咯血的診斷和治療病房講課

關(guān)于咯血的診斷和治療病房講課第1頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三咯血的定義是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者。須與口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的嘔血鑒別。第2頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

咯血

嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病等消化道潰瘍、肝硬化、胃黏膜病變、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出、可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅或鮮紅血中混合物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便除非咽下，一般沒有有，可為柏油樣便出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰第3頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三第4頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三四大類病因1.支氣管疾患:支氣管擴(kuò)張，支氣管肺癌，支氣管結(jié)核，急慢性支氣管炎等2.肺部疾患：肺結(jié)核，肺炎，肺癌，肺膿腫，肺真菌病，等3.肺血管及其他循環(huán)疾患：肺栓塞，肺動(dòng)脈高壓，肺淤血（二尖瓣狹窄，急性左心衰），主動(dòng)脈瘤等。4.全身性疾患：

1）結(jié)締組織?。ㄑ苎祝篧egener肉芽腫，白塞病，SLE等）

2）肺腎出血綜合征，“替代性月經(jīng)”，子宮內(nèi)膜異位癥等。

3）急性傳染病（流行性出血熱、鉤端螺旋體病）

4）血液系統(tǒng)疾患（血小板減少性紫癜，白血病，血友病，再障等。）第5頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三咯血的來源肺循環(huán)－起于右心室發(fā)出的肺A

－提供肺臟的99％的血供(為低壓系統(tǒng)）支氣管循環(huán)－發(fā)自于主動(dòng)脈－提供肺臟1％血供（為高壓系統(tǒng)）肺部血供臨床的咯血90％以上來自支氣管循環(huán)肺循環(huán)一般很少引起咯血，除非在結(jié)核空洞、壞死性的肺栓塞等。肺靜脈出血一般量小,其發(fā)生主要與肺靜脈高壓有關(guān),尤其與左心衰竭有關(guān).第6頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三最常見的原因：支氣管炎及支氣管擴(kuò)張，結(jié)核，支氣管肺癌。由曲霉菌屬引起的空腔感染引起大咯血正逐步增多.大咯血的常見病因：支氣管擴(kuò)張、空洞型肺結(jié)核、肺膿腫、動(dòng)脈瘤破裂。第7頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三如果咯血患者急診……生命體征是否平穩(wěn)？是否為咯血，是否為大咯血（>500ml/dor100ml/次）緊急救治+檢查病因詢問病史，檢查，診斷第8頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三大咯血的治療一般治療：建立靜脈通路，監(jiān)護(hù)生命體征向出血側(cè)肺躺下（如果知道是哪側(cè)，若未知，平臥）鎮(zhèn)靜止咳（鼓勵(lì)將血咳出，但若劇烈可適當(dāng)用可待因、咳必清，不宜用嗎啡類中樞抑制劑）暫時(shí)禁食第9頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三特殊處理——止血止血藥物選擇性支氣管動(dòng)脈造影及栓塞治療緊急外科手術(shù)治療（支氣管鏡止血）

第10頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三止血藥物垂體后葉素

立止血安絡(luò)血止血芳酸云南白藥酚妥拉明硝酸甘油……第11頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三止血藥-垂體后葉素具體用藥方法：5~10U，用20ml25％葡萄糖液稀釋后緩慢靜脈推注，5~20min推完。必要時(shí)隔6h以上可重復(fù)注射。10~20U加入10％葡萄糖液300~500ml中靜脈滴注，維持3~5d，以鞏固效果300U靜脈泵入，0.1~0.2U/min第12頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三癥狀：咯血量、性質(zhì)、伴隨癥狀初步判斷：氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管、全身疾病相應(yīng)檢查：痰檢查、胸部影像、纖支鏡、血液學(xué)及免疫指標(biāo)診斷……第13頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三診斷從病史開始1、發(fā)病年齡：幼年：先心?。粌和郝钥人孕×靠┭樨氀匕l(fā)性含鐵血黃素沉著癥青壯年：肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張，風(fēng)心病二尖瓣狹窄40歲以上有長期吸煙史：高度警惕支氣管肺癌第14頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三2、咯血量小量：＜100ml/d，見于肺部感染、中毒、肺梗死等。（持續(xù)痰中帶血考慮肺癌）中等量：100~500ml/d大量：＞500ml/d或＞100ml/次，見于支擴(kuò)、空洞型肺結(jié)核、肺膿腫（咯血量不易準(zhǔn)確估計(jì)）第15頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三3、伴隨癥狀發(fā)熱、盜汗、胸痛、咳嗽、消瘦——結(jié)核、腫瘤幼年曾患有麻疹、百日咳;反復(fù)咯血伴有慢性咳嗽，膿痰且痰量較多——支氣管擴(kuò)張既往有結(jié)核病史，近期咯血，伴有低熱、咳嗽、乏力、盜汗、消瘦等癥狀，多提示空洞型肺結(jié)核生活居住在西北或內(nèi)蒙古牧區(qū)者，有肺包蟲病可能；生活于水鄉(xiāng)、有進(jìn)食喇蛄石蟹史，應(yīng)考慮肺吸蟲病。腎臟受累（血尿、蛋白尿）肺出血+腎受累的疾病——1Goodpasture,2Wegener肉芽腫，3白塞病第16頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三體征肺部啰音：濕性啰音見于肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌繼發(fā)阻塞性肺炎等肺部炎癥性病變，氣道血液存積、急性左心衰等。局限性哮鳴音~支氣管狹窄阻塞~腫瘤、支氣管異物鎖骨上淋巴結(jié)~肺癌轉(zhuǎn)移第17頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查重要檢查痰液檢查（常規(guī)、生化、癌細(xì)胞、結(jié)核桿菌、真菌）胸部X線檢查支氣管鏡檢查其他檢查血液學(xué)（血RT及分類、凝血、肝腎全）免疫指標(biāo)（ANA、ANCA、抗GBM抗體等）必要時(shí)行：肺血管造影、CTPA組織活檢心臟超聲核素顯象（V/Q）等第18頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三胸部x線檢查：對咯血的診斷意義重大胸片：肺實(shí)質(zhì)病變均可顯示陰影，發(fā)現(xiàn)出血病灶、空洞、占位、縱隔淋巴結(jié)腫大胸部CT

及HRCT，更全面了解肺部病變必要時(shí)做增強(qiáng)CT，明確病灶的血供，也可以發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤、血管畸形等第19頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三（1）如影像學(xué)異常以肺間質(zhì)征象為主，則考慮為支氣管病變，如支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、慢性支氣管炎等。（2）以肺實(shí)質(zhì)病變征象為主，則考慮肺部實(shí)質(zhì)性疾病，如肺結(jié)核、支氣管肺癌、肺炎、肺膿腫、塵肺等。（3）以心臟病征象為主，則考慮心臟疾病或肺血管疾病，如先天性心臟病、肺栓塞、肺梗塞第20頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三Case152歲女性，間斷咳嗽、咯血8年，再發(fā)8天1999年5月勞累后出現(xiàn)咳嗽，咳膿痰，痰中帶血絲，有腥臭味，無發(fā)熱、胸痛及呼吸困難，無鼻衄及牙齦出血，無嘔血、黑便及便血。

03年5月、05年4月受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咯血，量約100ml/d，07年5-19再次咯鮮血約200ml

查體：無杵狀指（趾）。雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及散在濕羅音。既往：3歲患“肺炎、脊髓灰質(zhì)炎”。自20歲起每年冬季有發(fā)熱，體溫38-39℃，予退熱、抗感染治療，3-4天可緩解。第21頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三第22頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三第23頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三Case243歲女性，8月前出現(xiàn)間斷咳嗽，咳白痰，易拉絲，痰中帶鮮紅色血塊。伴有午后低熱，體溫最高37.5℃。近1月痰中有暗紅色血塊，每日咯約5-6口。曾咳出壞死性物質(zhì)。第24頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三第25頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三支氣管鏡檢查

對咯血病因不明，或經(jīng)內(nèi)科保守治療止血效果不佳者，在新近急性出血后,內(nèi)鏡檢查有決定意義,尤其對于大咯血?？梢园l(fā)現(xiàn)一些前兩者不易發(fā)現(xiàn)的疾病，如氣管或支氣管的非特異性潰瘍、靜脈曲張、呼吸道的內(nèi)膜結(jié)核更加準(zhǔn)確地明確出血部位，經(jīng)支氣管鏡施行活組織檢查、分泌物吸取、防污染毛刷采樣、支氣管肺泡灌洗等。如BALF可以提供細(xì)胞學(xué)：肺泡出血、含鐵血黃素巨噬細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞。為支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)的實(shí)施提供依據(jù)，同時(shí)也可對出血部位直接進(jìn)行局部止血治療。第26頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三肺血管CTPA、三維重建有助于確定及肺血管疾病如肺栓塞、肺動(dòng)靜脈瘺、肺血管瘤的診斷第27頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三Case3年輕女性，2周內(nèi)2次大咯血共約1000ml，無既往心肺疾病史第28頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三肺動(dòng)-靜脈畸形第29頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三肺活檢經(jīng)支氣管鏡活檢TBLB經(jīng)皮肺穿刺活檢胸腔鏡、縱隔鏡、開胸肺活檢第30頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三Case448y/o,maleT37.9℃，RR20，P80，BP110/70，SaO290%SevenweeksofcoughandbloodysputumCBC：Eos%↑，Plt↑；ESR↑Urine：pro（+）CTscanofthechest:

RoundedcavitarylesionsandGround-GlassOpacitiesinbothlungsBAL:acid-fastbacilli第31頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三第32頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三Lung-BiopsySpecimen