第四章重癥監(jiān)護演示文稿

第四章重癥監(jiān)護演示文稿本文檔共60頁；當前第1頁；編輯于星期三\15點22分優(yōu)選第四章重癥監(jiān)護本文檔共60頁；當前第2頁；編輯于星期三\15點22分ICU發(fā)展史ICU始于對呼吸衰竭的集中治療和護理1952年夏，丹麥哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通過氣管切開保持呼吸道暢通并進行肺部人工通氣，使死亡率顯著下降。治療效果的改善，使有關醫(yī)生認識到加強監(jiān)護和治療的重要性。50年代初，英國建立呼吸重癥監(jiān)護治療病房(RICU)。美國1961年麻省總醫(yī)院RICU一年就治療400例病人。50年代，體外循環(huán)下心內直視手術的成功為現(xiàn)代ICU的建立提供了客觀需要。本文檔共60頁；當前第3頁；編輯于星期三\15點22分ICU的分類綜合性ICU(generalICU)、?？艻CUSICU外科ICU(surgicalICU)CCU，冠心病ICU(coronaryheartdiseasecareunit)

RCU，呼吸系統(tǒng)疾病ICU(respiratorydiseasecareunit)ECU，急診ICU(emergencycareunit)PICU，兒科ICU(pediatricICU)心肺重癥監(jiān)護治療病房(CPICU)心臟外科重癥監(jiān)護治療病房(CSICU)神經外科重癥監(jiān)護治療病房(NSICU)危重腎病重癥監(jiān)護治療病房(UICU)嬰幼兒重癥監(jiān)護治療病房(IICU)本文檔共60頁；當前第4頁；編輯于星期三\15點22分ICU設置及儀器設備500張床以下的綜合性醫(yī)院應設綜合性ICUICU床位占總床位的1%~2%，發(fā)達國家達5-10%一個ICU8~12張床每張床占地不小于20平米，以25平米為宜床位間隔大于1.5cm。床頭留60cm空隙，病床配有腳輪及制動裝置。每張床的天花板上設有天軌，其上有可以自由移動的吊液裝置及圍帳。溫度24±1.5℃，相對濕度50％-60％。本文檔共60頁；當前第5頁；編輯于星期三\15點22分中心ICU病房

本文檔共60頁；當前第6頁；編輯于星期三\15點22分ICU設備監(jiān)測設備:多功能生命體征監(jiān)測儀、呼吸功能監(jiān)測儀、心臟血流動力學監(jiān)測儀、脈搏血氧飽和度儀、血氣分析儀、心電圖機。監(jiān)護儀器按系統(tǒng)或器官功能參數(shù)分門排列，左列顯示功能參數(shù)，右列為治療參數(shù)。治療設備:呼吸機、除顫器、輸液泵、注射泵、起搏器、主動脈內球囊反搏器、血液凈化儀、麻醉機、中心供氧、中心吸引裝置、體外膜式肺氧合(ECMO)裝。本文檔共60頁；當前第7頁；編輯于星期三\15點22分監(jiān)護儀心功能監(jiān)測系統(tǒng)本文檔共60頁；當前第8頁；編輯于星期三\15點22分心電圖機本文檔共60頁；當前第9頁；編輯于星期三\15點22分便攜式血氣電解質腎功檢驗儀本文檔共60頁；當前第10頁；編輯于星期三\15點22分鐵肺—重癥監(jiān)護病房的最早嘗試本文檔共60頁；當前第11頁；編輯于星期三\15點22分呼吸機本文檔共60頁；當前第12頁；編輯于星期三\15點22分除顫器本文檔共60頁；當前第13頁；編輯于星期三\15點22分自體—2000型血液回收系統(tǒng)新一代便攜式“自體-3000P型血液回收機”本文檔共60頁；當前第14頁；編輯于星期三\15點22分制氧機血氧飽和儀本文檔共60頁；當前第15頁；編輯于星期三\15點22分ICU人員結構及護士要求ICU主任ICU主治醫(yī)師1~2名ICU住院醫(yī)師2~4名ICU醫(yī)生與病人之比為1~2:1。ICU護士長1~2名ICU護士與床位為3~4:1，ICU護士與病人為2~3:l。ICU護士要求:具有多學科醫(yī)療護理及急救基礎知識、掌握疾病的病理生理過程、掌握各種監(jiān)護儀的使用、管理、監(jiān)測參數(shù)及圖像分析。本文檔共60頁；當前第16頁；編輯于星期三\15點22分ICU護士的能力有效地獲取知識的能力敏銳精細的觀察力(運用儀器設備、視、觸、聽、嗅)突出應變能力非語言交流能力情緒的調節(jié)與自控能力ICU護士應以良好的服務態(tài)度，嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，熟練的技巧，使病人感到親切寬慰、安全舒適。本文檔共60頁；當前第17頁；編輯于星期三\15點22分ICU基本功能有心肺復蘇能力有呼吸道管理及氧療能力有持續(xù)生命體征監(jiān)測和有創(chuàng)血流動力監(jiān)測能力有緊急心臟臨時起搏能力有對檢驗結果做出快速反應的能力有對各臟器功能長時間的支持能力有進行全腸道外靜脈營養(yǎng)支持的能力能熟練地掌握各種監(jiān)測技術及操作技術轉送病人有生命支持的能力本文檔共60頁；當前第18頁；編輯于星期三\15點22分ICU收治對象創(chuàng)傷、休克、感染引起MODS者心肺腦復蘇后繼續(xù)支持嚴重的多發(fā)性復合傷理化因素所致危急病癥嚴重心梗、心律失常、心衰、不穩(wěn)定型心絞痛術后重癥患者或高齡術后意外高危者嚴重水電解質酸堿滲透壓失衡嚴重代謝障礙性疾病(甲狀腺、腎上腺、胰腺、垂體)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后監(jiān)測本文檔共60頁；當前第19頁；編輯于星期三\15點22分ICU的管理及守則急救裝備和措施應常備不懈監(jiān)測參數(shù)定時觀察、記錄、儲存、提取、分析、綜合和判斷報警信號就是呼救，必須立即檢查用機械通氣時，護士絕不能離開現(xiàn)場應用血管擴張劑或增強心肌收縮力藥物時，要密觀滴速并及時調整，滴速可因靜脈痙攣或中心靜脈壓下降有所減增工作人員用語必須清晰、確切，負責人應每日查房2~3次嚴格執(zhí)行無菌操作和隔離制度:腎透、氣管切開、明顯感染、免疫抑制病人，須住單間。護士應穿有色工作服適當?shù)目諝鈨艋?、ICU工作人員，要經常做鼻拭子培養(yǎng)洗手盆每周應用氫氧化鈉球97.5％及福爾馬林處理兩次。各種鮮花不應拿入清潔區(qū)，病人只能通過玻璃窗觀賞。安靜舒適的環(huán)境本文檔共60頁；當前第20頁；編輯于星期三\15點22分重癥病人的監(jiān)測和護理［血流動力學的監(jiān)測和護理］［呼吸功能的監(jiān)測］［其他系統(tǒng)及臟器功能的監(jiān)測］本文檔共60頁；當前第21頁；編輯于星期三\15點22分［血流動力學的監(jiān)測和護理］無創(chuàng)如心電圖、無創(chuàng)動脈壓監(jiān)測(NIBP)有創(chuàng)如中心靜脈壓、漂浮導管適應癥:各科危重患者。創(chuàng)傷、休克、呼衰和心血管疾病以及心胸、腦外科、較大而復雜手術。Hemodynamicmonitoring

本文檔共60頁；當前第22頁；編輯于星期三\15點22分心率(heartrate,HR)正常值60-100次/分心率監(jiān)測臨床意義判斷心輸出量(CO)CO＝每搏輸出量(SV)×HR(50＜HR＜160)求算休克指數(shù)＝HR/SBp正常0.5，指數(shù)為1表示失血20-30%，指數(shù)大于1表示失血30-50%估計心肌耗氧(MVO2)MVO2與HR成正比，HR與收縮壓(SBp)的乘積(Rpp)反映心肌耗氧。Rpp＝HR×SBp，正常＜1200，大于1200表示心肌耗氧增加本文檔共60頁；當前第23頁；編輯于星期三\15點22分動脈壓(arterialbloodpresssure,Bp)影響血壓的因素:心排血量、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁彈性、血液粘滯度。測量方法無創(chuàng)性血壓監(jiān)測:袖帶測壓、自動無創(chuàng)測壓(NIBP)無創(chuàng)傷可重復；操作簡便容易掌握；適應癥廣；自動化監(jiān)測；袖帶測平均動脈壓較準確。但不能連續(xù)。動脈穿刺插管直接測壓平均動脈壓(meanarterialpresssure,MAP)是指心動周期的平均血壓。能評估左室泵功能、器官和組織血流。正常值8~13.3kPa。MAP=DBp＋1/3(SBp－DBp)＝CO×SVR。本文檔共60頁；當前第24頁；編輯于星期三\15點22分中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)CVP胸腔內上、下腔靜脈或右心房內的壓力。是評估血容量、右心前負荷及右心功能的重要指標。正常值為5~12cmH2O。CVP過低為血容量不足或靜脈回流受阻；CVP過高為輸入液體過多或心功能不全。適應癥:各類大中手術，尤心胸顱腦手術；各種休克；脫水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量靜脈輸血、輸液或靜脈高能量營養(yǎng)。本文檔共60頁；當前第25頁；編輯于星期三\15點22分本文檔共60頁；當前第26頁；編輯于星期三\15點22分本文檔共60頁；當前第27頁；編輯于星期三\15點22分CVP注意事項注意事項:判斷導管插入上、上腔靜脈或右房無誤。玻璃管零點對第4肋間右心房水平。確保管道內無凝血、空氣，管道無扭曲。測壓時確保靜脈內導管通暢無阻。加強管理，嚴格無菌操作。影響因素:病理、神經、藥物、麻醉插管和機械通氣、其它如缺氧等。并發(fā)癥:感染、出血和血腫、其它血氣胸、血氣栓等。本文檔共60頁；當前第28頁；編輯于星期三\15點22分漂浮導管應用1970年發(fā)明Swan-Ganz多腔(2-5)肺動脈導管。Swan-Ganz導管用聚氯乙烯材料推壓而成，不透X線。成人有5F、6F、7F、7.5F，全長110cm，每10cm有黑色環(huán)形標記。兒童有4F和5F，全長60cm。四腔Swan-Ganz導管:端孔為主腔開口用于監(jiān)測肺動脈壓和采集血標本。距管端30cm處有一側孔,用于監(jiān)測右房壓、CVP、CO和輸液。熱敏計位于距管端4cm處，用于感知熱阻抗的變化，尾端與計算機相連。端孔1-2mmml)。本文檔共60頁；當前第29頁；編輯于星期三\15點22分Swan-Ganz原理心室舒張末期，主動脈瓣和肺動脈瓣均關閉，而二尖瓣開放形成液流內腔。心室舒張末壓(LVDEP)=肺動脈舒張壓(PADP)=肺小動脈楔壓(PAWP)=肺毛細血管楔壓(PCWP)。臨床意義估價左右心室功能區(qū)別心源性和非心源性肺水腫指導治療選擇最佳PEEP確定漂浮導管位置本文檔共60頁；當前第30頁；編輯于星期三\15點22分肺動脈楔壓(pulmonaryaorticwedgepressure,PAWP)

正常值為0.8~1.6kPa。可判定左心室功能，反映血容量是否充足。＞2.4kPa:左心功能不全、急性心源性肺水腫；＜2.4kPa:急性肺損傷、ARDS。肺毛細血管楔壓(PCWP)正常值0.67~1.87kPa。反映左心房平均壓及左心室舒張末期壓。＜0.8kPa:體循環(huán)血容量不足；＞2.4kPa:即將或已出現(xiàn)肺淤血；＞4kPa:

肺水腫。平均肺動脈壓(meanpulmonaryarterialpresssure,MPAP)正常值1.47~2.0kPa。MPAP升高見于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狹窄、左心功不全。MPAP降低見于肺動脈瓣狹窄。本文檔共60頁；當前第31頁；編輯于星期三\15點22分Swan－Ganz導管適應證ARDS左心衰循環(huán)功能不穩(wěn)定急性心肌梗塞區(qū)分心源性和非心源性肺水腫心血管手術肺栓塞嚴重創(chuàng)傷，各類休克，嗜鉻細胞瘤等。本文檔共60頁；當前第32頁；編輯于星期三\15點22分Swan-Ganz導管的置入臨床大多選擇右側頸內靜脈置入，術者左手食指與中指觸摸到頸動脈表面，并將其推向內側，使之離開胸鎖乳突肌前緣。在其前緣的中點食指與中指之間與額平面呈30～45度角進針，待穿刺針進入皮膚抽到靜脈血后證明穿刺成功，放入引導鋼絲撥出穿刺針。以鋼絲引導方向，利用擴張器將外鞘管置入頸內靜脈中，置入心導管，使導管以小距離快速進入心腔。本文檔共60頁；當前第33頁；編輯于星期三\15點22分床邊盲目置管就是通過導管在某一心臟內的壓力波形來間接判斷其位置所在，需同步心電圖監(jiān)測。波形變化依次為右房，右室，肺動脈和肺毛壓。漂浮導管測得右房、右室、肺動脈及肺毛細血管楔壓本文檔共60頁；當前第34頁；編輯于星期三\15點22分Swan-Ganz導管并發(fā)癥心律失常氣囊破裂肺梗塞肺動脈破裂和出血導管打結血栓形成心包填塞感染本文檔共60頁；當前第35頁；編輯于星期三\15點22分Swan-Ganz導管注意置入導管時操作宜輕柔，注意觀察壓力波形，隨時調整位置氣囊應緩慢充氣，測完后盡量放空氣囊成人用10ml室溫鹽水，小兒用0.15ml/kg室溫鹽水宜在呼吸周期的間隙進行(呼氣終末)測定前停止快速靜脈輸液注意觀察熱稀釋曲線的形態(tài)，以便及時發(fā)現(xiàn)肺動脈基礎溫度的波動或心內、外分流的存在。本文檔共60頁；當前第36頁；編輯于星期三\15點22分心輸出量(cardiacoutput,CO)正常值4~8L/min。指每分鐘心臟的射血量，反映左心功能。CO降低見于回心血量減少、心臟流出道阻力增加、心肌收縮力減弱。經Swan-Ganz導管熱稀釋法測定心排血量，脈動脈與右心房的血液溫度差值與時間、流量有關，據此即可計算出心排出量。心功能曲線本文檔共60頁；當前第37頁；編輯于星期三\15點22分Hemodynamicmonitoring每搏排出量(strokevolume,SV)指一次心搏由一側心室射出的血量。成年人安靜、平臥時為60~90ml。SV與心肌收縮力、心臟前負荷、后負荷有關。心臟指數(shù)(CI)正常值2.8~4.2L/min.m2。CI＜2.5提示心衰；CI＜1.8為心源性休克。體循環(huán)阻力指數(shù)(systemvascularresistanceindex,SVRI)體循環(huán)阻力(SVR)表示心室射血期作用于心室肌的負荷，是監(jiān)測左心室后負荷的指標。是指每平方米體表面積的SVR。正常值為1760~2600dyne·sec/cm5·m2。肺循環(huán)阻力指數(shù)(pulmonaryvascularresistanceindex,PVRI)肺循環(huán)阻力(PVR)是監(jiān)測右心室后負荷的指標。正常值為45~225dyne·sec/cm5·m2。本文檔共60頁；當前第38頁；編輯于星期三\15點22分Hemodynamicmonitoring左心室做功指數(shù)(leftventricularstrokeworkindex,LVSWI)是左心室收縮功能的反映。正常值為44~68g/m·m2。右心室做功指數(shù)(rightventricularstrokeworkindex,RVSWI)是右心室收縮功能的反映。正常值為4~8g/m·m2。氧輸出(deferentoxygen,DO2)指單位時間內由左心室輸送到全身組織氧的總量。DO2＝CI×動脈血氧含量(CaO2)正常值520~720ml/min·m2。氧耗量(VO2)指機體實際的氧消耗量。正常值100~1800ml/min·m2。氧攝取率(O2ext)是氧輸出與氧耗量之比，與組織氧需求有關。正常值為22~32%。本文檔共60頁；當前第39頁；編輯于星期三\15點22分心電圖Electrocardiogram,ECG應用范圍:心臟病人心臟或非心臟手術各類休克、心律失常心力衰竭、心絞痛心肌梗塞、心肌病預激綜合征、病竇綜合征嚴重電解質紊亂、COPD呼吸衰竭本文檔共60頁；當前第40頁；編輯于星期三\15點22分ECG臨床意義及時發(fā)現(xiàn)和識別心律失常心肌缺血或心肌梗塞監(jiān)測電解質改變觀察起搏器的功能DP-2.0型手持式心電圖分析儀(三導聯(lián)）本文檔共60頁；當前第41頁；編輯于星期三\15點22分ECG監(jiān)測的方法心電監(jiān)護系統(tǒng)動態(tài)心電監(jiān)測(Holter)遙測心電監(jiān)護系統(tǒng)心電導聯(lián)連接及其選擇本文檔共60頁；當前第42頁；編輯于星期三\15點22分血流動力學監(jiān)測靜脈置管的護理心理護理防止感染:嚴格無菌操作。導管進皮點每天消毒，更換無菌敷料。保持管腔通暢:各連接處緊密固定，防止出血和漏氣。CVP導管:每天更換輸液管道，記出入量。不用于輸血、抽血。肺動脈漂浮導管:嚴防空氣進入，經常檢查肢體末稍循環(huán)。測壓后記錄體溫、脈搏、血壓及呼吸。拔管后的護理:局部加壓固定敷料覆蓋，必要時小沙袋壓迫。拔管后觀察局部有無滲血有肢體腫脹。本文檔共60頁；當前第43頁；編輯于星期三\15點22分［呼吸功能的監(jiān)測］床旁觀察既簡單又實用。一般觀察:意識狀態(tài)，有無興奮、嗜睡、昏迷等。皮膚粘膜和甲床，有無蒼白、紫紺、皮膚多汗等。呼吸運動，呼吸頻率、呼吸節(jié)律是否規(guī)整，有無呼氣或吸氣性呼吸困難。呼吸音。胸部X線。簡易測定法:屏氣試驗吹氣試驗胸圍差測定法。本文檔共60頁；當前第44頁；編輯于星期三\15點22分呼吸運動的觀察呼吸頻率(RR)正常成人RR為10-18次/分每分鐘肺泡通氣量(MV)=[潮氣量(VT)－死腔量(VD)]×RR異常呼吸類型哮喘性呼吸、緊促式呼吸深淺不規(guī)則呼吸、嘆息式呼吸蟬鳴性呼吸、鼾音呼吸點頭式呼吸、潮式呼吸本文檔共60頁；當前第45頁；編輯于星期三\15點22分呼吸功能測定肺容量測定潮氣量(tidalvolume,VT)補吸氣量(inspiratoryreservevolume,IRV)深吸氣量(inspiratorycapacity,IC)補呼氣量(expiratoryreservevolume,ERV)殘氣量(residualvolume,RV)功能殘氣量(functionalresidualcapacity,FRC)肺活量(vitalcapacity,VC)肺總量(totallungcapacity,TLC)本文檔共60頁；當前第46頁；編輯于星期三\15點22分潮氣量(tidalvolume,VT)指平靜呼或吸的氣體量。成人約400~500ml(5~7ml/kg)。用呼氣流量表或呼吸監(jiān)測儀測定。VT↑:中樞神經疾病或酸血癥致過度通氣。VT↓:間質性肺炎、肺纖維化、肺梗塞、肺瘀血。本文檔共60頁；當前第47頁；編輯于星期三\15點22分肺活量(vitalcapacity,VC)指平靜呼氣末吸氣至不能吸后再呼氣至不能呼時所能呼出的所有氣體量。主要用于判斷肺和胸廓的膨脹度。用呼氣流量表、呼吸監(jiān)測儀或肺活量計測定。正常值30~70ml/kg。＜15ml/kg為氣管插管或呼吸機指征。＞15ml/kg為撤掉呼吸機指標。本文檔共60頁；當前第48頁；編輯于星期三\15點22分肺通氣量(VA)通氣量中進入肺泡的部分稱為肺泡通氣量，或稱有效通氣量。功能殘氣量(functionalresidualcapacity,FRC)是平靜呼氣后肺內所殘留的氣量。FRC減補呼氣量即為殘氣量，可衡量肺泡是否過度通氣。本文檔共60頁；當前第49頁；編輯于星期三\15點22分通氣功能測定每分通氣量(minuteventilation,MV)正常值:男6.6L/min，女4.2L/min每分鐘肺泡通氣量(alveolarventilation,VA)VA=(VT－VD)×RR，正常值70ml/s最大通氣量(maximalventilationvolume,MVV)單位時間內病人盡力所能吸入或呼出最大氣量。正常成年男性104L，女性82.5L。時間肺活量(TVC)也稱用力呼氣量(FEV)或用力肺活量(FVC)死腔通氣量(volmneofdeadspace,VD)VD/VT正常值0.2~0.35。VD/VT

增加，肺泡通氣/血流比率失調，無效通氣量增加。本文檔共60頁；當前第50頁；編輯于星期三\15點22分脈搏血氧飽和度(SpO2)第5生命體征是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2。SpO2監(jiān)測的影響因素正常值96~100%。正鐵血紅蛋白(MetHb)與碳氧血紅蛋白(COHb)愈高其SpO2測值愈低。體溫因素:低體溫致SpO2降低。低血壓肢端末梢循環(huán)不良:當<50mmHg，SpO2下降。測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。血管收縮劑:使SpO2測值下降。本文檔共60頁；當前第51頁；編輯于星期三\15點22分呼氣末C02監(jiān)測

expiratoryC02monitoring，PETC02主要根據紅外線原理、質譜原理、拉曼散射原理和圖—聲分光原理而設計，主要測定呼氣末二氧化碳。呼氣末二氧化碳濃度(EtC02)呼出氣二氧化碳濃度在呼氣末最高，接近肺泡氣水平(約3.5％～5％)，其與PaC02的相關性良好，可據此間接估計PaC02。本文檔共60頁；當前第52頁；編輯于星期三\15點22分體溫監(jiān)測正常體溫口腔舌下36.3-37.2℃，腋窩溫度36-37℃直腸溫度36-37.5℃測溫部位:直腸、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下皮膚與中心溫度差:正常溫差小于2℃平均皮膚溫度常測大腿內側。發(fā)熱分類(口腔溫度)低熱37.4-38℃，中等高熱38-39℃高熱39-40℃(41℃)，超高熱40℃以上(41℃以上)本文檔共60頁；當前第53頁；編輯于星期三\15點22分腦功能監(jiān)測顱內壓監(jiān)測方法:腦室內測壓、硬膜外測壓、腰穿測壓、纖維光導測壓適應癥:進行性顱內壓↑、顱腦手術后、PEEP病人影響因素:PaCO2、PaO2

、氣管插管、咳嗽、噴涕、體溫、血壓、頸靜脈受壓腦電圖腦血流圖腦電阻(REG)檢查、Doppler血流測定本文檔共60頁；當前第54頁；編輯于星期三\15點22分腎功能的監(jiān)測尿量、尿比重、尿常規(guī)及血、尿生化指標。腎小管功能檢測腎濃縮-稀釋試驗酚紅排泄率(PSP):15min＞25%，2h＞55%尿/血滲透壓比值腎小球功能檢測腎小球濾過率(GFR)血漿肌酐(SCR)正常值83-177μmol/L(1-2mg/dl)血尿素氮(BUN)mmol/L(8-20mg/dl)內生肌酐清除率:正常100-148L/24h(80-100ml/min)本文檔共60頁；當前第55頁；編輯于星期三\15點22分胃腸功能的監(jiān)測和支持胃腸功能測定儀胃腸測壓儀食管24hPH監(jiān)測儀胃電圖胃動素(motil