后間隔室上速的鑒別診斷

關(guān)于后間隔室上速的鑒別診斷第1頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三心臟后間隔區(qū)域解剖心臟RAO投影，左側(cè)點(diǎn)線代表二尖瓣環(huán)被冠狀竇和主動(dòng)脈根部遮擋部分，右側(cè)點(diǎn)線代表三尖瓣環(huán)衩右側(cè)壁遮擋部分。陰影部分代表中間心房壁結(jié)構(gòu)，其前界（右界）為三尖瓣環(huán)間隔部，后界（左界）為二尖瓣環(huán)間隔部及冠狀竇口前緣，前上界為纖維三角第2頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三間隔部的影像特點(diǎn)前間隔以希氏電位為標(biāo)志RPHLPH中間隔RMS冠狀竇口上緣以上，右希氏束以下LMS冠狀竇口上緣以上，右希氏束以下后間隔以冠狀竇口為標(biāo)志RPS：三尖瓣環(huán)6點(diǎn)~冠狀靜脈竇口上緣以下LPS：左側(cè)距冠狀靜脈竇口1.5cm以內(nèi)的局限區(qū)域，不超過冠狀靜脈竇口上緣。MCVRPS第3頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三后間隔室上速心內(nèi)電圖特點(diǎn)心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，心內(nèi)電圖示竇狀竇近端A波提前。第4頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三后間隔室上速的類型AT非典型AVNRT快慢型慢慢型AVRTPJRT（間隔慢旁道）間隔快旁道第5頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三后間隔旁道參與的AVRT特點(diǎn)心房、希氏束、心室、旁道均參加心動(dòng)過速折返環(huán)的組成，保持1：1的房室傳導(dǎo)關(guān)系?？炫缘纻鲗?dǎo)呈現(xiàn)全或無現(xiàn)象，無遞減傳導(dǎo)。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)VA<AV慢旁道傳導(dǎo)（PJRT）慢的逆?zhèn)鞴δ?，逆?zhèn)饔羞f減。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)VA>AV多見于年輕人及兒童心動(dòng)過速反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致心動(dòng)過速型心肌病藥物治療療效差第6頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三非典型型AVNRT特點(diǎn)房室結(jié)前傳或室房傳導(dǎo)有跳躍現(xiàn)象。心動(dòng)過速折返在房室結(jié)內(nèi)，心房、心室不參與折返環(huán)。F-S型AVNRT心室刺激易誘發(fā)。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)VA>AV。S-S型AVNRT心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)VA<AV，但VA>120ms。第7頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三后間隔房速的特點(diǎn)房速頻率一般為150-220次/分。心房激動(dòng)順序與竇性心律不同，P’波AVR正向，II、III、AVF負(fù)向，V5、V6的P‘波負(fù)向。

AV間期的長(zhǎng)短與心動(dòng)過速的頻率有關(guān)，A波可在VV間期的任何位置。心動(dòng)過速起源于心房，房室結(jié)與心室不參與。房室傳導(dǎo)可改變1：1關(guān)系。第8頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三后間隔室上速電生理圖第9頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三鑒別方法

心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)VA與AV的時(shí)間關(guān)系VA≤AVAVRT>AT>AVNRT(SS)VA>AVAT>AVRT(S)>AVNRT(FS)心動(dòng)過速時(shí)心房與心室激動(dòng)的時(shí)間關(guān)系VA間期<50ms排除AVRT心動(dòng)過速時(shí)心房與心室呈文氏傳導(dǎo)現(xiàn)排除AVRT心動(dòng)過速時(shí)股靜脈快速注射ATP房性激動(dòng)頻率不變，室性頻率減少（改變1:1關(guān)系）房速。終止所有心動(dòng)過速房速、AVNRT、AVRT第10頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三鑒別方法室房傳導(dǎo)特征無遞減傳導(dǎo)，強(qiáng)烈提示旁道有遞減傳導(dǎo)，不能排外慢旁道心房前傳或心室逆?zhèn)鞒炭卮碳ぬS并誘發(fā)心動(dòng)過速AVNRT可能性大竇律情況下，以與心動(dòng)過速心房同頻率起搏心房，AV間期與心動(dòng)過速發(fā)作不同，AVNRT可能性大。第11頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三鑒別方法

心動(dòng)過速時(shí)進(jìn)行心室超速刺激第12頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三心動(dòng)過速時(shí)心室超速起搏不奪獲心房

排除AVRT第13頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三心室起搏奪獲心房A-A-V且心房激動(dòng)順序變化

房速（如呈A-V-A關(guān)系，AVRT、AVNRT）

第14頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三鑒別方法

—心動(dòng)過速的類型心動(dòng)過速時(shí)希氏束不應(yīng)期內(nèi)（希氏束電位前30ms以后）RS2刺激心房激動(dòng)提前或落后；心動(dòng)過速終止未奪獲心房AVRT（注意刺激遠(yuǎn)離旁路會(huì)有假陰性）排除AVRT，有利于鑒別AT或AVRT。第15頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三希氏束不應(yīng)期內(nèi)RS2預(yù)激心房

（AVRT）第16頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三希氏束不應(yīng)期內(nèi)RS2心房激動(dòng)推遲但激動(dòng)順序不變（AVRT）第17頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三希氏束不應(yīng)期內(nèi)RS2刺激中止心動(dòng)過速

（AVRT）第18頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三心室RS2刺激（1）

AVNRTRV基底部希氏束不應(yīng)期RS2刺激心室，但不影響心房的激動(dòng)，可排除間隔旁路參與的AVRT第19頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三心室RS2S3刺激（2）

AVNRT兩個(gè)心室早搏刺激RS2S3進(jìn)行奪獲希氏束，使希氏束激動(dòng)提前，但是心房激動(dòng)時(shí)間不變，有兩種可能，一是房速，一是AVNRT第20頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三心室RS2S3刺激（3）

AVNRT在上圖基礎(chǔ)上縮短早搏刺激，早搏刺激奪獲心房激動(dòng)，并且心房刺激激動(dòng)順序不變，可排除房速，并確診AVNRT第21頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三鑒別方法

—心動(dòng)過速的類型右室心尖刺激VA間期（VAa)與基底部同頻率刺激VA間期（VAb）之差（VA△）VA△=VAa-VAbVA△<0排除間隔旁道VA△>10ms間隔旁道注意；刺激部位遠(yuǎn)離旁道會(huì)有假陰性第22頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三VA△>10ms房室旁路第23頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三VA△<0排除房室旁路第24頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三鑒別方法

—心動(dòng)過速的類型希氏束旁刺激刺激方法：較高電壓刺激希氏束旁同時(shí)奪獲心室肌和希氏束，然后漸降電壓只奪獲心室肌，不奪獲希氏束。觀察指標(biāo)：觀察希氏束旁刺激不奪獲希氏束時(shí)以下指標(biāo)的變化。心房激動(dòng)順序S-A間期H-A間期結(jié)果判斷：心房激動(dòng)順序、S-A間期不變房室旁路心房激動(dòng)順序不變、S-A間期延長(zhǎng)、H-A間期不變房室結(jié)雙徑路起搏激動(dòng)順序不同=既有旁路也有房室結(jié)逆?zhèn)鞯?5頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三希氏束旁刺激

房室旁路第26頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三希氏束旁刺激

房室旁路第27頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三希氏束旁刺激

排除房室旁路第28頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三間隔部室上速鑒別表AVRTPJRT少見型AVNRTAT心內(nèi)電圖VA≤AVVA>AVVA≤AVVA>AVVA>AV希氏束旁刺激心房激動(dòng)順序不變、S-A間期不變心房激動(dòng)順序不變、S-A間期不變心房激動(dòng)順序不變、S-A間期延長(zhǎng)、H-A間期不變心房激動(dòng)順序不變、S-A間期延長(zhǎng)、H-A間期不變希氏束不應(yīng)期內(nèi)引入心室期前刺激提前激動(dòng)心房提前激動(dòng)心房心房不激動(dòng)心房不激動(dòng)心尖部刺激與基底部刺激VA△>10ms>10ms<0ms<0ms心動(dòng)過速時(shí)束支阻滯同側(cè)阻滯周期增大同側(cè)阻滯周期增大周期不變周期不變室早未激動(dòng)心房卻終止心動(dòng)過速

能能不能不能心動(dòng)過速房室