外科護(hù)理學(xué)?？迫榉考膊』颊叩淖o(hù)理

外科護(hù)理學(xué)專科乳房疾病患者的護(hù)理課件第1頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳腺外科第2頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳腺疾病急性乳腺炎乳腺囊性增生病乳腺腫瘤第3頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三解剖生理概要

正常乳腺的矢狀切面圖示乳腺與胸壁和胸廓肋骨間的關(guān)系1.乳腺組織

2.乳腺后脂肪3.乳腺皮下脂肪

4.Cooper氏韌帶5.深筋膜下的脂肪和胸肌層。第4頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳房淋巴輸出途徑大部分經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管→腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)上部淋巴→鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)乳房內(nèi)側(cè)淋巴→胸骨旁淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)一側(cè)乳房淋巴液可流向?qū)?cè)乳房深部淋巴→腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶淋巴管→肝臟第5頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳房淋巴引流第6頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳房一般檢查檢查室光線明亮。端坐,充分暴露兩側(cè)乳房。視診兩側(cè)乳房的形狀、大小，是否對(duì)稱;乳房有無局限性隆起或凹陷;乳房皮膚有無發(fā)紅、水腫及“桔皮樣”改變;兩側(cè)乳頭是否在同一水平;有無乳頭內(nèi)陷;乳頭、乳暈有無糜爛。第7頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳房一般檢查觸診:端坐、兩臂自然下垂，或平臥，肩下墊枕。正確觸診法:用手指掌面依外上(包括腋尾部)、外下、內(nèi)下、內(nèi)上、中央(乳頭、乳暈)循序捫按乳房。忌用手指抓捏乳房。乳房腫塊:應(yīng)注意腫塊大小、位置、數(shù)目、質(zhì)地、有無壓痛、表面是否光滑、邊界是否清楚、活動(dòng)度及腫塊與皮膚及深部組織有無粘連。腋窩淋巴結(jié):右手捫查左腋窩，左手捫查右腋窩。

順序：中央組淋巴結(jié)胸肌組淋巴結(jié)肩胛下組淋巴結(jié)鎖骨下及鎖骨上淋巴結(jié)第8頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三觸診法第9頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三常見乳頭溢液鮮紅色血性溢液:乳管內(nèi)乳頭狀瘤，少數(shù)乳管內(nèi)癌。棕褐色溢液:血液阻于乳管內(nèi)，見于有乳管阻塞的乳管內(nèi)乳頭狀瘤或乳房囊性增生病。黃色或草綠色溢液:乳房囊性增生病，偶見乳癌。乳樣溢液:正常月經(jīng)期、早期妊娠或囊性增生病。第10頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三急性乳腺炎（acutemastitis）

第11頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三急性乳腺炎發(fā)病情況初產(chǎn)婦多見，常發(fā)生在產(chǎn)后3～4周；也可發(fā)生于斷奶時(shí)。病因乳汁淤積:乳汁有利入侵細(xì)菌生長繁殖。細(xì)菌侵入主要途徑：經(jīng)乳頭破損或皸裂，沿淋巴管入侵直接侵入：經(jīng)乳管開口侵入，逆行至腺小葉致病菌：以金黃色葡萄球菌為主。第12頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三急性乳腺炎臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：初期：乳房疼痛、紅腫、發(fā)熱，壓痛性硬塊。炎癥發(fā)展：紅、腫、熱、痛加重，患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、壓痛。膿腫形成：炎性腫塊液化形成膿腫。表淺膿腫可捫及波動(dòng)感；深部膿腫穿刺可抽出膿液。全身表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、脈率快，嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒癥。第13頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三急性乳腺炎輔助檢查血常規(guī)檢查：WBC和N明顯增高。膿腫穿刺：膿液可作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。第14頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三急性乳房炎處理原則膿腫形成前：患乳暫停哺乳，促使乳汁排出，托起乳房；局部理療、熱敷，水腫明顯用25％硫酸鎂濕熱敷;局部封閉:青霉素、普魯卡因＋生理鹽水；全身應(yīng)用抗生素：首選青霉素類。中藥可用蒲公英、野菊花等。膿腫形成后：切開引流。第15頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳房膿腫位置

1.表淺膿腫

2.乳暈下膿腫

3.深部膿腫

4.乳房后膿腫

第16頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳房膿腫切口第17頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三膿腫切開注意事項(xiàng)切口應(yīng)放射狀切開。深部或乳房后膿腫，沿乳房下緣作弧形切口。乳暈下膿腫，應(yīng)沿乳暈邊緣作弧形切口。炎癥明顯未見波動(dòng)，不消極等待，應(yīng)穿刺。膿腫切開后，用手指深入膿腔，分離間隔。在膿腔的最低部位，作對(duì)口引流。第18頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三終止乳汁分泌乳汁是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，停止哺乳，會(huì)導(dǎo)致乳汁淤積并影響嬰兒正常營養(yǎng)。感染嚴(yán)重或并發(fā)乳瘺時(shí)才考慮斷乳。終止乳汁分泌的方法：

1.炒麥芽60克川芎20g當(dāng)歸20g白芍20g熟地20g煎服，qd×2～3d；

2.乙烯雌酚:1～2mg，tid×2～3d；

3.溴隱亭1.25mg，Bid×7～14d4.苯甲酸雌二醇:2mg，im,qd，乳汁停止分泌為止。第19頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理評(píng)估健康史：是否初產(chǎn)婦，有無乳房炎病史，既往乳房發(fā)育情況，有無乳房腫塊、溢液等。身體狀況：乳房局部及全身表現(xiàn)。心理-社會(huì)狀況：病人情緒變化，家庭成員對(duì)病人生活和情緒的影響等。第20頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理診斷/問題體溫過高：與細(xì)菌或毒素入血有關(guān)疼痛：與乳房炎癥、腫脹、乳汁淤積有關(guān)皮膚完整性受損：與手術(shù)引流或膿腫破潰有關(guān)焦慮：與擔(dān)心嬰兒喂養(yǎng)及乳房形態(tài)有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏哺乳衛(wèi)生和預(yù)防乳房炎知識(shí)第21頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理目標(biāo)病人乳房炎癥得到控制。體溫恢復(fù)正常。疼痛減輕。情緒穩(wěn)定。了解哺乳衛(wèi)生及乳房炎預(yù)防知識(shí)。第22頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理措施一般護(hù)理:休息、加強(qiáng)營養(yǎng)、注意個(gè)人衛(wèi)生。積乳處理：使用吸乳器排空患側(cè)積乳。疼痛護(hù)理：用胸罩托起乳房，減輕疼痛。必要時(shí)給予止痛藥?？刂聘腥荆鹤襻t(yī)囑應(yīng)用抗生素。高熱處理：物理或藥物降溫。局部處理:熱敷、理療，或藥物外敷。第23頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理措施膿腫引流后的護(hù)理：保持引流通暢，觀察膿液量、色澤及氣味，及時(shí)更換傷口敷料。產(chǎn)婦生活護(hù)理：充分休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，防止感染。心理護(hù)理：使病人及家屬了解，治愈后，乳房形態(tài)和功能不會(huì)受到明顯影響。健康教育：了解嬰兒喂養(yǎng)、哺乳衛(wèi)生、預(yù)防乳房炎相關(guān)知識(shí)。第24頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三

急性乳房炎的預(yù)防加強(qiáng)妊娠后期保健經(jīng)常用溫水、肥皂洗凈兩側(cè)乳頭；有乳頭內(nèi)陷，應(yīng)經(jīng)常擠、捏、提拉乳頭，予以矯正(個(gè)別需手術(shù)矯正)

。做好哺乳期保健每次哺乳應(yīng)將乳汁吸空，勿使乳汁淤積；哺乳前后清洗乳頭；勿讓嬰兒含乳頭睡覺；注意嬰兒口腔衛(wèi)生。及時(shí)治療乳頭皸裂或破損如不能吸空,可借吸乳器或按摩排空乳汁健康教育第25頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理評(píng)價(jià)病人乳房炎是否得到控制。乳房積乳是否有效排出，切口引流是否通暢。體溫是否恢復(fù)正常，是否有產(chǎn)褥熱發(fā)生。疼痛是否緩解。是否掌握哺乳衛(wèi)生和預(yù)防急性乳房炎的知識(shí)。第26頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳房腫瘤（breasttumor）第27頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三概述女性發(fā)病甚高，約占乳房疾病的50%。良性腫瘤：纖維腺瘤最多，約占3/4，乳管內(nèi)乳頭狀瘤約占1/5。惡性腫瘤：98%是乳癌，肉瘤2%。男性乳房腫瘤極少，如發(fā)生常為乳癌，其發(fā)病率約為女性的1%。第28頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三

乳房纖維腺瘤（fibroadenoma）第29頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳房纖維腺瘤病因

小葉內(nèi)纖維細(xì)胞對(duì)此激素的敏感性異常增高，可能與纖維細(xì)胞所含雌激素受體的質(zhì)和量的異常有關(guān)。雌激素是本病發(fā)生的刺激因子。本病發(fā)生于卵巢功能期。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：雌激素可促其發(fā)病第30頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳房纖維腺瘤臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡在15～30歲，20～25歲高發(fā)。腫塊好發(fā)于外上象限，75%為單發(fā)，圓形或卵圓形，表面光滑、質(zhì)地較硬，與周圍無粘連，易推動(dòng)，生長緩慢，腋窩淋巴結(jié)不腫大。無明顯自覺癥狀。治療原則有惡變可能，應(yīng)及早手術(shù)切除，腫塊常送規(guī)病檢第31頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳房纖維腺瘤護(hù)理診斷/問題知識(shí)缺乏：缺乏乳房纖維腺瘤診治的相關(guān)知識(shí)。疼痛：與手術(shù)有關(guān)。護(hù)理措施告知病人乳房纖維瘤的病因及治療方法暫不手術(shù)者：密切觀察腫塊變化，明顯增大及時(shí)到醫(yī)院診治。腫瘤切除術(shù)后：保持敷料清潔、干燥。第32頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳管內(nèi)乳頭狀瘤（intraductalpapilloma）第33頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳管內(nèi)乳頭狀瘤多見于40～50歲經(jīng)產(chǎn)婦。75%發(fā)生在大乳管近乳頭的壺腹部，瘤體小，帶蒂而有絨毛，有很多壁薄的血管，故易出血。惡變率約6%～8%。臨床特點(diǎn)乳頭溢液：血性、暗棕色或黃色。乳內(nèi)腫塊：不易捫到，偶在乳頭附近捫到櫻桃大小、質(zhì)軟、可推動(dòng)腫塊，壓之乳頭溢出血性液?；既樘弁矗阂话悴煌?，乳管堵塞可致疼痛，積血排出，腫塊變小而疼痛消失。可反復(fù)出現(xiàn)。治療原則：應(yīng)及早手術(shù)。若惡變按乳癌處理。第34頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳管內(nèi)乳頭狀瘤護(hù)理診斷/問題焦慮：與乳頭溢液有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏乳管內(nèi)乳頭狀瘤診治的相關(guān)知識(shí)。疼痛：與手術(shù)有關(guān)。護(hù)理措施提供相關(guān)知識(shí)：告知病人乳頭溢液的原因、手術(shù)必要性。術(shù)后護(hù)理：保持敷料清潔、干燥。囑病人定期復(fù)查第35頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三第36頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳腺癌（breastcancer）第37頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三Breastcancer

第38頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三概述女性乳房常見的惡性腫瘤是來源于上皮組織的乳癌，約98%，而源自非上皮組織的肉瘤少見，約2%。男性乳腺癌發(fā)病率約為女性的1%。全世界每年120萬乳腺癌，50萬死于乳腺癌。北美、北歐高發(fā)，4倍于亞、非、拉美地區(qū)。在我國乳腺癌占全身惡性腫瘤的7%～10%，上海發(fā)病率最高。40～60歲多發(fā)，以45～49歲、60～64歲最多見。雌酮及雌二醇對(duì)乳癌的發(fā)病有直接關(guān)系。第39頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三高危因素

乳腺癌的病因尚不清楚。目前認(rèn)為高危因素有：月經(jīng):初潮＜12歲，絕經(jīng)＞52歲者未生育，晚生育：第一胎＞35歲，＞40歲未孕，或未哺乳者哺乳:哺乳時(shí)間長短和發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)產(chǎn)次:產(chǎn)次和發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)家族史:一級(jí)親屬中有乳腺癌病史者，發(fā)病2~3倍于正常人群其他:肥胖與高脂飲食，電離輻射，藥物等乳房良性疾?。号c乳癌發(fā)生有一定關(guān)系第40頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三病理類型非浸潤性癌:也叫原位癌(導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌)。指癌細(xì)胞局限在基底膜以上。轉(zhuǎn)移少，預(yù)后好。早期浸潤性癌:早期浸潤性導(dǎo)管癌、早期浸潤性原位癌。癌細(xì)胞侵及基底膜向間質(zhì)浸潤，仍是早期。浸潤性特殊癌:包括乳頭樣癌、髓樣癌(有大量淋巴細(xì)胞浸潤)、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌、乳頭濕疹樣癌。分化高，預(yù)后較好。第41頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三病理類型浸潤性非特殊癌:包括浸潤性小葉癌、浸潤性導(dǎo)管癌、硬癌、單純癌、髓樣癌(無大量淋巴細(xì)胞浸潤)、腺癌。此性分化低，預(yù)后差。其中硬癌最多見，占60%。其他罕見型:纖維腺瘤癌變、富脂質(zhì)癌、乳頭樣瘤癌變。第42頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三轉(zhuǎn)移途徑直接浸潤：直接侵入皮膚、胸肌筋膜、胸肌等。淋巴轉(zhuǎn)移:最常見。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移60％，胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)30%～35％。有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，原發(fā)灶大多(80％)在乳房的外側(cè)象限；胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，原發(fā)灶大多(70％)在乳房內(nèi)側(cè)象限。血液轉(zhuǎn)移:最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為肺、骨、肝。在骨轉(zhuǎn)移中，則依次為椎骨、骨盆和股骨。

好發(fā)血行轉(zhuǎn)移是乳腺癌突出的生物學(xué)特征，是治療失敗的主要原因。第43頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)乳房腫塊：乳癌早期表現(xiàn)是無痛單發(fā)小腫塊。腫塊位于外上象限最多見。腫塊質(zhì)地較硬，表面不光滑，邊界不清楚，活動(dòng)度差。無意中(如洗澡、更衣)發(fā)現(xiàn)。第44頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳癌腫塊發(fā)生部位第45頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)乳房外形改變酒窩征:腫瘤侵及cooper韌帶，使其收縮而失去彈性，牽拉皮膚所致。乳頭偏移或回縮:乳頭被牽向癌腫方向，腫瘤侵及乳管收縮所致。“桔皮樣”改變:腫瘤細(xì)胞堵塞皮膚和皮下淋巴管致使皮膚水腫，毛囊處出現(xiàn)點(diǎn)狀凹陷，形似桔皮樣。局部突起第46頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三酒窩征第47頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳頭凹陷第48頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三桔皮樣變第49頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三桔皮樣變第50頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳癌局部突起第51頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)晚期局部表現(xiàn):癌腫固定:癌腫向深層侵犯胸筋膜、胸肌，致使腫塊固定于胸壁。衛(wèi)星結(jié)節(jié):癌細(xì)胞浸潤表面大片皮膚，表現(xiàn)為局部多數(shù)堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)。鎧甲胸限制呼吸。皮膚破潰:腫瘤生長突破皮膚，形成壞死潰瘍，外形凹陷似彈坑或外翻似菜花狀，易出血感染，有惡臭。第52頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三衛(wèi)星結(jié)節(jié)第53頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳癌潰瘍第54頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移腋窩淋巴結(jié)腫大:初為散在、無痛、質(zhì)硬，數(shù)目少，可推動(dòng)；以后數(shù)目增多融合成團(tuán)，甚至與皮膚或深部組織粘著而固定。晚期患側(cè)上肢淋巴水腫，鎖骨上淋巴結(jié)腫大、變硬。可出現(xiàn)對(duì)側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移癥狀:肺轉(zhuǎn)移:出現(xiàn)胸痛、氣促、胸水等；椎骨轉(zhuǎn)移:出現(xiàn)劇痛甚至截癱；肝轉(zhuǎn)移:出現(xiàn)黃疸、肝腫大等。第55頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳癌術(shù)后一年復(fù)發(fā)第56頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)特殊類型乳癌：炎性乳癌(inflammatorycancerofbreast):

多見于妊娠期或哺乳期的年輕婦女。表現(xiàn)為乳房明顯增大，皮膚充血、發(fā)紅、發(fā)熱，猶如乳腺炎。體檢時(shí)整個(gè)乳房腫大發(fā)硬，多無局限性腫塊。發(fā)展極迅速，轉(zhuǎn)移早而廣，預(yù)后極差。乳頭濕疹樣癌(Paget’scarcinomaofthebreast)paget病，初發(fā)癥狀乳頭刺癢、灼痛。以后乳頭和乳暈處呈慢性濕疹樣改變:發(fā)紅、潰爛、潮濕、結(jié)痂，反復(fù)交替進(jìn)行。局部有或無腫塊，預(yù)后好，惡性程度低、轉(zhuǎn)移少見。第57頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查X線：鉬靶X線攝片B超：能顯示0.5cm以上乳房腫塊近紅外線掃描：利用紅外線透照乳房，顯示乳房腫塊熱圖像：遠(yuǎn)紅外圖和液晶膜顯示異常熱區(qū)病理檢查：細(xì)胞學(xué)活組織學(xué)檢查第58頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳癌臨床分期第一期:＜3厘米，與皮膚無粘連。無腋窩LN轉(zhuǎn)移。第二期:＜5厘米，尚能推動(dòng)，與皮膚有粘連，同側(cè)腋窩有數(shù)個(gè)散在而能推動(dòng)的LN。第三期:＞5厘米，與皮膚有廣泛的粘連，且常形成潰瘍；或癌瘤底部與筋膜、胸肌有粘連。同側(cè)腋窩或鎖骨下有一連串融合成塊的LN，但尚可推動(dòng)。胸骨旁LN轉(zhuǎn)移屬此期。第四期:癌瘤廣泛地?cái)U(kuò)散至皮膚，或與胸肌、胸壁固定。同側(cè)腋窩的LN已經(jīng)固定，或呈廣泛的LN轉(zhuǎn)移(鎖骨上或?qū)?cè)腋窩)。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也屬此期。第59頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三TNM分期T(原發(fā)癌瘤)、N(區(qū)域淋巴結(jié))、M(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)T0:原發(fā)癌瘤未查出。Tis:原位癌（非浸潤性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣乳癌）。T1:癌瘤長徑≤2cm。T2:癌瘤長徑＞2cm,≤5cm。T3:癌瘤長徑＞5cm。T4:癌瘤大小不計(jì)，但侵及皮膚或胸壁（肋骨、肋間肌、前鋸?。仔匀橄侔┮鄬僦?。第60頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三TNM分期N0:同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)。N1:同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動(dòng)。N2:同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合，或與周圍組織粘連。N3:有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M0:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1:有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第61頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三TNM分期

根據(jù)以上情況進(jìn)行組合，乳腺癌分以下各期：0期:TisN0M0；Ⅰ期:T1N0M0；Ⅱ期:T0-1N1M0，T2N0-1M0，T3N0M0；Ⅲ期:T0-2N2M0，T3N1-2M0，T4任何NM0，任何TN3M0；Ⅳ期:包括M1的任何TN。第62頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三治療原則手術(shù)治療:手術(shù)是主要治療方法。手術(shù)適應(yīng)證為TNM分期的0、Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期?；瘜W(xué)藥物治療:重要的全身性輔助治療，可提高生存率。內(nèi)分泌治療:ER(+)，內(nèi)分泌治療有效。放射治療:局部治療手段，可降低Ⅱ期以上病人復(fù)發(fā)率。生物治療:正積極研究探索的治療方法。中藥治療:可作為晚期病人的輔助治療。第63頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)治療自1894年Halsted提出乳腺癌根治術(shù)以來，一直是治療乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。20世紀(jì)擴(kuò)大根治術(shù)問世。近20年來Fisher對(duì)乳腺癌的生物學(xué)行為作了大量研究，提出乳腺癌自發(fā)病開始即是一個(gè)全身性疾病。因而力主縮小手術(shù)范圍，而加強(qiáng)術(shù)后綜合輔助治療。目前應(yīng)用的五種術(shù)式，均屬治療性手術(shù)。第64頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳腺癌根治術(shù)Radicalmastectomy

整塊切除包括整個(gè)患側(cè)乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下所有脂肪及淋巴結(jié)等軟組織。皮膚切除范圍一般距腫瘤3cm。第65頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三根治術(shù)中第66頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳癌根治術(shù)后第67頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)Extensiveradicalmastectomy

在經(jīng)典根治術(shù)的基礎(chǔ)上同時(shí)切除2、3、4肋軟骨和相應(yīng)的肋間肌，包括胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈以及周圍的淋巴結(jié)。適用于Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌，尤其是乳腺內(nèi)側(cè)癌腫。第68頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳腺癌改良根治術(shù)Modifiedradicalmastectomy

一種是保留胸大肌，切除胸小肌，淋巴結(jié)清除范圍與根治術(shù)相仿；一種是保留胸大、小肌，但不能清除腋上組淋巴結(jié)。

適用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，腋窩無或少有可推動(dòng)淋巴結(jié)者，目前常用。第69頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三改良根治術(shù)后(3月)第70頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三改良根治術(shù)后(5月)第71頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三全乳房切除術(shù)Totalmastectomy

手術(shù)切除整個(gè)乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。

適用于原位癌，微小癌及高齡不宜作根治術(shù)者。容易復(fù)發(fā)。第72頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三保留乳房的乳腺癌切除術(shù)Lumpectomyandaxillarydissection

包括完整切除腫塊及腋窩淋巴結(jié)清掃。術(shù)后必須輔助放、化療。第73頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三第74頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三第75頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三第76頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)方式選擇無一種手術(shù)適合各種乳腺癌。選擇原則：生存率第一，外觀和功能次之。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病理分型、疾病分期、輔助治療條件而定:Ⅰ、Ⅱ期無淋巴結(jié)腫大→改良根治術(shù)

Ⅱ期晚及Ⅲ期→根治性切除術(shù)

Ⅲ期晚→患乳單純切除（術(shù)后放、化療）Ⅳ期→不宜手術(shù)（內(nèi)分泌、化療、放療）第77頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三化療(chemotherapy)

常用5-FU。根據(jù)病情實(shí)施術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后化療?？山档托g(shù)后復(fù)發(fā)率40%。浸潤性乳腺癌應(yīng)用化療，可提高生存率。多聯(lián)合化療6周期。如CMF（環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）或CAF（環(huán)磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）等?；熎陂g應(yīng)經(jīng)常檢查肝功能和白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

第78頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三放療(Radiotherapy)

放療源：常用深部X線和60Co

作局部治療。術(shù)前放療:部分病人使用可提高手術(shù)切除率。術(shù)后放療:提高生存率，療效肯定。姑息性治療:適用于晚期病人。根治術(shù)后放療指征:腋中或腋上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；陽性淋巴結(jié)占淋巴結(jié)總數(shù)的1/2以上或有4個(gè)以上淋巴結(jié)陽性者；病理證實(shí)胸骨旁淋巴結(jié)陽性者；原發(fā)灶位于乳房中央或內(nèi)側(cè)而作根治手術(shù)后，尤其淋巴結(jié)陽性者。第79頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)分泌治療(Endocrinotherapy)1896年報(bào)道應(yīng)用卵巢切除治療晚期及復(fù)發(fā)乳腺癌。20世紀(jì)70年代發(fā)現(xiàn)了雌激素受體(ER)，癌腫細(xì)胞中ER含量高者，稱激素依賴性腫瘤，對(duì)內(nèi)分泌治療有效；而ER含量低者，稱激素非依賴性腫瘤，對(duì)內(nèi)分泌治療效果差。近年來內(nèi)分泌治療的一個(gè)重要進(jìn)展就是三苯氧胺（tamoxifen,TAM）的應(yīng)用。第80頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)分泌治療(Endocrinotherapy)他莫昔芬(tamoxifen)系非甾體激素的抗雌激素藥物，其結(jié)構(gòu)式與雌激素相似，可在靶器官內(nèi)與雌二醇爭奪ER，他莫昔芬、ER復(fù)合物能影響DNA基因轉(zhuǎn)錄，從而抑制腫瘤細(xì)胞生長。他莫昔芬對(duì)ER+，PgR+(孕激素受體陽性)的絕經(jīng)后婦女效果尤為明顯。TAM每天20mg，至少服3年，一般服5年。第81頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)分泌治療(Endocrinotherapy)新近發(fā)展的芳香化酶抑制劑，有資料證明其效果優(yōu)于三苯氧胺。芳香化酶抑制劑這類藥物，能抑制腎上腺分泌的雄激素轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に剡^程中的芳香化環(huán)節(jié)，從而降低雌二醇，達(dá)到治療乳腺癌的目的。芳香化酶抑制劑:氨魯米特(氨基導(dǎo)眠能)、蘭他隆、阿那曲唑、來曲唑。第82頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估健康史：月經(jīng)、妊娠、生育史、家族史，有無乳腺腫瘤手術(shù)、長期應(yīng)用雌激素病史。身體狀況：腫瘤部位、生長狀況、有無淋巴轉(zhuǎn)移；有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身及重要臟器功能狀況。心理-社會(huì)支持狀況：焦慮、悲觀、恐懼程度；病人對(duì)手術(shù)方式、術(shù)后康復(fù)知識(shí)掌握程度；家屬對(duì)疾病認(rèn)知及心理承受能力。術(shù)后評(píng)估：術(shù)式、術(shù)中情況，傷口引流、上肢血循環(huán)狀況。術(shù)側(cè)上肢功能恢復(fù)狀況，病人及家屬對(duì)乳腺癌相關(guān)知識(shí)的了解和掌握程度等。第83頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理診斷/問題焦慮/恐懼:與擔(dān)心預(yù)后、身體外形改變有關(guān)。皮膚完整性受損:與手術(shù)和放射治療有關(guān)。有感染的危險(xiǎn):與手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。自我形象紊亂:與乳房切除及化療致脫發(fā)有關(guān)。疼痛:與手術(shù)、癌腫壓迫、轉(zhuǎn)移有關(guān)。知識(shí)缺乏:缺乏有關(guān)患肢功能鍛煉的知識(shí)。潛在并發(fā)癥：患側(cè)上肢水腫，皮瓣壞死，氣胸。第84頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理目標(biāo)病人焦慮減輕，情緒穩(wěn)定。傷口愈合良好，無感染發(fā)生。掌握術(shù)后上肢康復(fù)訓(xùn)練方法。能適應(yīng)乳房切除后的身體改變。掌握乳房自查技能，減少疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、協(xié)助處理并發(fā)癥。第85頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理:妊娠或哺乳期病人：終止妊娠或停止哺乳。皮膚準(zhǔn)備:術(shù)前1日備皮。

范圍：上--鎖骨上部，下--臍水平，兩側(cè)至腋后線，包括同側(cè)上臂上1/3和腋窩部。如植皮應(yīng)作好供皮區(qū)的準(zhǔn)備。加強(qiáng)營養(yǎng):三高飲食為愈合創(chuàng)造條件，必要時(shí)支持。協(xié)助做好檢查：三大常規(guī)，心、肺、肝、腎功能。心理護(hù)理:解釋手術(shù)的必要性和重要性；介紹已手術(shù)病人現(xiàn)身說法；告知乳房重建的可能。第86頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理體位：血壓平穩(wěn)后半臥位，以利呼吸和引流。病情觀察：T、P、R、BP變化，注意有無氣胸；患側(cè)上肢遠(yuǎn)端的