精簡(jiǎn)病毒性肝炎演示文稿

精簡(jiǎn)版病毒性肝炎演示文稿\1201本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分\1202（優(yōu)選）精簡(jiǎn)版病毒性肝炎本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分一、概述

病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯?，臨床表現(xiàn)多變的一組全身性傳染病。

?多種肝炎病毒

?

多種傳播途徑

?

發(fā)病機(jī)制復(fù)雜

?

病理改變多樣

?

臨床類型繁多

?

疾病轉(zhuǎn)歸不一本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分肝炎病毒的種類甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝一、概述本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分一.概述另外TTV、HGV致病作用尚不明確。臨床表現(xiàn)：疲乏、食欲減退、厭油、肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸。甲型和戊型：主要是急性感染，糞-口傳播乙、丙、丁型：多呈慢性感染，血液、體液等胃腸外傳播本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分二.病原學(xué)1.甲型肝炎病毒（HAV）HAV是小核糖核酸病毒科的一員，為人嗜肝RNA病毒。2.乙型肝炎病毒（HBV）

HBV是嗜肝DNA病毒顆粒，直徑為42nm，又名Dane顆粒。3.丙型肝炎病毒（HCV）線狀RNA病毒，抵抗力不強(qiáng)4.丁型肝炎病毒（HDV）是一種缺陷RNA病毒，抵抗力不強(qiáng)5.戊型肝炎病毒（HEV）是線狀單股RNA病毒。本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分

各型病毒性肝炎的特征本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分一、甲型病毒性肝炎甲肝●HAV為單股線狀RNA病毒，歸類于小RNA病毒科肝炎病毒屬●病毒形態(tài)：1973年，采用免疫電鏡首次觀察到該病毒。病毒直徑27-32nm，無(wú)包膜，為正20面體球形顆粒（一）病原學(xué)本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分甲肝HAV體外抵抗力較強(qiáng)，低溫下可長(zhǎng)期存活HAV傳染性高于HEV，發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象100℃加熱1分鐘可使病毒滅活，對(duì)紫外線、甲醛敏感●抵抗力：●病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)：能感染人的HAV僅有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標(biāo)抗HAV-IgG：受過(guò)甲肝病毒的感染，可長(zhǎng)期存在。是保護(hù)性抗體。本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分甲肝（二）流行病學(xué)●傳染源：主要為急性患者和隱性感染者起病前2周至ALT高峰后1周有傳染性抗-HAV出現(xiàn)時(shí)，基本無(wú)傳染性本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分甲肝●傳播途徑：糞—口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見(jiàn)暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分●易感人群及免疫力易感人群是抗HAV陰性者，好發(fā)于兒童與青少年感染后免疫力持久我國(guó)成人80%抗HAV-IgG陽(yáng)性6個(gè)月以內(nèi)嬰兒母親抗體本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分甲肝（三）發(fā)病機(jī)理尚未完全明了以往認(rèn)為HAV對(duì)肝細(xì)胞有直接殺傷作用。目前觀點(diǎn)：HAV導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的機(jī)理以宿主免疫反應(yīng)為主。本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分甲肝（四）臨床特點(diǎn)1.潛伏期：2～6周，平均4周2.臨床特點(diǎn)●HAV隱性感染多于顯性感染臨床病例無(wú)黃疸型多于黃疸型●本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分●甲肝預(yù)后良好甲肝（五）預(yù)后●無(wú)慢性化傾向●無(wú)演化成肝癌的危險(xiǎn)●發(fā)生肝衰竭者罕見(jiàn)本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分二、乙型病毒性肝炎

本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分二、乙型病毒性肝炎乙肝（一）病原學(xué)HBV屬嗜肝DNA病毒人乙型肝炎病毒（HBV）土撥鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鴨乙型肝炎病毒（DHBV）本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分1.HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形顆粒本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分小球形顆粒：數(shù)量最多管形顆粒：兩者均為過(guò)剩的病毒外殼，僅含HBsAg，無(wú)感染性。抵抗力：HBV抵抗力強(qiáng)，對(duì)熱、低溫、干燥、紫外線及一般濃度的消毒劑均能耐受。100℃10分鐘，高壓蒸汽消毒可滅活。對(duì)0.2%苯扎溴銨及0.5%過(guò)氧乙酸敏感?！翱招臏珗F(tuán)”本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分2.HBV基因組結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kb乙肝pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg編碼HBsAgpre-S2pre-S1本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分HBV基因結(jié)構(gòu)基因編碼區(qū)基因表達(dá)產(chǎn)物意義S區(qū)S、PreS1、PreS2HBsAgPreS1PreS2只有抗原性而無(wú)傳染性。

乙肝疫苗中應(yīng)含有S基因與preS1基因C區(qū)PreCC基因HBeAgHBcAg高感染低應(yīng)答期P區(qū)DNAPDNA多聚酶參與HBV復(fù)制X區(qū)X基因

HBxAg激活肝細(xì)胞基因組內(nèi)原癌基因本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分乙肝3.HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義（1）HBsAg●出現(xiàn)時(shí)間：HBV感染后最早1-2周，最遲11-12周血中首先出現(xiàn)HBsAg●持續(xù)時(shí)間：急性自限性肝炎：6個(gè)月內(nèi)可消失慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可持續(xù)陽(yáng)性曾用名：HA、澳抗本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分●HBsAg有抗原性而無(wú)傳染性乙肝HBsAg有亞型10個(gè)adradw長(zhǎng)江以北長(zhǎng)江以南本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分乙肝（2）抗-HBs●出現(xiàn)時(shí)間：急性感染后期或HBsAg消失后（空白期或窗口期）●抗-HBs為保護(hù)性抗體（中和抗體）其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期●PreS1、PreS2：乙肝病毒復(fù)制標(biāo)志抗PreS1、抗PreS2：保護(hù)性抗體本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分乙肝HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志血清HBeAg陽(yáng)性者中，HBVDNA陽(yáng)性率為90%以上（3）HBeAg本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分乙肝（4）抗-HBe●出現(xiàn)時(shí)間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)●HBeAg消失，抗-HBe的出現(xiàn)，稱為血清轉(zhuǎn)換，標(biāo)志著病毒復(fù)制減少、傳染性降低抗-HBe長(zhǎng)期陽(yáng)性者中，不能代表病毒復(fù)制減少和傳染性降低，20%～50%左右HBVDNA仍陽(yáng)性，可能與前C基因變異有關(guān)

本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分（5）HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染的肝細(xì)胞核內(nèi)或Dane顆粒核心中一般血清學(xué)方法檢測(cè)不到HBcAg，而只能檢測(cè)到抗-HBc（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動(dòng)的標(biāo)志抗HBc-IgG：出現(xiàn)較遲，持續(xù)多年或終身持續(xù)時(shí)間：6～18個(gè)月可終身陽(yáng)性本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分（6）HBVDNA是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)檢測(cè)方法：斑點(diǎn)雜交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：具有逆轉(zhuǎn)錄酶活性也是反應(yīng)病毒復(fù)制、傳染性高的指標(biāo)之一乙肝HBxAg具有反向激活作用，可調(diào)控病毒基因轉(zhuǎn)錄水平，并對(duì)宿主癌基因可能有激活作用。本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分乙肝●介紹兩個(gè)概念：①“兩對(duì)半”②血清抗原—抗體轉(zhuǎn)換率：HBeAg抗-HBe

本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分

小三陽(yáng)大三陽(yáng)保護(hù)性

HBsAg++抗HBs+HBeAg+抗HBe+抗HBc++本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分（二）乙肝流行病學(xué)病毒性肝炎我國(guó)流行世界矚目本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分乙肝是一危害全球健康的問(wèn)題

全世界有3.5億慢性攜帶者其中，75%的患者居住在亞洲世界其它地區(qū)亞太地區(qū)75%75%的長(zhǎng)期慢性攜帶者來(lái)自亞太地區(qū)1

WHO1998;2Mast1993;3Lee1997;

4Boag1991;5Gust1996本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分亞太地區(qū)HBV感染的地區(qū)分布Variouslocalsources

慢性攜帶者國(guó)家 百萬(wàn)（人）中國(guó) 120.0印度 48.0印尼 11.6菲律賓 7.6韓國(guó) 2.5日本 1.3香港 0.7新加坡 0.03澳洲 0.2臺(tái)灣 3.0本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分乙肝乙肝流行病學(xué)1.傳染源：主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者2.傳播途徑：最主要途徑是破損皮膚或粘膜接觸含HBV

的血液及分泌物本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分乙肝母嬰傳播主要途徑：宮內(nèi)感染、圍產(chǎn)期傳播和分娩后傳播血液、體液傳播輸血或注射器、血透機(jī)、內(nèi)窺鏡等消毒不嚴(yán)格，器官移植，密切生活接觸，性接觸垂直傳播是我國(guó)HBV感染的主要模式其他傳播途徑本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分乙肝3.易感人群

是：抗HBs陰性者感染時(shí)年齡越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV攜帶狀態(tài)（免疫耐受）。在圍產(chǎn)期和嬰幼兒時(shí)期感染HBV，分別有90%和25~30%發(fā)展成為慢性感染。青少年和成人感染僅5~10%發(fā)展成為慢性。4.流行特征本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分乙肝（三）發(fā)病機(jī)理1.HBV進(jìn)入肝細(xì)胞的過(guò)程：肝細(xì)胞本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分乙肝2.HBV在體內(nèi)的復(fù)制過(guò)程是一個(gè)逆轉(zhuǎn)錄過(guò)程HBVDNAcccDNA前基因組RNA負(fù)鏈DNA3.HBV損傷肝細(xì)胞的機(jī)理4、慢性HBV感染的自然病程①免疫耐受期②免疫清除期③低復(fù)制期以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主自身免疫→→→→正鏈DNA→完整DNA本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分乙肝（四）臨床特點(diǎn)1.潛伏期：1～6個(gè)月急性感染

慢性乙型肝炎肝硬化肝癌

死亡慢性攜帶者

痊愈肝硬化痊愈

死亡

靜止性肝硬化

2.臨床類型：本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分乙肝（五）預(yù)后圍產(chǎn)期和嬰幼兒期感染：分別為90%，25~30%轉(zhuǎn)為慢性成年人感染：85%以上可痊愈，5~10%左右轉(zhuǎn)為慢性慢性乙肝肝硬化肝癌10%10%“三部曲”本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分三、丙型肝炎病毒

(HepatitisCvirus;HCV)●

抵抗力：煮沸、紫外線，10%氯仿可滅活病毒；600C，10小時(shí)；1‰甲醛可使其傳染性喪失。

●黑猩猩是唯一敏感的動(dòng)物，是理想動(dòng)物模型，無(wú)理想的細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng)本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分三、丙型病毒性肝炎丙肝（一）病原學(xué)HCV為單股正鏈RNA病毒，可能屬黃病毒屬本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分丙肝1.HCV形態(tài)特征病毒直徑30～60nm，球形，與黃病毒相似2.HCV基因組結(jié)構(gòu)●HCV基因型：6個(gè)我國(guó)主要為1b型本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分丙型肝炎病毒

HCV的抗原抗體系統(tǒng)

1、HCVAg在血清中含量很低，檢出率低2、抗HCV是HCV感染標(biāo)志,不是保護(hù)性抗體（IgM

、IgG）抗HCV

IgM,在發(fā)病后可測(cè)到,持續(xù)1-3月3、HCVRNA

陽(yáng)性是病毒感染和復(fù)制的標(biāo)志，可定量，能了解病毒復(fù)制程度，評(píng)估抗病毒藥物療效4、HCVRNA基因分型

在流行病學(xué)和治療方面有一定意義.本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分（二）流行病學(xué)丙肝1.傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和無(wú)癥狀HCV攜帶者2.傳播途徑：與乙肝類似，主要通過(guò)血液/體液傳播1、輸血、血制品；2、血透、注射、針刺、移植等；3、密切接觸；4、性傳播；5、母嬰傳播3.易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母親所生嬰兒感染率高本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分丙肝（三）發(fā)病機(jī)理與乙肝類似，也以免疫介導(dǎo)的肝損傷為主（四）臨床特點(diǎn)潛伏期：2周～6月，平均40天特點(diǎn)①隱性感染者及慢性無(wú)癥狀HCV攜帶者多見(jiàn)②急性丙肝較少見(jiàn)③慢性丙肝表現(xiàn)酷似慢性乙肝，但起病較隱匿，臨床癥狀及ALT升高水平較乙肝輕。

本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分丙肝（五）預(yù)后HCV感染極易轉(zhuǎn)為慢性HCV感染慢性化率為60%～85%本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分NIHConsensusDevelopmentConferenceStatement.Hepatology.2002;36（suppl.1）:S3.DavisGLetal.GastroenterolClinNorthAm.1994;23:603.KoretzRLetal.AnnInternMed.1993;119:110.TakahashiMetal.AmJGastroenterol.1993;88:240.丙肝(HCV)的疾病轉(zhuǎn)歸AdaptedfromBrownRS.EpidemiologyandNaturalHistoryofHepatitisC.Presentedat:ACGClinicalImplicationsmeeting;April6,2000;Dallas,TX.

急性丙肝等待肝移植慢性丙肝60%-85%肝硬化20%-50%肝功能衰竭~20%

肝癌~20%本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分四、丁型病毒性肝炎丁肝（一）病原學(xué)HDV，為單股負(fù)鏈RNA病毒。HDV為缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復(fù)制。1.HDV形態(tài)：直徑：35～37nm表面包裹HBsAg核心為HDVRNA和HDAg本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分HDV形態(tài)：36nmHBV外膜蛋白

S

前S1

前S2HDAgHDV-RNA本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分丁肝2.HDAg和抗-HDVHDVRNA是HDV感染的最直接標(biāo)志HDAg是HDV感染的直接標(biāo)志，抗-HDV不是保護(hù)性抗體抗HDV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志抗HDV-IgG：高滴度提示HDV感染持續(xù)存在低滴度是HDV感染靜止本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分丁肝（二）流行病學(xué)1.傳染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV

攜帶者。2.傳播途徑：同HBV

3.易感人群：普遍易感未受HBV感染的人群：同時(shí)感染已受HBV感染的人群：重疊感染本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分丁肝（三）發(fā)病機(jī)理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反應(yīng)介導(dǎo)（四）臨床表現(xiàn)及預(yù)后HBV感染者同時(shí)或重疊感染HDV后易加重病情易慢性化易演變?yōu)楦斡不装l(fā)展為肝癌本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分戊肝五、戊型病毒性肝炎●

HEV為單股線狀正鏈RNA病毒，

●

其流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)與甲肝類似，不轉(zhuǎn)為慢性?！?/p>

抗-HEV：抗HEV-IgM：是近期內(nèi)HEV感染的標(biāo)志，有早期診斷價(jià)值抗HEV-IgG：HEV感染后可長(zhǎng)期存在，可用于流行病學(xué)調(diào)查本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第55頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分戊肝●臨床特點(diǎn)原有HBV感染者、老年人及孕婦感染后易發(fā)展為重型肝炎，病死率高。本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第56頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分五型肝炎病毒簡(jiǎn)要對(duì)照

HAVHBVHCVHDVHEV基因組RNADNARNARNARNA傳播途徑消化道血液/體液血液/體液血液/體液消化道慢性化否否是是是否血清學(xué)抗HAV-IgMHBVM抗-HCVHDAg抗HEV-IgM

檢測(cè)抗HAV-IgG抗HDV-IgM

抗HDV-IgG本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第57頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分第三部分病毒性肝炎的病理特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第58頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分病毒性肝炎的臨床類型2000年西安第十次全國(guó)病毒性肝炎會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)急性肝炎急性無(wú)黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性亞急性慢加急性慢性淤膽型肝炎肝炎肝硬化本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第59頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分一、急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎的病理特點(diǎn)

急性黃疸型與急性無(wú)黃疸型肝炎病理表現(xiàn)基本相同，但后者相對(duì)較輕。病理特點(diǎn)：

肝細(xì)胞壞死不嚴(yán)重，以肝細(xì)胞水腫、氣球樣變和嗜酸性變性為特點(diǎn)，可有點(diǎn)狀壞死和灶性壞死。黃疸型者可有毛細(xì)膽管擴(kuò)張或含膽栓。本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第60頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分急性肝炎組織觀A：肝細(xì)胞嗜酸性變B：Kupffer細(xì)胞本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第61頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分（二）急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)

病原體：HAV和HEV多見(jiàn)（發(fā)熱、黃疸亦多見(jiàn)）

HBV、HCV和HDV較少見(jiàn)急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程2～4個(gè)月急性肝炎1.急性黃疸型肝炎（acuteicterichepatitis）特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第62頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分急黃肝各期主要表現(xiàn)(1)黃疸前期發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多<1周乏力：全身疲乏、四肢無(wú)力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐、腹脹后期ALT開始升高（5-7天）本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第63頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分急黃肝(2)黃疸期發(fā)熱、消化道減輕，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：ALT,黃疸，部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛(3)恢復(fù)期（2～6周，平均3周）（1-2個(gè)月）本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第64頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第65頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第66頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分2.急性無(wú)黃疸型肝炎

臨床無(wú)黃疸型多于黃疸型與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn)：●整個(gè)病程無(wú)黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型；●臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第67頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分二、慢性病毒性肝炎定義：肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作，病程超過(guò)6個(gè)月病原體：主要見(jiàn)于HBV、HCV和HDV感染尚無(wú)HAV、HEV引起慢性肝炎的證據(jù)★許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn)本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第68頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分慢性肝炎（一）病理特點(diǎn)輕度：類似急性肝炎，但可有輕度纖維組織增生中度和重度：以碎屑樣壞死或橋狀壞死為特點(diǎn)，有明顯的纖維組織增生或間隔形成本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第69頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)●輕度：病情較輕。乏力、納差、厭油、尿黃、肝區(qū)不適等癥狀輕，肝脾稍大；肝功指標(biāo)僅1-2項(xiàng)輕度異常●中度：輕-重度之間輕度●重度：乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏；肝病面容，肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT、AST反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白減少，丙種球蛋白升高；（可分為輕、中、重度）本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第70頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分三、重型肝炎（肝衰竭）分類標(biāo)準(zhǔn)急性肝衰竭：亞急性肝衰竭：慢加急性肝衰竭慢性肝衰竭：重肝本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第71頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分重肝（一）病理特點(diǎn)：重型肝炎的病理改變以大塊狀或亞大塊狀肝壞死為特征。本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第72頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分重肝（二）臨床表現(xiàn)●四類重型肝炎臨床表現(xiàn)類似，但發(fā)展速度和病程不同。●急性肝衰竭：起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥狀，病程不超過(guò)3周?！駚喰愿嗡ソ撸浩鸩≥^急，發(fā)病15天~26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥狀?！衤蛹毙愿嗡ソ撸涸诼愿尾』A(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能失代償●慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第73頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分重肝1.重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)①極度乏力；②嚴(yán)重消化道癥狀：尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆；③黃疸迅速進(jìn)行性加深；（總膽紅素每天上升大于等于17.1mol/L或大于171mol/L

）④出血傾向進(jìn)行性加重，凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度<40%。后期消化道大出血；⑤可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；⑥腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；⑦肝濁音界縮小；⑧酶—膽分離；本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第74頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分重肝3.重肝的預(yù)后總病死率仍在50%～70%出現(xiàn)肝腎綜合征或Ⅲ期以上肝性腦病者，病死率在90%以上。本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第75頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分四、淤膽型肝炎（一）病理特點(diǎn)：

炎細(xì)胞浸潤(rùn)及肝細(xì)胞壞死輕微，有明顯毛細(xì)膽管擴(kuò)張、膽汁淤積和膽栓形成。（二）臨床表現(xiàn)病原體：可見(jiàn)于各型肝炎病毒感染●起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；●膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚瘙癢、大便顏色變淺；●化驗(yàn)：ALT輕度升高，TB顯著升高，以結(jié)合膽紅素為主；γ-GT、ALP及膽固醇明顯升高。臨床特點(diǎn)本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第76頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分五、肝炎肝硬化根據(jù)肝臟炎癥情況分為：1、活動(dòng)性肝硬化2、靜止性肝硬化根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為：1、代償性肝硬化2、失代償性肝硬化本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第77頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分特殊人群肝炎1、小兒急性肝炎：甲肝為主，多為黃疸型2、小兒慢性肝炎：乙、丙型多見(jiàn)，免疫耐受3、老年肝炎：戊肝多見(jiàn)，多為黃疸型4、妊娠合并肝炎：病情常較重，妊娠后期易發(fā)展成為肝衰竭；妊娠合并戊肝，死亡率高。本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第78頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分第四部分實(shí)驗(yàn)室檢查本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第79頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分一、血常規(guī)肝硬化伴脾功能亢進(jìn)：白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板均可減少（三少）二、尿常規(guī)●溶血性黃疸：尿膽原為主●梗阻性黃疸：尿膽紅素為主，尿膽原可陰性●肝細(xì)胞性黃疸：兩者均為陽(yáng)性本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第80頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分二、肝功能檢查1.血清酶測(cè)定（1）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT/GPT）●分布：肝>腎>心>肌肉●對(duì)肝病診斷的特異性比AST高●膽酶分離：提示肝細(xì)胞大量壞死本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第81頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）●AST明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重AST80%存在線粒體內(nèi)（3）γ-GT和ALP(AKP)●兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo)γ-GT肝癌患者明顯升高，膽管炎癥、阻塞時(shí)更高

ALP來(lái)源于肝、骨組織，肝內(nèi)外膽汁排泄阻塞時(shí)升高本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第82頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分（4）、乳酸脫氫酶（LDH）肝病時(shí)升高

（5）、膽堿酯酶降低提示肝病重本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第83頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分2.血清膽紅素測(cè)定●血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷嚴(yán)重程度●直接膽紅素占總膽紅素的比例對(duì)判斷黃疸性質(zhì)(於膽)有一定幫助本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第84頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分三.甲胎蛋白（AFP）●重型肝炎：可升高，提示肝細(xì)胞再生●早期診斷HCC的方法3.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判斷肝臟儲(chǔ)備功能●慢性肝炎中度以上、肝硬化、肝衰竭時(shí)白蛋白下降、白/球比例倒置本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第85頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分四.凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶原活動(dòng)度（PTA）★PT和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度●正常值：PT

12～16秒PTA＝303PT—8.7

五、血氨：肝性腦病時(shí)增高（見(jiàn)于肝硬化、肝衰竭）六、血糖：40%以上的重型肝炎血糖降低七、血漿膽固醇：肝細(xì)胞損害重，膽固醇低；梗阻時(shí)升高八、肝纖維化指標(biāo)：有一定參考價(jià)值，缺乏特異性

×100%

（80%～100%）PTA<40%是診斷重型肝炎的重要依據(jù)本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第86頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分九、病毒感染血清標(biāo)志物的臨床檢測(cè)及意義★（一）甲肝病毒培養(yǎng)及電鏡檢測(cè)目前在臨床上均不能常規(guī)開展●ELISA法檢測(cè)抗HAV-IgM是目前診斷急性甲肝最可靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法?！窨笻AV-IgG檢測(cè)：表明受過(guò)甲肝病毒的感染，主要用于人群感染率的調(diào)查。屬于保護(hù)性抗體，有免疫力的標(biāo)志。急-恢4倍增高可診斷甲肝。（二）乙肝1.“兩對(duì)半”的意義判定●HBsAg：陽(yáng)性提示HBV現(xiàn)癥感染，但陰性并不能排除HBV感染。本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第87頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分●抗-HBs：是保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除，病情恢復(fù)，有免疫力?！馠BeAg：陽(yáng)性者90%伴HBVDNA（+），是病毒復(fù)制、有傳染性的指標(biāo)，但陰性者不能否定有病毒復(fù)制?！窨?HBe：?jiǎn)慰雌潢?yáng)性與否意義不大，應(yīng)結(jié)合HBVDAN檢測(cè)?！窨笻Bc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒復(fù)制活躍?！窨笻Bc-IgG（＋）：凡有過(guò)HBV感染者均可陽(yáng)性，單憑此不能判斷目前HBV的感染狀態(tài)。高（現(xiàn)）低（過(guò)）2.HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接證據(jù)（-）—提示病毒復(fù)制水平低或已清除本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第88頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分（三）丙肝●抗-HCV：不是保護(hù)性抗體，是HCV感染的標(biāo)志?！窨笻CV-IgM：現(xiàn)癥感染；抗HCV-IgG：現(xiàn)癥感染、既往感染●HCVRNA是HCV感染和有傳染性的直接證據(jù)（四）丁肝●HDAg和HDVRNA均是HDV感染的直接證據(jù)●抗HDV-IgM：可用于早期診斷?！窨笻DV-IgG：高：感染的持續(xù)存在；低：感染靜止本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第89頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分（五）戊肝●抗HEV-IgM、抗HEV-IgG（+），均可用于診斷戊肝的感染。HEVRNA（+）：可明確診斷戊肝四、病理學(xué)檢查常用方法：肝穿刺活檢術(shù)普通HE染色、免疫組化染色檢測(cè)病毒抗原、核酸五、其他檢查：B超、CT、MRI等本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第90頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分重型肝炎的嚴(yán)重并發(fā)癥：1、肝性腦病2、上消化道出血3、肝腎綜合征4、感染第五部分并發(fā)癥本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第91頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分第六部分診斷與鑒別診斷本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第92頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分一、流行病學(xué)史：了解即往病史，接觸史，家族史和預(yù)防接種史等。二、臨床資料：肝病的癥狀和體征三、實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功和血清標(biāo)志物檢測(cè)甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第93頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分四、鑒別診斷：

1、黃疸：溶血性黃疸；肝外梗阻性黃疸2、主要與其他因素引起的肝損害相鑒別，如酒精性肝炎、脂肪肝、自身免疫性肝炎、營(yíng)養(yǎng)不良性肝炎、其他病毒以及全身性疾病引起的肝損傷等。本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第94頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分病毒性肝炎診斷依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查

◎推斷乙型肝炎的病程對(duì)制定治療方案和判斷預(yù)后非常重要?！蛑馗蔚脑缙谠\斷依據(jù)：在急性或慢性肝炎的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)：①黃疸進(jìn)行快速升高：數(shù)天內(nèi)≥171mol/L或每日升高≥

17.1mol/L

；②乏力及消化道癥狀進(jìn)行性加重；③PT進(jìn)行性延長(zhǎng)，PTA降低≤40%

。本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第95頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分第七部分病毒性肝炎的治療本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第96頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分一、急性病毒性肝炎的治療治療原則：如無(wú)特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營(yíng)養(yǎng)等一般治療為主，避免濫用藥物。一般治療：休息，營(yíng)養(yǎng)（清淡易消化飲食，適當(dāng)補(bǔ)充維生素，靜脈輸糖水補(bǔ)充能量），禁酒、禁肝損害藥。2.對(duì)癥治療：選用1～2種藥物即可3.抗病毒治療：急性病毒性肝炎一般不需要（急性丙肝除外）本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第97頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分（一）一般治療：適當(dāng)休息（重者臥床休息），合理飲食（適當(dāng)?shù)母叩鞍?、高熱量、高維生素易消化飲食），禁酒。（二）一般藥物治療1、改善和恢復(fù)肝功能2、免疫調(diào)節(jié)3、抗肝纖維化二、慢性病毒性肝炎的治療（三）、慢性病毒性肝炎的抗病毒治療在一般對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上，有效的抗病毒治療是關(guān)鍵。本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第98頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分常用藥物1、-干擾素（INF-

）2、核苷類似物：拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋抗病毒治療的適應(yīng)證：

HBVDNA，ALT，丙型肝炎HCV-RNA陽(yáng)性抗病毒治療的療效判斷：完全應(yīng)答、部分應(yīng)答、無(wú)應(yīng)答（一）慢性乙肝的抗病毒治療本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第99頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分1.INF-

●病例選擇：①肝炎處于活動(dòng)期（ALT升高），組織病理有活動(dòng)型炎癥；②病程短；③女性；④病毒滴度（HBVDNA）低；⑤HCV非1b基因型?！窠砂Y①血清膽紅素＞正常值上限2倍：②失代償期肝硬化；③有自身免疫性疾??；④有重要器官功能改變●用法及療效：乙肝；丙肝本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第100頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分●干擾素的不良反應(yīng)：①類流感綜合征②骨髓抑制③神經(jīng)、精神癥狀④失眠、皮疹、脫發(fā)⑤誘發(fā)身免疫性疾病本文檔共111頁(yè)；當(dāng)前第101頁(yè)；編輯于星期二\18點(diǎn)18分

2、核苷類似物：乙肝的抗病毒治療（1）.拉米夫定（Lamivudine）

主要作用機(jī)理：競(jìng)爭(zhēng)性抑制DNAP用

法：100mgQd，療程視療效而定用

藥

指

征：有HBV復(fù)制活躍的慢性乙型肝炎病人相對(duì)禁忌癥：有自身免疫性肝??；遺傳性肝病、骨髓抑制患者，有重要器官病變（嚴(yán)重心、腎疾?。徊环€(wěn)定性糖尿病、神經(jīng)精神異常等）不

良

反

應(yīng)：

少見(jiàn)，

用藥依從性差、過(guò)早停藥后復(fù)發(fā)率高，