腰椎椎間孔鏡手術并發(fā)癥的預防和處理

病歷資料時間：2012.10月----2015.10月病例數：1500例腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥伴有不同程度的神經根壓迫病例構成：男853例，女647例，手術年齡21-85歲，平均53歲。手術方式：局麻下經椎間孔入路脊柱內鏡下，髓核摘除術+神經根松解術。手術節(jié)段：L1/25例

L2/315例，L3/439例，L4/5843例，L5/S1598例。本文檔共27頁；當前第1頁；編輯于星期一\19點53分結果手術時間：60-100分鐘不等，平均80分鐘并發(fā)癥：5例終板炎，2例出口根挫傷，5例類脊髓高壓綜合征，2例神經鞘膜破裂，1例發(fā)生腦脊液漏。隨訪時間：6-10個月，平均7個療效評價指標：改良Macnab標準隨訪結果：優(yōu)75％，良17％，可3％，優(yōu)良率92％。本文檔共27頁；當前第2頁；編輯于星期一\19點53分一、血腫血腫的發(fā)生率：很低，0.97％。主要以腰大肌血腫和椎管內血腫為主。以腰背部脹痛表現；嚴重時可出現季肋部疼、腫脹。神經支配區(qū)疼痛、麻木、乏力、大小便功能障礙等。出血量：53－1270ml，平均500mlYongAhn,JinUkkim,ByunghoiLee,etal.Postoperativeretroperitonealhematomafollowingtransforaminalpercutaneous

endoscopiclumbardiscectomy.JNeurosurgSpine,2009,10:595–602本文檔共27頁；當前第3頁；編輯于星期一\19點53分

原因：穿刺損傷節(jié)段血管分支、椎管內增生炎性血管和靜脈叢、骨面滲血。旁開遠穿刺角度偏腹側易損傷腹膜后位器官或腹腔臟器，形成腹膜后血腫或腹腔積血。本文檔共27頁；當前第4頁；編輯于星期一\19點53分血管損傷穿刺損傷節(jié)段血管分支損傷炎性增生血管本文檔共27頁；當前第5頁；編輯于星期一\19點53分血腫彌漫型血腫：A術前B術后（箭頭示血腫形成）C術后（箭頭示血腫形成）本文檔共27頁；當前第6頁；編輯于星期一\19點53分處理和預防：旁開距離不易過大，穿刺角度勿太偏向腹側。穿刺及置管勿偏椎間孔的上1∕3。鏡下止血要仔細，必要時放置引流管。本文檔共27頁；當前第7頁；編輯于星期一\19點53分二、麻醉意外硬膜外麻醉：多表現雙下肢感覺運動減弱或消失，健側明顯。術后臥床休息一般1小時左右緩解。全脊麻：局麻藥進入蛛網膜下腔，麻醉平面上移，注意監(jiān)測生命體征，選擇頭高腳低位，對癥處理。本文檔共27頁；當前第8頁；編輯于星期一\19點53分麻醉藥中毒：多見年老體弱者，表現為血壓、心率下降，意識淡漠等。注意事項：1、局麻藥宜選用0.5%-1%濃度。2、注意回抽，防止麻醉藥快速入血管。3、椎間孔給藥切勿過深、過量。本文檔共27頁；當前第9頁；編輯于星期一\19點53分三、出口神經損傷

術后感覺異常肌力減弱出口神經損傷的發(fā)生率在1.0%-

9.0%，choi:8.9%本文檔共27頁；當前第10頁；編輯于星期一\19點53分穿刺角度與椎體后緣連線的角度

腰4/5及以上節(jié)段40-55度腰5/骶130-45度本文檔共27頁；當前第11頁；編輯于星期一\19點53分原因：穿刺及置管要掌握“寧下勿上，寧腹勿背”原則，穿刺角度過大過小都易損傷出口根。手術中應注意C臂與患者體位的關系，防止判斷有誤。患者在穿刺擴孔的第一時間的反饋至關重要，如果誘發(fā)相應階段根性痛一定要調整角度，避本文檔共27頁；當前第12頁；編輯于星期一\19點53分開出口根?！鞍踩恰辈⒉唤^對安全，一般情況下適當切除部分上關節(jié)突要比不切更安全。本文檔共27頁；當前第13頁；編輯于星期一\19點53分術后處理：

早期激素沖擊治療、營養(yǎng)神經、脫水對癥治療。后期針灸、功能鍛煉為主。預后根據損傷的強度及持續(xù)時間各不相同。本文檔共27頁；當前第14頁；編輯于星期一\19點53分四、行走根及硬膜囊損傷包括神經根鞘損傷、神經根疝型損傷、神經根挫傷及切割傷、硬膜囊撕裂傷、馬尾神經損傷。根據不同損傷臨床表現和預后各不相同。本文檔共27頁；當前第15頁；編輯于星期一\19點53分原因：1、操作暴力，盲目自信。一般鏡外操作損傷幾率較多，擴孔時角度的微妙變化會使導絲進入椎管，增加損傷風險。骨鉆的間接或直接損傷。這會一定警惕患者的反饋信息。2、中央型突出、椎管狹窄較重的患者，擴孔及置管位置一定要慎重，要分清C臂影像和鏡下到本文檔共27頁；當前第16頁；編輯于星期一\19點53分一區(qū)和到達一區(qū)的區(qū)別。3、鏡下組織結構辨識不清，操作不當。鏡下處理時先辨清組織，認準方向，可以先處理部分黃韌帶暴露神經根，然后沿神經根自頭到尾，自腹及背，自患側至對側清理壓迫組織。

本文檔共27頁；當前第17頁；編輯于星期一\19點53分五、類脊髓高壓綜合征

本文檔共27頁；當前第18頁；編輯于星期一\19點53分完成減壓，結束手術。3、激素沖擊治療。4、臥床休息，一般2小時癥狀消失。本文檔共27頁；當前第19頁；編輯于星期一\19點53分六、導絲折彎或斷裂手術操作一定要輕柔，切勿暴力。4mm骨鉆易導致導絲折彎或斷裂，所以下骨鉆時注意導絲角度，不要輕易變角度，如需調整先退導絲。折彎不重時可以放置三級擴張管，然后取出并更換。折彎較重時放置三級擴張管-工作套管，取出并更換。本文檔共27頁；當前第20頁；編輯于星期一\19點53分七、術后反應痛

術后反應痛通常表現為腰部疼痛、下肢神經支配區(qū)的酸痛，多數患者以輕度疼痛為主，無需用藥治療。特殊情況下患者表現劇烈腰痛、偶伴下肢神經支配區(qū)疼痛，約占10%左右。一般在術后1~2周疼痛劇烈，1~2月逐漸緩解。反應痛劇烈原因：1）手術操作的輕柔及熟練程度；2）鏡下處理瘢痕增生、椎間盤骨化、椎體后緣骨贅等；3）腰椎間盤突出急性期、椎管狹窄；本文檔共27頁；當前第21頁；編輯于星期一\19點53分八、髓核殘留和復發(fā)髓核殘留：常見初學者，置管偏腹側，鏡下探查處理范圍不夠。還有一部分60歲以上病史較長影像以脫垂和上翹為主的患者，99%鏡下表現髓核組織脫水變性，較碎，由數塊或數十塊的碎髓核組織疊加?！?+1=10”的概念，一般處理1∕3-1∕2癥狀即可緩解或消失。當然做這種病例套管位置必須足夠，才能取出更多或全部。本文檔共27頁；當前第22頁；編輯于星期一\19點53分復發(fā)：我們醫(yī)院病例數統計復發(fā)率不足1%。一般情況神經根松解結束后，腹側椎間盤后1∕3退變的髓核組織是要常規(guī)摘除的。極少患者可能退變髓核靠椎間盤中央，術后短時間內可能易再發(fā)。當然我們不能害怕復發(fā)而過度處理。本文檔共27頁；當前第23頁；編輯于星期一\19點53分九、術后終板炎及椎間隙感染終板炎：術中對上下終板保護不當，過多處理引起終板水腫，產生終板炎。出現術后長時間腰痛。椎間隙感染：椎間隙感染的發(fā)生率：1%-5%（開放手術）、0.12％（孔鏡手術）。感染通常局限在椎間隙，很少有硬膜外膿腫。本文檔共27頁；當前第24頁；編輯于星期一\19點53分癥狀體征出現較開放手術早（3－53天）而且嚴重，表現為劇烈的腰痛、發(fā)熱、甚至頸項強直。早期的診斷很重要，血沉、C反應蛋白升高是重要的信息，早期核磁檢查并不是唯一診斷依據。治療：穿刺抽液培養(yǎng)、抗感染、局部清創(chuàng)、融合。本文檔共27頁；當前第25頁；編輯于星期一\19點53分十、其他并發(fā)癥術后骨屑卡壓