腹腔鏡全子宮切除術

腹腔鏡全子宮(zǐgōng)切除術第一頁，共三十一頁。精選pptPubMed上的文獻(wénxiàn)EinarssonJI,SuzukiY.Totallaparoscopichysterectomy:10stepstowardsasuccessfulprocedure.RevObstetGynecol.2009Winter;2(1):57-64成功的腹腔鏡全子宮(zǐgōng)切除術的10個要領步驟第二頁，共三十一頁。精選ppt所有病人均使用pinkfoam–tapedtotable器械時刻保持收攏狀態(tài)(zhuàngtài)或者帶上鞘UseonlyasmuchTBasneededTableallthewaydown外科醫(yī)師直接面對顯示器外科醫(yī)師要在手術前檢查設備是否正常運轉盡可能簡化設備列表第一步——準備(zhǔnbèi)第三頁，共三十一頁。精選ppt標準裝置使用技巧超聲刀雙極鉗設置50W2-3個5mm的trocar1個12mmtrocar臍孔處選擇12mmtrocar2把鉗子普通鉗夾抓取舉宮器RUMI適用于長的宮頸,Vcare適用于陰道狹窄者24x24cm0PDOsuturecutinhalfCanalsouse14x14andstartinmiddle附加設備Comments/tipsforusage稀釋后葉加壓素-20U/400毫升生理鹽水不要一次性使用大于10U5和10毫米鉤Forlargeruteri30度腹腔鏡Forlargeruteri筋膜閉鎖裝置偏瘦的患者不適用三重夾溝Forvaginalmorcellation部分裝置(zhuāngzhì)列表第四頁，共三十一頁。精選ppt血管閉合器GyrusEnseal雙極、剪刀外科醫(yī)師的喜好

試著讓自己局限于只有一個(yīɡè)一次性能源Newoptionsonthehorizon–fairlyrapidevolutioninthisfield.第五頁，共三十一頁。精選ppt用Sims和鉤-避免使用窺器,除非發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)宮頸和并用鉤抓住它——使宮頸靠近術者舉宮器：RUMI2isback-loadedliketheVCAREwhichmakesinsertioneasier1號線縫合宮頸前唇第二部：穿刺進入操作(cāozuò)器械第六頁，共三十一頁。精選ppt確保選擇合適的杯號!!太小–無法囊括穹窿部太大–會包含一部分陰道壁組織并有可能造成輸尿管損傷以下步驟更加重要!!確保杯子在操作開始(kāishǐ)時就在正確的位置–如果有點朝子宮骶韌帶的下方，說明：不在正確位置太小不要盲目的跟從杯子!!!第七頁，共三十一頁。精選ppt舉宮杯的正確(zhèngquè)位置第八頁，共三十一頁。精選ppt第三部——入腹和Trocar位置(wèizhi)從肚臍的最深點穿刺

用止血鉗提起用已連接好的管子進入Veres如果你在腹腔中得到的是負壓，Storz系統(tǒng)會報警或者是看看最初入腹時的氣體(qìtǐ)壓力，如果>8mmHg，那有可能是不在腹腔中或者最初入腹時用可視的trocar從而避免未識別的損傷第九頁，共三十一頁。精選ppt我們會應用左上象限來作為備選的入腹點一般我們不會應用上腹部或者右上腹的穿刺點，除非病人有過胃旁路手術或脾切除術，這樣會導致嚴重的粘連由于Veres穿刺有一定風險(fēngxiǎn)，所以我們選擇可視穿刺第十頁，共三十一頁。精選ppt外科醫(yī)師站立于患者左側左邊有兩個并列穿刺點位于(wèiyú)髂前上棘2橫指處及其中點處與臍孔平行右側可以有輔助穿刺點Trocar位置(wèizhi)第十一頁，共三十一頁。精選ppt第十二頁，共三十一頁。精選ppt提起卵巢時應遠離側壁游離卵巢時應遠離子宮(zǐgōng)以雙極灼燒組織至干燥以超聲刀的最大橫徑切斷組織灼燒卵巢及圓韌帶間的血管時要特別小心舉宮時應盡量向頭側及對側，以最大限度暴漏術野第4步——處理(chǔlǐ)卵巢及宮旁組織第十三頁，共三十一頁。精選ppt第十四頁，共三十一頁。精選ppt從圓韌帶中央斷開，打開闊韌帶的前后葉如果層面正確，那么(nàme)腹膜打開時非常容易的正確識別腹膜反折，繼續(xù)從前面解剖——盡量在松散的網(wǎng)狀組織結構中第5步——下推膀胱(pángguāng)第十五頁，共三十一頁。精選ppt有瘢痕或者剖宮產(chǎn)病史的患者：位置比常規(guī)高一些將脂肪向膀胱(pángguāng)的方向推從側面開始分離避免使用雙極第十六頁，共三十一頁。精選ppt小心打開前后闊韌帶，暴漏血管，使用超聲刀處理舉宮器將子宮向頭端舉起，這樣可以使子宮血管向上，遠離輸尿管使用雙極灼燒使子宮離體器械應位于舉宮杯上方(熱損傷可以傳播13mm)使用間歇(jiànxiē)灼傷避免碳化–增加電阻力觀察氣泡–泡沫開始減少時停止灼燒第6步——小心處理子宮(zǐgōng)周圍血管第十七頁，共三十一頁。精選ppt在宮頸內口水平倒V形狀切割(qiēgē)上行血管前中后中這樣可以使血管從側面斷開保證了膀胱及輸尿管的安全留有一段血管莖可以方便鉗夾及止血第十八頁，共三十一頁。精選ppt第十九頁，共三十一頁。精選ppt第二十頁，共三十一頁。精選ppt子宮(zǐgōng)及子宮(zǐgōng)血管第二十一頁，共三十一頁。精選ppt使用超聲刀的最大功率沿舉宮杯進行環(huán)狀切割不要將超聲刀接觸到金屬器械上，小心刀片會破壞如果是塑料(sùliào)舉宮杯就不要用力上舉，以防塑料(sùliào)融化如果在陰道上方使子宮離體，可以使用旋切設備調整至最大功率在宮頸內口處將刀片至于宮頸上合住器械第7步——-使子宮(zǐgōng)從陰道頂端離體第二十二頁，共三十一頁。精選ppt第二十三頁，共三十一頁。精選ppt如果子宮體積合適的話可以從陰道牽拉(qiānlā)出(TLH——腹腔鏡全子宮切除術)在縫合時使用手套或者海綿維持壓力宮體過大陰道口狹窄或者入口不完整–可以先用內鏡袋子將小塊組織取出陰道口完整–morcellatevaginallyusinga10bladekniveandtriplehooksforretraction第8步——取出標本(biāoběn)第二十四頁，共三十一頁。精選ppt我們使用有倒鉤的縫合24x24cm,剪掉一半從遠端開始向自己的一側縫合將恥骨宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)筋膜,直腸陰道筋膜以及陰道上皮很好的縫合在一起遠遠超過了壞死組織邊緣，縫合厚度大約1cm我們會返回縫合，和近端的風險打結固定，從而形成雙層縫合我們會把雙側的子宮骶韌帶縫合到一起第9步——陰道(yīndào)殘端縫合第二十五頁，共三十一頁。精選ppt第二十六頁，共三十一頁。精選ppt在關腹前仔細檢查輸尿管的蠕動并不能說明表輸尿管的完整性我們用0號微喬線縫合10-12毫米的切口筋膜我們沒有常規(guī)行膀胱鏡檢查如果懷疑有輸尿管損傷，應該分離解剖輸尿管或者行輸尿管支架(zhījià)置入熱損傷是腹腔鏡下輸尿管損傷最常見類型–——而膀胱鏡檢查并不一定能發(fā)現(xiàn)第10步——檢查(jiǎnchá)及關腹第二十七頁，共三十一頁。精選pptToradol30mgivq6h對于爆發(fā)性疼痛可口服羥考酮/對乙酰氨基酚術前進行PONV（術后惡心嘔吐）的風險因子評估并給予預防性處理患者在術前可以選擇術后當天回家或者(huòzhě)術后第一天早晨回家術后處理(chǔlǐ)第二十八頁，共三十一頁。精選ppt必要時的縫合乙狀結腸附件小腸如果靠近子宮非常困難，那就把血管提起來，然然后逐漸向下進行，保持在血管內側如果解剖學嚴重紊亂，那么盡可能快速入腹，最好是從圓韌帶開始(kāishǐ)特別大的子宮不適用腹腔鏡手術其他(qítā)注意點第二十九頁，共三十一頁。精選ppt使用RUMI或者VCARE舉宮器RUMI杯更高一點，適用于宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)長的患者VCARE容易進入–新的RUMI已經(jīng)有所改良!二者都不會是完美的將縫線通過宮頸前唇，然后通過Kohcolpotomizer然后進行打結注射80毫升生理鹽水或空氣進入壓力封堵器舉宮器第三十頁，共三十一頁。精選ppt內容(nèiróng)總結腹腔鏡全子宮切除術。舉宮器。太大–