醫(yī)院運(yùn)用質(zhì)量管理七大工具

關(guān)于醫(yī)院運(yùn)用質(zhì)量管理七大工具第1頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三質(zhì)量的定義：相對(duì)于數(shù)量而言，體現(xiàn)價(jià)值和性能的指標(biāo)。質(zhì)量的評(píng)價(jià)是相對(duì)的。性能/價(jià)格比不同時(shí)期，不同環(huán)境對(duì)質(zhì)量的要求不同。高質(zhì)量：高性?xún)r(jià)比，優(yōu)于平均價(jià)格水平的性能。第2頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三質(zhì)量管理的意義減少浪費(fèi)減低成本提高效率加強(qiáng)企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)能力第3頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三

不同的文化背景產(chǎn)生不同的管理方式科學(xué)管理美國(guó)泰勒專(zhuān)家制定流程，員工嚴(yán)格執(zhí)行。突出專(zhuān)家的作用，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格的管理。過(guò)程控制日本戴明品管圈活動(dòng)。強(qiáng)調(diào)員工參與，提倡團(tuán)隊(duì)精神，調(diào)動(dòng)雇員的積極性。第4頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三

質(zhì)量是習(xí)慣形成的質(zhì)量是管出來(lái)的QMQTM

質(zhì)量是控制出來(lái)的QC(control)

質(zhì)量是查出來(lái)的QC(check)質(zhì)量是做出來(lái)的第5頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量醫(yī)療技術(shù)水平會(huì)不會(huì)服務(wù)

技術(shù)性服務(wù)會(huì)了如何做好

非技術(shù)性服務(wù)人性化第6頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三全面質(zhì)量管理（TQM）系統(tǒng)管理整體質(zhì)量要求全員參與過(guò)程管理在生產(chǎn)（服務(wù)）過(guò)程中設(shè)置質(zhì)量控制流程管理以標(biāo)準(zhǔn)化工作程序來(lái)保證產(chǎn)品質(zhì)量持續(xù)的改進(jìn)

不斷創(chuàng)新第7頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三創(chuàng)新的載體合理化建議技術(shù)革新小組“三結(jié)”合攻關(guān)小組科研課題小組品管圈小組六西格嗎項(xiàng)目小組第8頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)士長(zhǎng)是管理者質(zhì)量管理的實(shí)質(zhì)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)制定標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)新質(zhì)量管理的工具創(chuàng)新改進(jìn)的方法第9頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三人員對(duì)象目標(biāo)方法品管圈六西格馬項(xiàng)目PDCTDMAIC第10頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三現(xiàn)有控制能力的改善定義D測(cè)量現(xiàn)狀M分析A改善I控制C現(xiàn)有流程總的來(lái)說(shuō)相當(dāng)不錯(cuò)

-目前的問(wèn)題源自于個(gè)體間的差異方法第11頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三定義項(xiàng)目現(xiàn)狀測(cè)量統(tǒng)計(jì)分析改進(jìn)方案質(zhì)量控制

步驟1

步驟2

步驟3

步驟4

步驟5分五個(gè)步驟開(kāi)展項(xiàng)目項(xiàng)目過(guò)程在原有基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)?？疾旆桨笇?shí)施后是否真正改進(jìn)了，并進(jìn)行質(zhì)量控制。用相應(yīng)統(tǒng)計(jì)工具分析主要原因，找出關(guān)鍵確定Y，看現(xiàn)狀。找出所有可能X，即原因，收集數(shù)據(jù)確定所要解決的問(wèn)題以及小組成員第12頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三分析問(wèn)題的基本統(tǒng)計(jì)工具

統(tǒng)計(jì)工具ScatterPlotRunChartParetoChartFishboneProcessMap流程圖魚(yú)骨圖柏拉圖散布圖運(yùn)行圖柏拉圖問(wèn)題人環(huán)法物機(jī)魚(yú)骨圖51525354555050100150200250300350400450ObservationYNumber

of

runs

about

median:Expected

number

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runs:Longest

run

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median:Approx

P-Value

for

Clustering:Approx

P-Value

for

Mixtures:Number

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or

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P-Value

for

Trends:Approx

P-Value

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Oscillation:28.000027.4906

9.0000

0.5562

0.443838.000035.0000

3.0000

0.8400

0.1600Run

Chart

for

Y運(yùn)行圖203040506070809010050150250y1C4散布圖第13頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三驗(yàn)證是否真的改進(jìn)？——統(tǒng)計(jì)學(xué)差異分析工具

統(tǒng)計(jì)工具F-test(variance)T-test(means)CorrelationMulti-mean(ANOVA)ChiSquareT檢驗(yàn)F檢驗(yàn)ANOVA檢驗(yàn)相關(guān)性檢驗(yàn)開(kāi)方檢驗(yàn)連續(xù)數(shù)據(jù)離散數(shù)據(jù)第14頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三因果分析圖因果分析圖（簡(jiǎn)稱(chēng)因果圖），又稱(chēng)為魚(yú)骨圖（Fishbone）。

因果圖是為了尋找產(chǎn)生某種質(zhì)量問(wèn)題的原因，采用召開(kāi)調(diào)查會(huì)的辦法將員工的意見(jiàn)反映在因果圖上。

探討一個(gè)問(wèn)題產(chǎn)生的原因要從主要原因到次要原因，從大到小，從粗到細(xì)，尋根究底，直至能具體采取措施為止。第15頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三第16頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三繪制因果分析圖時(shí)注意事項(xiàng)1、影響質(zhì)量問(wèn)題的主要原因，通常有5個(gè)方面：即人員、儀器設(shè)備、材料、方法和環(huán)境。2、要充分發(fā)揚(yáng)民主，集思廣益。3、原因分析應(yīng)當(dāng)細(xì)到能采取措施為止。4、主要原因又包括許多具體原因，因此，必須層層深入，找到具體關(guān)鍵環(huán)節(jié)。主要原因可用畫(huà)排列圖可其人方法來(lái)確定。5、畫(huà)出因果分析圖，找出主要原因后，再定出措施去解決。6、措施采用后，再用排列圖檢查其效果。第17頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三后勤供應(yīng)輔助科室病患關(guān)愛(ài)Ortho

ImplantMDI/

NebulizerPacemakers&

心臟起博器）ICDImplants（埴入）Stents（支架）HeartValves（心容量）Guidewires氣囊導(dǎo)尿管其它醫(yī)師運(yùn)作臨床ED(急救室）實(shí)驗(yàn)室&血液中心Cathlab（導(dǎo)管室）/SpecProcRadiology/HeartCenterPharmacy（藥房）OperatingRoom（手術(shù)室）Perfusion（灌注）Respiratory（呼吸科）等待時(shí)間ICU急救中心/CCU重癥監(jiān)護(hù)室IntermediaryCareTelemetry（遙測(cè)）GeographicLocation（地理位置）PatientManagement（病患管理）RoundingPatternsBedAvailabilityDiagnosticresultturnaroundComorbiditiesComplications（并發(fā)癥）Readmissions（復(fù)診）SecondaryDXInfectionRate（感染率）成本

質(zhì)量Variation（變更）Availability（可用性）PatientFlow（病人流量）Scheduling（排期）Patientfamily（病患家屬）Academic（教育）Transportation（運(yùn)輸）從各方面考慮是否有改進(jìn)機(jī)會(huì)一切為用戶(hù)

第18頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三Analyze測(cè)量方法設(shè)備

環(huán)境流失率人材料收費(fèi)劃價(jià)地點(diǎn)分離

X隔天取藥

C手工處方

X排隊(duì)等候長(zhǎng)

X5等候環(huán)境嘈雜

N病人秩序

N標(biāo)識(shí)不清

X6藥品缺貨

X18高峰時(shí)間段

X7溝通X電腦故障

C軟件

C特殊檢查

C檢驗(yàn)材料按批購(gòu)買(mǎi)

C病人不需用藥

C

病人診斷不明

CX–變量C–常量N–噪音藥價(jià)高

C魚(yú)骨圖初診/復(fù)診病人

X1

員工態(tài)度

X3醫(yī)生處方

X4病人知識(shí)

X2病人沒(méi)時(shí)間

C第19頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三DMACI魚(yú)骨圖掃描劑量圖像質(zhì)量人員技術(shù)水平情緒波動(dòng)CT機(jī)方法機(jī)型探測(cè)器病人體重環(huán)境溫度門(mén)診醫(yī)生濕度NNcNNccc球管DASccDMACI噪聲N氣壓N性別N掃描參數(shù)設(shè)定圖像重建方式KvmA層厚pitch進(jìn)床速度XXXXXX第20頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三DMACI關(guān)鍵因素

通過(guò)魚(yú)骨圖和流程圖我們可以得到影響CT圖像質(zhì)量的如下變量因素：KvmA進(jìn)床速度螺矩層厚部位DMACIDMACIDMACI第21頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三羅列出所有影響Y的因素分析等待時(shí)間CT設(shè)備病人醫(yī)師環(huán)境方法資料

CT掃描的速度

圖像處理的速度

圖像重建及后處理

病人的類(lèi)型

病人到達(dá)的時(shí)間病人的自我準(zhǔn)備情況

病人的藥物過(guò)敏反映

醫(yī)師的在崗人數(shù)

醫(yī)師的操作水平

醫(yī)師的讀片出報(bào)告的速度

掃描部位

增強(qiáng)掃描預(yù)約登記的方法高峰時(shí)段

工作量

設(shè)備開(kāi)機(jī)時(shí)間及使用率與CT檢查相關(guān)科室的分布

掃描流程介紹

與CT檢查相關(guān)科室的分布情況介紹

CT檢查的注意事項(xiàng)及準(zhǔn)備

第22頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三

根據(jù)貢獻(xiàn)的大小選擇頭兩位的關(guān)鍵因子GLM分析造成檢查所花費(fèi)的總的時(shí)間有差異的原因發(fā)現(xiàn)少數(shù)最關(guān)鍵的影響因子X(jué)’s分析直觀地用圖形表示第23頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三參照孔?

人物料其它操作方法工作日(x)病人流量?上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)(x)熟人(x)職工家屬(x)醫(yī)院職工(x)住院病人漏記（x)過(guò)期試劑（N）集體檢查折扣(x)手工操作?誤操作(x)現(xiàn)狀測(cè)量5方面找出可能原因---魚(yú)骨圖（因果分析圖）漏收費(fèi)?指常量，即不因系統(tǒng)的差異而發(fā)生變化的因素；（N）指噪音，即在系統(tǒng)中無(wú)法改變的因素；（X）指可能影響Y的因素。影響Y的因素有哪些呢？--魚(yú)骨圖分析第24頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三現(xiàn)狀測(cè)量

數(shù)據(jù)收集表我們收集了100位病人的信息,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析.收集數(shù)據(jù)第25頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三P>0.561，我們可以知道雖然不同工作日的漏收費(fèi)比率有所不同，但卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異，即我們無(wú)法判斷哪天收費(fèi)情況更好。工作日不是影響Y的主要因素。統(tǒng)計(jì)分析

對(duì)大Y進(jìn)行拆分不同工作日的漏收費(fèi)比率是否有顯著差異One-wayAnalysisofVarianceAnalysisofVarianceforrateSourceDFSSMSFPworkday40.04070.01020.760.561Error250.33460.0134Total290.3753Individual95%CIsForMeanBasedonPooledStDevLevelNMeanStDev----------+---------+---------+------160.19090.0866(-----------*-----------)260.27940.1289(-----------*-----------)350.22360.0723(------------*------------)460.18180.0880(-----------*-----------)570.25120.1604(----------*-----------)----------+---------+---------+------PooledStDev=0.11570.1600.2400.320第26頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三流程圖流程圖是通過(guò)圖示的方法針醫(yī)院各項(xiàng)工作程序攻醫(yī)療服務(wù)的完整過(guò)程表示出來(lái)。建立醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)流程圖可以有效地幫助醫(yī)院質(zhì)量管理人員優(yōu)化服務(wù)過(guò)程，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

流程圖是由其有特定的標(biāo)識(shí)及其意義的圖標(biāo)組成。第27頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三標(biāo)識(shí)含義定義執(zhí)行節(jié)點(diǎn)某一工作或服務(wù)在某地完成方向/傳遞提案動(dòng)向延誤節(jié)點(diǎn)在預(yù)先計(jì)劃好的工作中出現(xiàn)暫?；蚋蓴_現(xiàn)象審查節(jié)點(diǎn)決議接受某一提案貯藏量在服務(wù)過(guò)程開(kāi)始、進(jìn)行中或完成的預(yù)計(jì)貯藏量數(shù)據(jù)庫(kù)存儲(chǔ)數(shù)據(jù)

終止節(jié)點(diǎn)流程終止是第28頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三在繪制和分析流程圖時(shí)必須考慮以下問(wèn)題：

·某些操作過(guò)程能否被省略或合并？·某些操作能否由其他人員執(zhí)行（在有適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)前提下）？·操作地點(diǎn)、操作人員、設(shè)備儀器或其他資源能否變動(dòng)？·流程能否省略或簡(jiǎn)化？·是什么原因引起工作或服務(wù)延誤，如何減少或消除？第29頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三工作或服務(wù)中的重復(fù)操作或核查能否省略？

·目前流程中的“瓶頸”有哪些？它們是如何發(fā)生的？發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)。

·完成各項(xiàng)服務(wù)營(yíng)運(yùn)程序所花費(fèi)的平均時(shí)間是多少？其變異程度（標(biāo)準(zhǔn)差）有多大？

·是否存在時(shí)間、材料或步驟的浪費(fèi)？第30頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三Define框架流程圖門(mén)診看病檢查化驗(yàn)開(kāi)處方付費(fèi)取藥到達(dá)醫(yī)院掛號(hào)離院第31頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三取藥掛號(hào)/收費(fèi)需要檢查

化驗(yàn)?侯診開(kāi)處方醫(yī)生診療

或轉(zhuǎn)科劃價(jià)/付費(fèi)檢查/化驗(yàn)等待化驗(yàn)單劃價(jià)/付費(fèi)排隊(duì)排隊(duì)病人離院病人

到達(dá)醫(yī)院YNAnalyze門(mén)診病人就診細(xì)節(jié)流程圖第32頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三DMACI門(mén)診檢查病人到CT室登記、繳費(fèi)三名醫(yī)生判斷圖像質(zhì)量影像診斷報(bào)告治療結(jié)束申請(qǐng)CT掃描選擇Protocol進(jìn)行掃描醫(yī)生選擇治療方案胸科醫(yī)生診斷手術(shù)或病理學(xué)印證流程圖第33頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三框架型流程圖流程中的每一步都會(huì)影響到檢查所花費(fèi)的總的時(shí)間病人到達(dá)登記室檢查結(jié)束病人離開(kāi)病人進(jìn)入掃描室CT檢查所花費(fèi)的總的時(shí)間準(zhǔn)備時(shí)間登記時(shí)間真正掃描時(shí)間掃描開(kāi)始定義第34頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三細(xì)節(jié)完整的流程控制圖流程中的每一步都會(huì)影響到檢查所花費(fèi)的總的時(shí)間測(cè)量門(mén)診/住院病人需做CT檢查CT室登記處登記,核價(jià)收費(fèi)處付費(fèi)是否當(dāng)天做檢查?CT室登記處登記,預(yù)約檢查日期和時(shí)間CT室登記處按約定時(shí)間到達(dá)病人的自我準(zhǔn)備情況?注射造影劑急診病人做CT檢查病人需做增強(qiáng)掃描?掃描準(zhǔn)備CT室掃描病人拿到CT檢查報(bào)告,離開(kāi)是好是否不好否第35頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三現(xiàn)狀測(cè)量

找出可能原因---流程圖影響Y的因素有哪些呢？--通過(guò)流程圖分析開(kāi)檢驗(yàn)單劃價(jià)付款采血樣分離血清將血清注入檢驗(yàn)孔溫箱放置30分鐘放置半小時(shí)添加顯色劑溫箱放置20分鐘和參照孔對(duì)比觀察判定陰陽(yáng)性第36頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三Design專(zhuān)題講座調(diào)查客戶(hù)需求定義每期講座內(nèi)容編輯講座材料選擇嘉賓商定講座日期審核學(xué)員資格準(zhǔn)備會(huì)場(chǎng)通知課程安排知識(shí)小測(cè)驗(yàn)專(zhuān)題講座/討論慶祝結(jié)束鄭寧陳海嘯梁軍波陳海嘯鄭寧曹潔曹潔林毅明陳海嘯曹潔陳海嘯陳海嘯鄭寧梁軍波鄭寧梁軍波吳曉燕曹潔特邀嘉賓曹潔特邀嘉賓陳海嘯所有員工都有機(jī)會(huì)！第37頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三排列圖排列圖也叫巴雷特圖，即主次排列圖。它是找出影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在的主要問(wèn)題的一種有效方法。通過(guò)排列圖，就能從影響服務(wù)質(zhì)量的許多因素中，找出影響服務(wù)質(zhì)量的主要素。排列圖左邊的縱軸表示事件發(fā)生的頻數(shù)或發(fā)生頻數(shù)所占的百分比，橫軸表示影響質(zhì)量的各個(gè)因素，按影響程度的大小從左至右排列。直方圖的高度表示某個(gè)因素影響的在小。曲線表示各影響因素大小的累計(jì)百分?jǐn)?shù)，這樣的曲線稱(chēng)為巴雷特曲線，也稱(chēng)之為排列曲線。

第38頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三巴雷特圖通常把累計(jì)百分?jǐn)?shù)分為三類(lèi)：0~80%為A類(lèi)，是累計(jì)百分?jǐn)?shù)在80%發(fā)內(nèi)的因素，是主要因素，即關(guān)鍵因素：累計(jì)百分?jǐn)?shù)在80%~90%的為B類(lèi)，是次要因素；累計(jì)百分?jǐn)?shù)在90%~100%的為C類(lèi)，為一般因素。

第39頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三表7-2醫(yī)療糾紛原因匯總表原因頻數(shù)占總糾紛百分比累計(jì)百分比醫(yī)護(hù)人員3654.554.5

態(tài)度醫(yī)療技術(shù)1218.272.7

工作1015.287.9

責(zé)任心

其他812.1100.0第40頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三從表中可以明顯看出，在發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，由于醫(yī)護(hù)人員態(tài)度不適當(dāng)千百萬(wàn)的糾紛占總糾紛數(shù)量的54.5%，醫(yī)療技術(shù)原因占18.2%，工作責(zé)任心不強(qiáng)占15.2%，上述三項(xiàng)原因所造成的糾紛占所有糾紛的87.9%，這三個(gè)原因是造成醫(yī)院醫(yī)療糾紛的主要影響因素。3612108第41頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三繪制排列圖應(yīng)該注意以下事項(xiàng)：1、一般來(lái)說(shuō)，主要因素最好是一至兩個(gè)，最多不超過(guò)三個(gè)。否則，就失去了“找主要矛盾”的意義，需要重新考慮因素的分類(lèi)。2、縱坐標(biāo)可以用事件發(fā)生的頻數(shù)來(lái)表示，以更好地找到主要因素。3、一般性的項(xiàng)目很多時(shí)，通常都把它們列入“其他”欄內(nèi)，以免框圖軸變得很長(zhǎng)。因此，“其他”欄總是在橫軸的最右端。4、根據(jù)不同情況，可以繪制幾個(gè)不同分類(lèi)的排列圖，以便比較，使提供的情況更加充分，第42頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三Analyze

先看第一組數(shù)據(jù)中，為什么有10個(gè)病人沒(méi)買(mǎi)藥需要繼續(xù)分析X2病人知識(shí),X1初診/復(fù)診病人和X3員工態(tài)度第43頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三Analyze繼續(xù)跟蹤60個(gè)沒(méi)買(mǎi)藥的病人出現(xiàn)頻率最高的是X5排隊(duì)等候長(zhǎng),X2病人不了解藥價(jià)和C藥價(jià)高.X5X2CX3X4

第44頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三統(tǒng)計(jì)分析對(duì)多個(gè)可能原因，即X進(jìn)行分析。柏拉圖—分析主要原因通過(guò)具體數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我們發(fā)現(xiàn)漏收費(fèi)現(xiàn)象并非如猜想的主要流失在送人情上，用于陰陽(yáng)性對(duì)照的就占去69%。此外，整體折扣所占比例也較大，大約占11%左右。其它包括上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、職工及家屬等所占比例也高達(dá)20%。第45頁(yè)，講稿共62頁(yè)，2023年5月2日，星期三控制圖控制圖又稱(chēng)管理圖。

利用這種畫(huà)有控制界限的圖形來(lái)反映醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，可以及時(shí)了解醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量情況，以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析原因，采取措施，進(jìn)