腹膜透析相關感染的診治原則演示文稿

腹膜透析相關感染的診治原則演示文稿本文檔共38頁；當前第1頁；編輯于星期二\20點50分（優(yōu)選）腹膜透析相關感染的診治原則本文檔共38頁；當前第2頁；編輯于星期二\20點50分二十年來，腹透相關腹膜炎的發(fā)生率逐步下降Perez-Fontanetal.PDI2005.25:274-284

565例腹透病人1145病人年，693次腹膜炎，1986-2004本文檔共38頁；當前第3頁；編輯于星期二\20點50分腹膜炎發(fā)生率的下降很大程度上與雙聯(lián)系統(tǒng)的廣泛使用有關7,81.OtaKetal.Kidney&Dialysis1991;30:103-1112.ImadaA.JapSocPDXI,2005:p85.3.LiPKetal.PDI1996;16Suppl1:S368-704.LiPKetal.AJKD1999,33(3):535-405.13thReportoftheMalaysianDialysis&ransplantRegistry2005.NationalRenalRegistry2006;ISSN1675-8862.6.AhnCRetal.JKoreanSocNephrol2001;20:683-694.7.StrippoliGFetal.JASN2004;15:2735-2746.8.DalyCDetal.NDT2001;16:341-374；腹透相關腹膜炎感染率在階段時間內(nèi)下降的百分比Japan1980-2005[1,2]HongKong1996-1999[3,4]Malaysia2000-2005[5]Korea1995-1999[6]63%42%38%57%下降百分比亞太地區(qū)腹膜炎發(fā)生率也顯著下降本文檔共38頁；當前第4頁；編輯于星期二\20點50分腹膜炎發(fā)生率逐年下降BrownF,etal.PDI2007;27:565-574澳大利亞新西蘭透析移植登記1588病人年，2073次腹膜炎，25年腹膜炎發(fā)生率從6.5→0.35次/病人年2.3→0.47次/病人年本文檔共38頁；當前第5頁；編輯于星期二\20點50分透析相關感染的住院率（USRDS2010）

PeriodprevalentESRDpatients;adjustedforage,gender,race,&primarydiagnosis.ESRDpatients,2005,usedasreferencecohort.本文檔共38頁；當前第6頁；編輯于星期二\20點50分仁濟腹透患者技術失敗原因2000-2004，隨訪至2006240例患者FangW,etal.NephrolDialTransplant2008;23:4021-8本文檔共38頁；當前第7頁；編輯于星期二\20點50分仁濟腹透患者死亡原因FangW,etal.NephrolDialTransplant2008;23:4021-8本文檔共38頁；當前第8頁；編輯于星期二\20點50分雖然腹膜炎發(fā)生率已明顯下降，但是仍是導致腹透技術失敗和拔管的首要原因16%-18%拔管引起住院率增加CANUSA研究23％的住院原因重癥腹膜炎影響腹膜超濾和透析效能重癥腹膜炎超濾衰竭常見導致死亡率增加腹膜炎是腹透患者的嚴重并發(fā)癥！本文檔共38頁；當前第9頁；編輯于星期二\20點50分腹膜炎感染途徑12354本文檔共38頁；當前第10頁；編輯于星期二\20點50分出口處感染的診斷定義：導管出口處周圍2.5cm內(nèi)，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及分泌物，分泌物細菌培養(yǎng)陽性。出口評分系統(tǒng)

0分

1分

2分腫脹

無

只有出口，<0.5cm

>0.5cm和/或隧道痂皮

無

<0.5cm

>0.5cm充血

無

<0.5cm

>0.5cm疼痛

無

輕微

嚴重引流物

無

漿液性

膿性出口處評分4分或4分以上認為有感染。膿性分泌物，即使是單有膿性分泌物，也足以診斷感染。小于4分可能代表感染，也可能沒有感染。本文檔共38頁；當前第11頁；編輯于星期二\20點50分出口處感染本文檔共38頁；當前第12頁；編輯于星期二\20點50分隧道感染定義：導管出口處上方2.5cm以上，沿著導管的皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，出口處可能有分泌物流出，細菌培養(yǎng)陽性。隧道感染通常與出口感染并存。隧道感染可能出現(xiàn)紅腫或隧道的觸痛，但是通常臨床癥狀隱匿，需通過B超檢查才能發(fā)現(xiàn)。本文檔共38頁；當前第13頁；編輯于星期二\20點50分隧道超聲提高隧道感染的檢出率隧道感染可引起腹膜炎，有時臨床表現(xiàn)隱匿腹透管隧道超聲檢查，

顯著提高隧道感染的檢出率上海第二醫(yī)科大學學報2004;24(3):195-198本文檔共38頁；當前第14頁；編輯于星期二\20點50分導管出口處感染和隧道感染的處理最嚴重和常見：金葡菌和綠膿桿菌。經(jīng)驗性治療抗生素的抗菌譜要覆蓋金葡菌。如果患者有綠膿桿菌出口感染史，抗生素的抗菌譜也要覆蓋這種細菌。嚴重出口處感染，每天用高滲性鹽水紗布纏繞在導管周圍15分鐘，每天一到兩次。本文檔共38頁；當前第15頁；編輯于星期二\20點50分導管出口處和隧道感染的處理革蘭氏陽性菌感染：口服耐β-內(nèi)酰胺酶青霉素或一代頭孢。耐甲氧西林的金葡菌：萬古霉素。愈合緩慢或表現(xiàn)特別嚴重的金葡菌出口處感染：加用利福平600mgqd。綠膿桿菌出口處感染：喹諾酮類藥物。治療須持續(xù)到外出口完全正常，療程至少兩周。本文檔共38頁；當前第16頁；編輯于星期二\20點50分腹膜炎的診斷標準具備下列三項中的一項為疑似，二項即可診斷。有腹膜炎的癥狀和體征，包括腹痛、透出液混濁、腹部壓痛和/或反跳痛。CoNS腹膜炎腹痛較輕鏈球菌，革蘭氏陰性桿菌和金葡菌腹痛較重透出液白細胞>100/mm3

，中性>50%。革蘭氏染色及細菌培養(yǎng)陽性。本文檔共38頁；當前第17頁；編輯于星期二\20點50分本文檔共38頁；當前第18頁；編輯于星期二\20點50分本文檔共38頁；當前第19頁；編輯于星期二\20點50分腹透患者腹痛的鑒別診斷注意除外腹腔臟器的活動性炎癥如活動性結腸炎、膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎、腎絞痛、女性盆腔炎等注意與胃腸道穿孔的鑒別！本文檔共38頁；當前第20頁；編輯于星期二\20點50分透出液混濁的鑒別診斷化學性腹膜炎嗜酸性粒細胞增多性腹膜炎血性腹水腹腔內(nèi)惡性腫瘤乳糜腹水干腹患者的引流液本文檔共38頁；當前第21頁；編輯于星期二\20點50分處理步驟Step1：初步診斷癥狀和體征透出液白細胞計數(shù)和分類透出液涂片革蘭氏染色透出液培養(yǎng)＋藥敏

評估出口處和隧道，若有分泌物送培養(yǎng)Step2：緊急處理（如非常渾濁或腹痛劇烈，沖洗）Step3：經(jīng)驗性治療（盡早開始，典型者不必等腹水常規(guī)報告）Step4：根據(jù)療效和藥敏結果選擇最終治療方案本文檔共38頁；當前第22頁；編輯于星期二\20點50分標本留取囑患者將混濁的透出液帶來留腹時間短時，透出液白細胞可能<100/mm3

，若中性>50%仍考慮腹膜炎干腹患者可予1L透析液留腹1～2小時，引流后送檢可疑患者應將腹透液留腹至少2小時后送檢不能及時送檢時，將混濁透出液保存于4℃減慢細菌增殖避免白細胞殺滅細菌本文檔共38頁；當前第23頁；編輯于星期二\20點50分標本處理培養(yǎng)陰性率應<20%。在血培養(yǎng)瓶中直接注入5-10mL腹透流出液，培養(yǎng)陰性率為20%。理想培養(yǎng)技術：將50mL透出液3000g離心15分鐘，沉淀物加入3-5mL無菌生理鹽水懸浮，分別接種到固體培養(yǎng)基和血培養(yǎng)基中。培養(yǎng)陰性率<

5%。本文檔共38頁；當前第24頁；編輯于星期二\20點50分提高致病菌檢出的陽性率用藥前進行培養(yǎng)盡早送培養(yǎng)（<6h）注入血培養(yǎng)瓶后，置于37℃腹透液在腹腔保留4h以上第一袋透出液最佳50ml離心15分鐘，沉渣用3-5ml生理鹽水懸浮并注入血培養(yǎng)瓶中提高實驗室培養(yǎng)技術，包括標本中抗菌素的去除本文檔共38頁；當前第25頁；編輯于星期二\20點50分經(jīng)驗性治療變遷－－ISPD推薦1993年：萬古霉素1996年：第一代頭孢+氨基糖甙類2000年：第一代頭孢+氨基糖甙類（尿量<100ml/d）第一代頭孢+頭孢他定（尿量>100ml/d）2005年：必須覆蓋革蘭氏陽性菌和陰性菌。革蘭氏陽性菌用萬古霉素或頭孢菌素，革蘭氏陰性菌用三代頭孢或氨基糖甙類藥物。2010年：萬古霉素或頭孢菌素+三代頭孢或氨基糖甙類本文檔共38頁；當前第26頁；編輯于星期二\20點50分經(jīng)驗性治療的原則治療時機典型的腹膜炎必須立即開始治療只有透出液渾濁而沒有其他癥狀的患者等待細胞計數(shù)、分類和革蘭氏涂片結果（2-3h）如白細胞計數(shù)無增加，分類中不以中性粒細胞為主，革蘭氏涂片陰性，暫不治療本文檔共38頁；當前第27頁；編輯于星期二\20點50分經(jīng)驗性治療的原則聯(lián)合治療必須覆蓋G+菌和G-菌藥物選擇依據(jù)患者及中心既往致病菌的藥敏結果用藥途徑：腹腔內(nèi)使用間斷用藥時，抗生素留腹>6h一代頭孢建議持續(xù)用藥本文檔共38頁；當前第28頁；編輯于星期二\20點50分盡早開始腹腔內(nèi)應用抗生素留腹至少6h覆蓋G+菌和G-菌藥物選擇依據(jù)患者及中心既往致病菌的藥敏結果G+菌：第一代頭孢或萬古G-菌：第三代頭孢或氨基糖甙類決定下一步治療方案收治入院或確定隨訪時間等待培養(yǎng)和藥敏結果0-6小時6-8小時經(jīng)驗性治療的流程本文檔共38頁；當前第29頁；編輯于星期二\20點50分后續(xù)治療一旦培養(yǎng)結果獲得，根據(jù)藥敏調整抗生素。對于有殘腎功能的患者，可經(jīng)腎臟排泄的抗生素的劑量要增加25%療程至少2周，重癥腹膜炎療程3周。本文檔共38頁；當前第30頁；編輯于星期二\20點50分凝固酶陰性的葡萄球菌多由接觸污染引起評估操作通常輕癥療效好可形成生物膜導致復發(fā)性腹膜炎更換導管凝固酶陰性的葡萄球菌繼用G+敏感藥物停用G-藥物評估療效，第3-5天復查透出液白細胞和培養(yǎng)好轉：繼續(xù)抗感染治療排除出口處或隧道感染、腹腔膿腫、導管細菌定植等誘因無好轉：重新培養(yǎng)并評估病情合適的抗生素治療5天無改善：拔管不伴導管感染：療程14天伴導管感染：考慮拔管療程14-21天本文檔共38頁；當前第31頁；編輯于星期二\20點50分鏈球菌或腸球菌接觸污染、消化道炎癥、腹腔膿腫、出口處或隧道感染等引起鏈球菌腹膜炎預后好腸球菌腹膜炎較重氨芐西林腹腔內(nèi)連續(xù)用藥治療腸球菌加用氨基糖甙類耐萬古的腸球菌用氨芐西林、利奈唑胺、達托霉素或奎奴普丁/達福普汀腸球菌或鏈球菌停用經(jīng)驗性治療藥物連續(xù)使用氨芐西林；腸球菌加用氨基糖甙類評估療效，第3-5天復查透出液白細胞和培養(yǎng)好轉：繼續(xù)抗感染治療排除出口處或隧道感染、腹腔膿腫、導管細菌定植等誘因無好轉：重新進行培養(yǎng)并評估病情合適的抗生素治療5天無改善：拔管不伴導管感染：鏈球菌療程14天腸球菌療程21天伴導管感染：考慮拔管療程21天氨芐西林耐藥使用萬古VRE使用奎奴普丁/達福普汀、達托霉素或利奈唑胺本文檔共38頁；當前第32頁；編輯于星期二\20點50分金黃色葡萄球菌嚴重的腹膜炎多由導管感染引起，也可由于接觸污染由導管感染引起的需拔管金黃色葡萄球菌繼用G+敏感藥物停用G-藥物；評估導管感染評估療效，第3-5天復查透出液白細胞和培養(yǎng)好轉：繼續(xù)抗感染治療排除出口處或隧道感染、腹腔膿腫、導管細菌定植等誘因無好轉：重新進行培養(yǎng)并評估病情合適的抗生素治療5天無改善：拔管MRSA使用萬古霉素或替考拉寧；加用利福平口服5-7天伴導管感染：拔管至少3周后重置管不伴導管感染：療程至少21天本文檔共38頁；當前第33頁；編輯于星期二\20點50分培養(yǎng)陰性的腹膜炎培養(yǎng)陰性率應<20%透出液培養(yǎng)第1-2天陰性繼續(xù)治療好轉：繼續(xù)初始治療，療程14天無好轉：特殊培養(yǎng)排除少見致病原考慮真菌感染治療5天無好轉：拔管如第3天仍陰性：評估療效，復查透出液白細胞培養(yǎng)陽性根據(jù)培養(yǎng)選擇抗生素及療程培養(yǎng)陰性好轉：繼續(xù)治療，療程14天拔管后繼續(xù)治療至少14天本文檔共38頁；當前第34頁；編輯于星期二\20點50分銅綠假單胞菌腹膜炎嚴重腹膜炎多由導管感染引起需拔管兩種抗生素假單胞菌屬好轉：繼續(xù)治療療程至少21天無好轉：重新培養(yǎng)并評估不伴導管感染伴導管感染聯(lián)合使用2種機制不同的敏感藥物評估療效，第3-5天復查透出液白細胞和培養(yǎng)合適的抗生素治療5天無改善：拔管拔管繼