腦卒中防治新策略焦艷

我國腦卒中防治新策略

焦艷研究員博士

深圳大學生物醫(yī)藥研究所

本文檔共42頁；當前第1頁；編輯于星期二\6點24分背景立足中國疾病譜特征：我國是腦卒中發(fā)病大國立足中國遺傳特征：高Hcy、高血壓是我國腦卒中高發(fā)的最主要原因重視國家地區(qū)特征性危險因素，綜合防治，窗口前移

心內(nèi)科醫(yī)生應該站在腦卒中的上游！FightStrokeandHeartAttackOntheFront!本文檔共42頁；當前第2頁；編輯于星期二\6點24分LancetNeurol2009;8:345–54年齡、性別調(diào)整卒中死亡率本文檔共42頁；當前第3頁；編輯于星期二\6點24分本文檔共42頁；當前第4頁；編輯于星期二\6點24分腦卒中導致了巨大的社會經(jīng)濟負擔占衛(wèi)生總費用比例直接醫(yī)療費用社會經(jīng)濟負擔美國2.16%$112億NA中國3.02%￥199億￥400億中國衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所.中國衛(wèi)生經(jīng)濟.2005，24（7）:43-46本文檔共42頁；當前第5頁；編輯于星期二\6點24分2007年腦卒中發(fā)生率以每年8.7%的速度增加亞太NO12020年腦卒中280萬腦卒中達370萬腦卒中：我國重大的公共衛(wèi)生問題8.7%/年Zhaoetal,Stroke,2008(國際“卒中”雜志上發(fā)表的中國-MONICA-北京調(diào)查結(jié)果)本文檔共42頁；當前第6頁；編輯于星期二\6點24分WHO對1990-2030年中國腦卒中死亡人數(shù)的預測

BasedonAnnualRateofChange(%),China

1990-2030nochange(impactofageing)(3.9m)

-2%decrease(1.7m)+1%increase(5.8m)BasedonurbanChinaratesfromWorldHealthSTATISTICSAnnual,WHONumberofstrokedeaths本文檔共42頁；當前第7頁；編輯于星期二\6點24分衛(wèi)生部成立腦卒中篩查與防治工程委員會2010年8月12日，由衛(wèi)生部醫(yī)政司、中國老年保健醫(yī)學研究會、中國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基金會組織召開的“衛(wèi)生部腦卒中篩查及干預基地”相關(guān)醫(yī)院工作會議在京召開。

衛(wèi)生部副部長尹力，中國老年保健醫(yī)學研究會會長、衛(wèi)生部全國人大常委、中國工程院院士、衛(wèi)生部原副部長王隴德，解放軍總后衛(wèi)生部原副部長、中國老年保健醫(yī)學研究會常務副會長傅征，疾控局局長陳賢義、醫(yī)政司司長王羽、北京衛(wèi)生局副局長趙春惠、衛(wèi)生部辦公廳副主任鄧海華等領(lǐng)導，國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域知名專家，來自全國各省、區(qū)、市“衛(wèi)生部腦卒中篩查及干預基地”相關(guān)醫(yī)院的領(lǐng)導、專家200余人參加了會議。

會議還宣布成立了以陳竺部長為主任，馬曉偉、尹力、王隴德副部長為副主任的“衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會”。本文檔共42頁；當前第8頁；編輯于星期二\6點24分降壓是硬道理推薦聯(lián)合降壓早期降壓達標是關(guān)鍵降壓獲益體現(xiàn)在對靶器官的保護和心腦血管事件降低

大部分高血壓患者伴有其它危險因素血壓越高，伴隨其它危險因素的危險水平越高并存的危險因素互相協(xié)同

重視國家地區(qū)特征性危險因素，綜合防治，窗口前移治療的終極目的——保護靶器官降壓控制伴發(fā)危險因素本文檔共42頁；當前第9頁；編輯于星期二\6點24分東西方心腦血管疾病分布的差異在我國，卒中發(fā)病率高于冠心病AHAHeartDiseaseandStrokeStatistics-2009updateReportonCVDinChina2006FourthNationalSurveyonHealthService

http://

患病例數(shù)（百萬）本文檔共42頁；當前第10頁；編輯于星期二\6點24分本文檔共42頁；當前第11頁；編輯于星期二\6點24分重視國家地區(qū)特征性危險因素，綜合防治，窗口前移本文檔共42頁；當前第12頁；編輯于星期二\6點24分降低腦卒中的最佳策略

——降hcy、降壓不同藥物對IHD和卒中的預防效果不同針對西方國家IHD高發(fā)特點，美國輝瑞公司選擇降壓藥氨氯地平和降脂藥阿托伐他定組合成Caduet片，而選擇針對卒中的降壓藥和葉酸組成符合我國國情的復方。BMJ2003;326;1419本文檔共42頁；當前第13頁；編輯于星期二\6點24分

高Hcy+高血壓增加心腦血管事件30倍051015202530ReferenceCholesterolSmokingHypertensionNoElevatedFastingHomocysteineElevatedFastingHomocysteineRiskFactors

RelativeRisk(Vascular

Disease)JAMA.1997;277:1775-1781本文檔共42頁；當前第14頁；編輯于星期二\6點24分我國高血壓伴HCY升高的高達75%91%63%75%李建平等，北京大學學報（醫(yī)學版）2007；(39)614-618本文檔共42頁；當前第15頁；編輯于星期二\6點24分NOTES:Estimatesareage-adjusted.Startingwith1999data,causesofdeathwerecodedaccordingtoICD–10.SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystem.ChartbookHealth,UnitedStates,2008冠心病和腦卒中的死亡率趨勢及中美比較Stroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Deathsper100,000population(logscale)Heartdisease19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALishengLiu,CardiovasculardiseasesinChina,Biochem.CellBiol.85:157–163(2007)StrokeCHD13854211.146.6China本文檔共42頁；當前第16頁；編輯于星期二\6點24分19991999同型半胱氨酸——21世紀的膽固醇本文檔共42頁；當前第17頁；編輯于星期二\6點24分心血管主要危險因素相對危險度比較*“五高”心腦血管相對危險度比較1、JAMA.1997;277:1775-17812、DiabetesCare1999;22(2):233-240.3、Epidemiology，1999，10(4)：391．

本文檔共42頁；當前第18頁；編輯于星期二\6點24分Hcy的代謝同型半胱氨酸是一種含硫基氨基酸，是蛋氨酸代謝產(chǎn)物遺傳本文檔共42頁；當前第19頁；編輯于星期二\6點24分Hcy病理作用示意圖氧化應激反應，導致內(nèi)皮細胞和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)損傷破壞機體凝血和纖溶之間的平衡，使機體處于血栓前狀態(tài)引起血管平滑肌細胞的增殖和膠原的合成Stroke.2004;35:345-347.全程參與動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展本文檔共42頁；當前第20頁；編輯于星期二\6點24分最新歐洲指南：Hcy是動脈粥樣硬化和腦卒中/TIA的獨立危險因素本文檔共42頁；當前第21頁；編輯于星期二\6點24分關(guān)注：高同型半胱氨酸水平增加了腦卒中的風險本文檔共42頁；當前第22頁；編輯于星期二\6點24分高同型半胱氨酸水平增加了腦卒中的風險本文檔共42頁；當前第23頁；編輯于星期二\6點24分JANA.2004；7；11-24Circulation2006;113;e409-e449

2006年美國AHA指南，將高同型半胱氨酸血癥

由1999年的Hcy>15umol/L更改為>10umol/L本文檔共42頁；當前第24頁；編輯于星期二\6點24分遺傳因素決定了中國人群易發(fā)生高Hcy血癥??！本文檔共42頁；當前第25頁；編輯于星期二\6點24分Hcy的代謝同型半胱氨酸是一種含硫基氨基酸，是蛋氨酸代謝產(chǎn)物遺傳本文檔共42頁；當前第26頁；編輯于星期二\6點24分MTHFRC677T基因型

與同型半胱氨酸（Hcy）水平P=0.000P=0.000Huoetal.2010(paperunderreview)高血壓患者TT基因型Hcy水平約比CC/CT基因型高一倍本文檔共42頁；當前第27頁；編輯于星期二\6點24分MTHFR基因C677T變異存在地區(qū)差異性AmJEpidemiol.2000;151:862–877

本文檔共42頁；當前第28頁；編輯于星期二\6點24分CellBiochemFunct.2008;26:352-8;HypertensRes2007;30:585–592;ArchMedRes.2008;39(1):125-30.;MolGenetMetab.2001Jun;73:188-95

全球高血壓患者MTHFR基因C677TTT型

本文檔共42頁；當前第29頁；編輯于星期二\6點24分“0級”預防(Preemption)心血管疾病最大限度提高健康水平，降低醫(yī)療負擔本文檔共42頁；當前第30頁；編輯于星期二\6點24分腦卒中防治公共衛(wèi)生策略腦卒中一級預防系指發(fā)病前的預防，即通過早期改變不健康的生活方式，積極主動地控制各種危險因素，從而達到使腦卒中不發(fā)生或推遲發(fā)病年齡的目的；從流行病學角度看，只有一級預防才能降低疾病的人群發(fā)病率；便于篩查、定期跟蹤檢查、有效治療本文檔共42頁；當前第31頁；編輯于星期二\6點24分H型高血壓作為腦卒中防治的切入點H型高血壓病人多:接近1.5億人H型高血壓危害大:是腦卒中的最主要危險因素H型高血壓檢查與隨訪監(jiān)測方法簡單H型高血壓治療效價好,社會和經(jīng)濟效益好H型高血壓療效評價方法簡單本文檔共42頁；當前第32頁；編輯于星期二\6點24分

降低Hcy水平

降血壓

顯著降低

腦卒中？國家I類新藥依那普利葉酸片本文檔共42頁；當前第33頁；編輯于星期二\6點24分自由聯(lián)合？OR固定復方？本文檔共42頁；當前第34頁；編輯于星期二\6點24分固定復方制劑在多重危險因素綜合控制中的優(yōu)勢地位本文檔共42頁；當前第35頁；編輯于星期二\6點24分降低不良反應改善依從性減少花費

如美國南加州大學進行一項回顧性隊列研究,對平均年齡76歲,女性占82.6%共2336例服用FDCs(Lotrel),3368例為Free-Combination組,隨訪1年;結(jié)果:FDCs組順從性為63.4%,Free組為49.0%;經(jīng)費比為3179:5236$;總支出平均降低12.5%,p<0.003.AmJCardiovascDrugs2008;8:45~50固定復方制劑的優(yōu)點本文檔共42頁；當前第36頁；編輯于星期二\6點24分本文檔共42頁；當前第37頁；編輯于星期二\6點24分可能的協(xié)同機制1、同時崩解、同時吸收，增加生物利用度 依那普利（PH2）降低十二指腸PH值，利于葉酸（PH4）的穩(wěn)定2、馬來酸依那普利由于其分子中具有親核和親電子基團，受熱后易發(fā)生分子內(nèi)反應而失活。葉酸的谷氨酸和蝶啶環(huán)利于馬來酸依那普利的穩(wěn)定性本文檔共42頁；當前第38頁；編輯于星期二\6點24分固定復方在H型高血壓人群中降低同型半胱氨酸療效的優(yōu)勢地位孫寧玲等.中國新藥雜志,2009,18(17):1635-40降低Hcy相對有效率提高10%，降壓或降低Hcy提高22%本文檔共42頁；當前第39頁；編輯于星期二\6點24分依那普利葉酸片與依那普利+葉酸的區(qū)別葉酸沒有治療高同型半胱氨酸血癥的適應癥目前葉酸適應癥分別為巨幼紅細胞性貧血，預防