)證據(jù)是經(jīng)過合理設(shè)計(jì)和執(zhí)行的關(guān)于壓瘡患者（或發(fā)生壓瘡的高危人群）的臨床案例所得出，并可提供一致支持指南敘述的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果。（2、3、4、5級(jí)的研究）C建議被間接科學(xué)證據(jù)（如在正常人群、其他慢性傷口患者、動(dòng)物模型進(jìn)行的研究）和/或?qū)＜乙庖娭С?。二、方法?/p>

2：各項(xiàng)建議的證據(jù)強(qiáng)度分級(jí)壓瘡預(yù)防快速參考指南.強(qiáng)正向推薦：明確要這樣做弱正向推薦：很可能要做非特定性推薦弱負(fù)向推薦：很可能不做強(qiáng)負(fù)向推薦：明確不要做二、方法表

3：推薦意見強(qiáng)度壓瘡預(yù)防快速參考指南.三、

壓瘡的現(xiàn)患率和發(fā)病率推薦意見1.進(jìn)行壓瘡現(xiàn)患率和發(fā)病率研究時(shí)，使用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)方法和一致性的測(cè)定參數(shù)。（

證據(jù)強(qiáng)度=C

）2.將結(jié)果與機(jī)構(gòu)的、國(guó)家的和/或國(guó)際的數(shù)據(jù)集進(jìn)行比較（使用類似的方法），從而對(duì)壓瘡的現(xiàn)患率和發(fā)病率有更清楚的了解。（

證據(jù)強(qiáng)度=C

）3.使用機(jī)構(gòu)獲得性壓瘡發(fā)生率（而非現(xiàn)患率）來評(píng)估壓瘡預(yù)防計(jì)劃。（

證據(jù)強(qiáng)度=C

）4.報(bào)告現(xiàn)患率和發(fā)病率研究時(shí)，用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)水平來表示結(jié)果。(證據(jù)強(qiáng)度=C

）5.報(bào)告現(xiàn)患率和發(fā)病率研究時(shí)，將壓瘡的常見解剖部位包括在內(nèi)。（

證據(jù)強(qiáng)度=C

）6.按分類/分期來表示結(jié)果，清楚表明計(jì)算現(xiàn)患率和發(fā)病率時(shí)是否將Ⅰ期壓瘡納入其中或排除在外。（

證據(jù)強(qiáng)度=C

）7.納入黏膜壓瘡，但不對(duì)其進(jìn)行分類/分期。（

證據(jù)強(qiáng)度=C

）壓瘡預(yù)防快速參考指南.四、國(guó)際

NPUAP-EPUAP

壓瘡定義2014年

國(guó)際

NPUAP-EPUAP壓瘡定義

壓瘡是指皮膚或/和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位，由壓

力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的。2007年NPUAP

壓瘡定義

壓瘡是指皮膚或/和皮下組織由于壓力或復(fù)合有剪切力、和或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在身體的骨隆突處。壓瘡預(yù)防快速參考指南.四、國(guó)際

NPUAP-EPUAP

壓瘡分級(jí)系統(tǒng)通常在骨突出部位有局部指壓不變白的紅腫，

且皮膚完整。膚色深的可沒有明顯的壓紅，但顏色可能與周圍皮膚不同。與鄰近組織相比，該部位可能有疼痛、硬腫或松軟、溫期較熱或較冷。此分期可能對(duì)于膚色深的個(gè)體壓瘡診斷有困難，但可歸為高危人群。

缺損涉及真皮層的局部，表現(xiàn)為一個(gè)淺表開放的紅粉色創(chuàng)

面，周圍無壞死組織的潰瘍。

也可表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的充滿漿液或血清液體的

水皰。

創(chuàng)面為一個(gè)有光澤的或干燥的周圍無壞死組織或淤腫的淺

表潰瘍。

此分期不適用于描述皮膚撕裂傷、膠帶所致?lián)p傷、由失禁

引起的皮炎、浸漬或皮膚擦傷。I

期

：指壓不變白

的紅腫

II

期

：

真皮層部分缺損壓瘡預(yù)防快速參考指南.四、國(guó)際

NPUAP-EPUAP

壓瘡分級(jí)系統(tǒng)壓瘡預(yù)防快速參考指南.四、國(guó)際

NPUAP-EPUAP

壓瘡分級(jí)系統(tǒng)

全皮層缺損?？梢娖は轮荆珱]有骨骼、肌腱或肌肉暴

露；有腐肉，但未涉及深部組織。可有潛行和竇道.

III

期壓瘡的深度因解剖位置不同而表現(xiàn)不同。鼻梁、耳、

枕部和踝部沒有皮下組織，因此

III

期潰瘍較為表淺。

而一些肥胖的部位則會(huì)非常深。此期骨骼肌腱并未暴露，

或不能直接觸及。全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行和竇道。IV

期壓瘡的深度取決于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此

IV

期潰瘍會(huì)比較淺表。IV

期壓瘡可深及肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時(shí)伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可見，或通過觸診可及。

III

期

：

全皮膚層缺損IV

期

：組織全層缺損壓瘡預(yù)防快速參考指南.美國(guó)補(bǔ)充的分期方法不可分期

：皮膚全層或組織全層

缺損——

深度未知缺損涉及組織全層，但潰瘍的實(shí)際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩蓋。無法確定其實(shí)際深度，除非徹底清除壞死組織和/或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于

III

期或者

IV

期。足跟部固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動(dòng)性）相當(dāng)于“機(jī)體天然的（生物的）遮蓋物”，不應(yīng)該被清除。壓瘡預(yù)防快速參考指南.美國(guó)補(bǔ)充的分期方法壓瘡預(yù)防快速參考指南.美國(guó)補(bǔ)充的分期方法可疑

深部組織損傷

期——

深度未知由于壓力和/或

剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在膚色深的個(gè)體比較難診斷。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層組織的破潰。壓瘡預(yù)防快速參考指南.???????

1.盡快進(jìn)行結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（不超過入院8小時(shí)），以鑒別有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）

2.根據(jù)患者的病情特點(diǎn)需要盡可能地重復(fù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（證據(jù)強(qiáng)度=

c）

3.若患者情況顯著改變，則進(jìn)行再次評(píng)估。

（證據(jù)強(qiáng)度=

C）

4.每次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是，都要進(jìn)行全面的皮膚檢查，以評(píng)價(jià)完好皮膚是否有變化。

（證據(jù)強(qiáng)度=

C）

5.記錄下所有的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）

6.經(jīng)確認(rèn)有發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)對(duì)其制定并執(zhí)行以風(fēng)險(xiǎn)為基準(zhǔn)的預(yù)防計(jì)

劃。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的總體推薦意見壓瘡預(yù)防快速參考指南.??1.1.考慮到臥床和或坐輪椅的患者存在發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。

（證據(jù)強(qiáng)度=

B）1.2考慮到移動(dòng)能力受限對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的影響。（證據(jù)強(qiáng)度=

B）

臥床或坐輪椅通常被描述為活動(dòng)能力受限。個(gè)體移動(dòng)頻率的減少或移動(dòng)能力的下降通常被描述為移動(dòng)受限。

結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1.使用進(jìn)行結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，這種評(píng)估因使用了臨床判斷而得以細(xì)化，且提供

了相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的知識(shí)。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估

1.使用結(jié)構(gòu)化方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，要包括對(duì)活動(dòng)/移動(dòng)能力及皮膚狀況的評(píng)估。

（證據(jù)強(qiáng)度=B）壓瘡預(yù)防快速參考指南.??????1.3.對(duì)臥床和或坐輪椅者進(jìn)行完整而全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以指導(dǎo)預(yù)防措施的執(zhí)行。

（證據(jù)強(qiáng)度=

C）移動(dòng)和活動(dòng)受限可被視作壓瘡出現(xiàn)的必要條件。若無上述情況，其他的風(fēng)險(xiǎn)因素一個(gè)不會(huì)導(dǎo)致壓瘡。1.4考慮到有Ⅰ期壓瘡的患者存在壓瘡進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，或有出現(xiàn)新發(fā)Ⅱ期以及更嚴(yán)重壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)強(qiáng)度=

B）1.5考慮到已有壓瘡的患者（任何分期）存在再發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)強(qiáng)度=

B）1.6考慮到皮膚有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)方面的綜合狀況。（證據(jù)強(qiáng)度=

B）

結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估壓瘡預(yù)防快速參考指南.風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估?

2.考慮到如下因素對(duì)壓瘡形成風(fēng)險(xiǎn)的影響：?

灌注及氧合。?

較差的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)?

皮膚潮濕度增加（證據(jù)強(qiáng)度=

C）結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡預(yù)防快速參考指南.風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估?

3.考慮到如下因素對(duì)壓瘡形成風(fēng)險(xiǎn)的潛在影響：?

體溫升高?

年齡增長(zhǎng)?

感官認(rèn)知?

血液學(xué)指標(biāo)?

總體健康狀態(tài)（證據(jù)強(qiáng)度=

C）結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡預(yù)防快速參考指南.???

若選擇風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，應(yīng)另行考慮其他因素（如灌注，皮膚狀

態(tài)和其他相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)），作為綜合性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的組成部分。

1.當(dāng)使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具時(shí)，認(rèn)識(shí)到有其他的風(fēng)險(xiǎn)因素，并使用臨床判斷。

（證據(jù)強(qiáng)度=

C）

2.使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具時(shí)，選擇的工具應(yīng)該適用于該人群，是有效而可靠的。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）

結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具壓瘡預(yù)防快速參考指南.???1.確保在所有醫(yī)療條件下，均把完整的皮膚評(píng)估作為風(fēng)險(xiǎn)篩查制度的組成部分。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）2.教導(dǎo)醫(yī)療從業(yè)者如何進(jìn)行全面的皮膚評(píng)估，要納入對(duì)如下情況予以識(shí)別的技術(shù)：指壓變白反應(yīng)，局部熱感，水腫和硬結(jié)。（證據(jù)強(qiáng)度=B）所有患者進(jìn)行皮膚的評(píng)估時(shí)，都應(yīng)使用上述技術(shù)。但是，有證據(jù)表明膚色較深的患者中對(duì)Ⅰ期壓瘡?fù)坏凸?，原因是不易被發(fā)現(xiàn)發(fā)紅區(qū)域。

皮膚及組織評(píng)估皮膚評(píng)估制度的推薦意見壓瘡預(yù)防快速參考指南.????

入院后8小時(shí)內(nèi)盡快評(píng)估（或在社區(qū)診所首診是評(píng)估）作為每次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的組成部分，根據(jù)臨床結(jié)構(gòu)和患者風(fēng)險(xiǎn)程度，持續(xù)進(jìn)行評(píng)估，患者出院前評(píng)估。（證據(jù)強(qiáng)度=C）

1.1.當(dāng)全身狀況惡化時(shí)，應(yīng)提高皮膚評(píng)估的頻次。（證據(jù)強(qiáng)度=C）

進(jìn)行從頭到腳的評(píng)估，特別關(guān)注骨隆處的皮膚，包括骶部，坐骨結(jié)節(jié)，

大轉(zhuǎn)子和足跟。每次給患者體位變幻時(shí)都是進(jìn)行簡(jiǎn)要皮膚評(píng)估的機(jī)會(huì)。1.2記錄歷次全面皮膚評(píng)估的結(jié)果（證據(jù)強(qiáng)度=C）

皮膚及組織評(píng)估進(jìn)行皮膚及組織評(píng)估1.對(duì)于存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，進(jìn)行全面的皮膚評(píng)估。壓瘡預(yù)防快速參考指南.進(jìn)行皮膚及組織評(píng)估2.經(jīng)確認(rèn)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，檢查其皮膚有無紅斑。（證據(jù)強(qiáng)度=C）警告：擺放患者體位是要盡可能避免使紅斑區(qū)域受壓。2.1鑒別出紅斑區(qū)原因與范圍。（證據(jù)強(qiáng)度=C）鑒別出皮膚發(fā)紅區(qū)域是否指壓不變白。2.2使用指壓法或透明壓板法，來評(píng)估皮膚是否可變白。（證據(jù)強(qiáng)度=C）皮膚及組織評(píng)估壓瘡預(yù)防快速參考指南.進(jìn)行皮膚及組織評(píng)估3.每次皮膚評(píng)估時(shí)要納入如下要素。皮溫水腫受檢組織相對(duì)于周圍組織硬度的改變。（證據(jù)強(qiáng)度=B）皮膚及組織評(píng)估壓瘡預(yù)防快速參考指南.進(jìn)行皮膚及組織評(píng)估3.1對(duì)膚色較深的患者進(jìn)行皮膚評(píng)估時(shí)，要優(yōu)先評(píng)估。皮溫水腫受檢組織相對(duì)于周圍組織硬度的改變。（證據(jù)強(qiáng)度=B）由于并非總能在顏色較深的皮膚上發(fā)現(xiàn)紅斑，所以對(duì)膚色較深者來說，局限熱感，水腫，受檢組織相對(duì)周圍組織硬度的改變是早期壓瘡所致的重要指標(biāo)。3.2每次皮膚評(píng)估時(shí)都進(jìn)行局部疼痛的評(píng)估。（證據(jù)強(qiáng)度=C）皮膚及組織評(píng)估壓瘡預(yù)防快速參考指南.進(jìn)行皮膚及組織評(píng)估4.對(duì)醫(yī)療器械下方和周圍受壓皮膚進(jìn)行檢查至少每天二次，查看周圍組織有無壓力相關(guān)的損傷。（證據(jù)強(qiáng)度=C）4.1對(duì)易發(fā)生體液移動(dòng)和或表現(xiàn)出局部/全身水腫的患者，在皮膚-器械接觸區(qū)域進(jìn)行更為頻繁的皮膚評(píng)估（每天二次以上）。（證據(jù)強(qiáng)度=C）體液容量狀況的變化，或低蛋白血癥，可導(dǎo)致局部或全水腫，導(dǎo)致原本貼合良好的醫(yī)療器械對(duì)皮膚施加壓力，導(dǎo)致壓瘡形成。皮膚及組織評(píng)估壓瘡預(yù)防快速參考指南.推薦意見1.擺放患者體位時(shí)，盡量避免使紅斑區(qū)域受壓。（證據(jù)強(qiáng)度=C）紅斑區(qū)表明身體尚未從既往受壓中恢復(fù)，需要避免進(jìn)一步反復(fù)受壓。2.保持皮膚清潔干燥。（證據(jù)強(qiáng)度=C）2.1使用PH值平衡的皮膚清潔劑。（證據(jù)強(qiáng)度=C）3.不可按摩或用力擦洗有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的皮膚。（證據(jù)強(qiáng)度=C）4.制定個(gè)性化失禁管理計(jì)劃。（證據(jù)強(qiáng)度=C）4.1失禁患者排便后及時(shí)清洗皮膚。（證據(jù)強(qiáng)度=C）預(yù)防性皮膚護(hù)理壓瘡預(yù)防快速參考指南.推薦意見5.使用皮膚屏障保護(hù)產(chǎn)品，避免皮膚暴露于過度潮濕環(huán)境中，從而降低壓瘡損傷風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)強(qiáng)度=C）潮濕所致皮損并非壓瘡，但潮濕所致皮損的存在可增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。6.考慮使用潤(rùn)膚劑來保護(hù)干燥皮膚，以降低皮損風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)強(qiáng)度=C）6.1勿使用二甲基亞砜軟膏來預(yù)防壓瘡。（證據(jù)強(qiáng)度=B）預(yù)防性皮膚護(hù)理壓瘡預(yù)防快速參考指南.微環(huán)境的控制1.選擇支撐時(shí)，考慮是否有附加特征的需求，如控制溫濕度的能力。（證據(jù)強(qiáng)度=C）1.1.選擇支撐面覆蓋物時(shí)，考慮是否需要溫濕度控制。（證據(jù)強(qiáng)度=C）任何與皮膚接觸的表面都有可能影響微環(huán)境?？傮w效應(yīng)取決于支撐面的性質(zhì)及覆蓋物的類型。2.不要將熱裝置（如熱水瓶、熱墊、電熱毯）直接放在皮膚表面上或壓瘡上。（證據(jù)強(qiáng)度=C）壓瘡預(yù)防的新興療法壓瘡預(yù)防快速參考指南.預(yù)防性敷料1.考慮在經(jīng)常受到摩擦力與剪切力影響的骨隆突處（如足跟、骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防壓瘡。（證據(jù)強(qiáng)度=C）2.選擇預(yù)防性敷料時(shí)要考慮：敷料控制微環(huán)境的能力敷料貼敷及去除的容易程度敷料可定期反復(fù)打開，以評(píng)估檢查皮膚的特性敷料形態(tài)需要符合貼敷的解剖部位合適的敷料尺寸。（證據(jù)強(qiáng)度=C）各種預(yù)防性敷料性質(zhì)各異；要選擇適合于患者個(gè)體及臨床應(yīng)用的敷料。壓瘡預(yù)防的新興療法壓瘡預(yù)防快速參考指南.預(yù)防性敷料3.使用預(yù)防性敷料時(shí)，繼續(xù)使用其他所有預(yù)防措施。（證據(jù)強(qiáng)度=C）4.每次更換敷料時(shí)或至少每天一次，評(píng)估皮膚有無壓瘡形成跡象，并證實(shí)目前的預(yù)防性敷料應(yīng)用策略是合適的。（證據(jù)強(qiáng)度=C）5.如預(yù)防性敷料破損，移位，松動(dòng)或過濕，則予以更換。（證據(jù)強(qiáng)度=C）壓瘡預(yù)防的新興療法壓瘡預(yù)防快速參考指南.紡織面料1.考慮使用絲質(zhì)面料而非棉質(zhì)或棉類混紡面料來降低剪切力與摩擦力。（證據(jù)強(qiáng)度=B）使用肌電刺激來預(yù)防壓瘡1.對(duì)于脊髓受損患者，考慮在有壓瘡形成風(fēng)險(xiǎn)的解剖部位使用電刺激。（證據(jù)強(qiáng)度=C）

新證據(jù)表明，電刺激（ES）可誘發(fā)間歇性強(qiáng)制肌肉收縮，并降低身體風(fēng)險(xiǎn)部位出現(xiàn)壓瘡的危險(xiǎn)，脊髓受損（SCI）的患者尤為如此。壓瘡預(yù)防的新興療法壓瘡預(yù)防快速參考指南.營(yíng)養(yǎng)篩查1.對(duì)每個(gè)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者或有壓瘡的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的篩查：收入醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)；當(dāng)臨床狀態(tài)發(fā)生明顯改變時(shí)；和或當(dāng)壓瘡未見愈合時(shí)。（證據(jù)強(qiáng)度=C）2.使用有效可靠的篩查工具，來判斷營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)強(qiáng)度=C）3.經(jīng)篩查有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者及存在壓瘡者，將其轉(zhuǎn)診給注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師或跨學(xué)科營(yíng)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。（證據(jù)強(qiáng)度=C）營(yíng)養(yǎng)與壓瘡的預(yù)防和治療壓瘡預(yù)防快速參考指南.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估1.評(píng)估每位患者的體重情況，以判斷體重變化過程，并判斷

有無顯著體重降低（30天內(nèi)》=5%，或180天內(nèi)》=10%）。

（證據(jù)強(qiáng)度=C）2.評(píng)估患者獨(dú)立進(jìn)食的能力。（證據(jù)強(qiáng)度=C）3.評(píng)估總營(yíng)養(yǎng)攝取是否充分（即：食物、液體、口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)）。（證據(jù)強(qiáng)度=C）營(yíng)養(yǎng)與壓瘡的預(yù)防和治療壓瘡預(yù)防快速參考指南.護(hù)理計(jì)劃1.對(duì)有壓瘡或存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。（證據(jù)強(qiáng)度=C）2.對(duì)于表現(xiàn)出營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者及有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，或已有

壓瘡的患者，遵照?qǐng)?zhí)行營(yíng)養(yǎng)及補(bǔ)液方面的相關(guān)循證指南。

（證據(jù)強(qiáng)度=C）營(yíng)養(yǎng)與壓瘡的預(yù)防和治療壓瘡預(yù)防快速參考指南.能量攝入1、根據(jù)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)狀況和活動(dòng)能力提供個(gè)體化能量攝入。（證據(jù)強(qiáng)度=B）2、經(jīng)評(píng)估有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)且有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的成人，提供30至35Kcal/KG

體重的熱量。（證據(jù)強(qiáng)度=C）3、經(jīng)評(píng)估有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)且存在壓瘡成人，提供30至35Kcal/KG

體重的熱量。（證據(jù)強(qiáng)度=C）4、根據(jù)體重變化或肥胖水平調(diào)整熱量攝取水平。體重偏輕

或有顯著的非意愿性體重降低的成年患者可能需要額外熱

量攝入。（證據(jù)強(qiáng)度=C）營(yíng)養(yǎng)與壓瘡的預(yù)防和治療壓瘡預(yù)防快速參考指南.能量攝入5、若膳食限制措施引起食物、水?dāng)z入減少時(shí)，修訂調(diào)整或解除限制措施。這些措施應(yīng)盡可能咨詢醫(yī)學(xué)專家后再做決定，并由注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師予以執(zhí)行。（證據(jù)強(qiáng)度=C）6、若膳食攝取的熱量無法滿足營(yíng)養(yǎng)需求，則應(yīng)在兩餐之間提供強(qiáng)化食品和/或高熱量、高蛋白口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充食品。（證據(jù)強(qiáng)度=B）7、當(dāng)經(jīng)口攝入食物不足時(shí)，考慮腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持。這必須與患者的治療目標(biāo)一致。（證據(jù)強(qiáng)度=C）營(yíng)養(yǎng)與壓瘡的預(yù)防和治療壓瘡預(yù)防快速參考指南.蛋白質(zhì)攝取1、經(jīng)評(píng)估有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，對(duì)其提供充足蛋白，以維持正氮平衡。（證據(jù)強(qiáng)度=C）2、經(jīng)評(píng)估有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的成年患者若護(hù)理目標(biāo)允許，則提供每天1.25-1.5g/kg體重的蛋白質(zhì)，當(dāng)情況變化時(shí)再次評(píng)估。（證據(jù)強(qiáng)度=C）3、對(duì)有壓瘡的成年患者提供充足蛋白，達(dá)到正氮平衡。（證據(jù)強(qiáng)度=B）4、經(jīng)評(píng)估有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、已有壓瘡的成年患者，若護(hù)理目標(biāo)允

許，則提供每天1.25-1.5g/kg體重的蛋白質(zhì)，當(dāng)情況變化時(shí)再

次評(píng)估。（證據(jù)強(qiáng)度=B）營(yíng)養(yǎng)與壓瘡的預(yù)防和治療壓瘡預(yù)防快速參考指南.蛋白質(zhì)攝取5、有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的成年患者，若通過膳食無法滿足營(yíng)養(yǎng)需求，則提供常規(guī)膳食外，還向其提供高卡路里、高蛋白的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。（證據(jù)強(qiáng)度=A）6、評(píng)估腎功以確保高蛋白飲食對(duì)個(gè)體是否舒適。（證據(jù)強(qiáng)度=C）7、對(duì)于III或IV類/期成年壓瘡患者，或多發(fā)壓瘡的成年患者，當(dāng)傳統(tǒng)高卡路里及蛋白補(bǔ)充無法滿足營(yíng)養(yǎng)需要時(shí)，要補(bǔ)充高蛋白，精氨酸和微量元素。（證據(jù)強(qiáng)度=B）營(yíng)養(yǎng)與壓瘡的預(yù)防和治療壓瘡預(yù)防快速參考指南.補(bǔ)液1、經(jīng)評(píng)估有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)或已有壓瘡的患者，每日提供和鼓勵(lì)

其攝入足夠的液體，進(jìn)行補(bǔ)液。該操作須與患者的合并疾

病及治療目標(biāo)一致。（證據(jù)強(qiáng)度=C）2、監(jiān)測(cè)患者是否有脫水的癥狀體征，包括體重變化，皮膚

張力，尿量情況，血鈉升高，和或計(jì)算血漿滲透壓。（證

據(jù)強(qiáng)度=C）3、為脫水、體溫升高、嘔吐、大汗、腹瀉或傷口重度滲出的患者額外提供液體。（證據(jù)強(qiáng)度=C）營(yíng)養(yǎng)與壓瘡的預(yù)防和治療壓瘡預(yù)防快速參考指南.維生素與礦物質(zhì)1、對(duì)經(jīng)評(píng)估有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者提供/鼓勵(lì)其攝入富含維生素與礦物質(zhì)的平衡膳食。（證據(jù)強(qiáng)度=C）2、經(jīng)評(píng)估有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，若膳食較差或證實(shí)/可疑膳食不足時(shí)，向其提供/鼓勵(lì)維生素及礦物質(zhì)補(bǔ)充膳食。（證據(jù)強(qiáng)度=C）3、向有壓瘡的患者提供/鼓勵(lì)其攝入維生素與礦物質(zhì)的補(bǔ)充膳食。（證據(jù)強(qiáng)度=B）4、對(duì)于有壓瘡的患者，若膳食攝入量較少或證實(shí)/可疑膳食不足時(shí)，提供/鼓勵(lì)其攝入維生素與礦物質(zhì)補(bǔ)充膳食。（證據(jù)強(qiáng)度=B）營(yíng)養(yǎng)與壓瘡的預(yù)防和治療壓瘡預(yù)防快速參考指南.適用于所有患者的一般性體位變換1、除非禁忌癥，否則對(duì)所有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)或有壓瘡的患者進(jìn)行體位變換。（證據(jù)強(qiáng)度=A）2、當(dāng)決定是否將體位變換作為預(yù)防策略加以執(zhí)行時(shí)，考慮到患者情況和正在使用中的壓力再分布支撐面。（證據(jù)強(qiáng)度=C）體位變換頻率3、制定減壓時(shí)間表，該時(shí)間表規(guī)定了減壓的頻率和持續(xù)時(shí)間。（證據(jù)強(qiáng)度=C）抬起減壓法4、定期評(píng)估患者的皮膚情況和總體舒適度。若體位變換策略未對(duì)患者產(chǎn)生效果，則考慮調(diào)整體位變換的頻率和方法。（證據(jù)強(qiáng)度=C）體位變換和早期活動(dòng)壓瘡預(yù)防快速參考指南.體位變換技術(shù)1、通過體位變換來解除壓力或使壓力再分布。（證據(jù)強(qiáng)度=C）2、擺放體位時(shí)避免使有指壓不變白紅斑的骨隆突處受壓。（證據(jù)強(qiáng)度=C）體位變換頻率3、讓皮膚免受壓力和剪切力的作用。（證據(jù)強(qiáng)度=C）

抬起而不要拖動(dòng)患者，“分腿式吊帶機(jī)械抬高裝置”，避免將患者直接放置在醫(yī)療器械上，不要讓患者留在便盆上太久。（證據(jù)強(qiáng)度=C）在床上重新擺放患者體位1、使用30度傾斜側(cè)臥位（右側(cè)，仰臥，左側(cè)交替進(jìn)行），或俯臥位若患者能夠耐受且其醫(yī)療狀態(tài)允許。（證據(jù)強(qiáng)度=C）2、對(duì)于臥床病人，床頭抬高<30度，除非有醫(yī)療禁忌癥，或進(jìn)食消化因素。（證據(jù)強(qiáng)度=C）體位變換和早期活動(dòng)壓瘡預(yù)防快速參考指南.?2.考慮到如下因素對(duì)壓瘡形成風(fēng)險(xiǎn)的影響：

結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估壓瘡預(yù)防快速參考指南.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)施?4.使用結(jié)構(gòu)化方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以識(shí)別有發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)的高危人群。????????（證據(jù)強(qiáng)度=

C）5.使用結(jié)構(gòu)化方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其中包括的活動(dòng)性和可移動(dòng)性的評(píng)估。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）5.1.臥床不起和/或坐輪椅的患者考慮處于發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)中。6.使用結(jié)構(gòu)化方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其中包括對(duì)任何皮膚完整性的改變而進(jìn)行的全面皮膚評(píng)

估。

（證據(jù)強(qiáng)度=

C）6.1.皮膚完整性改變的人考慮處于發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)中。皮膚狀況的改變可能包括皮膚干燥，紅斑，以及其他變化。不變白紅斑的存在增加

了未來發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)。7.

使用結(jié)構(gòu)化方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，是通過對(duì)主要危險(xiǎn)因素的理解而得出的臨床判斷提煉

出來的。

（證據(jù)強(qiáng)度=

C）壓瘡預(yù)防快速參考指南.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)施8.

考慮以下因素對(duì)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)的影響：a)

營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括貧血，血紅蛋白和血清白蛋白水平，營(yíng)養(yǎng)攝入量，和體重。b)

影響灌注和氧合的因素

影響灌注的因素包括糖尿病，心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定/使用去甲腎上腺素，低血壓，踝肱指

數(shù)，和用氧情況。c)

皮膚的水分

皮膚干燥和過度潮濕都是的危險(xiǎn)因素。d)

高齡壓瘡預(yù)防快速參考指南.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)施9.考慮以下因素對(duì)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)的潛在影響：a)摩擦和剪切力（Braden

量表的附表）b)感知覺（Braden

量表的附表）c)全身健康狀況d)體溫10.入院進(jìn)行一次系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，定期復(fù)評(píng)，同時(shí)根據(jù)患者狀況的需求經(jīng)常評(píng)估。如果患

者出現(xiàn)任何狀況的改變，都需重新評(píng)估（證據(jù)強(qiáng)度=

C）11.當(dāng)確定患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)制定和實(shí)施預(yù)防計(jì)劃。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中識(shí)別危險(xiǎn)因素，可指導(dǎo)制定一個(gè)個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，以最大限度地減少這

些變量的影響。壓瘡預(yù)防快速參考指南.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)施9.考慮以下因素對(duì)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)的潛在影響：a)摩擦和剪切力（Braden

量表的附表）b)感知覺（Braden

量表的附表）c)全身健康狀況d)體溫10.入院進(jìn)行一次系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，定期復(fù)評(píng)，同時(shí)根據(jù)患者狀況的需求經(jīng)常評(píng)估。如果患

者出現(xiàn)任何狀況的改變，都需重新評(píng)估（證據(jù)強(qiáng)度=

C）11.當(dāng)確定患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)制定和實(shí)施預(yù)防計(jì)劃。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中識(shí)別危險(xiǎn)因素，可指導(dǎo)制定一個(gè)個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，以最大限度地減少這

些變量的影響。壓瘡預(yù)防快速參考指南.皮膚評(píng)估1.

確保完整的皮膚評(píng)估是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一部分，甄別政策在所有衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)都是適合的。

（證據(jù)強(qiáng)度=

C）2.教育專業(yè)人員如何進(jìn)行全面的皮膚評(píng)估，包括識(shí)別變白反應(yīng)，局部過熱，水腫，硬結(jié)（硬

度）的技術(shù)。

（證據(jù)強(qiáng)度=

B）這些額外的評(píng)估技術(shù)可用于護(hù)理所有類型的患者。但是，有證據(jù)表明，I

期壓瘡在黑色素沉著的皮膚人群中是檢測(cè)不到的，因?yàn)榧t腫區(qū)域不容易看到。3.定期檢查皮膚紅腫的跡象，以識(shí)別壓瘡的危險(xiǎn)。檢查的頻率可能在全身狀況任何一點(diǎn)有

惡化時(shí)增加。（證據(jù)強(qiáng)度=

B）持續(xù)的皮膚評(píng)估對(duì)于檢測(cè)壓力損傷的早期跡象是必需的。壓瘡預(yù)防快速參考指南.皮膚評(píng)估4.皮膚檢查應(yīng)包括對(duì)局部過熱，水腫，或硬結(jié)（硬度）的評(píng)估，特別是黑色素沉著的人群。

（證據(jù)強(qiáng)度=

C）局部過熱，水腫，硬結(jié)，都被定為壓瘡發(fā)展的警惕跡象。由于它在黑色素沉著的皮膚上

并不總是能看到發(fā)紅的跡象，在評(píng)估中應(yīng)該考慮到這些額外的標(biāo)志。5.要求患者識(shí)別任何不適或疼痛的區(qū)域，因?yàn)橛锌赡苁怯捎趬毫Φ膿p傷。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）大量研究發(fā)現(xiàn)，疼痛是壓瘡患者的一個(gè)主要因素。部分研究也提供了一些癥狀表明，局部疼痛是組織損壞的前兆。壓瘡預(yù)防快速參考指南.皮膚評(píng)估6.觀察由醫(yī)療設(shè)備造成的壓力損傷的皮膚。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）許多不同類型的醫(yī)療儀器都有造成壓力損傷的報(bào)道（如導(dǎo)管，吸氧管，通氣管道，半硬

式頸椎項(xiàng)圈等）。7.

記錄所有的皮膚評(píng)估，標(biāo)記任何可能與壓力損傷有關(guān)的疼痛的細(xì)節(jié)。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）準(zhǔn)確的記錄對(duì)于監(jiān)測(cè)患者的進(jìn)展是必不可少的，并可幫助專業(yè)人員之間的交流。壓瘡預(yù)防快速參考指南.皮膚護(hù)理8.只要有可能，不要將患者翻轉(zhuǎn)壓到先前受壓后仍發(fā)紅的身體表面。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）發(fā)紅表示機(jī)體沒有從先前的受壓中恢復(fù)，需要暫緩休息，再接受反復(fù)受壓（見病因）。9.預(yù)防壓瘡不要按摩（證據(jù)強(qiáng)度=B）急性炎癥存在時(shí)按摩是禁忌的，因?yàn)橛袚p傷血管或脆弱皮膚的可能性。按摩不能作為壓

瘡預(yù)防的策略被推薦。壓瘡預(yù)防快速參考指南.皮膚護(hù)理10.

不要?jiǎng)×夷Σ疗つw以免引起壓瘡的危險(xiǎn)。（證據(jù)強(qiáng)度=C）當(dāng)患者疼痛時(shí)，如果揉擦皮膚可能引起輕度的組織損傷或加重炎癥反應(yīng)，尤其是年老脆

弱的皮膚。11.

使用皮膚柔軟劑讓干燥的皮膚保濕，以減少皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)強(qiáng)度=B）干燥的皮膚是壓瘡發(fā)生的一個(gè)重要而客觀的危險(xiǎn)因素。12.使用有隔離功能的產(chǎn)品來保護(hù)皮膚，防止皮膚暴露在過渡潮濕的環(huán)境中，以降低壓瘡

發(fā)生的危險(xiǎn)。（證據(jù)強(qiáng)度=C）潮濕的存在會(huì)改變皮膚角質(zhì)層的受力特性，同時(shí)也會(huì)影響溫度的改變。壓瘡預(yù)防快速參考指南.提高營(yíng)養(yǎng)預(yù)防壓瘡一般性建議1.在每個(gè)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中，篩查和評(píng)估每位患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。由于營(yíng)養(yǎng)不良是一個(gè)可逆的、壓瘡發(fā)展的危險(xiǎn)因素，早期發(fā)現(xiàn)和處理營(yíng)養(yǎng)不良是非常重

要的。有壓瘡惡化風(fēng)險(xiǎn)的患者也可能有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)該篩查這些人的營(yíng)養(yǎng)狀況。1.1.使用一個(gè)有效、可靠和實(shí)用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，同時(shí)該工具能夠快速、易于使用，可以被患者和衛(wèi)生保健工作者都接受。1.2.在所有衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中設(shè)置營(yíng)養(yǎng)篩查政策和推薦的篩查執(zhí)行頻率。壓瘡預(yù)防快速參考指南.提高營(yíng)養(yǎng)預(yù)防壓瘡2.把每位患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)情況提供給注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師，如果需要，可以提供給多學(xué)

科的營(yíng)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)，包括注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師，營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士，內(nèi)科醫(yī)生，語(yǔ)言治療師，專職治療師，必要時(shí)也包括口腔醫(yī)生。2.1.給每個(gè)處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者提供營(yíng)養(yǎng)支持，要遵循營(yíng)養(yǎng)周期。應(yīng)包括：

營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

營(yíng)養(yǎng)需求的預(yù)測(cè)

實(shí)際營(yíng)養(yǎng)攝入量和預(yù)測(cè)所需營(yíng)養(yǎng)的比較

在適當(dāng)?shù)臄z入方式基礎(chǔ)上提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)干預(yù)

監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)干預(yù)結(jié)果，當(dāng)患者處于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)定期對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況的再評(píng)估。

（證據(jù)強(qiáng)度=

C）患者可能在疾病的不同階段需要不同的營(yíng)養(yǎng)管理方式。2.2.根據(jù)相關(guān)循證醫(yī)學(xué)指南，當(dāng)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)問題時(shí)，需為其提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和補(bǔ)液治療。壓瘡預(yù)防快速參考指南.提高營(yíng)養(yǎng)預(yù)防壓瘡特殊建議1.對(duì)于因?yàn)榧毙曰蚵约膊?，或即將接受外科治療而?dǎo)致有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，

在正常膳食之外，提供高蛋白質(zhì)混合口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充制劑和/或管喂?fàn)I養(yǎng)。（證據(jù)強(qiáng)度=A）口服營(yíng)養(yǎng)（通過正常進(jìn)食和/或其他喂食方法）是營(yíng)養(yǎng)的首選路徑，并應(yīng)盡可能的采用。根據(jù)患者的情況和目標(biāo)，當(dāng)經(jīng)口進(jìn)食不便或者不能應(yīng)用時(shí)，腸內(nèi)（管飼）和腸外（通過

消化道之外的途徑供給）營(yíng)養(yǎng)是必要的。1.1.在正常飲食之間給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）和/或管飼營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（TF），以避免每

餐時(shí)間正常食物和液體攝入的減少。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）壓瘡預(yù)防快速參考指南.更換體位預(yù)防壓瘡更換體位1.所有的高危人群都應(yīng)更換體位。1.1.更換體位可以減少身體易受壓的部位承受壓力的時(shí)間和強(qiáng)度。（證據(jù)強(qiáng)度=A）

對(duì)骨隆突部位的短時(shí)間高壓力，和對(duì)骨隆突部位的長(zhǎng)時(shí)間低壓力，所造成的損害

是同樣的。為了減輕患者壓瘡進(jìn)一步加重的風(fēng)險(xiǎn)，減少她/他受壓的時(shí)間和強(qiáng)度是

非常重要的。1.2.更換體位的應(yīng)用作為一項(xiàng)壓瘡的預(yù)防措施必須考慮到患者的狀況和支撐面。（證據(jù)

強(qiáng)度=

C）壓瘡預(yù)防快速參考指南.更換體位預(yù)防壓瘡更換體位的頻率2.更換體位的頻率受到個(gè)體差異的影響（證據(jù)強(qiáng)度=

C）和使用的支撐面的影響。（證據(jù)強(qiáng)度=A）2.1.更換體位的頻率取決于患者的組織耐受程度，他/她的活動(dòng)度和可動(dòng)

性水平，他/

她的一般健康狀況，整體治療目標(biāo)和患者的皮膚狀況評(píng)

估。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）2.2.評(píng)估患者的皮膚狀況和基本舒適度。如果患者對(duì)更換體位的措施沒

有預(yù)期的反應(yīng)，

需重新考慮更換體位的頻率和方法。（證據(jù)強(qiáng)度=C）2.3.更換體位的頻率受患者所用支撐面的影響。（證據(jù)強(qiáng)度=A）

患者如果在無壓力重分布功能的氣墊床上，應(yīng)比在彈性泡沫床墊上更加頻繁地更換

體位。更換體位的頻率應(yīng)取決于支持面的壓力重新分配的性質(zhì)。壓瘡預(yù)防快速參考指南.更換體位預(yù)防壓瘡?

更換體位技術(shù)3.

更換體位有助于保持患者的舒適，尊嚴(yán)和功能。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）3.1.

更換患者體位以達(dá)到緩解壓力或壓力重新分配的目的。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）3.2.

避免皮膚受到壓力和剪切力。

（證據(jù)強(qiáng)度=C）3.3.

借助移動(dòng)輔助器具以減低摩擦力和剪切力。當(dāng)更換體位時(shí)，抬高——而不是拖拽

——患者。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）3.4.

避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）壓瘡預(yù)防快速參考指南.更換體位預(yù)防壓瘡?

更換體位技術(shù)3.

更換體位有助于保持患者的舒適，尊嚴(yán)和功能。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）3.5.避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）3.6.更換體位應(yīng)該是

30

度角傾斜的位置（交替著，右側(cè)，背部，左

側(cè)），如果患者可以耐受或者她/他的醫(yī)療狀況允許的話，可以使用

俯臥的姿勢(shì)。避免使用增加壓力

的姿勢(shì)，比如

90

度側(cè)臥位或半臥

位。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）3.7.如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢(shì)，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）壓瘡預(yù)防快速參考指南.更換體位預(yù)防壓瘡?

坐位患者的體位更換4.合理擺放患者體位，以維持他/她的全方位范圍的活動(dòng)。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）4.1.選擇一個(gè)患者易于接受的姿勢(shì)，將對(duì)暴露的皮膚和軟組織產(chǎn)生的壓力和剪切力最小化。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）4.2.當(dāng)雙足不能夠到地面時(shí)，把患者的雙足放在腳凳或腳踏板上。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）4.3.限制患者坐在沒有減壓裝置的椅子上的時(shí)間。（證據(jù)強(qiáng)度=

B）壓瘡預(yù)防快速參考指南.更換體位預(yù)防壓瘡?

更換體位的記錄5.記錄更換體位措施，具體的頻率和采取的位置，并包括更換體位措施的結(jié)果評(píng)價(jià)。（證據(jù)強(qiáng)度=

C

）壓瘡預(yù)防快速參考指南.更換體位預(yù)防壓瘡?

更換體位的教育和培訓(xùn)6.應(yīng)向護(hù)理壓瘡進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的患者的所有人員，包括患者及重點(diǎn)人群（如

可能）進(jìn)行教育，

使其了解更換體位的方法對(duì)預(yù)防壓瘡的作用。

（證據(jù)強(qiáng)度=

C）6.1.對(duì)護(hù)理有壓瘡進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的患者的所有人員，包括患者和重點(diǎn)人群（如可能和適當(dāng)時(shí)），培訓(xùn)更換體位和設(shè)備使用的正確方法。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）壓瘡預(yù)防快速參考指南.支撐面?

床墊和病床支撐面的一般推薦意見1.選擇符合患者需要的支撐面。根據(jù)如下因素，考慮患者對(duì)壓力再分布的需求：

無法移動(dòng)和無法活動(dòng)的程度

對(duì)微環(huán)境控制盒剪切力降低的需求

患者的體型和體重

出現(xiàn)新發(fā)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)

現(xiàn)有壓瘡的數(shù)量，嚴(yán)重程度和部位。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）2.選擇與護(hù)理?xiàng)l件相匹配的支撐面。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）3.支撐面每次接觸患者時(shí)，檢查其適合程度及功能。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）4.確定并預(yù)防支撐面所致潛在并發(fā)癥。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）壓瘡預(yù)防快速參考指南.支撐面?

床墊和病床支撐面的一般推薦意見5.使用支撐面之前，根據(jù)廠商推薦的檢測(cè)方法（或其他行業(yè)公認(rèn)的檢測(cè)方法），確認(rèn)支撐面是在有效期之內(nèi)使用。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）6.對(duì)于躺臥在壓力再分布支撐面上的患者，不斷進(jìn)行體位的重新變換。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）使用支撐面時(shí)，為解除壓力并使患者舒適，還需要體位變換。但是，由于使用了支撐面，體位轉(zhuǎn)換的頻率會(huì)有所改變。7、所選擇的擺放體位器械和失禁墊，衣物和床墊均應(yīng)與支撐面相匹配。要限制放置在床上的床單和軟墊的數(shù)量。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）壓瘡預(yù)防快速參考指南.支撐面?

用于壓瘡預(yù)防的床墊和床面支撐面1.對(duì)于所有經(jīng)評(píng)估存在壓瘡形成風(fēng)險(xiǎn)的患者，均應(yīng)使用高規(guī)格記憶性泡沫床墊而不是非高規(guī)格記憶性泡沫床墊。

（證據(jù)強(qiáng)度=

A）1.1對(duì)壓瘡預(yù)防機(jī)構(gòu)使用的用來預(yù)防壓瘡的泡沫床墊的性質(zhì)加以審核，以確保這些床墊是高規(guī)格的。

（證據(jù)強(qiáng)度=

C）1.2對(duì)于有壓瘡形成風(fēng)險(xiǎn)的患者，考慮使用其他記憶性支撐面。

（證據(jù)強(qiáng)度=

C）2.對(duì)于壓瘡形成風(fēng)險(xiǎn)更高的患者，若頻繁人工更換體位無法實(shí)現(xiàn)，則應(yīng)使用有效的支撐面（罩或床墊）

（證據(jù)強(qiáng)度=

B）2.1勿使用小氣室壓力可交替變化氣墊或床罩。

（證據(jù)強(qiáng)度=

B）帶有小氣室（直徑<10cm）的壓力可交替變化氣墊不足以沖入足夠大的壓力，因氣室漏氣所以無法確保壓力能夠被解除。壓瘡預(yù)防快速參考指南.支撐面?

用于存在壓瘡患者的床墊和支撐床面1.若有可能，擺放患者體位時(shí)，勿使現(xiàn)有壓瘡成為著力點(diǎn)。（證據(jù)強(qiáng)度=C）2.若患者存在下列情況，考慮使用一種更有效的支撐面使壓力更有效地再分布，減少剪切力，并控制微環(huán)境：?

擺放體位時(shí)著力點(diǎn)無法避開現(xiàn)有壓瘡；?

在2個(gè)以上的翻身部位存在壓瘡（如骶部和股骨轉(zhuǎn)子）限制了可以選擇的翻身體位；?

盡管進(jìn)行了合適的綜合治療，壓瘡不愈合或加重?

再發(fā)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)高；和/或?

現(xiàn)有支撐面“觸底”。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）壓瘡預(yù)防快速參考指南.支撐面?

用于存在壓瘡患者的床墊和支撐床面3.更換現(xiàn)有床墊之前：?

對(duì)既往和當(dāng)前的預(yù)防與治療計(jì)劃的有效性做出評(píng)估；且?

設(shè)定與患者目標(biāo)、價(jià)值觀、生活方式相符的治療目標(biāo)。（證據(jù)強(qiáng)度=C）4.對(duì)于Ⅰ、Ⅱ類/期壓瘡的患者，考慮使用高規(guī)格記憶性泡沫床墊或非動(dòng)力性壓力再分布支撐面。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）5.為Ⅲ、Ⅳ類/期和無法分期的壓瘡患者，選擇可提供強(qiáng)化式壓力再分布、降低剪切力、控制微環(huán)境的支撐面。

（證據(jù)強(qiáng)度=

B）6.對(duì)于可疑深部組織損傷的患者，若通過體位變換無法緩解局部壓瘡，

則選擇一種可提供強(qiáng)化式壓力再分布，降低剪切力，控制微環(huán)境的支

撐面。

（證據(jù)強(qiáng)度=

B）壓瘡預(yù)防快速參考指南.支撐面?

座位支撐面的總體推薦意見1.對(duì)與坐姿和壓力再分布有關(guān)的座位支撐面和相關(guān)設(shè)備做個(gè)體化選擇和定期再評(píng)估，要考慮到：?

體型和體態(tài)；?

姿勢(shì)和畸形對(duì)壓力再分布的影響；?

活動(dòng)與生活模式的需要。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）2.選擇一種可拉伸式/透氣式、蓬松地覆蓋坐墊頂部、且能夠貼合身體輪廓的坐墊罩。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）過緊、不可拉伸式的坐墊罩會(huì)對(duì)坐墊性能造成不利影響。2.1評(píng)估坐墊和坐墊罩的散熱性能。選擇一種允許熱量流通的坐墊和坐墊罩，已盡可能降低臀部接觸面的溫度和濕度。（證據(jù)強(qiáng)度=

C）壓瘡預(yù)防快速參考指南.支撐面?

座位支撐面的總體推薦意見3.對(duì)座位支撐面的各個(gè)表面進(jìn)行檢查維護(hù)，以確保其功能正常，并滿足患者需要。

（證據(jù)強(qiáng)度=

C）每天檢查坐墊有無破損。應(yīng)根據(jù)廠商的推薦意見來檢查支撐面（椅子和輪椅）4.對(duì)患者使用的座位支撐面（包括輪椅）及坐墊的使用與維護(hù)提供完整而準(zhǔn)備的培訓(xùn)。

（證據(jù)強(qiáng)度=

C）壓瘡預(yù)防快速參考指南.支撐面?

旨在預(yù)防壓瘡的座位支撐面1.對(duì)于坐在椅子上、行動(dòng)受限的患者，使用壓力再分