糖尿病腎病教學查房演示文稿

糖尿病腎病教學查房演示文稿本文檔共52頁；當前第1頁；編輯于星期二\4點55分教學查房——糖尿病腎病

內(nèi)分泌科楊前勇2012-7-24本文檔共52頁；當前第2頁；編輯于星期二\4點55分患病率30年間患病率增長14倍中國2型糖尿病防治指南（2007年版）WYYang,etal.NEnglJMed2010;362:1090-101.（年）我國糖尿病患病率顯著上升一我國成為糖尿病第一大國中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學會糖尿病教育本文檔共52頁；當前第3頁；編輯于星期二\4點55分心血管病心血管疾病增長2～4倍與65%～75%糖尿病死亡有關(guān)中風中風危險性增加2～4倍非創(chuàng)傷性下肢截肢的主要原因（＞60%）下肢血管病變成年人中新發(fā)失明的主要原因神經(jīng)病變導致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的首要原因終末期腎病的主要原因腎臟病變視網(wǎng)膜病變

微血管病變（一般管腔直徑<100微米）

(基底膜增厚為主）大血管病變（一般管腔直徑>500微米）

(動脈粥樣硬化為主）患病率高致殘率高死亡率高醫(yī)藥費高

糖尿病足糖尿病的危害本文檔共52頁；當前第4頁；編輯于星期二\4點55分問題糖尿病的診斷思路？本文檔共52頁；當前第5頁；編輯于星期二\4點55分糖尿病的診斷思路？①是不是糖尿??？②排除特殊類型糖尿??；③1型糖尿病與2型糖尿病鑒別；④糖尿病并發(fā)癥篩查。本文檔共52頁；當前第6頁；編輯于星期二\4點55分

持續(xù)白蛋白尿高血壓進行性腎功能減退心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高糖尿病腎病是一個綜合征本文檔共52頁；當前第7頁；編輯于星期二\4點55分1型糖尿病患者糖尿病腎病患病率33%～40%，2型患者糖尿病腎病患病率在20%左右；中華醫(yī)學會糖尿病學會慢性并發(fā)癥研究組全國30個省市自治區(qū)，24000余例住院糖尿病患者早期腎病18.0%腎臟病變總計33.6%糖尿病腎病流行病學本文檔共52頁；當前第8頁；編輯于星期二\4點55分糖尿病是導致ESRD的最主要病因（USA）糖尿病50.1%高血壓27%腎小球腎炎13%其他10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.病人數(shù)量預計95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240透病人數(shù)量(千)開始透析病人的主要診斷本文檔共52頁；當前第9頁；編輯于星期二\4點55分糖尿病腎病的臨床分期（早期糖尿病腎?。ㄅR床糖尿病腎病）本文檔共52頁；當前第10頁；編輯于星期二\4點55分eGFR的計算公式：MDRD公式

GFR=186×{[血清肌酐(μmol/L)/88.4]-1.154}×年齡-0.203×0.742(如果是女性)×1.21Cockcroft-Gault公式Ccr＝(140-年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl)

女性×0.85GFR的正常值：男（125±15）ml/min.女（115±15）ml/min.本文檔共52頁；當前第11頁；編輯于星期二\4點55分問題（）是糖尿病腎病最早的證據(jù)A.微量白蛋白尿B.血壓升高C.腎小球濾過率增高D.不確定本文檔共52頁；當前第12頁；編輯于星期二\4點55分尿蛋白異常的定義當場采集樣本(mg/gcreatinine24小時樣本(mg/24h定時采集樣本(μg/min)正常微量白蛋白尿臨床蛋白尿<20(M),<30(F)20-200(M),30-300(F)>200(M),>300(F)<3030-300>300)<2020-200>200DiabetesCare2003;26(Supp1):594-598本文檔共52頁；當前第13頁；編輯于星期二\4點55分mALB的定義留取尿蛋白的方法有以下三種：1．隨機尿標本：尿白蛋白與肌酐的比值介于30～299ug/g.Cr之間稱為微量白蛋白尿；2．24小時尿標本：正常情況下，一般小于30mg/24h為正常；如果尿白蛋白排出介于30～299mg/24h之間，稱為微量白蛋白尿；如果大于等于300mg/24h，稱為臨床蛋白尿。3．定時尿標本：如果是20～199ug/min之間，稱為微量白蛋白尿；由于mALB排泄的變異，應該在3～6月內(nèi)3次尿檢中至少2次超過診斷閾值才能確診。另外還要排出一些其他因素，比如劇烈運動、感染、發(fā)熱、心衰、明顯高血糖、高血壓以及血尿，這些因素都可以導致一過性尿微量白蛋白增加。本文檔共52頁；當前第14頁；編輯于星期二\4點55分mALB的臨床意義mALB對糖尿病腎病的預測價值非常重要。1型糖尿病中對持續(xù)的尿mALB患者不加以干預，mALB每年會以10%～20%遞增，經(jīng)過10～15年就會進展到普通尿蛋白陽性，也稱為臨床腎病。如果還不加進行干預，腎小球濾過率會以每年2～20ml/min的速度下降，一般在5～10年會進展到終末期腎病。對于2型糖尿病患者診斷時，相當大比例的患者已經(jīng)具有尿mALB和臨床腎病。如果不加干預，20%～40%mALB患者會發(fā)展為臨床腎病。無論是1型糖尿病還是2型糖尿病患者，一旦發(fā)生蛋白尿，發(fā)生腎衰的機率會逐年攀升，大約在5年以后，超過50%的患者會發(fā)展為終末期腎病，到10年以后基本80%蛋白尿的患者會發(fā)生終末期腎病。蛋白尿與缺血性心臟病的死亡率也有一定關(guān)系。有白蛋白尿的缺血性心臟病患者的生存率顯著低于無蛋白尿患者。蛋白尿是2型糖尿病腎病患者發(fā)生心血管疾病及腎臟疾病最強的獨立預測因素，隨著蛋白尿的增加，心血管死亡率依次顯著增加，呈現(xiàn)量效關(guān)系。另外研究也發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者蛋白尿水平越高，卒中、冠心病發(fā)生率也越高，心血管死亡率也越高。所以微量白蛋白尿也是預測心血管疾病發(fā)生以及心血管死亡的重要因素?？偵纤?，微量白蛋白尿是糖尿病腎病最早的證據(jù)，同時微量白蛋白尿也是獨立的心血管疾病的危險因素。本文檔共52頁；當前第15頁；編輯于星期二\4點55分mALB的篩查影響尿白蛋白的因素代謝紊亂：酮癥、高血糖血流動力學因素：運動、蛋白攝入、利尿劑、感染本文檔共52頁；當前第16頁；編輯于星期二\4點55分CRF分期指標分期 腎小球的濾過率GFR血肌酐臨床表現(xiàn)

（以內(nèi)生肌酐清除率來代表）

Scr（umol/L）腎儲備能力下降期50~80ml/min正常＜178 無癥狀（腎功不全代償期）

[BUN＜9mmol/l]氮質(zhì)血癥期 20~50ml/min 升高＞186輕度貧血夜尿增多

[BUN9~20mmol/l]輕度消化道癥狀腎衰竭期10~20ml/min顯著升高＞451 貧血較重夜尿↑↑（尿毒癥早期）[BUN＞20mmol/l]消化道癥狀明顯

尿毒癥期＞707 各受累系統(tǒng)（尿毒癥晚期）＜10ml/min血生化異常非常顯著臨床表現(xiàn)顯著（尿毒癥終末期）＜5ml/min本文檔共52頁；當前第17頁；編輯于星期二\4點55分問題腎功能損害如何分期？本文檔共52頁；當前第18頁；編輯于星期二\4點55分慢性腎臟病的分期（K/DOQI）本文檔共52頁；當前第19頁；編輯于星期二\4點55分糖尿病腎病的病理變化本文檔共52頁；當前第20頁；編輯于星期二\4點55分糖尿病腎病組織學診斷標準*鄒萬忠主編，腎臟病理與臨床。湖南科技出版社，1997；73~74諶貽璞，糖尿病腎病的病理表現(xiàn)。中華老年多器官疾病雜志，2002；1（3）：167~1691）彌漫性腎小球硬化癥：腎小球系膜區(qū)彌漫性增寬，并有逐漸增多的PAS陽性的均質(zhì)蛋白性物質(zhì)，少數(shù)可有系膜細胞增生。腎小球毛細血管基底膜均質(zhì)性增厚。2）結(jié)節(jié)性腎小球硬化癥：病變腎小球的系膜區(qū)出現(xiàn)圓形或卵圓形均質(zhì)嗜伊紅的蛋白性物質(zhì)沉積，稱為Kimmelstiel-Wilson結(jié)節(jié)。本文檔共52頁；當前第21頁；編輯于星期二\4點55分3）血漿蛋白漏出并沉積于腎小球不同部位。囊滴（Capsulardrop）：在腎小囊基底膜和壁層上皮細胞之間，出現(xiàn)嗜伊紅的滴狀蛋白物質(zhì)沉積。纖維素帽（Fibrincap）：腎小球毛細血管袢周緣部分的內(nèi)皮細胞下，出現(xiàn)嗜伊紅物質(zhì)沉積。4）腎小管間質(zhì)改變：腎小管基底膜也呈現(xiàn)彌漫性增厚，近端腎小管上皮細胞含有較多的糖元，呈現(xiàn)空泡變性（AE病變），腎小管出現(xiàn)灶狀萎縮。間質(zhì)纖維化和炎細胞浸潤。5）可見動脈透明變性，常同時累及入球和出球小動脈。本文檔共52頁；當前第22頁；編輯于星期二\4點55分Thickeningofthebasementmembrane

(DM-GBM)(normalGBM)

ExcessproductionoftypeIVcollagenbyepithelialcells

Degreeofthickening:Norelationtorenalfunction

(relatedtodurationperiodofhyperglycemia)

本文檔共52頁；當前第23頁；編輯于星期二\4點55分

Nodularsclerosis(Kimmelstiel-Wilson’snodule)

(Massontrichromestain)

normalnodularsclerosis

Accumulationofincreasedmesangialmatrix本文檔共52頁；當前第24頁；編輯于星期二\4點55分Capsulardroplet本文檔共52頁；當前第25頁；編輯于星期二\4點55分糖尿病腎病腎活檢指征腎炎性尿沉渣（畸形紅細胞、多型行細胞管型）既往曾有非糖尿病的腎臟病史短期內(nèi)蛋白尿明顯增加24小時蛋白尿大于5克有明顯蛋白尿但無視網(wǎng)膜病變腎功能下降但無蛋白尿無法解釋的腎功能迅速下降腎組織活檢對DN診斷本身意義不大，但仍是排除其他腎病變的主要手段。本文檔共52頁；當前第26頁；編輯于星期二\4點55分糖尿病患者應每年篩查DN。最初的篩查開始于:（1）1型糖尿病診斷后5年(A級證據(jù))；（2）2型糖尿病診斷確立后(B級證據(jù))。篩查應包括:(1)在一個時間點的尿標本中測量mALB(B級證據(jù))；(2)測量血清肌酐比值估計腎小球濾過率（GFR)(B級證據(jù))。接下來的3～6個月復查mALB,2次mALB增加陽性且排除尿路感染確診為微量白蛋白尿(B級證據(jù))：（1)微量白蛋白尿定義30～300mg/24h。(2)大量白蛋白尿定義為>300mg/24h。糖尿病腎病的篩查和診斷本文檔共52頁；當前第27頁；編輯于星期二\4點55分(1)存在大量白蛋白尿(B級證據(jù))。(2)存在微量白蛋白尿，伴糖尿病視網(wǎng)膜病變(B級證據(jù))或1型糖尿病病程10年以上(A級證據(jù))。在大多數(shù)糖尿病患者中，如果存在下列情況，DN應歸因于糖尿病:本文檔共52頁；當前第28頁；編輯于星期二\4點55分(1)缺乏糖尿病視網(wǎng)膜病變。(2)GFR迅速降低。(3)迅速增加的蛋白尿或腎病綜合征。(4)頑固性高血壓。(5)存在活動性尿沉渣。(6)其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征。(7)予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)后在2～3個月內(nèi)GFR減少>30%存在下列狀況時應考慮DN的病因非糖尿病所致(B級證據(jù))：本文檔共52頁；當前第29頁；編輯于星期二\4點55分DN發(fā)病機理腎小球入球小動脈擴張高血糖終末糖基化物產(chǎn)生↑腎小球高灌注、高壓力IV型膠原增生變性炎癥因子產(chǎn)生↑血漿蛋白與腎小球基底膜結(jié)合↑腎小球蛋白降解↑血漿蛋白濾過↑內(nèi)皮損傷系膜損傷上皮損傷血栓形成細胞增生基質(zhì)增生蛋白尿腎小球硬化腎單位數(shù)量↓系膜間質(zhì)增生細胞增殖蛋白尿形成自身惡性循環(huán)高血壓本文檔共52頁；當前第30頁；編輯于星期二\4點55分DN發(fā)病機制復雜傳統(tǒng)4種途徑氧化應激共同機制學說本文檔共52頁；當前第31頁；編輯于星期二\4點55分控制高血糖治療高血壓控制高血脂飲食療法減少蛋白尿腎臟替代治療

DN的防治措施本文檔共52頁；當前第32頁；編輯于星期二\4點55分問題1.控制高血糖2.治療高血壓3.控制高血脂4.飲食療法5.以上都是糖尿病腎病的治療應該采取哪些措施：本文檔共52頁；當前第33頁；編輯于星期二\4點55分英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)微白蛋白尿發(fā)生率下降33%臨床蛋白尿發(fā)生率下降56%微血管并發(fā)癥下降35%本文檔共52頁；當前第34頁；編輯于星期二\4點55分DCCT:強化血糖控制

降低了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和進展 并發(fā)癥 危險性下降(%) 可信區(qū)間(95%)視網(wǎng)膜病變出現(xiàn) 76 62-85(一級預防)視網(wǎng)膜病變進展 54 39-66(二級預防)尿白蛋白排泄(mg/24hr) 40 39 21-52 300 54 19-745年中臨床腎病* 60 38-74*除外了開始時就患有臨床期腎病的病人,N＝1441

HoodwertBJetal,CleveGlinJMed,1994;61:34-37本文檔共52頁；當前第35頁；編輯于星期二\4點55分控制高血糖空腹血糖應＜6.1mmol/L（110mg/dl）

餐后血糖應＜8.0mmol/L（144mg/dl）

糖化血紅蛋白應＜6.2%從糖尿病發(fā)生起即應認真控制血糖靶目標值如下：本文檔共52頁；當前第36頁；編輯于星期二\4點55分問題糖尿病腎病不同時期降糖藥如何選擇？本文檔共52頁；當前第37頁；編輯于星期二\4點55分腎功能正常時,所有口服降糖藥尚可應用;輕、中度腎功能不全時,可根據(jù)情況選擇胰島素（首選）及少經(jīng)腎臟排泄的藥物;終末腎衰竭期特別是中后期的患者,應停用口服降糖藥而選擇胰島素治療。糖尿病腎病不同時期降糖方式的選擇：本文檔共52頁；當前第38頁；編輯于星期二\4點55分控制高血壓1型糖尿病患者的高血壓多系潛在的糖尿病腎病所致，通常在出現(xiàn)微量白蛋白尿后開始逐漸升高；2型糖尿病中約1/3患者在糖尿病診斷之時已有高血壓，可能與糖尿病腎病、原發(fā)性高血壓、或其他繼發(fā)性因素如腎血管疾患等有關(guān)

本文檔共52頁；當前第39頁；編輯于星期二\4點55分問題糖尿病腎病患者血壓控制在控制在120/80mmHg控制在130/80mmHg控制在140/90mmHg控制在125/75mmHg本文檔共52頁；當前第40頁；編輯于星期二\4點55分1型糖尿病收縮壓＞140mmHg，腎功能下降速度為每年6%收縮壓＜140mmHg，腎功能下降速度為每年1%2型糖尿病收縮壓＞140mmHg，腎功能下降速度為每年13.5%收縮壓＜140mmHg，腎功能下降速度為每年1%本文檔共52頁；當前第41頁；編輯于星期二\4點55分從高血壓出現(xiàn)即應認真進行降壓治療靶目標值如下：無腎損害時控制達130/80mmHg

有腎損害時控制達125/75mmHg本文檔共52頁；當前第42頁；編輯于星期二\4點55分2008ADA指南糖尿病腎病治療建議除妊娠期間，ACEI或ARBs應該用于治療微量和大量白蛋白盡管尚無ACEI和ARBs二者直接合理的比較，已經(jīng)有臨床試驗支持下屬觀點：對于T1DM伴有高血壓和任何程度白蛋白尿患者，ACEI顯示能夠延緩腎病的進展。對于T2DM伴有高血壓、微量白蛋白尿的患者，ACEI和ARBs均顯示能夠延緩向大量白蛋白進展。對于T2DM伴有高血壓、大量白蛋白尿和腎功能不全（血肌酐>1.5mg/dl）的患者，ARBs顯示能夠延緩腎病的進展。如果ACEI和ARBs有任何一種不能耐受，則應該用另一種替代本文檔共52頁；當前第43頁；編輯于星期二\4點55分控制高血脂也是防治DN的重要措施靶目標值如下：

TCHDL-CTGLDL-C理想<4.5>1.1<1.5<2.5尚可≥4.51.1～0.9<2.2

2.5～4.5差≥6.0<0.9≥2.2>4.5*單位：mmol/L控制高血脂本文檔共52頁；當前第44頁；編輯于星期二\4點55分高脂血治療措施

——治療高脂血癥需藥療配合食療高膽固醇血癥為主者選用羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑高甘油三脂血癥為主者選用纖維酸衍生物本文檔共52頁；當前第45頁；編輯于星期二\4點55分飲食治療糖尿病腎病患者應進低蛋白飲食低蛋白飲食實施方案：腎功能正常0.8～1.0g/kg/dCCr＞25ml/min0.6g/kg/dCCr＜25ml/min0.3g/kg/d+開同

——熱量均需達30～35kcal/kg/dCCr的正常值：80～120mL／min

本文檔共52頁；當前第46頁；編輯于星期二\4點55分減少尿蛋白減少蛋白尿越快越好，用藥開始即出現(xiàn)效果者，以后延緩GFR下降的效果也好ACEI/ARB，控制蛋白攝入本文檔共52頁；當前第47頁；編輯于星期二\4點55分

ACEIARB作用在ACE水平面作用在Ang-Ⅱ受體水平只阻斷Ang-Ⅱ增加的經(jīng)典合成途徑同時阻